Melotte 15 by Paul Mortfield and Stefano Cancelli 16" RCOS @ f8.9 and and Apogee UM16 apod.nasa.gov - Psichiatra Vincenzo Manna
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Melotte 15 by Paul Mortfield and Stefano Cancelli
16" RCOS @ f8.9 and and Apogee UM16
apod.nasa.gov
La depressione nell’anziano:
prospettive attuali di gestione nel territorio
Importanza e validità farmacologica per il neurologo ambulatoriale:
eventi avversi vs efficacia clinica delle terapie.
Vincenzo Manna
Medico, Specialista in Neurologia, Specialista in Psichiatria, Psicoterapeuta
Docente Corso di Laurea in Logopedia e Fisioterapia
Università degli Studi “Sapienza” di Roma
ASL Roma 6 Frascati ROMA
Depressione: dati epidemiologici
Secondo l'Organizzazione Mondiale
della Sanità:
il 5.8 per cento degli uomini
il 9.5 per cento delle donne
presenta nel corso di un anno un
episodio depressivo.
Nel 2020 la
depressione maggiore
sarà la seconda causa di
disabilità sul pianeta.
WHO ANNUAL REPORT 2001
Battaglia A et al. Int Clin Psychopharmacol 2004 May; 19(3): 135-42.
Cassano GB et al. Lo spettro dell'umore. Psicopatologia e clinica, Volume 7. Elsevier Masson 2008.
Manna 2012 Galenberg AJ. J Clin Psychiatry 2010; 71(3): e06.
La depressione
I disturbi depressivi in neuropsichiatria costituiscono nelle
donne il 41,9% della disabilità e il 29,3% negli uomini.
I tassi di prevalenza della depressione nelle donne sono da due a
tre volte superiori a quelli degli uomini.
Il tasso di maggiore prevalenza della depressione nella donna
rispetto all’uomo si rileva in crescita dalla prima adolescenza.
I principali problemi di salute mentale dell’anziano sono
la depressione, le sindromi organiche e le demenze.
Uno studio su un campione di comunità italiana
riporta un dato di prevalenza per il Disturbo
Depressivo Maggiore pari al 10,8% della
popolazione. Di questi soggetti, è stato
stimato che più del 60% non ha ricevuto una
visita medica per i sintomi della depressione e
che, tra coloro che sono stati oggetto di una
visita medica, circa il 34% non ha ricevuto alcun
trattamento specifico.
WHO ANNUAL REPORT 2004
Battaglia A et al. Int Clin Psychopharmacol 2004 May; 19(3): 135-42.
Cassano GB et al. Lo spettro dell'umore. Psicopatologia e clinica, Volume 7. Elsevier Masson 2008.
Manna 2012 Galenberg AJ. J Clin Psychiatry 2010; 71(3): e06.
Depressione: dati epidemiologici
Tasso di ricovero
specifico per età e per
tipo di depressione
per 100.000 abitanti
nel Veneto.
Anno 2005
Epidemiologia del suicidio in Italia
Suicidi nella fascia 15-24 anni:
3- 4 (M) e 2 (F) per 100.000;
8% dei suicidi totali ECM
Suicidi nella fascia oltre 65 anni:
21(M) e 5 (F) per 100.000;
34% dei suicidi totali
Qual’è la ratio maschi: femmine? 3:1 circa
WHO ANNUAL REPORT 2001
Battaglia A et al. Int Clin Psychopharmacol 2004 May; 19(3): 135-42.
Cassano GB et al. Lo spettro dell'umore. Psicopatologia e clinica, Volume 7. Elsevier Masson 2008.
Manna 2012 Galenberg AJ. J Clin Psychiatry 2010; 71(3): e06.
Eziologia Fattori
condizioni predisponenti di
base
della
(geneticamente
genetici determinate)
depressione Fattori
evolutivi
condizioni relative alle fasi
Tratti di carattere
più importanti dello e stili di vita
sviluppo
(0-3 anni, attaccamento e
reciprocità, vissuti di
perdita e abbandono)
Life Events
eventi di vita Malattie
stressanti/supporto affettivo
fisiche
diminuzione di neurotrasmettitori
(serotonina, noradrenalina, Episodio
dopamina) in specifiche aree
cortico-cerebrali Depressivo
Manna 2012
Threshold model
Threshold for mood disorder
Stress
Vulnerability
Low Vulnerability High Vulnerability
Manna 2012
Deficit cognitivo
lieve
Riduzione Disturbi
capacità lavorative funzionali multipli
DEPRESSIONE
Maggiore richiesta
SOTTOSOGLIA
di cure e assistenza
Sintomi fisici
inesplicabili
Maggiore utilizzo
dei servizi sanitari
Sindromi algiche croniche
malessere psicofisico
Manna 2012
Congresso AINAT Roma 2012
Gestione della depressione sul territorio: prospettive attuali
Recenti acquisizioni sulla
patogenesi della depressione:
è un patologia neurodegenerativa reversibile ?
Manna 2012
Ruolo dei sistemi monoaminergici
cerebrali nella depressione
Manna 2012Patogenesi
della depressione
ECM
Neurotrasmettitoriale 5HT - NE- DA
Ormonale HPA - HPT
Immunologica NK - IL
Neurotrofica BDNF - NGF
Manna 2012Soggetti sani
NA/5HT Ridotta
Vulnerabilità
Glia
Glu
Glu
Glu
GABA
Fattori trofici Malati psichiatrici
BDNF Neurogenesi Alta
Vulnerabilità
GABA Glu
DA/ACh Glia Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
GABA
Glu
Glu
Modificata da TINS, 2004.
Manna 2012Plasticità
neuronale
+ +
BDNF
Neurogenesi Espressione genica
di fattori trofici
Manna 2012Neurogenesi
nell’ippocampo adulto
Stress
Glucorticoidi
Età
Droghe
Glutammato
Depressione
Ambiente arricchito
Esercizio fisico
Apprendimento
Memoria
Trauma – Ischemia
Antipsicotici atipici
Steroidi
Litio - Antidepressivi
Cameron HA et al, 2006.
Manna 2012La desensibilizzazione dei recettori
per il cortisolo induce disturbi nella trasmissione
noradrenergica e serotoninergica
Corteccia
Ippocampo + Amigdala Neurotrasmettitori
Ipersecrezione
di CRF Ipotalamo
- CRF + +
Feedback negativo Pituitaria Neuropeptidi
alterato dal cortisolo - +
AVP
Immuno-
Cortisolo + trasmettitori
Ipertrofia
surrenale ACTH Desensibilizzazione
Corteccia Sistema dei recettori per il
surrenale immune cortisolo, aumentata
Eccesso di attività dei macrofagi
cortisolo e aumentato rilascio
+ di citochine pro-
rilasciato
Cortisolo - Cortisolo - infiammatorie
Feedback negativo
Circolazione
alterato dal cortisolo
Manna 2012Fattori fisiologici
Citokine
pro-infiammatorie
NO/PGE2
HPA
Iperattività
CHR attivazione
IDO induzione
Deplezione di
IFNa triptofano
Ridotta sintesi di 5HT
Variazioni neuro
trasmettitoriali
IFNa interferon alpha
Sintomi
Depressivi
IDO indolamine 2,3 deoxygenase
Manna 2012Depressione ed immunità Manna 2012
Decorso della malattia,
volume e funzione
ippocampale
nella depressione maggiore
Primo Multipli
episodio episodi
Variabile depressivo Controlli depressivi Controlli
n 20 20 17 17
Stadio
Depressione
molto 6.0 6.0
passata
iniziale
Volume
2,793 2,784 2,392 2,692
ippocampo
303.8 342.2 256.7* 190.1
destro (mm3)
Volume
2,738 2,761 2,381 2,703
ippocampo
301.1 368.4 273.5* 249.0
destro (mm3)
Manna 2012 MacQueen GM et al., PNAS 2003; 100:1387.Ruolo dell’ippocampo nella
patofisiologia della
depressione maggiore
A B
Ippocampo Ippocampo
normotrofico ipotrofico
Soggetto di controllo Paziente con depressione ricorrente
Campbell S et al., Psychiatry Neurosci, 2004; 29:417-426.
Manna 2012Studi di neuro-imaging della depressione
CINGOLO ANTERIORE
CORTECCIA (DLPFC)
ATTIVAZIONE IN TUTTI GLI
PREFRONTALE DORSALE SFORZI COGNITIVI
ELABORAZIONE DI
INFORMAZIONE “FREDDA” Aree primarie
(calcolo, previsione, decisione) corticali
PIANIFICAZIONE COGNITIVA motorie e sensoriali
Nuclei della
base
striato e talamo
Lobo
Temporale
CORTECCIA (OFC) Mediale ed
PREFRONTALE VENTRALE Amigdala
ELABORAZIONE DI
Ippocampo attivazione motoria
INFORMAZIONI “CALDE” Elaborazione “emotiva”
(vissuti) cognitiva ed
PIANIFICAZIONE EMOTIVA emotiva delle
Manna 2012 memorieStudi di neuro-imaging della depressione
La letteratura scientifica con studi di RM evidenzia:
nella depressione unipolare e bipolare
diminuzioni volumetriche cerebrali
specifiche, dell’ippocampo e delle aree
prefrontali (cingolato anteriore, corteccia orbito-frontale
e corteccia dorso-laterale);
nella depressione bipolare ed in pazienti
tendenti alla suicidalità aumento
dell’amigdala. ECM
Ci sono evidenze che queste alterazioni peggiorano
con la cronicità della malattia, in particolare per la
corteccia dorso-latero-frontale e per l’ippocampo.
Manna 2012Studi di neuro-imaging della depressione
L’ippocampo, inoltre, sarebbe
particolarmente ridotto in soggetti con
depressioni pregresse e protratte esperienze
avverse di vita, potendo questo
rappresentare un endofenotipo condiviso
da patologie psichiatriche stress
correlate.
Questo suggerisce che meccanismi
neuroplastici
disfunzionali e neurodegenerativi possono
partecipare alla fisiopatologia della malattia durante la
ECM
cronicizzazione.
Manna 2012Studi di neuro-imaging della depressione
In conclusione:
1. Il compartimento limbico-ventrale
(ippocampo, giro cingolato, corteccia
fronto-orbitale) sembra principalmente alterato
nella depressione unipolare.
ECM
2. Il compartimento limbico-dorsale
(circuito talamo-cortico-amigdaloideo e corteccia
prefrontale dorso-laterale) e la comunicazione
inter ed intraemisferica sembrerebbero alterati in
particolare nella depressione bipolare.
Manna 2012Manna 2012
Manna 2012
Manna 2012
Disturbi dell'Umore,
Fibromialgia (FM) e
dolore neuropatico
(NP), possono avere in
comune condizioni
patogenetiche sistemiche.
Compromissione delle funzioni
omeostatiche dei circuiti prefrontali
e cortico-limbici nella MDD ed effetti
sul sistema nervoso autonomo,
neuroendocrino e neuroimmune.
PVN = paraventricolar nucleus of
hypothalamus
IL = interleukin
TNF - Alpha = Tumor Necrosis Factor alpha
Ach = acetylcholine
V Maletic, C L Raison Neurobiology of depression, fibromyalgia and
Manna 2012 neuropathic pain. Frontiers in Bioscience 14, 5291-5338, June 1, 2009Congresso AINAT Roma 2012
Gestione della depressione sul territorio: prospettive attuali
Depressioni associate o secondarie
ad altre condizioni patologiche
Manna 2012depressione maggiore
manifestazioni cliniche
versante psichico versante somatico
• umore depresso • disturbi muscolari
• rallentamento • astenia
• anedonia • disturbi
•“tedium vitae” cardio-circolatori
• ansia • disturbi
• agitazione gastro-intestinali
• ritiro sociale • disturbi sessuali
• idee deliranti congrue all’umore • disturbi endocrini
• idee deliranti incongrue • cefalea
• allucinazioni • sintomatologia dolorosa
• iporessia/iperfagia • disturbi del sonno
Sarteschi e Maggini 1982; Tratt. It. Psich. 1999; Kaplan e Sadok 2001
Manna 2012disturbi depressivi: versante psichico
+ frequente e/o grave depressione maggiore
distimia/
ep. singolo atipica in remissione ciclotimia
++ molto frequente e/o molto grave ricorrente parziale
umore depresso ++ + + +
rallentamento ++ +
anedonia ++ + + +
“tedium vitae” + +
ansia + + + +
agitazione + ++ +
idee deliranti + +
allucinazioni + +
ritiro sociale + + + +
disturbi alimentazione
iporessia + +
iperfagia ++ +
Sarteschi e Maggini 1982; Tratt. It. Psich. 1999; Kaplan e Sadok 2001
Manna 2012disturbi depressivi: versante somatico
depressione maggiore
+ frequente e/o grave
distimia/
ep. singolo atipica in remissione ciclotimia
++ molto frequente e/o molto grave ricorrente parziale
Algie muscolari + + + ++
Astenia – Fatica ++ + + ++
Cefalea tensiva + + + ++
Paralisi plumbea ++
disturbi sessuali: impotenza ++ +
frigidità ++ +
disturbi endocrini: ritmo cortisolico + +
ciclo mestruale + +
alterazioni tiroidee + +
disturbi gastrointestinali + + + ++
disturbi cardiocircolatori + + + +
disturbi del sonno insonnia ++ + +
ipersonnia ++ +
Manna 2012 Sarteschi e Maggini 1982; Tratt. It. Psich. 1999; Kaplan e Sadok 2001Patologie e condizioni che possono
causare sintomi di depressione
negli anziani
• Disturbi metabolici
• Diabete mellito
• Disturbi dell’alimentazione e
dell’apporto nutrizionale
• Sindromi carenziali
• Anemie
• Disordini endocrini
• Effetti collaterali dei farmaci
• Neoplasie
• Deficit cognitivi iniziali
• etc.
Manna 2012MALATTIE ORGANICHE COMUNEMENTE
ASSOCIATE AD UNA SINDROME DEPRESSIVA
MALATTIE SNC
M. di Parkinson, Demenze, Ictus, Epilessia temporale,
M. Huntington,Traumi cranici, Emorragia subaracnoidea
MALATTIE ENDOCRINE
Ipotiroidismo, Diabete, M. di Addison, M. di Cushing,
Iperparatiroidismo
NEOPLASIE
Cerebrali, polmonari, renali
ALTRE MALATTIE
Lupus eritematoso, Fibromialgia, Artrite reumatoide,
Infezioni virali
Manna 2012TASSI DI PREVALENZA DELLA DEPRESSIONE
RIPORTATI IN PAZIENTI CON MALATTIE ORGANICHE
Diabete
Artrite reumatoide
Infarto miocardico
Morbo di Alzheimer
Tumori
Morbo di Parkinson
Ictus cerebrale
0 10 20 30 40 50 60
Pazienti depressi (%)
Manna 2012 Evans et al, 1999Farmaci che possono causare
sintomi di depressione
• Ormoni steroidei ed • Clonidina
anabolizzanti • Beta-interferone e farmaci
• Farmaci antiaritmici che agiscono sulle
(amiodarone, etc.) citochine (IL-2)
• Preparazioni a base di
• Farmaci anticonvulsivanti digitale preparations
• Barbiturici • Glucocorticoidi
• Benzodiazepine (prednisone)
• Carbidopa or levodopa • Bloccanti H2
• Alcuni antagonisti beta- • Metoclopramide
adrenergici (propranolo) • Oppioidi
D. Rogers et. al. General Drug Associated with Depression. Psychiatry. 5, Dec. 2008. 28-41.
Sidhuk et. al. Watch for Psychotropics Causing Psychiatric Side Effects. Current Psychiatry. August 2009. 61-74.
Manna 2012Test di laboratorio utili nella
diagnosi differenziale
• Esami ematochimici (elettroliti, creatininemia,
Ca++, glucosio, etc.)
• Esami ematologici (emocromo con formula, etc.)
• Dosaggio serico dei farmaci (anticonvulsivanti,
antidepressivi, digossina, teofillina etc.)
• Funzione tiroidea (T3, T4, TSH)
• ECG con studio QTc
• Livello dei folati
• 25 OH Vit. D
• Vitamina B12
Manna 2012Relazione tra malattie cardio-
vascolari e tono dell’umore
• La depressione è comune nella fase post infartuale,
presentandosi in circa il 25-30% dei pazienti.1
• Le malattie cardiache, come altre malattie mediche, si associano a
un aumentato rischio di depressione.
• La depressione, di per sè, aumenta il rischio di malattia cardio-
vascolare.
• Il trattamento della depressione post-infarto miocardico con
sertralina (studio SADHART) è sicuro ma i benefici rispetto al placebo
sono modesti.2 Lo studio SADHART ha incluso pazienti da 5 a 30
giorni dopo l’infarto acuto miocardico e non ha evidenziato nessun
effetto significativo del farmaco sulla pressione arteriosa e sulla
frequenza cardiaca.
• In genere i triciclici vanno evitati nei tre mesi successivi ad un
infarto miocardico.
• Particolare attenzione va riservato agli effetti degli
SSRI sul tratto QTc (torsione di punta).
1Aben et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 74:581-5
Manna 2012 2Glassman et al. JAMA 2002 288:701-9Effetti della depressione sul
decorso clinico post infartuale
• L’insorgere di una
depressione post-infartuale ha
effetti prognostici negativi
quoad vitam
• Le persone anziane con
depressione post-infartuale
hanno più probabilità di
morire entro quattro mesi
dall’infarto e di presentare
scarsa compliance terapeutica
(beta bloccanti, statine, etc.)
Romanelli et al. J Am Geriatr Soc 2002; 50:569-70.
Manna 2012Depressione post-ictus
• Un episodio depressivo che insorge entro 6-12 mesi dopo un
ictus è molto frequente.
• Si stima che disturbo dell’umore si verifichi in circa il 30% dei
sopravvissuti, anche se esiste una notevole variabilità fra studio e
studio, legata a problematiche diagnostico-metodologiche.
• I fattori di rischio per l’insorgenza della depressione post-ictale
includono l’estensione della lesione, la presenza di afasia, lo
scarso supporto sociale, la pregressa storia di depressione.
• La sede di lesione sembra essere meno importante di quanto si
pensasse una volta.
• Formulare una diagnosi di depressione post-ictus richiede
attenzione, in quanto esiste un elevato rischio di sovrastima o
sottostima diagnostica, in parte attribuibile alla presenza di
sintomi somatici ed in parte alle differenti modalità di approccio
degli esaminatori.
Manna 2012Depressione post-ictus
• L’eziopatogenesi della depressione post-ictus è multi-fattoriale.
• Disturbi neuro-psicologici quali afasia, aprassia, agnosia,
anosognosia, neglect e deterioramento cognitivo possono influire sia
sulle possibilità di comunicazione sia sull’attendibilità delle risposte
dei pazienti con depressione post-ictus.
• I pazienti con depressione post ictus presentano, rispetto ai pazienti
depressi, minore melanconia ma più segni fisici (astenia, disturbi del
sonno, disturbi dell’appetito, deficit di concentrazione, etc.)
• Lamentano molti più sintomi somatici dei pazienti con postumi
di ictus non depressi.
• L’insorgenza dei sintomi depressivi dopo un ictus non è
significativamente dissimile da quella che si osserva dopo infarto
miocardico.
Manna 2012Attuali approcci farmacologici e prospettive
nel trattamento dei disturbi dell'umore nell’anziano
I disturbi affettivi sono patologie psichiatriche comuni e
invalidanti, piuttosto frequenti negli anziani.
I disturbi depressivi, compresa la depressione maggiore, la distimia
e la depressione subsindromica si verificano in circa il 40%
dei residenti in comunità per persone anziane.
Copeland et al. World Psychiatry 2004; 3:45–49.
Costa et. Al. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15:17–27.
Il disturbo bipolare negli anziani è molto meno comune di
quanto la depressione ed è valutato per interessare 0,5-1% di la
popolazione anziana.
Ihara et al. Environ Health Prev Med 1998; 3:44–49.
Sajatovic M, Chen P. Geriatric bipolar disorder. Psychiatr Clin North Am 2011; 34:319–333.
Manna 2012Attuali approcci farmacologici e prospettive
nel trattamento dei disturbi dell'umore nell’anziano
Gli episodi affettivi non trattati si associano a
conseguenze negative a breve e lungo termine negli anziani:
• una maggiore prevalenza di comorbidità mediche,
• una più alta mortalità,
• un aumentato rischio di suicidio,
• un peggioramento della qualità della vita,
• la perdita di produttività,
• il deficit cognitivo,
• il declino funzionale e cambiamenti strutturali del cervello.
Blay et al. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15:790–799.
Bell-McGinty et al. Am J Psychiatry 2002; 159:1424–1427.
Butters et al. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:587–595.
Grabovich et al. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18:227–235.
La maggior parte di queste deleterie conseguenze
può essere evitata con successo trattando l'episodio affettivo.
Lavretsky et al. J Clin Psychiatry 2005; 66:964–967.
Butters et al. Am J Psychiatry 2000; 157:1949–1954.
Manna 2012Attuali approcci farmacologici e prospettive
nel trattamento dei disturbi dell'umore nell’anziano
I principali obiettivi del trattamento antidepressivo sono:
1. ottenere la remissione dei sintomi depressivi,
2. prevenire le ricadute e le recidive degli episodi depressivi,
3. permettere il recupero funzionale.
Gli esiti del trattamento si basano su diversi fattori, compresa una
valutazione diagnostica appropriata che comprende
l'identificazione e la gestione delle comorbidità e dei
sottostanti fattori psicosociali, che hanno un impatto sulla
corretta scelta delle risorse disponibili e
delle opzioni di trattamento.
Baldwin et al. Psychol Med 2004; 34:125–136.
Manna 2012Attuali approcci farmacologici e prospettive
nel trattamento dei disturbi dell'umore nell’anziano
Negli ultimi anni, nuovi studi si sono concentrati sullo sviluppo di
strategie per aumentare la percentuale di remissione durante la
fase acuta di trattamento, nonché per mantenere la risposta
antidepressiva nella fase di mantenimento.
Inoltre, alcuni studi hanno mirato a identificare i predittori di risposta
antidepressiva.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
(SSRI) restano la prima scelta per il trattamento farmacologico
della depressione maggiore negli anziani.
Questi farmaci sono efficaci quanto gli antidepressivi triciclici, ma
sono più sicuri e più tollerabili.
Roose & Schatzberg. J Clin Psychopharmacol 2005; 25:S1–7.
Forlenza et al. Int Psychogeriatr 2001; 13:75–84.
Pinquart et al. Am J Psychiatry 2006; 163:1493–1501.
Manna 2012Attuali approcci farmacologici e prospettive
nel trattamento dei disturbi dell'umore nell’anziano
Una grande percentuale di pazienti anziani presenta una
risposta parziale al trattamento antidepressivo e solo pochi
(Attuali approcci farmacologici e prospettive
nel trattamento dei disturbi dell'umore nell’anziano
Effetto combinato dei trattamenti
In uno studio clinico randomizzato, Reynolds et al. hanno valutato se
l’aggiunta di una Psicoterapia Interpersonale (IPT) o della
Depression Care Management (DCM), oltre al trattamento con
escitalopram potesse aumentare i tassi di remissione in soggetti
anziani depressi in fase acuta.
Dopo 6 settimane con 10 mg di escitalopram, il 29% dei pazienti
aveva risposto adeguatamente al trattamento antidepressivo.
I pazienti che hanno risposto parzialmente o che erano non
respondent sono stati randomizzati per ricevere in associazione
IPT o DCM.
Le percentuali di remissione sono stati 58% e 45%, rispettivamente.
Queste strategie non farmacologiche sono efficaci per
migliorare i tassi di remissione nei pazienti anziani e dovrebbero
essere considerate nei pazienti che non raggiungono la
remissione completa con antidepressivi da soli.
Reynolds et al. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25:1134–1141.
Manna 2012Attuali approcci farmacologici e prospettive
nel trattamento dei disturbi dell'umore nell’anziano
La depressione con sintomi psicotici è comune tra i pazienti anziani
e rappresenta una grande sfida terapeutica.
E 'ampiamente accettato che il trattamento dovrebbe includere
l'associazione di antidepressivi e antipsicotici per migliorare
l'efficacia del trattamento. Tuttavia, pochi studi hanno valutato
l'efficacia antidepressiva in pazienti anziani con episodio psicotico
depressivo.
Lam et al. J Affect Disord 2009; 117 (Suppl 1):S26–43.
In uno studio clinico randomizzato di 12 settimane, Meyers et al.
hanno valutato l'efficacia della monoterapia con sertralina o
olanzapina vs olanzapina combinata con la sertralina in un
gruppo di pazienti anziani con depressione psicotica.
Il trattamento combinato era superiore ad olanzapina solo nella
remissione (odds ratio = 1.34, P = 0.01).
Meyers et al. Arch Gen Psychiatry 2009; 66:838–847.
Manna 2012Diagnosi Differenziale
DEPRESSIONE DEMENZA
Esordio subdolo Esordio subdolo
Riconoscimento familiare precoce Riconoscimento familiare tardivo
Progressione rapida Progressione lenta
Inabilità instabile nel tempo Inabilità consistente, graduale, lenta,
Il paziente ammette i deficit progressiva
Appare depresso ed Il paziente nega o sottostima i deficit
anedonico Non appare depresso
Euedonico
Pensiero astratto usualmente
conservato Pensiero astratto assente o
“Non so” come risposta alle deficitario
domande Errori nelle risposte alle domande
Paziente spesso indifferente Tenta di nascondere il deficit
Manna 2012Attuali approcci farmacologici e prospettive
nel trattamento dei disturbi dell'umore nell’anziano
Il deficit cognitivo è un'altra caratteristica comune della
depressione negli anziani. Butters et al. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:587–595.
Gli studi hanno associato la presenza di deficit cognitivi, in particolare
con disfunzione esecutiva, con una peggiore risposta al
trattamento antidepressivo. Baldwin et al. Psychol Med 2004; 34:125–136.
Le strategie terapeutiche mirate al potenziamento cognitivo
possono essere utili nel breve e nel lungo termine in associazione
al trattamento antidepressivo. In uno studio clinico randomizzato,
l'inibitore della colinesterasi donepezil, 10 mg al giorno, è stato
aggiunto al trattamento antidepressivo (la maggior parte dei
pazienti era trattata con sertralina). I pazienti che sono stati
randomizzati a ricevere donepezil hanno mostrato un
miglioramento lieve, ma significativo, in termini di prestazioni della
funzione mnesica rispetto a quelli trattati con placebo.
Pelton et al. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23:670–676.
Manna 2012Attuali approcci farmacologici e prospettive
nel trattamento dei disturbi dell'umore nell’anziano
Il trattamento farmacologico della depressione maggiore
Le conseguenze della depressione negli
anziani richiedono seria attenzione a causa del
rischio sproporzionato di suicidio.
Per l'anno 2000, il 13% della popolazione degli
Stati Uniti aveva più di 65 anni e il tasso di
suicidio in questa fascia di popolazione
rappresentava il 18% di tutti i suicidi.
Geriatric Nursing (26)3: 2005
http://www.cdc.gov/ncipc/wisqars/default.htm
Manna 2012Attuali approcci farmacologici e prospettive
nel trattamento dei disturbi dell'umore nell’anziano
Il trattamento farmacologico della depressione maggiore
Obiettivi della terapia:
migliorare l'umore, il funzionamento e la qualità della vita.
Obiettivi del trattamento di un episodio depressivo acuto
sono:
il raggiungimento del recupero funzionale
la prevenzione di futuri episodi di depressione.
Il risultato dovrebbe indurre una completa risoluzione dei
sintomi, non solo una riduzione dei sintomi depressivi.
Per raggiungere questi obiettivi sono generalmente richieste tra
fasi di trattamento.
Manna 2012Attuali approcci farmacologici e prospettive
nel trattamento dei disturbi dell'umore nell’anziano
Il trattamento farmacologico della depressione maggiore
Fase acuta (contrastare l’episodio corrente)
Durata: circa 3 mesi.
Obiettivo è il recupero completo di segni e sintomi dell’episodio
acuto
Fase di mantenimento 1 (prevenire una ricaduta)
Durata: 4-6 mesi.
Obiettivo è quello di prevenire le ricadute con sintomi che continuano
a diminuire e con miglioramento funzionale.
Fase di mantenimento 2 (evitare il ripetersi di episodi in futuro)
Durata: 3 mesi o più.
Obiettivo è quello di prevenire il ripetersi di un nuovo episodio
depressivo
Manna 2012Attuali approcci farmacologici e prospettive
nel trattamento dei disturbi dell'umore nell’anziano
Il trattamento farmacologico della depressione maggiore
I pazienti devono essere monitorati per la risposta al trattamento:
• Osservazione della risoluzione di segni e sintomi della
depressione
• Documentazione del miglioramento nei punteggi degli
strumenti di screening
• Miglioramento della partecipazione alle attività abituali
• Miglioramento della qualità e quantità di sonno
• Monitoraggio attento dei pazienti riguardo gli effetti collaterali
e le interazioni con altri farmaci
Manna 2012Farmacodinamica e farmacocinetica:
effetto delle malattie e dell’età
• La malnutrizione e l’infiammazione cronica inducono una ridotta sintesi
delle proteine plasmatiche con conseguente maggiore quota di farmaci liberi.
• Malattie croniche del fegato alterano la cinetica dei farmaci.
• Ridotto GFR induce una riduzione della clearance del litio.
• Sistema cardiovascolare - diminuita risposta dei barocettori - aumentata
ipotensione posturale.
• Variazioni nella motilità intestinale predispongono alla stitichezza ed alla
occlusione.
• Prostatismo predispone alla ritenzione.
• Demenza - predispone al delirio ed agli effetti collaterali motori.
• Alterazioni funzionali del sistema extrapiramidale e vestibolare
predispongono ad effetti collaterali come atassia e disturbi dell'andatura.
Manna 2012Congresso AINAT Roma 2012
Gestione della depressione sul territorio: prospettive attuali
Evidence Based Medicine (EBM):
utilità clinica e limiti
nell’approccio alla
psicofarmacologia
in età senile.
Manna 2012Linee Guida e Raccomandazioni
Revisione sistematica della
Letteratura
Livello di evidenza
tipo di studio + Insieme degli studi validati
di evidenza clinica
qualità della valutazione
Grado di evidenza Giudizio di una
Commissione
• Consistenza dell’evidenza
multidisciplinare per la
• Generalizzabilità dei risultati stesura di Linee Guida
• Impatto clinico
• Implicazione di risorse
Grado di raccomandazione
Manna 2012Livelli di Evidenza
Livelli Descrizione
Meta-analisi di alta qualità, revisione sistematica di RCT con un rischio molto
1++
basso di bias.
Meta-analisi ben condotta, revisione sistemica di RCT con un basso rischio di
1+
bias.
1- Meta-analisi, revisione sistemica di RCT con un alto rischio di bias.
Revisione sistematica di alta qualità di studi caso-controllo o di studi di coorte.
2++
Studi caso-controllo o di coorte di alta qualità con un rischio molto basso di bias.
Studi caso-controllo o di coorte di buona qualità con un rischio basso di bias.
2+
Studi caso-controllo o di coorte di scarsa qualità con un elevato rischio di bias.
2-
3 Studi non-analitici: case report, case series.
4 Opinione degli esperti (Esperienza personale)
Manna 2012 SIGN 2001Grado di raccomandazione
Grado Descrizione
• Almeno una meta-analisi, revisione sistematica, o RCT classificato come 1 + +,
e direttamente applicabile alla popolazione target.
A • Una revisione sistematica di RCT o un insieme di elementi di prova consistenti
principalmente di studi valutati come 1 +, direttamente applicabili alla
popolazione target, che dimostrano la coerenza complessiva dei risultati.
• Un insieme di prove tra cui studi valutati come 2 + +, direttamente applicabili
alla popolazione target e che dimostrano coerenza complessiva dei risultati.
B
• Evidenza estrapolata da studi classificati come 1 + + o 1 +.
• Un insieme di prove tra cui studi valutati come 2 +, direttamente applicabili alla
popolazione target e che dimostrano coerenza complessiva dei risultati.
C
• Evidenza estrapolata da studi classificati come 2 + +.
• Evidenza di livello 3 or 4.
D
• Estrapolazione dell’evidenza da studi valutati come 2+.
Manna 2012 SIGN 2001Problemi e limiti della psicofarmacologia
‘evidence-based’ negli anziani
• In molte aree della psicofarmacologia geriatrica,
le prove di livello 1 mancano.
• Le “evidenze” possono non essere applicabili in
modo estensivo: ad esempio i trials sull’uso di
antipsicotici atipici nella demenza hanno utilizzato:
dosi fisse per 6-12 settimane; popolazioni in casa di
riposo > 80; esclusi pazienti più anziani, incluso
pazienti anziani atipici.
• Linee guida a volte sono basate su prove scarse e
non sufficientemente controllate.
• Good Old Boys Sat At Table (GOBSAT) = Linee Guida
basate sulla saggezza percepita piuttosto che sulle
attuali evidenze scientifiche.
• Può essere viziata da conflitti di interessi non
dichiarati.
Manna 2012Cochrane systematic review
• Diciassette studi hanno fornito dati per le analisi di confronto sull'efficacia
del trattamento antidepressivo contro placebo.
• Le analisi di efficacia si sono basate su 245 pazienti trattati con TCA (223 con
placebo), i pazienti trattati con SSRI 365 (372 con placebo) e 58 pazienti trattati
con IMAO (63 con placebo).
• Le dimensioni dell'effetto standardizzato per i tre gruppi sono state
rispettivamente: TCA; OR: 0.32 (0.21,0.47), SSRI, OR, 0.51 (0.36,0.72), IMAO:
0,17 (0.07,0.39).
• TCA, SSRI e IMAO sono efficaci nel trattamento di pazienti anziani e
dei pazienti ricoverati in comunità che possono avere una grave malattia fisica
(1A).
• Almeno sei settimane di trattamento antidepressivo è consigliato per
ottenere effetti terapeutici ottimali.
• Ci sono poche prove riguardo l'efficacia del trattamento a basse dosi TCA.
Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A, Nightingale A.. Antidepressants versus placebo for the depressed elderly (Cochrane Review). In:
Manna 2012 The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, LtdLinee guida basate sull’evidenza
nella farmacoterapia
della depressione negli anziani
• La revisione di letteratura basata sulle evidenze
dimostra che
gli antidepressivi sono superiori al placebo
nel trattamento della depressione nelle persone
anziane.
• SSRI, TCA ed eterociclici sono efficaci.
• Livello di evidenza 1A esiste per alcuni SSRI
(fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram).
Manna 2012Raccommandazioni per il
trattamento farmacologico della
depressione negli anziani
• SSRIs o SNRI: farmaci di prima linea per la
depressione maggiore.
• TCA: farmaci di seconda linea – possono
essere più efficaci nella depressione
melanconica – preferibili i derivati con
amine secondarie come lofepramine e
nortriptilina.
Manna 2012Risposta al trattamento
Monoterapia
non riesce nel Responsivi alla
• Il 40% dei casi di farmacoterapia
depressione 35-45% iniziale
maggiore non
risponde alla 40%
farmacoterapia
iniziale entro sei
mesi
• Un’ulteriore
percentuale (15%
al 25%) raggiunge
la remissione con la Responsivi al
trattamento continuo
continuazione del
trattamento 15-25% GRS, 2006
Manna 2012Risposta al trattamento
L'errore più comune nella prescrizione è legato al mancato
aumento della dose al livello raccomandato entro le
prime 2 settimane di trattamento
Quando la monoterapia fallisce:
- considera il passaggio ad un’altra classe di farmaci
- integra folati (il 5-metil-tetraidrofolato MTHF aumenta la sintesi di
tetraidropterina BH4 che è cofattore essenziale per la velocità di
sintesi delle monoamine), omega 3
- associa carbonato di litio, triiodotironina, ormoni sessuali
(modulatori tri-monaminergici)
- associa ipnotico Z (zolpidem, zaleplon, zopiclone) modulatori
allosterici positivi (PAM) dei recettori GABA-A
- associa antipsicotici atipici (quetiapina, aripiprazolo, etc.)
- aggiunge psicoterapia, fototerapia, VNS (stimolazione del
nervo vago), TMS (stimolazione magnetica transcranica),
DBS (stimolazione cerebrale profonda)
- consulta un internista ? ! ? ! ?
Manna 2012Risposta al trattamento
Motivi per la risposta parziale
o per il fallimento del trattamento
1. La demenza che si confonde con la depressione
o accompagna la depressione in tarda età
2. Psicosi concomitante (interferisce con la diagnosi
e il trattamento della depressione)
3. La compliance terapeutica è spesso
insufficiente tra i pazienti depressi
www.medscape.com/viewarticle/41887
Manna 2012Stabilizzatori dell’umore
negli anziani
• Litio: la contrazione relativa dei volumi idrici di
distribuzione induce una maggiore concentrazione nei
tessuti.
• Livelli terapeutici più bassi (0.2 - 0.6 mmol / l).
• Effetti collaterali precoci e importanti, anche a livelli
terapeutici, possono essere legati alla neurotossicità del
litio: diminuzione della memoria, disorientamento, EPS,
discinesia, andatura impacciata, disartria, perdita della
coordinazione motoria.
• Può verificarsi una disfunzione del nodo del seno
(bradicardia).
• Valproato e carbamazepina sono valide alternative, ma
meno studiate nei pazienti anziani.
Manna 2012Trattamento della
depressione resistente
• Quando un paziente non risponde a due trattamenti
antidepressivi con diversi principi attivi assunti a dose
adeguata per un adeguato periodo di tempo, è
considerato resistente al trattamento
• Assicurarsi che la diagnosi sia corretta
• Assicurarsi circa l’assunzione dei farmaci prescritti
• Assicurarsi che il dosaggio sia adeguato per il tempo
necessario cioè almeno di 6 settimane
• Possono complicare la risposta: i disturbi di
personalità, altri problemi di salute, l’abuso di droghe,
fattori psicosociali
• Il passaggio da un SSRI ad un altro in grado di offrire la
risposta migliore
• La commutazione tra TCA è di dubbio beneficio
• Strategie di augmentation in particolare l’associazione
di litio può provocare la conversione da non-responder a
responder nel 50% dei casi
Manna 2012Trattamento della resistenza:
problemi con i farmaci
• Il trattamento della resistenza negli anziani può essere
problematico in termini di gestione se ci sono condizioni di
comorbidità come: insufficienza cardio-circolatoria;cardiopatia
ischemica ed insufficienza renale.
• Antidepressivi come i triciclici, che possono causare
ipotensione ortostatica e tachicardia riflessa devono essere
usati con cautela nei pazienti con angina ed insufficienza
cardiaca.
• L’uso di triciclici può essere problematico nei pazienti con
blocco di branca o con disturbi della conduzione AV, potendo
indurre un arresto cardiaco.
• Il litio deve essere usato con cautela nei soggetti che
assumono diuretici, che hanno disfunzione renale o che
assumono cronicamente farmaci antinfiammatori non steroidei.
Manna 2012SSRI e iponatremia
• La maggior parte dei casi di iponatriemia
sintomatica indotta da SSRI si è verificata in
persone anziane (79%) e di sesso femminile
(74%).
• La maggior parte dei casi si verifica entro il
primo mese di trattamento.
• I fattori di rischio comprendono:l’età
avanzata, il sesso femminile, la storia
precedente e l'uso di farmaci concomitanti
che possono abbassare il sodio, in
particolare i diuretici.
Manna 2012 Movig et al. Br J Psychopharmacol 2002, 53:363-9Psicofarmaci e QTc
• Il rischio di un prolungamento del QTc espone alla
Torsione di Punta (TP) potenzialmente letale
• QTc > 500msec si associa ad un aumentato rischio di TP
• I farmaci prolungano il tratto QTc bloccando i canali del
potassio
• Tioridazina, pimozide e droperidol hanno un ‘Black Box’
warning
• Il sertindolo è stato sospeso dalla prescrivibilità per un
prolungamento del tratto QTc
• Può essere indotto anche dall’aloperidolo ed altri
neurolettici ed antipsicotici atipici
• L’interazione con inibitori del CYP3A4 può aumentare il
rischio di prolungamento del QTc.
Glassman & Bigger Am J Psychiatry 2001 158:1774-1782
Manna 2012Effect of psychotropics on QTc*
Very low effect Low effect Moderate High effect Unknown
effect effect
Olanzapine Clozapine Chlorpromazine IV antipsychotic Flupenthixol
Amisulpiride Haloperidol Quetiapine Thioridazine Loxapine
Sulpiride Risperidone Ziprasidone Pimozide Trifluperazine
Aripiprazole Citalopram Zotepine Sertindole
SSRIs (except Venlafaxine TCAs
citalopram) Trazodone
Reboxetine Lithium
Nefazodone
Mirtazapine
MAOIs
Carbamazepine
Gabapentin
Lamotrigine
Valproate
Benzodiazepines
*Maudesley Prescribing Guidelines 7th Edition
Low=severe prolongation after OD or small average increases 10msec
Manna 2012 High=clinical doses seen to prolong QTc by >20 msec and/or ECG monitoring mandatedAntidepressants Cardiac effects Acute MI* Angina Heart failure Other comments
Increased heart rate, orthostatic May be best avoided due to May be best avoided due Nortriptyline is less likely to
Tricyclics hypotension, slowing of cardiac Contra- potential for hypotension cause postural hypotension.
resulting in rebound to potential for Lofepramine has a relative
conduction, type 1A antiarrhytmic
activity indicated tachycardia hypotension lack of anticholinergic side
effects
Limited data to date would suggest that Sertraline studied in
SSRI s SSRIs are relatively safe but consider acute MI and has no U.K.
hyponatraemia and bradycardia licensed restriction post
MI
Limited data to date would
Buproprion suggest that it is relatively
safe
Decreased heart rate, orthostatic May be best avoided due May be best avoided due to May be best avoided due to Interactions – always
MAOI s hypotension, risk of hypertensive to range of potential range of potential cardiac
range of potential cardiac carry MAOI card
crisis, may cause arrhythmias and cardiac effects effects
reduced left ventricular function. effects
Limited data to date would
Moclobemide suggest that it is relatively
safe
Limited data to date would Risk of bone marrow
Mianserine depression – blood tests
suggest that it is relatively recommended every 4
safe weeks during first 3 months
and in those who develop
infection
Limited data to date would Rarely blood
Mirtazepine suggest that it is relatively
safe dyscrasias
Limited data to date would suggest that Very limited data but need Very limited data but need to
Nefazadone it is relatively safe but consider to consider potential impact consider potential impact of
postural hypotension of important cardiac effects important cardiac effects listed in 1st
listed in 1st column column
Increased heart rate, orthostatic
Reboxetine hypotension at higher doses, rhythm
abnormalities and ectopic beats may
occur
Can cause significant postural Very limited data but need Very limited data but need to
Trazodone hypotension and may be to consider potential impact consider potential impact of
arrhythmogenic in those with co- of important cardiac effects important cardiac effects listed in 1st
morbid heart disease listed in 1st column column
Limited data to date would suggest that Can cause hypertension
Venlafaxine it is relatively safe but need to monitor
which may have a negative
BP [especially at higher doses].
Reports of hyponatraemia. effect
Manna 2012 *Lawlor & Swanwick in Vascular Diseases and Afffective Disorders Chiu, Ames & Katona Dunitz 2002Trattamento della depressione
post-ictus
• E’ opportuno ricercare la possibile presenza di
depressione post-ictus già in fase acuta, prima di iniziare
la riabilitazione e comunque durante il primo anno
dall’evento, allo scopo di ridurre la disabilità del
soggetto, il carico sul caregiver ed i costi della malattia.
• La depressione post-stroke è tuttora un disturbo
largamente non trattato, anche se esistono evidenze che
i farmaci antidepressivi possono essere utili.
• Un trattamento antidepressivo può influenzare
positivamente il recupero funzionale, ma non
annullare l’impatto sfavorevole della depressione sullo
stesso recupero.
Manna 2012Evidence base for post-stroke depression
Study Patient No Criteria Drug / dose Effect
population
Reding et al. 1986 Stroke 27 Zung score Trazodone 200mg Improvement
rehabilitation in Barthel
Index
Lipsey et al. 1984 Outpatient 34 DSMIII Nortriptyline 100mg Improvement
rehabilitation in HAM-D
Wiart et al. 2000 Rehabilitation 31 ICD Fluoxetine 20mg Improvement
unit in MADRS
Anderson et al. Inpatients and 66 HAM-D Citalopram 10- Improvement
1994 outpatients 40mg in HAM-D
Grade et al. 1998 Community 21 HAM-D Methylphenidate Improvement
based 30mg in HAM-D
rehabilitation
unit
Robinson et al. Rehabilitation 104 DSM IV Nortriptyline Nortriptyline
2000 unit major and 100mg/fluoxetine better than
minor 40mg vs placebo fluoxetine &
placebo
Manna 2012 Vataja et al. pp 216 in Vascular Disease and Affective disorders (eds) Chiu, Ames and Katona, Martin Dunitz, London 2002Trattamento della
depressione post-ictus
• Non ci sono studi RCT di ampie dimensioni sulla depressione post
stroke.
• L’evidenza clinica viene da studi su piccola scala contro placebo.
• Gli studi sulla depressione post stroke sono stati svolti su campioni
numericamente esigui e con durata di trattamento limitata.
• Per il trattamento farmacologico della depressione post-stroke è
indicato l’uso dei farmaci SSRI per il loro migliore profilo di
tollerabilità.
• In passato Nortriptilina (25 mg /die) ma i triciclici sono controindicati
per gli effetti anticolinergici, cardiotossici e ipotensivanti.
• Evidenza per Sertralina (50 mg/die) Paroxetina (10-20 mg/die)
Venlafaxina (75-150 mg / die).
• Utile il Trazodone (75-150 mg /die) per il trattamento di quadri
depressivi con agitazione, aggressività ed insonnia, con attenzione
agli effetti alfa-litici del farmaco (ipotensione ortostatica).
• Il trattamento va proseguito per almeno quattro-sei
mesi.
Manna 2012Sintesi conclusiva 1
Negli anziani la depressione è:
– Comune, specialmente come depressione
“minore” o “subsindromica”;
– Associata a comorbidità;
– Difficile da diagnosticare per la
presentazione atipica, più somatica, che si
sovrappone ai sintomi di patologie
concomitanti;
– La diagnosi differenziale deve includere
altre patologie psichiatriche, malattie
fisiche, demenza e lutto.
Manna 2012Sintesi conclusiva 2
Il suicidio rappresenta un rischio serio nei
pazienti anziani soprattutto tra i maschi.
Il trattamento (acuto o preventivo) deve
essere individualizzato (tailored = tagliato
su misura).
La scelta dell’antidepressivo deve essere
basata sull’evidenza, sull’efficacia, sulla
sensibilità specifica del paziente, sulle
comorbidità, sugli effetti collaterali,
sulle interazioni tra farmaci.
Manna 2012Sulle soglie dell’eternità Nel 1890, Vincent van Gogh dipinse questo quadro visto da molti critici come espressione della sua disperazione. Van Gogh che soffriva di depressione si suicidò in quello stesso anno. Manna 2012
Grazie per
l’attenzione !
V. Manna 2012sombrero_spitzer_960
apod. nasa. govPuoi anche leggere
