Limping and frequent falls - Simeup
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Università degli studi di Siena
Policlinico "S. Maria alle Scotte" -UOC Pediatria
Centro di Neurologia di III livello
Direttore Prof. Salvatore Grosso
Limping and frequent falls
Something old and something new
Dott.ssa Anna Foti
Medico in formazione specialistica
Pediatria
Limping and frequent falls Clinical games 1
Storia Clinica
Start
INIZIO SINTOMATOLOGIA
A
Rinite sierosa, week
non preoccupazione dei genitori earlier
COMPARSA DI FEBBRE
3/10 Non associata ad altra sintomatologia
Trattatamento: Paracetamolo a.b.
DIFFICOLTÀ DEAMBULAZIONE
Ipostenia AI sn e frequenti cadute a terra.
6/10
Prima valutazione in PS (altro presidio)
Trattamento: Ibuprofene ad orario
PERSISTENZA SINTOMATOLOGIA
8/10 Valutazione presso il nostro PS e
ricovero per accertamenti
Limping and frequent falls Clinical games 2
Esame Obiettivo
FEBBRE ASIMMETRIA ROT EXTRAROTAZIONE DIFFICOLTÀ
DEAMBULAZIONE
Febbre ROT arti inferiori AI sinistro: extraruotato ed Incapacità a sostenere il peso
Paramentri vitali stabili • Destro: normali iperesteso sull'arto sinistro per cui
• Sinistro: ipoevocabili AI destro: flesso all'accenno della corsa perdita
immediata dell'equilibrio e
incapacità di risollevarsi
Sensibilità tattile e dolorifica conservate
Limping and frequent falls Clinical games 3
Ipotesi diagnostiche
CAUSE ORTOPEDICHE
DISORDINI NEUROMUSCOLARI
M. di Perthes, fratture, 04
lussazioni, lesioni legamenti o 01 Myastenia gravis, botulismo,
di altra natura. polimiosite, paralisi ipo- e iper-
kalemica.
LESIONI OCCUPANTI SPAZIO
CAUSE REUMATOLOGICHE
Artriti con versamento ginocchio
02
??? 05 Ascessi paraspinali, tumori,
ematomi
caviglia reattive postinfettive.
MIELITE ACUTA
06 Autoimmune dismielinizzante
NEUROPATIE PERIFERICHE con coinvolgimento della
sostanza bianca
Guillauin-Barré, Neuropatia acuta
demielinizzante, Neuropatie 03 POLIOMIELITE ANTERIORE
infettive (difterite, Lyme),
intossicazione da metalli pesanti 07 Coinvolgimento sostanza grigia
causata da Poliovirus o altri virus
polio-like
Limping and frequent falls Clinical games 4
Esami diagnostici
EMATOCHIMICA
Emocromo, funzionalità epatica e renale, indici di flogosi,
coagulazione, esame urine, immunoglobuline: nella norma
SIEROLOGIE
CMV, HSV1-2, Borrelia, Toxoplasma, Mycoplasma negativo. Vidal-Wright:
negative, EBV positivo per infezione pregressa, IgG per West-Nile virus
debolmente positive (dosate su siero post-infusione Ig ev, possibile cross-
reattività), IgM negative. Poliovirus: positiva (immunizzazione)
NEUROIMMUNOLOGIA
Anticorpi su siero anti-acquaporina 4, anti-gangliosidi IgG e IgM
anti-antigeni onco-neurali assenti.
COLTURALI
Tamponi faringeo e Lavaggio naso-faringeo:
Positivo per Picornavirus (Rhinovirus A 4)
Limping and frequent falls Clinical games 5Esami diagnostici
01 RX BACINO E ARTI INFERIORI
Non visibili segni di m. di Perthes o di osteomielite
02 ECOGRAFIA BACINO E GINOCCHIO SN
Non segni di versamento articolare
03 VELOCITÀ DI CONDUZIONE NERVOSA
La velocità di conduzione motoria dei nervi esaminati agli arti inferiori risulta
al momento nei limiti della norma, non si registrano asimmetrie di lato.
04 RACHICENTESI
chimico-fisico: leucociti: 144 cell.x mmc, isoelettrofocusing: assenza di IgG oligoclonali.
PCR per HHV 6, HHV 7, HSV 1-2, Picornavirus, West Nile virus, TBE, Virus toscana,
Parechovirus, Adenovirus, Chikungunya virus, CMV, VZV: negativa.
Limping and frequent falls Clinical games 6RMN ENCEFALO E MIDOLLO Mielo-encefalite in fase subacuta, con prevalente interessamento della sostanza grigia, di significato infiammatorio- infettivo POLIO-LIKE SYNDROME Limping and frequent falls Clinical games 7
Trattamento
Potenziamento risposta
Sospetto di coxite immunitaria e prevenzione
Terapia antinfiammatoria reazione immunomediata
per 2 giorni IVIG per 4 giorni senza sviluppo di
reazioni avverse.
IBUPROFENE
IMMUNOGLOBULINE
METILPREDNISOLONE
ACYCLOVIR Graduale miglioramento
CEFTRIAXONE CLARITROMICINA della sintomatologia
Per riscontro di mielite di presunta
natura infettiva.
TERAPIA DOMICILIARE
• Prednisone orale (1mg/kg/die) per 1 mese
• Ibuprofene 10 mg/kg due volte al giorno
• Omeprazolo 10 mg/die.
Limping and frequent falls Clinical games 8Follow-up
3 mesi dopo…
Durante le terapie Guglielmo ha mostrato un miglioramento delle
capacità motorie e del dolore, sebbene sia stata osservata
un'asimmetria residua nell'andatura e nel movimento
Il follow-up clinico-FKT e strumentale ha confermato una
risoluzione progressiva della compromissione motoria con una
remissione clinica quasi totale dopo tre mesi.
RMN: minima sfumata iperintensità di segnale in sede
centromidollare da C2 a D6, senza potenziamenti dopo MdC
Limping and frequent falls Clinical games 9Conclusioni
TERAPIA IL NOSTRO CASO
L'approccio terapeutico più appropriato Con una terapia immunosoppressiva e
per AFP/AFM è ancora oggetto di antinfiammatoria combinata, abbiamo
dibattito nella comunità scientifica. riscontrato un esito positivo sia dal punto
. di vista clinico-FKT che da studi di
neuroimmagini di follow-up.
EZIOLOGIA RICERCA
Nella maggioranza dei pazienti con AFP
Data la rarità e la complessità di
sono coinvolte altre specie di Enterovirus.
questa condizione, sono necessari
Il nostro paziente presentava
ulteriori studi per meglio definire il
un'infezione da Rhinovirus A,
ruolo potenziale del Rhinovirus nella
temporalmente correlata con l’AFP,
patogenesi della malattia e l'efficacia
rilevato in soli altri 9 pazienti.
di qualsiasi misura terapeutica nella
Non è stata dimostrata ad oggi alcuna
gestione dell'AFP/AFM
relazione causale tra le due condizioni
.
Limping and frequent falls Clinical games 10Puoi anche leggere
