Un caso di lombalgia: dal sintomo alla malattia cronica

Un caso di lombalgia:
dal sintomo alla malattia cronica

  SNODI DECISIONALI NELLA GESTIONE DI
   UNA PAZIENTE CON DISTURBO ALGICO
    DISFUNZIONALE A SEDE LOMBARE

        Dott.ssa Maria Giovanna De Luca

             Pisa, 12 maggio 2018

Laura, 63 anni

Dati anamnestici:
-casalinga, coniugata, normopeso

-pregresso melanoma oculare dx;
-asma bronchiale su base atopica;
-pregresso Herpes Zoster dorso;
-entesopatia scapolo-omerale dx;
-amiloidosi laringea

Amiloidosi
 Le amiloidosi sono un gruppo di malattie causate dal deposito in vari tessuti di
  proteine anomale in forma di fibrille. Sono state individuate oltre 20 tipologie
  di proteine implicate; esistono forme sistemiche e forme localizzate, tra cui
  l’amiloidosi laringea, estremamente rara (circa 300 casi in letteratura), ma al
  contempo la più comune manifestazione nel tratto aerodigestivo superiore.

Esordio della lombalgia nel 2010

 Presentazione come dolore intenso in sede lombare, con
  importante limitazione funzionale (compromissione atti
  della vita quotidiana)

 Terapia iniziale con FANS, con scarsi risultati; prescrizione
  di RM lombosacrale: protrusioni discali L3-L4, L5-S1 in
  assenza di ernie conclamate ( dicembre 2011)

 Ripetute riacutizzazioni, buona risposta al tramadolo e alle
  infiltrazioni cortisoniche in regione lombare (luglio 2013)

Continue riacutizzazioni

 A     distanza di circa sei mesi, riacutizzazione del dolore trattata con
    desametasone fosfato 4 mg fiale i.m. ed introduzione di pregabalin,
    inizialmente 25 mg la sera; poi 25 mg x 2/die ed infine 75 mg la sera (dicembre
    2013);
   Nuove infiltrazioni cortisoniche in regione lombare, con miglioramento della
    sintomatologia, in associazione a pregabalin 75 mg (gennaio 2014);
   Per incremento della sintomatologia dolorosa, di sua iniziativa la
    paziente aumenta il dosaggio del pregabalin a 75 mg x 2, con
    successiva comparsa di effetti collaterali, quali confusione e
    tachicardia (febbraio 2014);
   Pertanto, si passa a pregabalin 75 mg e si aggiunge amitriptilina 10 gtt (marzo
    2014);
   Si sospende anche pregabalin 75 mg per riferita intolleranza e si invia a
    valutazione algologica per aggiustamento terapeutico;
   Centro antalgico: introduzione tramadolo 100 mg x 2, da aumentare
    gradualmente a 200 mg x 2 e programmazione di pens lombare
    (neurostimolazione elettrica percutanea) ( aprile 2014)

Tutto sembra andare per il verso giusto quando…

 Nell’ottobre 2014, a distanza di 6 mesi dalla valutazione algologica, nuova
  riacutizzazione con somministrazione di desametasone fosfato e indometacina
  50 mg;
 Prescritta nuova visita di controllo algologica: sostituire tramadolo con
  ossicodone/naloxone 10/5 mg; prescritta anche v. ortopedica e RM rachide
  lombo-sacrale di controllo ( febbraio 2015);
 In attesa di effettuare l’esame strumentale, la paziente ha
  aumentato di sua iniziativa la dose di ossicodone/naloxone 10-5 fino
  a 6 volte al giorno (con aumento paradossale della sintomatologia
  dolorosa per incremento del dosaggio dell’antagonista naloxone)
 RM rachide lombosacrale (aprile 2015): angioma atipico D3-D7; protrusione
  L3-L4 mediana che impronta il sacco durale, L5-S1 protrusione estesa nel
  forame di coniugazione; piccole ernie intraspongiose;

La storia si ripete…

 Nel novembre 2015 effettua nuova visita algologica, con terapia combinata
    ossicodone/naloxone 10-5 e 20-10, in associazione a fisioterapia e
    paracetamolo 1000 mg al bisogno;
   Nel dicembre 2015 effettua visita neurologica per dolore lombare persistente e
    comparsa iniziali deficit arti inferiori; viene aggiunto gabapentin 100 mg;
   Nel marzo 2016, nuova riacutizzazione, in associazione ad entesite scapolo-
    omerale; si prescrive valutazione neurochirurgica, effettuata nel novembre
    2016, che non pone indicazioni all’intervento, ma che consiglia rivalutazione in
    ambito antalgico e reumatologico;
   V. algologica: consigliato incremento di ossicodone/naloxone 20-10 ogni 8 ore,
    in associazione ad amitriptilina 3 gtt, paracetamolo+codeina al bisogno
    (febbraio 2017);
   V. reumatologica: consigliato nicetile+ amitriptilina gtt, in probabile sindrome
    fibromialgica (maggio 2017);

To be continued…

 Giugno 2017: riferisce di non tollerare più amitriptilina gtt,
  per senso di confusione e rallentamento; si introduce
  duloxetina 30 mg, da aumentare a 60 mg;
 Dopo circa un mese, di sua iniziativa smette duloxetina e
  mantiene terapia con ossicodone-naloxone 20-10 e inizia
  nuovamente ad assumere amitriptilina.
 Attualmente solo in terapia con ossicodone-naloxone 20-10
  e al bisogno paracetamolo 1000 mg
 In attesa di nuova valutazione con RM rachide di controllo

Lombalgia cronica ed amiloidosi?

Lombalgia cronica: red e yellow flags

RED FLAGS                                     YELLOW FLAGS

   - Età di insorgenza maggiore di 55 anni
                                              Alcuni dati clinico-anamnestici,
   - Storia di neoplasia
   - Calo ponderale                          definiti yellow flags sono
   - Febbre di origine ignota                indicativi    di    pazienti   che
   - Deficit motori estesi                   presentano un elevato rischio
    (multimetamerici)
   - Deficit motori progressivi o            di cronicizzazione del dolore
    disabilitanti                             lombare, nei confronti dei quali
   - Ritenzione urinaria                     occorre adottare trattamenti
   - Incontinenza fecale
   - Anestesia a sella                       specifici e intensivi per prevenire
   - Osteoporosi e/o fratture                la persistenza a lungo termine
    osteoporotiche
   - Uso di steroidi
                                              della sintomatologia.
   - Trauma maggiore

Messaggi chiave

 Indagare attentamente sulle possibili cause della lombalgia

 Individuare le comorbidità algiche presenti

 Valutare le varie opzioni terapeutiche, in maniera personalizzata,
  tenendo conto dell’estrema variabilità individuale nella risposta ai
  trattamenti e soprattutto nell’aderenza ad essi

 Non trascurare le implicazioni psicologiche della sintomatologia algica

 Il dolore cronico non sempre è solo un sintomo, ma si configura talora
  come una malattia: difficoltà di accettazione medico/paziente

Grazie per l’attenzione!