Linfoscintigrafia: Linee Guida (suggerimenti procedurali) - Riunione Operativa-Gruppo Linfoscintigrafia Milano, 01- Febbraio 2013 - formAzione
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Riunione Operativa- Gruppo Linfoscintigrafia
Milano, 01- Febbraio 2013
Linfoscintigrafia:
Linee Guida
(suggerimenti procedurali)
MD Marco Maccauro
Nuclear Medicine
National Cancer Instituite Milan Italy
marco.maccauro@istitutotumori.mi.it
Linfoscintigrafia • Fornisce informazioni circa il trasporto linfatico, la filtrazione e la funzione del sistema reticolo- endoteliale • Visualizza rapidamente grazie alle acquisizioni dinamiche e precoci: le asimmetrie e le dilatazioni dei vasi linfatici • Visualizza grazie alle immagini tardive: i drenaggi rallentati le vie collaterali stop linfatici stravasi linfatici (es. linforee, ascite chilosa)
Linfoscintigrafia • Permette un’analisi qualitativa e quantitativa: sensibilità che varia dal 73 al 97% (Weissler H et al. Radiology, 1998) specificità pari al 100% (Tiwari A et al Ach Surg, 2003) • Può monitorare i protocolli terapeutici (Williams WH et al Clin Nucl Med 2000), (Hwang JH et al.Lymphology 1999) • Può avere un valore predittivo: nelle pazienti con carcinoma mammario e sottoposte a linfoadenectomia ascellare Il clinico la ritiene un esame fondamentale !
RIUNIONE OPERATIVA –GRUPPO LAVORO LINFOSCINTIGRAFIA
Sede aula F - Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Milano
Milano 01/02/2013
• Ore 10.00 Inizio Lavori – Benvenuto
• Dott. Emilio Bombardieri (Milano)
• Ore 10.10 Presentazione Gruppo di Linfologia Oncologica- Scopo della giornata
• Dott. Ettore Seregni (Milano)- Dott. Marco Maccauro (Milano)
• Ore 10.30 Inquadramento clinico e diagnostico del paziente con linfedema, quando la
linfoscintigrafia?
• Dott. Daniele Aloisi (Presidente SIILO, Società Italiana di linfologia oncologica, Bologna)
• Ore 10.50 Linee guida per la Linfoscintigrafia e modalità procedurali attualmente in uso.
• Dott. Giuseppe Picciotto (Torino)
• Ore 11.10 Esperienza Medicina Nucleare di Osp. San Martino Genova
• Dott. Giuseppe Villa (Genova)
• Ore 11.30 Coffe break
• Ore 11. 50 Esperienza Medicina Nucleare Az. Ospedaliera città della salute e della scienza
Torino
• Dott. Giuseppe Picciotto (Torino)
• Ore 12.10 Esperienza Medicina Nucleare S. Camillo Forlanini Roma
• Dott. Lucio Mango (Roma)
• Ore 12.30 Esperienza Medicina Nucleare INT Milano, risultati iniziali studio prospettico
linfoscintigrafia arto superiore in pazienti sottoposte a linfoadenectomia ascellare
• Dott. Marco Maccauro (Milano)
• Ore 13.00 Lunch
• Ore 13. 45 Discussione : Stesura proposta operativa
• ore 16.30 Chiusura dei lavori
Gruppi presenti Aosta Bolzano Brindisi Pisa Cremona Reggio Emilia Genova Roma Milano IEO San Giovanni Rotondo Milano INT Treviso Napoli Udine Pavia Maugeri Pavia Policlinico Melegnano Milano San Paolo 70 tra medici nucleari, angiologi, chirurghi vascolari, fisiatri e fisioterapisti
Scopo della giornata • Appropriatezza clinica dell’esame • Metodologia procedurale • Ricerca consenso • Studio Multicentrico
Appropriatezza clinica dell’esame • Quando ed a chi effettuare l’esame • Risposta al quesito clinico • Interazione con il clinico • Necessità di una multidisciplinarietà
Metodologia procedurale • Modalità di somministrazione • Tempi e tecniche di acquisizione • Valutazione semiquantitativa • Refertazione
Ricerca consenso • Stesura Proposta Operativa • Standardizzazione Metodica • Studio multicentrico
Linee Guida
(suggerimento procedurale)
Linfoscintigrafia
Esame SCINTIGRAFIA LINFATICA E LINFOGHIANDOLARE SEGMENTARIA NEL
LINFEDEMA
Principio Valutazione del circolo linfatico degli arti superiori ed inferiori
mediante somministrazione per via sottocutanea o sotto fasciale di un
radiofarmaco costituito da nanocolloidi marcati con 99mTc.
Controindicazion - La gravidanza e allattamento sono una controindicazione relativa,
i Effetti non assoluta
collaterali - Non sono segnalate reazioni di intolleranza al radiofarmaco
impiegato
Preparazione del - Nessuna
paziente
Tempo di Accettazione: 10 minuti
impegno del
paziente anamnesi: 10 minuti
tempo dall’iniezione all’inizio dell’esame: da 5 minuti in poi
tempo di esecuzione esame: 12-15 minuti per ogni
acquisizione
tempo complessivo stimato: 120/180 minuti
Criteri di accesso - Motivata richiesta medicaLinee Guida
(suggerimento procedurale)
Linfoscintigrafia
Indicazioni Informazioni Commenti
diagnostiche - in presenza di dermal
- Valutazione del - Rallentamento del back flow, segno di
sistema linfatico flusso linfatico insufficienza del circolo
nel paziente con profondo, è opportuno
- Presenza di stasi
linfedema primitivo indagare quest’ultimo
linfatica
o secondario - Dermal back-flow
- Evidenza e
descrizione della sede
dello stop linfatico
- Visualizzazioni delle
stazioni linfonodali
drenanti
Farmaci Specialità farmaceutiche
interferenti e/o Nessuna interferenza
interferenze
endogene Evitare EMLA
(in alternativa usare
cloruro di etile o simili)
Radiofarmaco: - 99mTc -Nanocoll®(Technetium Tc-99m Albumin Colloid Kit) particelle
colloidali di albumina umana con diametro≤ 80 nm con elevata attività
specifica.
- Stabilità : 6 ore
- Somministrazione: iniezioni sottocutanee (2/3) (o intradermica) con siringhe
da insulina con ago da 25 gauge
- Volume: 0.1- 0.2 ml per aliquota
- Attività somministrata totale 37-74 MBqLinee Guida
(suggerimento procedurale)
Linfoscintigrafia
Modalità di - ARTO SUPERIORE
somministrazione - Valutazione solo del circolo superficiale
- iniezione sottocutanea II e III spazio e/o anche I spazio interdigitale bilateralmente
- ARTO INFERIORE
- Valutazione circolo superficiale: iniezione sottocutanea II e III e/o I spazio
interdigitale bilateralmente
- ed eventualmente valutazione del circolo profondo (anche in seconda giornata), con
iniezione in sede sotto fasciale retro malleolare o plantare bilateralmente (I o II
iniezioni )
Modalità di - Acquisizione statica sul sito di somministrazione immediatamente dopo iniezione
acquisizione (preset count).
- Acquisizioni dal sito di inoculo fino al fegato dopo 20 e 90 minuti dalla somministrazione
- Al termine dell’ acquisizione dei 90 minuti acquisizione statica sul sito di
somministrazione per valutazione wash-out
- Nel caso della valutazione del circolo profondo dell’arto inferiore, acquisizione a 90
minuti dalla somministrazione
- Il paziente non deve indossare calze elastiche, bendaggi e/o qualsiasi indumento che
possa interferire con il drenaggio linfatico
- Nel caso di eventuale impossibilità a togliere bendaggi od altri presidi pressori o
medicazioni si può procedere all’esecuzione dell’esame specificandolo nel referto le
condizioni di esecuzione
Esercizio Fisico - Arto inferiore : deambulazione per circa 20 minuti tra la prima e seconda acquisizione
(tra i 20 ed i 90 minuti).
- Arto superiore: attività muscolare delle mani per circa 10 minuti (tra i 20 ed i 90
minuti).Materiale utilizzato nella linfoscintigrafia:
Nanocoll e siringhe ad ago fissoSomministrazione del radiofarmaco
Somministrazione del radiofarmaco
Posizionamento del Paziente
Linee Guida
(suggerimento procedurale)
Linfoscintigrafia
Apparecchiatura e Gamma camera grande campo
finestra energetica - Collimatore LEHR
- Finestra su 140 KeV (+/- 10%)
- Acquisizione total body in proiezione anteriore con matrice di 256x768 pixel
e con una velocità di scansione di 10 cm/min fino al fegato (durata
dell’esame = circa 12-15min )
- Acquisizione statica in proiezione anteriore con matrice 256x256 zoom 1
Analisi Calcolo del wash-out con percentuale di captazione a livello del bacino linfatico
Semiquantitativa drenante
Refertazione Descrizione delle procedure esecutive dell’esame e delle informazioni
diagnostiche rilevate in base ad una valutazione qualitativa e semiquantitativa
ConclusioniImaging diagnostico • Analisi Qualitativa: visualizzazione delle immagini con descrizione del flusso linfatico • Analisi Quantitativa: espressa come percentuale di captazione del radiofarmaco da parte dei bacini drenanti (regioni ascellari o inguinali) e come curva attività-tempo
DRENAGGIO NORMALE
DRENAGGIO RALLENTATO
PAZIENTE SOTTOPOSTA A DISSEZIONE ASCELLARE SN PER CARCINOMA MAMMARIO ED
ESAME CLINICO NEGATIVO DOPO CICLO DI TERAPIA MEDICA E FISIATRICA EVIDENZIA:
AL CONTROLLO TARDIVO LIEVE E PERSISTENTE LINFOEDEMA
20 min 90 min 120 minLINFEDEMA ARTO INFERIORE SINISTRO
sec. a melanoma
20 min. 90 min. 180 min.LINFEDEMA BILATERALE
post infettivo
20 min. 90 min. 180 min.PAZIENTE SOTTOPOSTA PER CARCINOMA MAMMARIO DX A DISSEZIONE ASCELLARE
OMOLATERALE :
LINFOEDEMA DI GRADO SEVERO CON IMMAGINE DI STOP LINFATICO
20 min 90 min 120 minANALISI QUANTITATIVA CON CURVE ATTIVITA’
TEMPO
12,0
10,0
8,0
dx
6,0
sn
4,0
2,0
0,0
1 2 3LINFEDEMA COSCIA SINISTRA CON STOP LINFATICO
ALTO E VIA DI FUGA LINFATICA IN VAGINA
20 min 90 min 180 min
linfedema linfonodi vaginali
1800
1600
1400
1200
conteggi
1000
800
600
400
200
0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
t (min)Report finale • descrizione diverse fasi dell’esame • descrizione delle immagini linfoscintigrafiche • conclusioni su eventuali stasi linfatiche, drenaggi rallentati, stop linfatici
CONCLUSIONI • la linfoscintigrafia è un esame indispensabile per lo studio del sistema linfatico • Le informazioni che si possono avere sono molteplici • Inserimento della linfoscintigrafia nell’ambito del Gruppo di Studio Chirurgia Radioguidata • Approvazione AIMN del documento
Grazie per l’attenzione !
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