La politica sanitaria in Italia: dalla riforma legislativa alla riforma costituzionale
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Dipartimento di Politiche Pubbliche e Scelte Collettive – POLIS
Department of Public Policy and Public Choice – POLIS
Working paper n. 62
December 2005
La politica sanitaria in Italia:
dalla riforma legislativa alla riforma costituzionale
P. Pellegrino
UNIVERSITA’ DEL PIEMONTE ORIENTALE “Amedeo Avogadro” ALESSANDRIALa politica sanitaria in Italia:
dalla riforma legislativa alla riforma costituzionale
P. Pellegrino1
ABSTRACT
Dopo le importanti riforme amministrative che hanno segnato la vita politica italiana dell’ultimo
decennio, stiamo assistendo a un intenso processo di riforma costituzionale in grado di influire sui
contenuti della politica sanitaria.
Ma quali sono state le tappe di questo articolato processo normativo? Attraverso le pagine che
seguono si procederà ad una sintetica ricostruzione ragionata del percorso seguito in Italia,
analizzando i momenti fondamentali del percorso di riforma, legislativo prima e costituzionale poi,
degli ultimi anni. Si dedicherà poi un approfondimento ad un aspetto specifico di questo processo di
trasformazione, i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), che possono essere considerati come uno
strumento chiave alla base della nuova politica sanitaria e dei possibili scenari in tema di rapporti
tra lo Stato e le Regioni.
1
Un ringraziamento al Prof. Zanola per i proficui commenti e osservazioni che hanno accompagnato la stesura di questo articolo.
Ogni eventuale errore è da imputarsi esclusivamente all’autrice. Ricerca co-finanziata PRIN 2003.
11. Introduzione
Gli scenari di formulazione, attuazione e valutazione delle politiche pubbliche sono in
continua evoluzione. Le riforme degli ultimi anni, prima amministrative e poi costituzionali, stanno
modificando sostanzialmente l’assetto di governo nazionale del territorio e dei suoi cittadini a
favore di forme di governo decentrate. Cambiamenti così significativi sono destinati ad incontrare
diverse difficoltà e ostacoli nel corso della loro realizzazione ed è quanto sta avvenendo soprattutto
nei settori in cui le modifiche riguardano il sistema di diritti civili, costituzionalmente garantiti e
tutelati.
Tra questi settori un ruolo di rilievo è occupato dalla sanità che, ancor più che in altri settori,
coinvolge da vicino la persona e i diritti legati alla vita umana e alla sua salvaguardia. A partire
dagli anni ’90, le pressioni comunitarie e la spinta alla realizzazione del patto di stabilità interna
(Peres, 2002) hanno indotto il legislatore ad introdurre nuovi modelli organizzativi in sanità a
dimensione regionale con significative modifiche nella titolarità delle responsabilità amministrative
e politiche. Tra i principali obiettivi, accanto al miglioramento dei servizi sanitari, il contenimento e
la riduzione dei costi, da operarsi attraverso l’uso esclusivo di riforme legislative a Costituzione
invariata.
Tuttavia, il processo di modifica organizzativa non poteva prescindere da una definizione
puntuale dei contenuti assistenziali che il sistema sanitario deve continuare a garantire. E così,
accanto alla responsabilizzazione dei governi locali attraverso un coinvolgimento politico maggiore
delle Regioni nell’allocazione delle risorse, rimaneva viva l’esigenza di salvaguardare il principio di
equità, particolarmente sentito in un ambito così delicato quale quello sanitario (Taroni, 2000). Sul
finire degli anni ’90, quindi, l’attenzione si sposta verso le inevitabili modifiche del testo
costituzionale. Si trattava di trovare un punto di equilibrio tra il riconoscimento dell’autonomia e
della diversità regionale da una parte, in qualche misura funzionale al controllo della spesa sanitaria,
e il mantenimento e la salvaguardia dell’interesse nazionale dall’altra.
Lo scopo di questo lavoro è di procedere a una ricostruzione “ragionata” di questo processo
normativo che ha segnato la politica sanitaria in Italia, analizzando le tappe fondamentali del
percorso di riforma legislativo prima e costituzionale poi degli ultimi anni. A questo proposito
l’articolo risulta così organizzato. Nel paragrafo 2 sono illustrati i principali interventi legislativi
degli anni ’90. Il paragrafo 3 approfondirà un aspetto specifico di questo processo di
trasformazione, i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Nel paragrafo 4 saranno illustrati i
contenuti delle trasformazioni costituzionali in atto. Alcune osservazioni conclusive circa l’assetto
di governo della nuova politica sanitaria e i possibili scenari in tema di rapporti tra lo Stato e le
Regioni saranno infine illustrate nel paragrafo 5.
22. La politica sanitaria degli anni ‘90
La politica sanitaria in Italia nel corso degli ultimi anni è stata caratterizzata da una forte
spinta al decentramento. Tra le principali cause degli interventi normativi degli anni ‘90 la
convinzione da parte del legislatore che l’attribuzione del potere decisionale, e delle responsabilità
finanziarie conseguenti, a livello locale avrebbe potuto responsabilizzare maggiormente gli
amministratori pubblici verso comportamenti di spesa virtuosi (Pisauro, 2002 e Dirindin, 2001). A
partire dagli anni ‘90, dunque, si assiste a tre significative modifiche legislative nazionali in materia
di sanità, tutte a Costituzione invariata.
La prima di queste modifiche è rappresentata dai d.lgs. nn. 502/92 e 517/93 che introducono
alcuni meccanismi di concorrenza amministrata attraverso il trasferimento di importanti competenze
organizzative e finanziarie alle Regioni. Uno fra gli obiettivi principali è quello di tendere al
contenimento della spesa sanitaria, da realizzarsi attraverso la sperimentazione di nuovi modelli
organizzativi maggiormente concorrenziali tra fornitori di prestazioni. Per quanto attiene la
programmazione della politica sanitaria essa è garantita a livello centrale attraverso la definizione
del Piano sanitario nazionale, che precisa i livelli di assistenza da assicurare su tutto il territorio
nazionale e ne stabilisce i finanziamenti. L’esigenza che il governo vuole garantire è duplice: da un
lato garantire a tutti i cittadini un trattamento assistenziale uniforme su l’intero territorio nazionale,
dall’altro sensibilizzare (responsabilizzare) le Regioni sulla loro capacità di spesa sanitaria. Queste
ultime, infatti, sono a conoscenza del tetto di spesa a loro assegnato nel Piano e, nel caso di
disavanzo, sono tenute a far ricorso alla propria autonomia tributaria, o meglio a risorse proprie, per
coprire la spesa eccedente. I poteri delle Regioni, a fronte di questa forte responsabilità di spesa,
sono rafforzati notevolmente: sono le stesse Regioni, infatti, a decidere nello specifico la
programmazione territoriale, l’organizzazione delle proprie strutture sanitarie, controllando le
attività e i risultati finali della gestione.
Tuttavia, questo iniziale progetto di autonomia regionale viene successivamente modificato
nei suoi contenuti attraverso numerosi provvedimenti legislativi, attenuando, almeno in parte, la sua
portata innovativa (Maino, 2001). Inoltre, il rigore contabile perseguito dalla riforma di fatto viene
meno. Infatti, da un parte l’impianto iniziale della riforma non prevede un sistema efficace di
sanzioni per chi non rispetta i tetti di spesa, dall’altra è operativo in quegli anni un meccanismo di
contabilità nazionale secondo il quale si procede ad assegnazioni inferiori a quelle reali, ripianate
successivamente in sede di consultivo (Zanola, 1998).
E’ in questo contesto che si inserisce la cosiddetta Riforma ter (d.lgs. 229/99), nota anche
come Riforma Bindi. La riforma delinea un sistema sanitario integrato dove le responsabilità
programmatorie sono attribuite sia al governo centrale che agli enti locali, definendo in tal modo un
3modello di cooperazione amministrata2. Da questo momento, infatti, le Regioni concorrono alla
definizione del Piano sanitario nazionale e a loro volta i comuni sono responsabili
dell’organizzazione dei servizi, attraverso la definizione dei distretti, nella maniera più utile (perché
vicina) per i cittadini.
Un ulteriore passo in avanti, in tema di finanza regionale, è infine compiuto con il decreto
legislativo 56/2000 (cd. Federalismo fiscale) che abolisce il Fondo Sanitario Nazionale di parte
corrente e assegna direttamente le risorse tributarie alle Regioni a statuto ordinario secondo il
principio della compartecipazione al gettito delle principali imposte (IVA, IRPEF e intero gettito
IRAP) e l’aumento della compartecipazione regionale all’accisa sulla benzina. La l. 488/2001,
inoltre, rimuove il vincolo di destinazione sulla spesa sanitaria, confermando la piena responsabilità
delle Regioni nella copertura di eventuali disavanzi finanziari. e introduce un fondo di solidarietà
perequativa3 operativo fino al 2013, anno di entrata a pieno regime della riforma (Muraro, 2002).
L’obiettivo primario delle riforme legislative (a Costituzione invariata) degli anni ’90 sembra
essere il tentativo di incidere sulla disciplina finanziaria delle Regioni, anche attraverso un loro
maggiore coinvolgimento. Diventa interessante, pertanto, poter capire se queste riforme abbiano
realmente conseguito questo obiettivo, valutazione, questa, tutt’altro che semplice. Seguendo le
analisi condotte dall’Isae, i valori della spesa corrente per la sanità e dell’incidenza di quest’ultima
sul Pil, infatti, nel biennio successivo ai primi interventi normativi sembrano contrarsi per poi,
successivamente, riprendere a crescere. D’altronde, non sembra che la prima contrazione della
crescita sia imputabile interamente agli effetti della riforma, dal momento che i tagli alla spesa
farmaceutica e al blocco delle risorse per il personale di quegli anni contribuiscono a rallentare la
spesa (Isae, 2004).
Dunque, la vera novità delle riforme legislative degli anni ’90 sembra essere non tanto il
risanamento dei conti pubblici sanitari, quanto il nuovo ruolo assunto dalle Regioni. E’, infatti, a
partire da quegli anni che inizia a delinearsi una nuova modalità decisionale, all’interno dei rapporti
tra Stato-Regioni, che si rafforza forse proprio in campo sanitario. Il governo centrale programma la
politica sanitaria con il Piano sanitario nazionale, fissa gli obiettivi fondamentali di prevenzione,
cura e riabilitazione, fissa le linee di indirizzo del SSN, stabilisce i LEA e i finanziamenti in parte
corrente e conto capitale. Tutte queste decisioni e i contenuti dei nuovi provvedimenti in materia
vengono definiti in seno alla Conferenza Stato-Regioni, attraverso pareri, intese, accordi,
deliberazioni tra i due livelli di governo, centrale e regionale. Si arriva così all’accordo Stato-
Regioni del 8 agosto del 2001, propedeutico alla legge 405/2001, e l’accordo del 22 novembre
2
La riforma prevede inoltre alcune misure di carattere specifico quali, ad esempio, la libera scelta, l’accreditamento, l’esclusività del
rapporto di lavoro della dirigenza sanitaria.
3
Il Fondo calcola le risorse da attribuire alle Regioni sulla quota di compartecipazione all’IVA, in funzione di: popolazione
residente, capacità fiscale, fabbisogni sanitari e dimensione geografica
42001, relativo alla definizione dei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (che diventerà il DPCM del
29 novembre 2001) che segnano una tappa significativa nelle relazioni Stato-Regioni.
53. Livelli essenziali di assistenza, standard minimi e interesse nazionale
I Livelli essenziali di assistenza (Lea), introdotti nel 1992 con il decreto legislativo 5024,
rappresentano sostanzialmente lo strumento con cui si vorrebbero salvaguardati i principi di
universalità nell’accesso delle prestazioni erogate e di equità del servizio. In altre parole, sono lo
strumento con cui garantire l’omogeneità di diritti relativi alla salute per tutti i cittadini a
prescindere dal tipo di organizzazione sanitaria preposta. Allo stesso tempo, definendo le attività
finanziabili a carico del SSN, si punta a responsabilizzare le Regioni alla copertura delle spese
superiori al finanziamento in conto capitale. La loro è quindi una duplice funzione: governo della
spesa pubblica e tutela del principio di salvaguardia nazionale del diritto alla salute.
Nel paragrafo precedente si è illustrato come il percorso di riforma (a Costituzione invariata)
possa essere interpretato come uno strumento per incidere sulla disciplina finanziaria delle Regioni,
limitando per quanto possibile disavanzi di spesa sanitaria. In questo quadro, il ruolo dei Lea teneva
conto dell’esigenza di garantire ai cittadini un determinato livello di trattamento sanitario, ma
l’accento era posto sulla definizione delle attività finanziabili a carico del SSN nell’ambito delle
risorse garantite. Erano principalmente uno strumento di programmazione della spesa. È
interessante notare, quindi, che mentre i LEA inizialmente nascevano principalmente come
strumento di garanzia all’interno di un processo di riforma legislativa volta al contenimento dei
costi, negli ultimi anni, soprattutto in concomitanza con la riforma costituzionale (di cui si tratterà
in seguito) potrebbero rivestire un ruolo chiave nella definizione e nel mantenimento dell’interesse
nazionale.
Alla fine degli anni ’90, come evidenziato precedentemente, l’attenzione del legislatore verso
il mondo della sanità ha subito una svolta. Sicuramente i motivi, anche storici dietro questo
cambiamento sono molteplici: le spinte federaliste sono alimentate dalla presenza di forze partitiche
che rivendicano poteri sempre maggiori per le Regioni e, allo stesso tempo, reclamano per le stesse
una più importante autonomia finanziaria.
I pro e i contro legati a riforme di questo tipo sono ampiamente dibattuti in letteratura. Infatti,
se da un lato un processo radicale di federalismo, soprattutto finanziario, contribuirebbe a
valorizzare le particolari esigenze locali a livello regionale, dall’altro rischierebbe di esaltare forti
squilibri territoriali esistenti in Italia. Far dipendere la capacità di spesa di un ente dalla propria
capacità di entrata (soprattutto di natura impositiva) vorrebbe dire rafforzare soprattutto quegli
ambiti locali già più ricchi, o comunque meno gravati, ad esempio da significativi problemi
strutturali.
4
Per una completa ricostruzione dell’evoluzione dei LEA si rimanda a G. France, 2003.
6Tuttavia la sfida complessa e cruciale è proprio questa: quale equilibrio è possibile tra
federalismo e conseguente autonomia nel definire programmi sanitari differenziati e la necessità di
garantire il diritto alla salute a la sua tutela a tutti i cittadini sul territorio nazionale?
L’attuale definizione dei Lea segue i principi enunciati prima nel Piano Sanitario Nazionale
del 1998/2000 e poi nel decreto legislativo 229 del 1999. Successivamente, con l’intesa raggiunta
nei due accordi Stato–Regioni del 2001 citati, sono stati precisati i loro contenuti. Il primo accordo
stabiliva le risorse attribuite alle Regioni per la Sanità (anni 2002-2004) e impegnava il Governo ad
adottare, sempre attraverso la Conferenza Stato-Regioni, un provvedimento per la definizione
puntuale dei LEA in relazione alle risorse stanziate. Le Regioni avrebbero potuto offrire prestazioni
superiori5, ma soltanto ricorrendo a risorse proprie. L’elenco predisposto nel secondo accordo,
tuttavia, non è andato molto oltre la previsione delle prestazioni ammesse, escludendone poche, di
fatto, rispetto a quelle già ammesse dal SSN (Isae, 2004). Per quanto riguarda le erogazioni di altre
prestazioni, ha richiamato le Regioni al rispetto del principio di appropriatezza organizzativa e di
economicità nell’utilizzazione delle risorse (ad esempio, nell’allegato 2C, ovvero nella quarta lista
predisposta con l’accordo, viene indicata una serie di servizi che più opportunamente possono
essere deospedalizzati o comunque non forniti con ricovero ordinario).
È utile rimarcare che i LEA indicano quali sono le prestazioni che si ha diritto a ricevere, ma
non precisano né la modalità di erogazione, né il “quantum”. Oggi i LEA sono dettagliati in quattro
liste6 (Arcà, 2003). La prima è una lista positiva di prestazioni garantite, articolata in 3 macrolivelli:
assistenza distrettuale; assistenza ospedaliera; assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di
lavoro. Ogni macrolivello è suddiviso, articolato in microlivelli distinti in servizi o gruppi di servizi
(prestazioni).
La seconda è una lista negativa di prestazioni, si tratta cioè, di interventi totalmente esclusi da
contribuzione pubblica. La terza lista prevede invece prestazioni, o gruppi di servizi parzialmente
esclusi dai LEA: si tratta di misure erogabili dalle Regioni con proprie risorse, secondo specifiche
condizioni cliniche. L’ultima lista dei LEA ha un contenuto molto diverso dalle precedenti, indica
infatti una serie di casi in cui le prestazioni sono incluse nei LEA, ma spesso sono erogate secondo
un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato per le quali occorre comunque individuare
modalità di erogazione più efficienti, a parità di beneficio del paziente. Si parla di casi trattati
solitamente in regime di ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie possono
trattare con diverse modalità assistenziali.
5
L’accordo prevedeva anche altri impegni per il Governo, in questa sede se ne ricordano solo alcuni: l’attivazione di un tavolo di
monitoraggio e verifica sui LEA effettivamente erogati e sulla corrispondenza dei livelli di spesa. Si segnala, comunque, che il testo
integrale degli accordi è interamente pubblicato sul sito del Ministero della Salute.
6
Così come descritti dal DPCM 29 novembre 2001 e succ. modifiche.
7Rimangono, tuttavia, dubbi su come garantire effettivamente l’uniformità dell’assistenza sul
territorio nazionale. Che rapporto esiste tra la definizione dei LEA e l’applicazione di standard
minimi (espressione, questa, che evoca qualcosa di diverso dal livello essenziale di assistenza)?
Nella definizione dei LEA, infatti, non si trova alcuna indicazione, come già accennato, circa il
quantum da fornire. Questo può sembrare in fondo naturale, in un contesto di processo di
federalismo in atto, dal momento che l’intenzione è differenziare sulla base delle esigenze espresse
a livello locale. Inoltre, se l’obiettivo principale fissato è la riduzione dei costi, questa si è
veramente raggiunta? Ed è possibile cercare di raggiungere un trade-off tra questa esigenza e la
rinnovata necessità di salvaguardia del principio di equità fra cittadini, a livello nazionale? Prima di
offrire alcune considerazioni conclusive, è utile sintetizzare il percorso di riforme costituzionali, in
continuo divenire, che sta interessando il nostro paese.
84. La Riforma della Costituzione: verso una nuova sanità pubblica
Abbiamo precisato inizialmente che l’attenzione posta al contenimento della spesa e la
relativa efficienza volta a garantirla, avrebbe potuto finire per trascurare principi costituzionalmente
garantiti, quali l’equità, l’uguaglianza dei cittadini su tutto il territorio nazionale e gli aspetti
solidaristici essenziali delle politiche sanitarie (o comunque socio-assistenziali). Anche per questi
motivi, nel momento in cui inizia ad emergere la volontà delle Regioni di decidere autonomamente
in materia di sanità, l’attenzione si sposta al testo costituzionale, alle tutele offerte e alla sua
eventuale e necessaria modifica, cercando equilibri faticosi tra l’autonomia regionale e la garanzia
dei diritti dei singoli cittadini. I principali interventi di modifica del sistema sanitario, prima del
2001 erano stati compiuti infatti a Costituzione invariata, come se interessassero aspetti che non
legati direttamente alla definizione di diritti fondamentali del cittadino. Non si metteva in
discussione, in altre parole, il contenuto del diritto alla salute, ma si cercava di garantire le forme di
assistenza sanitaria attraverso modalità più efficienti. Nel momento in cui però si inizia a credere
che l’efficienza potrebbe essere realizzata solo attraverso una “regionalizzazione” del sistema
sanitario nel suo complesso, si sente il bisogno di chiarire al legislatore regionale, che nel declinare
i principi alla base del sistema sanitario, non potrà evitare di considerare alcuni principi base,
essenziali in materia, stabiliti appunto nella Costituzione.
Un primo passo verso una nuova definizione del testo costituzionale è stato compiuto con la
legge costituzionale 18 ottobre 2001 n. 3 di riforma del titolo V della Costituzione (nella parte
relativa ai rapporti tra Stato – Regioni ed Enti locali).
L’obiettivo è ridefinire l’assetto di competenze legislative tra governi centrali ed enti locali.
Quindi, fermo restando il testo dell’art. 32 della Costituzione, che individua “la tutela della salute
come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”, il nuovo testo dell’art. 117,
classifica le materie di intervento pubblico in tre nuove classi di competenze: a legislazione
esclusiva dello Stato, a legislazione concorrente (le Regioni possono legiferare all’interno di un
quadro di riferimento stabilito dal livello di governo centrale) e a legislazione esclusiva delle
Regioni.
Tra le materie attribuite a competenza concorrente Stato-Regioni troviamo “la tutela della
salute”, a fronte del vecchio art. 117, che limitava la competenza concorrente delle Regioni al più
ristretto ambito dell’”assistenza sanitaria e ospedaliera”. Questo vuol dire che esiste una potestà
legislativa e regolamentare regionale in materia, all’interno di un quadro normativo statale di
principi fondamentali che stabiliscano standard e/o livelli omogenei di prestazioni e servizi (Maino,
2003).
9A pochi mesi dall’approvazione della legge costituzionale 3/2001, la nuova coalizione di
governo, nella figura dell’allora Ministro per le Riforme Istituzionali, Umberto Bossi7, ha
presentato un nuovo disegno di legge di ulteriore modifica dell’art. 117 della Costituzione. “La
proposta Bossi” in origine, tra l’altro, voleva assegnare alle Regioni competenza esclusiva in
materia di sanità, istruzione e polizia locale.
Il 16 novembre 2005, il Senato della Repubblica ha approvato, in via definitiva, il Disegno di
legge costituzionale n. 2544-B, senza ulteriori modificazioni, rispetto a quelle introdotte dalla
Camera dei deputati alla prima proposta. Tuttavia, la complessità della riforma presenta delle
caratteristiche peculiari anche riguardo la sua entrata in vigore. Come riporta uno dei maggiori
quotidiani nazionali8 “La nuova legge stessa scagliona i vari termini per l'entrata in vigore delle
varie e complesse riforme che, nell'insieme, non dovrebbero essere operative prima del 2011 (vale a
dire all'inizio della legislatura successiva a quella della promulgazione della legge). La
promulgazione, comunque, non potrà avvenire prima della prossima legislatura, perché dopo la
pubblicazione della legge approvata in gazzetta ufficiale la Costituzione prevede novanta giorni di
tempo perché i cittadini contrari indicano, con procedure previste, un referendum confermativo
(dato che né Camera né Senato in seconda lettura l'hanno approvata con la maggioranza dei due
terzi)”. Proviamo a condurre alcuni ragionamenti sulla base del testo approvato.
La previsione della lettera m dell’art 117 al secondo comma, riguardo la competenza esclusiva
del governo centrale in materia di determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni riguardanti
diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale viene ampliata dalla
competenza (alla lettera m bis) circa le “norme generali sulla tutela della salute (e sicurezza e
qualità alimentare)”.
Quindi per la tutela della salute si dovrebbe parlare non più di competenza concorrente, ma
esclusiva dello Stato, così come avveniva già per i livelli essenziali delle prestazioni.
Una modifica molto corposa è quella che riguarda la nuova previsione del quarto comma del
testo dell’art. 117, così sostituito:
“Spetta alle Regioni la POTESTÀ LEGISLATIVA ESCLUSIVA nelle seguenti materie:
a) assistenza e organizzazione sanitaria;
b) organizzazione scolastica, gestione degli istituti scolastici e di formazione,
salva l’autonomia delle istituzioni scolastiche;
7
Leader della Lega Nord, il partito che aveva tra i punti chiave del suo programma elettorale progetti devolutivi e/o federalisti molto
marcati.
8
www.repubblica.it, 16-novembre-2005, nel dossier di approfondimento sulla riforma costituzionale appena approvata.
10c) definizione della parte dei programmi scolastici e formativi di interesse
specifico della Regione;
d) polizia amministrativa regionale e locale;
e) ogni altra materia non espressamente riservata alla legislazione dello Stato”.
Compare, inoltre, una modifica introdotta proprio alla Commissione Senato, che introduce,
nel testo dell’art. 127, un’articolata procedura di annullamento delle leggi regionali che ledano
“l’interesse nazionale”:
Il Governo, si legge, qualora ritenga che una legge regionale pregiudichi l’interesse nazionale
della Repubblica, può in caso il Consiglio Regionale in questione non rimuova le disposizioni
pregiudizievoli, sottoporre la questione al Parlamento in seduta comune, che potrà deciderne
l’annullamento.
Questa introduzione, nelle intenzioni volta probabilmente a mitigare o controllare la portata
federalista della modifica, sembra un’inversione di marcia del processo di decentramento in atto.
Accanto ai Lea infatti, ora si dovrebbe tener conto delle norme generali poste a tutela della salute,
decisi dal Parlamento in seduta comune e anche dell’interesse nazionale. Cosa vuol dire questo?
Quali sono i limiti reali che il legislatore regionale d’ora in poi incontrerà? Quali nel concreto i
contenuti di autonomia legislativa? Non è molto semplice rispondere a queste domande.
Se la riforma verrà approvata così come formulata allo stato attuale, diventeranno cruciali i
successivi decreti di attuazione della Riforma costituzionale, nella speranza che si chiariscano
alcuni punti.
Il percorso politico ed il conseguente dibattito hanno assunto e continuano a mantenere toni
accesi e complessi. Rimane, infatti, ancora decisiva la definizione di strumenti posti a tutela
dell’interesse nazionale: qualunque ipotesi di scenario, sia essa positiva o negativa rischia di essere
superata non appena formulata. Si pensi, ad esempio, ai diversi soggetti istituzionali (e al loro
cruciale coordinamento) chiamati a decidere in materia di livelli di assistenza, legislazione di
dettaglio in ambito di assistenza e organizzazione sanitaria (Bordignon e Brosio, 2004; Pisauro e
Salvemini, 2004). Non è difficile ipotizzare, inoltre, che il contenzioso tra i diversi livelli di
governo, riguardo appunto i conflitti di competenze, sia destinato ad aumentare vertiginosamente, i
continui richiami della Corte Costituzionale, ma anche della Corte dei Conti, in tal senso, sono
spesso riportati sulle pagine dei maggiori quotidiani nazionali.
115. Nuovi rapporti Stato – Regioni: alcune considerazioni
Il nostro Paese sta andando nella direzione di un forte rafforzamento del sistema federale9.
Dopo il Canada, infatti, siamo il paese che ha trasferito il maggior numero di funzioni,
amministrative e non, dallo Stato ai governi locali (Isae, 2004). È possibile parlare di decentramento
in diverse accezioni: con riguardo alla sfera di programmazione ed indirizzo, il riferimento è quindi
alla competenza legislativa10, oppure si discute di sfera di gestione ed organizzazione produttiva dei
servizi e allora il riferimento è alla competenza amministrativa. Tuttavia, non è così scontato
credere che per migliorare l’efficienza e la qualità del servizio offerto, tenendo conto delle
specificità locali e delle differenti preferenze, sia necessario devolvere l’intera competenza di
legiferare in materia (Petretto, Lorenzini e Sciclone, 2003). Devolvere alle Regioni la competenza
esclusiva in materia di politica sanitaria, ad esempio, potrebbe invece voler dire non guardare solo
all’organizzazione del servizio, ma ai contenuti politici degli indirizzi da seguire, enfatizzando
maggiormente lo status di cittadino regionale piuttosto che l’interesse nazionale e, anche se si
ritiene esistano esternalità in materia, trascurarne l’importanza.
Questo processo di cambiamento istituzionale presenta costi e benefici per la collettività e per
le amministrazioni chiamate ad attuare le riforme. Da un lato potrebbe non riuscire a contenere i
livelli di spesa e razionalizzare i costi della pubblica amministrazione, visto che l’impiego delle
risorse finanziarie nel complesso non sembra diminuire. D’altro lato, consentirà una maggiore
attenzione ai bisogni e alle preferenze delle comunità locali, differenziando, così come nei propositi
in fondo condivisibili, dei processi di decentramento, interventi e misure politiche in modo che
corrispondano maggiormente al profilo del territorio in esame.
Appare tuttavia complicato il tentativo di conciliare questo interesse locale, che è l’essenza di
tutte le riforme in senso federalista, con la tutela e salvaguardia di un interesse nazionale. Di
recente, forse in risposta alla crescente domanda di federalismo degli ultimi anni, l’attenzione al
concetto di interesse nazionale, che appare strettamente collegato al concetto di cittadinanza
nazionale, sembra sempre più marcata. Questo per evitare, probabilmente, che eccessive
differenziazioni nell’organizzazione possano portare all’individuazione di diverse finalità politiche,
diverse priorità e modalità per raggiungere gli obiettivi prefissati.
Un certo grado di uniformità, infatti, aiuta a garantire, sull’intero territorio nazionale il diritto
e l’accesso ad alcuni servizi previsti dalla Costituzione e perciò ritenuti fondamentali; e accanto a
considerazioni soggettive, quali l’importanza che evidentemente ognuno di noi può attribuire alla
9
Il termine decentramento viene usato nella trattazione come “sinonimo” di processo federale, seppure esistano tra i due termini
alcune differenze significative. Si rimanda, per una trattazione efficace dei modelli di governo territoriale, si rimanda a Brosio, Maggi
e Piperno, 1998.
10
Anche qui vale la distinzione tra competenza esclusiva delle Regioni se spillover e interesse nazionale sono trascurabili,
concorrente se questi elementi permangono in una certa misura.
12cittadinanza e solidarietà nazionale piuttosto che regionale, possono essere presi in esame aspetti
“economici”, quali, ad esempio, la promozione dell’efficienza allocativa (France, 2004).
Non si comprende chiaramente se queste criticità possano essere risolte nell’ultima proposta
di riforma del testo costituzionale, che mantiene come competenza concorrente (o esclusiva dello
Stato) la tutela della salute, ma prevede che l’assistenza e l’organizzazione sanitaria diventi una
competenza esclusiva delle Regioni. Difficile avanzare ipotesi, probabilmente si avrebbero riflessi
soprattutto in termini di finanziamento delle politiche, nel caso in cui, a fronte di un aumento di
competenze da svolgere, si rivendicassero maggiori coperture finanziarie.
In questo caso, si evidenzierebbero in tutta la loro gravità i profondi divari esistenti tra i
bilanci regionali. Sebbene infatti, ancora non siano state fornite cifre ufficiali circa i costi
complessivi dei LEA, è possibile avanzare alcune riflessioni circa i comportamenti diversi, adottati
dalle Regioni per ripianare il disavanzo sanitario che si è realizzato nel mancato contenimento delle
risorse stanziate11.
In effetti, sembrano emergere i primi squilibri, o quanto meno le prime differenziazioni
politiche, sul territorio nazionale. Infatti, le Regioni più ricche (in prevalenza del nord Italia) sono
ricorse soprattutto a strumenti di inasprimento fiscale, coscienti di poter contare su un robusto
bacino d’entrata; le Regioni del sud, invece, hanno adottato un altro tipo di politica, quella del
contenimento delle spese. Accanto a valutazioni positive di un atteggiamento che comunque può
portare a ridurre sprechi o inefficienze, è necessario tenere sotto controllo il rischio che questo si
trasformi in una modifica al ribasso del livello di erogazione del servizio ovvero di quel quantum
cui abbiamo accennato in precedenza.
L’ipotesi, che in fondo sembra qualcosa di più che un’idea, potrebbe avere riflessi rilevanti
per il mantenimento di standard nazionali, pregiudicando il principio di equità su tutto il territorio
nazionale, dal momento che ci sono cittadini che, per motivi di stabilità di bilancio, ricevono
probabilmente trattamenti differenti in risposta a situazioni omogenee.
Ci sembra, pertanto, che fino a quando si riterrà di analizzare il problema cercando di definire
“geometricamente” competenze e ruoli, si finirà per proporre soluzioni solo apparentemente
semplificatrici. Infatti, qualunque sia la portata o le sfumature di cambiamento che avrà il nuovo
assetto costituzionale, sembra permanere l’esigenza di mantenere una cornice comune di diritti e di
erogazioni pubbliche pur nella salvaguardia delle specificità regionali. A fronte di tensioni
crescenti tra decentramento da una parte ed esigenza di standard nazionali e integrazione politica
dall’altra, appare sempre più necessaria la creazione di un sistema di coordinamento tra lo Stato e le
Regioni, sul modello del coordinamento aperto. Lo Stato fissa annualmente le linee guida da
11
Ci si riferisce ai dati e alle informazioni contenute nel Secondo rapporto sul federalismo curato dall’Isae (2004).
13adottare da parte regionale (senza dimenticare la partecipazione necessaria degli enti locali) e queste
predispongono a loro volta i piani di azione con cui fissare obiettivi coerenti e compatibili con le
linee guida nazionali indicando le strategie per raggiungerli, oltre che lo stato di realizzazione degli
obiettivi fissati in precedenza.
La mancata attuazione della precedente riforma che voleva accorpare in un unico dicastero
sanità, assistenza, previdenza e lavoro, ha aggravato la crisi del welfare. I nuovi bisogni sociali e
vincoli di bilancio sempre più stringenti, dimostrano come sia sempre più necessario governare le
interdipendenze fra le diverse ma simili e strettamente connesse politiche, e rendono sempre più
evidente come al di là di nette demarcazioni e attribuzioni di competenze in testi di legge, contino
molto i luoghi, sedi e processi decisionali più appropriati che riescano a sviluppare sinergie utili
(Bin, 2003). Iniziano a svilupparsi nuove iniziative: modelli e programmi socio–sanitari integrati in
Regioni quali Toscana, Emilia, Veneto, Lombardia, reti ed istituzioni, aree distretti e società della
salute, per avvicinare l’organizzazione dei servizi sul territorio alle specificità locali e tentare di
razionalizzare l’impiego delle risorse a disposizione (ad es. piani socio assistenziali, piani per la
salute, piani di zona)12.
Questa riflessione poggia anche sull’osservazione del crescente impegno e partecipazione
richiesti alla Conferenza Stato – Regioni, (e al legame molto forte con la futura Camera o Senato
delle Regioni). Attraverso questi meccanismi istituzionali, si potrebbe permettere alle Regioni (ma
questo vale per tutti gli enti locali) di essere parte attiva del processo decisionale nazionale, creando
un terreno stabile di confronto in cui la logica di mediazione non è più solo tra Stato e Regioni (o
per lo meno non esclusivamente), ma tra le stesse Regioni.
12
Per alcune interessanti ricostruzioni delle nuove esperienze dei Piani di Zona e dei Piani per la Salute in Emilia Romagna si veda
Bobbio, 2004.
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The full text of the working papers is downloadable at http://polis.unipmn.it/
ε
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tassazione: l'approccio sperimentale
2005 n.58* Stefania Ottone and Ferruccio Ponzano, An extension of the model of Inequity
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The Department develops and encourages research in fields such as:
• theory of individual and collective choice;
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