Markas Modulo Richiesta Diete Speciali Anno Scolastico 2020/2021
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markas Modulo Richiesta Diete Speciali Anno Scolastico 2020/2021
Comune di PESCHIERA DEL GARDA
Il sottoscritto __________________________________________________________________
Genitore di ____________________________________________________________________
Scuola di riferimento ISTITUTO COMPRENSIVO “FELICE CHIARLE” PESCHIERA DEL GARDA
INFANZIA
PRIMARIA
SECONDARIA I GRADO
Nome plesso scolastico _____________________________________ Classe ________ Sezione ________
1. Richiede per il proprio figlio/per se stesso, nell'A.S. 2020-2021, la produzione di DIETA SPECIALE per:
intolleranza alimentare (precisare alimento/i che generano intolleranza)
allergia alimentare (precisare alimento/i che generano allergia)
malattia metabolica (specificare la malattia; es. diabete, ecc...)
altra patologia (difficoltà di deglutizione e/o masticazione, disturbi comportamento alimentare, altro)
motivazione etico-religiosa (specificare il tipo/i di carne da non somministrare es. maiale, bovino, tutti i
tipi di
carne...)
2. Nell'ambito della corretta gestione di tutte le diete speciali, per garantire un presidio ulteriore nelle
situazioni più gravi, dichiara, allo stato delle proprie conoscenze, che la dieta richiesta è da
considerarsi:
"pericolosa per la vita", cioè il cui non rispetto è a rischio vita e/o causa di gravi effetti per Ia salute,
esempio
shock anafilattico.
"NON pericoloso per la vita", cioè il cui non rispetto NON è a rischio vita.
3. Allega certificato medico in originale o in copia.
N.B.: Si accettano solo
certificati di SPECIALISTI, quali pediatri di base, specialisti in allergologia e/o malattie metaboliche;
certificati rilasciati da specialisti diversi da quelli indicati non saranno accettati.
Per le diete per intolleranza/allergia, la certificazione dovrà essere rinnovata annualmente poiché nel corso
dell’anno scolastico le condizioni possono subire variazioni. Per la sola dieta per celiachia si accetterà
un’autocertificazione di continuità da parte del genitore per gli anni successivi. Per le diete in bianco giornaliere,
che hanno durata NON superiore ai 3 giorni, non sarà necessaria alcuna certificazione ma un’autodichiarazione
del genitore.
Al fine di tutelare al massimo gli utenti con dieta speciale, non vengono accettate modifiche della dieta
(integrazioni e/o restrizioni) comunicate verbalmente o sottoscritte in forma di autocertificazione, né da parte degli
insegnanti, né da parte dei genitori. Per le sospensioni della dieta è necessario il certificato medico o in mancanza
una autocertificazione scritta del genitore.
La richiesta di produzione della dieta ha valore per l'A.S. 2016/2017, da settembre a giugno, e per eventuali centri
estivi gestiti da Markas Srl, previa comunicazione della sede di destinazione.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI, ANCHE SENSIBILI, AL SENSI DELL'ART. 13 D.LGS.30.06.03 N. 196 E
s.m.i.
Il sottoscritto_____________________________________________________________________________
in qualità di genitore di _______________________________________________________________________
è consapevole che ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs.30.06.03 n. 196 e s.m.i. "Codice in materia di protezione dei dati personali", i dati sensibili
contenuti nel presente documento sono da sé volontariamente forniti a Markas Srl che si impegna al trattamento degli stessi esclusivamente al
fine della corretta gestione e produzione del pasto speciale. Markas Srl garantisce la sicurezza e riservatezza del relativo trattamento.
Data __________________ Firma ________________________
www.icpeschieradelgarda.gov.it e-mail: vric83500a@istruzione.it PEC: vric83500a@pec.istruzione.itMODULO A
Il / la sottoscritto/a (cognome nome)
_____________________________________________________
genitore o esercitante potestà genitoriale del/la bambino/a
______________________________________________________________________________
nato/a ________________________________________ il_______________________________
residente in ___________________________________ via _____________________________
tel n° _________________________________________
che frequenta la classe __________________________ sez ____________________________
della scuola
________________________________________________________________________
anno scolastico ___________ / ___________
Il bambino è presente in mensa nei seguenti giorni:
L M M G V
CHIEDE
La somministrazione al/alla proprio/a figlio/a di dieta speciale come da certificato
del Pediatra allegato.
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D. LGS 196/2003
Gentile Signore/a,
desideriamo informarla che:
1. i dati da lei forniti verranno trattati con le seguenti finalità: somministrazione di dieta speciale o di transizione, adattamento della
tabella
dietetica del centro cottura, interventi di sorveglianza nutrizionale da parte del Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione
della ASL
competente per territorio;
2. il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale / informatizzato;
3. il conferimento dei dati è obbligatorio al fine di predisporre la dieta speciale o la dieta di transizione;
4. il diniego a fornire dati personali e a sottoscrivere il consenso non consentirà di predisporre al figlio/a la dieta;
5. i dati saranno utilizzati dai dipendenti comunali incaricati del trattamento, dal personale del SIAN dell’ASL competente per
territorio;
6. il trattamento effettuato su tali dati sensibili sarà compreso nei limiti indicati dal garante per finalità di carattere istituzionale;
7. i dati non saranno oggetto di diffusione;
8. in ogni momento potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/2003;
9. il titolare del trattamento è il Comune o la scuola di appartenenza.
DATA, _______________________
Firma del genitore o affidatario che esercita la potestà genitoriale
____________________________________________________
www.icpeschieradelgarda.gov.it e-mail: vric83500a@istruzione.it PEC: vric83500a@pec.istruzione.itMODULO B
Data, _______________________________
Si certifica che il bambino/a ________________________________________________________
nato/a ________________________________________ il _______________________________
presenta :
ALLERGIA ALIMENTARE (specificare _________________________________)
INTOLLERANZA ALIMENTARE (specificare _________________________________)
CELIACHIA
MALATTIA METABOLICA/DEFICIT ENZIMATICO (specificare ______________________)
Si richiede pertanto una DIETA PRIVA DEI SEGUENTI ALIMENTI:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Timbro e firma del Medico Curante
www.icpeschieradelgarda.gov.it e-mail: vric83500a@istruzione.it PEC: vric83500a@pec.istruzione.itMODULO C (genitore)
Il / la sottoscritto/a (cognome nome)
_____________________________________________________
genitore o esercitante potestà genitoriale del/la bambino/a
______________________________________________________________________________
nato/a ________________________________________ il _____________________________
residente in ___________________________________ via ____________________________
tel n° _________________________________________
che frequenta la classe __________________________ sez ___________________________
della scuola ___________________________________________________________________
anno scolastico ___________ / ___________
Il bambino è presente in mensa nei seguenti giorni: LUNEDI’ – MERCOLEDI’
DICHIARA
che il proprio figlio/a non è più affetto da intolleranze/allergie alimentari e che pertanto
non è più necessaria la richiesta di diete speciali come da dichiarazione del Pediatra
allegata alla presente.
Peschiera del Garda, _______________________
Firma del genitore o affidatario che esercita la potestà genitoriale
____________________________________________________
www.icpeschieradelgarda.gov.it e-mail: vric83500a@istruzione.it PEC: vric83500a@pec.istruzione.itMODULO D (pediatra)
Data _________________________
Si certifica che il/la bambino/a
_________________________________________________________
nato/a il ___________________________________
non è più affetto da intolleranze/allergie alimentari e che pertanto non è più necessaria
la richiesta di diete speciali.
Timbro e firma del Medico Curante
www.icpeschieradelgarda.gov.it e-mail: vric83500a@istruzione.it PEC: vric83500a@pec.istruzione.itPuoi anche leggere
