La gestione della documentazione socio sanitaria
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La gestione della documentazione socio
sanitaria
Stefano Mantovani
La normativa regionale:
- DGR Regione Lombardia n. 3540/2012 “Determinazioni in
materia di esercizio e accreditamento delle unità di offerta socio
sanitarie …”
- DGR Regione Lombardia n. 4659/2013 “Manuale per la
gestione della documentazione sanitaria e socio sanitaria”
- DGR Regione Lombardia n. 2569/2014 “Revisione del sistema di
esercizio e accreditamento delle unità d’offerta sociosanitarie e
linee operative per le attività di vigilanza e controllo”
Stefano Mantovani
ACCREDITAMENTO STRUTTURE
SOCIO SANITARIE
L’accreditamento istituzionale è riconosciuto su
istanza del soggetto interessato da parte dell’Agenzia
di Tutela della Salute (ATS) competente per territorio
previa verifica della compatibilità con la
programmazione regionale e verifica del possesso di
specifici requisiti. L’accreditamento si perfeziona
inoltre con l'iscrizione del soggetto interessato nel
Registro regionale.
L’accreditamento costituisce il presupposto per
erogare prestazioni per conto del sistema sanitario
regionale.
Stefano Mantovani
COME ACCREDITARSI
I soggetti gestori di unità di offerta sociosanitarie possono
presentare istanza di accreditamento se già in possesso di
abilitazione all’esercizio oppure contestualmente all’avvio
dell’attività tramite SCIA.
L’istanza deve essere presentata - utilizzando la modulistica
regionale - all’ATS competente per territorio e per conoscenza
alla Direzione Generale Welfare. Una volta verificato il possesso
di tutti i requisiti, l’ATS dispone l’accreditamento della struttura e
Regione Lombardia provvede alla sua iscrizione nel registro
regionale.
Stefano Mantovani
LE UNITA’ DI OFFERTA IN REGIONE
LOMBARDIA
• ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI)
• CENTRI DIURNI INTEGRATI (CDI)
• CENTRI DIURNI PER PERSONE DISABILI (cdd)
• CONSULTORI FAMILIARI
• COMUNITA’ SOCIO SANITARIE (CSS)
• STRUTTURE RESIDENZIALI PER PAZIENTI TERMINALI – HOSPICE
• CENTRI CURE INTERMEDIE E RIABILITAZIONE
• RESIDENZE SANITARIE PER DISABILI (RSD)
• RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI (RSA)
• SERVIZI PER LE DIPENDENZE
• UNITA’ DI CURE PALLIATIVE DOMICILIARI
Stefano Mantovani
TERMINE E CONCLUSIONE DEL
PROCEDIMENTO
Il termine per l’adozione del provvedimento da parte
dell’ATS è di sessanta giorni dal ricevimento
dell’istanza di parte.
Entro i successivi 5 giorni lavorativi dall’adozione del
provvedimento l’ATS lo trasmette alla Regione per
l’iscrizione nel registro.
L’iscrizione conferisce efficacia all’accreditamento e
deve avvenire entro i successivi 30 giorni.
Stefano MantovaniEvoluzione quadro normativo regionale 1
Dgr 7435/2001
Allegato a
Punto 3.2
➢Stesura di un piano di assistenza individuale(PAI) corrispondente ai bisogni, problemi e
propensioni degli ospiti
➢Esistenza di un piano terapeutico, assistenziale e riabilitativo per ogni ospite,
comprensivo del piano delle attivita’ animative e occupazionali
➢Ogni 12 mesi
Stefano MantovaniManuale della cartella clinica
iia edizione 2007
Capitolo 1 -Aspetti generali Capitolo 3 - Chi può agire sulla cartella
oDefinizioni oRedazione
oFunzioni oConsultazione
oFormato e supporto Capitolo 4 - Articolazione della cartella
oIdentificazione e composizione Capitolo 5 - Documentazione di altri professionisti
Capitolo 2 - Requisiti di contenuto sanitari
oTracciabilità oCartella infermieristica
oChiarezza oCartella riabilitativa
oAccuratezza e appropriatezza oScritture di altri operatori
oVeridicità
oAttualità
oPertinenza
oCompletezza
Stefano MantovaniManuale della cartella clinica
iia edizione 2007
Capitolo 7 - Tutela della Allegato - Il trattamento digitale di documenti sanitari
riservatezza A.1 Trattamento Digitale di Documenti Sanitari
A.2 L’introduzione del Sistema Informativo Socio Sanitario (SISS)
Capitolo 8 - Custodia e
A.3 Produzione, firma e pubblicazione di un documento sanitario
archiviazione digitale
Custodia A.4 Referti: scenari di utilizzo del SISS
Archiviazione A.5 Lettera di Dimissione: scenari di utilizzo del SISS
A.6 Pronto Soccorso: scenari di utilizzo del SISS
Recupero di cartella
A.7 Validità e conservazione dei documenti sanitari elettronici
Capitolo 9 - Diritto di accesso firmati
Capitolo 10 - Aspetti giuridici A.8 Conservazione dei documenti elettronici
A.9 Riferimento in Cartella Clinica cartacea ai documenti sanitari
elettronici
A.10 Copie cartacee conformi di documenti sanitari elettronici
firmati Stefano MantovaniEvoluzione quadro normativo regionale 2
DGR 3540/2012
2.2.2. Fascicolo socio assistenziale e sanitario Tutte le
unità di offerta devono adottare un fascicolo socio
DGR 3540/2012 assistenziale e sanitario per la tenuta e
Allegato B 2.2.1. Progetto individualizzato Tutte le l’aggiornamento delle informazioni sulla persona
unità d’offerta devono essere in possesso di un assistita, completo di consenso informato
documento di descrizione della procedura di dell’assistito/ tutore/curatore o amministratore di
presa in carico dell’assistito, di elaborazione del sostegno. Il FaSaS è composto almeno da:
Piano assistenziale (comunque denominato: Piano 1. sezioni anamnestiche;
assistenziale individualizzato – PAI- Piano 2. strumenti validati in uso per le valutazioni (scale di
educativo individualizzato – PEI - , Piano di valutazione) e relativa classificazione ove prevista;
riabilitazione individualizzato – PRI - etc……..) e di 3. valutazioni dei diversi professionisti (esame
avvio dell’assistenza che declini fasi, tempi e obiettivo, scheda infermieristica, riabilitativa, sociale,
operatori coinvolti. psicologica, educativo-animativa); 4. progetto
individuale (PAI, PEI, PRI, pri, etc.); 5. diario degli
eventi ed interventi; 6. documentazione/modulistica
riferita ad aspetti assistenziali.
Stefano MantovaniEvoluzione quadro normativo regionale 3
DGR 3540/2012
Il FaSAS deve essere costantemente aggiornato e debitamente compilato. Il
fascicolo Socio Assistenziale e Sanitario contiene il diario socio-sanitario nel quale
sono documentati gli eventi riguardanti l’evoluzione del percorso dell’utente
all’interno dell’unità d’offerta, sono registrati i trattamenti diagnostici,
terapeutici, farmacologici, assistenziali, riabilitativi, educativi, animativi effettuati.
Variazioni delle condizioni di salute dell’utente e le eventuali modifiche, motivate,
al piano di cura devono essere segnalate tempestivamente. Ogni registrazione in
diario deve essere corredata di data, ora e firma (anche sigla, se esiste siglatario
aziendale) dell’estensore. Il redattore della nota deve essere sempre
identificabile. Particolare attenzione deve essere posta con riguardo alla
tracciabilità puntuale dei farmaci somministrati agli utenti.
Stefano MantovaniEvoluzione quadro normativo regionale 4
DGR 2569/2014 allegato 1
DGR 2569/2014 allegato 1
Il FASAS è comprensivo delle seguenti
Documentazione sociosanitaria Il fascicolo sezioni:
socio assistenziale e sanitario (FASAS) è • sezioni anamnestiche compilate dai
l’insieme unitario della documentazione singoli professionisti coinvolti nel
sociosanitaria relativa all’assistito. percorso assistenziale;
Il FASAS si articola in diverse sezioni atte a • sezione relativa all’analisi e alla
rendere evidenza del Esercizio e valutazione della situazione del singolo
utente e, dove necessario e opportuno,
accreditamento delle unità d’offerta del suo contesto familiare. Tale sezione,
sociosanitarie in Regione Lombardia costantemente aggiornata, comprende
progetto di presa in carico dell’utente, la documentazione riferita ad aspetti
degli interventi pianificati ed attuati, nel sanitari, assistenziali e psicosociali che
attestino le valutazioni cliniche,
rispetto della situazione individuale e
relazionali e delle abilità funzionali
relazionale dell’utente, assicurati dall’unità dell’utente.
d’offerta.
Stefano MantovaniEvoluzione quadro normativo regionale 5
DGR 2569/2014 allegato 1 DGR 2569/2014 allegato 1
• sezione relativa al percorso dell’utente nell’unità
In particolare, dovrà contenere: d’offerta, per dare evidenza della progettazione,
- l’indicazione degli strumenti validati della pianificazione e dell’attuazione degli
in uso per le valutazioni (scale di interventi, dei protocolli assistenziali e delle
procedure adottati nelle diverse aree interessate
valutazione); e sopra individuate. Costituiscono parte
- le valutazioni dei diversi professionisti indispensabile di tale sezione: il progetto
individuale (PI) relativo all’assistito, che nella
in funzione del bisogno rilevato, riabilitazione assume il nome di progetto
coinvolgendo tutte o alcune delle riabilitativo individuale (PRI); la pianificazione
seguenti aree: medica, psicologica, degli interventi con il piano assistenziale
sociale, infermieristica, riabilitativa, individuale (PAI) o piano educativo individuale
(PEI) o programma riabilitativo individuale (pri); il
educativo-animativa, dell’assistenza diario; i fogli unici di terapia farmacologica
tutelare; qualora necessaria;
Stefano MantovaniEvoluzione quadro normativo regionale 6
DGR 2569/2014 allegato 1
•sezione della modulistica relativa alla tutela della privacy; al consenso
informato per gli specifici atti sanitari proposti; alla tutela giuridica della
persona, se attivata.
Ne costituiscono quindi elementi essenziali:
• la sintesi dei bisogni come esito della valutazione multidimensionale;
•l’individuazione dell’area di intervento;
•la descrizione degli obiettivi della presa in carico;
•l’individuazione di indicatori misurabili relativi agli obiettivi;
•la definizione dei tempi di verifica per i singoli obiettivi.
Fornisce inoltre evidenza dell’avvenuta informazione e condivisione con
l’assistito o l’avente titolo, con il familiare o il caregiver.
Stefano MantovaniEvoluzione quadro normativo regionale 7
DGR 2569/2014 allegato 1
La pianificazione prevede:
la descrizione degli obiettivi individuati per le diverse aree di intervento;
la definizione degli interventi e delle modalità di attuazione (come? con quale
intensità? dove? per quanto tempo?);
l’individuazione dell’équipe o degli operatori coinvolti;
la declinazione delle attività di monitoraggio degli obiettivi e dei tempi previsti;
l’evidenza della eventuale sospensione o interruzione degli interventi e le
relative motivazioni;
la verifica del raggiungimento degli obiettivi individuati.
Una prima pianificazione degli interventi, anche se provvisoria e recante almeno
una registrazione della fase di accoglienza nell’unità d’offerta, deve essere
adottata in tempi brevi.
Stefano MantovaniEvoluzione quadro normativo regionale 8
DGR 2569/2014 allegato 1
E’ però rilevante che, qualora esistano più sezioni del diario redatte da diverse figure
professionali, queste siano tutte collocate nel FASAS e costituiscano parti integranti e
sostanziali di un unico diario personale.
Il diario riporta:
•tutti gli eventi riguardanti l’evoluzione della presa in carico, con particolare
riferimento alle variazioni delle condizioni dell’utente;
•le prescrizioni mediche di carattere diagnostico e terapeutico;
•gli interventi preventivi, terapeutici, farmacologici, assistenziali, riabilitativi,
educativi, animativi, psicologici effettuati in relazione alla pianificazione degli
interventi (di cui al PAI).
Stefano MantovaniEvoluzione quadro normativo regionale 9
DGR 2569/2014 allegato 1
Nella rsa, per le prestazioni routinarie di ASA e OSS di assistenza nelle principali attività della vita
quotidiana (alzarsi, lavarsi, vestirsi, alimentarsi, evacuare), deve essere data evidenza unicamente
delle prestazioni non effettuate o la cui esecuzione è risultata difforme, sia in termini di tipologia che
di modalità di erogazione, da quanto previsto nella pianificazione degli interventi.
Per quanto riguarda le attività educative e animative di gruppo, se previste nelle singole progettazioni
individuali, deve essere data unicamente evidenza della mancata frequenza da parte dell’utente
rispetto alla pianificazione degli interventi, ovvero di particolari comportamenti o reazioni durante la
realizzazione di tali attività.
La partecipazione ad attività educative e animative di gruppo deve essere però documentabile
secondo le modalità organizzative individuate dall’unità d’offerta;
le motivazioni a supporto di eventuali prestazioni previste ma non erogate, o erogate in modalità
differenti rispetto a quanto pianificato e le eventuali modifiche motivate al piano assistenziale.
Stefano MantovaniEvoluzione quadro normativo
regionale 10
DGR 2569/2014 allegato 1
Ogni registrazione nel diario deve essere corredata di data, ora e firma dell’estensore
(o sigla, se esiste un registro aziendale delle sigle). Il redattore deve essere sempre
identificabile. Per quanto riguarda specificamente l’ADI, ogni registrazione deve
essere controfirmata anche dall’utente o dal caregiver.
Stefano MantovaniAPPROPRIATEZZA DGR1765/14 e DGR
1765/16 1
Le norme regionali prevedono che i controlli di appropriatezza effettuati dalle asl sulle unità d’offerta
sociosanitarie debbano essere volti a verificare:
1. la corretta classificazione della fragilità degli utenti, nel rispetto alle indicazioni regionali e/o
l'appropriatezza delle prestazioni erogate;
2. la congruenza fra quanto rintracciato nel FASAS e quanto rendicontato mediante i flussi oggetto di debito
informativo regionale contenenti le informazioni clinico - funzionali - assistenziali utili all’espletamento delle
verifiche;
3. la coerenza tra i bisogni emersi dalla valutazione multidimensionale con quanto la Legge Regionale n.
3/2008 e s.m.i., DGR n. 1185/2013 Allegato ha definito dal Progetto Individuale e dalla Pianificazione degli
interventi;
4. l’evidenza nel Diario dell’effettiva erogazione delle prestazioni pianificate da parte delle figure professionali
appropriate.
La presente DGR definisce un set minimo di indicatori “generali” e “specifici” finalizzati a favorire nell’ambito del
sistema sociosanitario lombardo l’uniformità metodologica per l’attuazione del processo assistenziale e del
relativo sistema di controllo.
Stefano MantovaniAPPROPRIATEZZA DGR1765/14 e DGR
1765/16 2
Il processo assistenziale e Approccio metodologico per la costruzione
degli indicatori di appropriatezza assistenziale:
l’appropriatezza degli interventi Il “generali” e “specifici” L’approccio
processo assistenziale, nell’ambito del metodologico seguito per la costruzione degli
sistema sociosanitario, può essere indicatori di appropriatezza assistenziale è
stato il seguente: 1. definizione delle principali
inteso come l’insieme delle seguenti fasi/attività che caratterizzano il processo
fasi/attività (vedi Figura 1): 1. assistenziale nell’ambito del sistema
Valutazione/rivalutazione sociosanitario (vedi Figura 1); 2. individuazione
delle aree più significative o “aree di
multidimensionale dell’utente; 2. appropriatezza specifica” per ciascuna
Definizione di una Progettazione; 3. tipologia di struttura/utenza; 3. identificazione,
Pianificazione degli interventi sulla nell'ambito delle “aree di appropriatezza
specifica”, degli indicatori di ciascuna unità
base degli obiettivi previsti; 4. d’offerta che consentono di valutare
Attuazione, monitoraggio e verifica l’appropriatezza di una o più fasi del processo
degli esiti. assistenziale.
Stefano MantovaniIl controllo si basa sulla verifica di coerenza tra la classificazione dell’utente
risultante dai flussi di rendicontazione/debito informativo e l’esito della
valutazione/rivalutazione dell’utente rintracciabile nel FASAS o dall’osservazione
diretta dell’utente.
Le tempistiche per la valutazione e classificazione degli utenti, ove prevista, per
la rivalutazione e l’eventuale riclassificazione sono fissate dai provvedimenti
generali e specifici relativi alle unità d’offerta sociosanitarie.
Le équipe preposte al controllo di appropriatezza devono verificare in tutte le
unità d’offerta che l’indicazione dei livelli di fragilità dei parametri descritti, per
es. in SOSIA sia sostenuta in modo congruente dalla documentazione raccolta nel
FASAS.
L’équipe di controllo nel caso in cui lo ritenga necessario potrà provvedere
all’osservazione diretta dell’utente, in presenza di un operatore della struttura.
Qualora non vi sia congruenza tra la classificazione dell’utente risultante dai
flussi di rendicontazione/debito informativo e la documentazione contenuta nel
FASAS a supporto della classificazione nelle unità d’offerta ove è prevista una
classificazione dei livelli di fragilità, si dovrà procedere alla redazione di una
nuova classificazione.
Stefano MantovaniPrincipali incongruenze rilevabili
❖assenza di FASAS;
❖assenza di Progetto Individuale (nel caso della riabilitazione PRI);
❖assenza della Pianificazione degli interventi (PAI, PEI, pri, etc.);
❖assenza del Diario;
❖presenza della prestazione nei flussi di rendicontazione/debito
informativo, ma assenza della stessa nella documentazione a riscontro
(es: prestazioni in flusso di rendicontazione in misura eccedente quanto
registrato in FASAS);
❖prestazione erogata in assenza delle dovute prescrizioni mediche
❖non tracciabilità dell’effettiva e appropriata applicazione dei protocolli
assistenziali.
Stefano MantovaniFasas secondo la dgr 1765/2014
Il Fascicolo Socio Assistenziale e Sanitario è l’insieme unitario
della documentazione sociosanitaria relativa all’assistito.
Il FASAS si articola in diverse sezioni atte a rendere evidenza
del progetto di presa in carico dell’utente, degli interventi
pianificati ed attuati, nel rispetto della situazione individuale
e relazionale dell’utente, assicurati dall’unità d’offerta.
Stefano MantovaniIl FASAS è comprensivo:
-delle sezioni anamnestiche riferite ai singoli professionisti coinvolti nel percorso
assistenziale;
-della sezione relativa all’analisi/valutazione della situazione del singolo utente e, ove
necessario e opportuno, del suo contesto famigliare.
Tale sezione comprende la documentazione riferita ad aspetti sanitari e/o assistenziali
e/o psico-sociali che attesti le valutazioni cliniche, relazionali, delle abilità funzionali
dell’utente, etc. Tale sezione deve essere debitamente aggiornata con gli esiti delle
eventuali rivalutazioni che dovessero rendersi necessarie nel periodo di presa in carico
dell’utente. In particolare, dovrà contenere: o l’indicazione degli strumenti validati in uso
per le valutazioni (scale di valutazione); o le valutazioni dei diversi professionisti in
funzione del bisogno rilevato e può coinvolgere a seconda della situazione tutte o alcune
delle seguenti aree tematiche:
area medica;
area psicologica;
area sociale;
area infermieristica;
area riabilitativa;
area educativo-animativa;
area dell’assistenza tutelare;
Stefano MantovaniTale sezione deve dare evidenza della Progettazione, della
Pianificazione e attuazione degli interventi, dei protocolli assistenziali
e/o delle procedure adottati nelle diverse aree interessate, come sopra
individuate.
Costituiscono parte indispensabile di tale sezione la presenza:
➢del Progetto Individuale (P.I.) relativo all’assistito;
➢della Pianificazione degli interventi – PAI (Piano assistenziale
individuale);
➢il Diario che può assumere diverse denominazioni in funzione delle
figure professionali coinvolte nella Progettazione e nella Pianificazione
(a titolo esemplificativo: diario clinico- assistenziale, diario
infermieristico, diario educativo animativo, etc.).
Stefano MantovaniCOMPOSIZIONE DEL FASAS 1
INTESTAZIONE ANAGRAFICA E AREA MEDICA AREA PSICOLOGICA
SOSIa CONSENSI
DIARIO EVENTI E INTERVENTI (DIARIO
SEGNALAZIONE CADUTE
MULTIDISCIPLINARE)
Pi – PAI E SCALE DI VALUTAZIONE INVIO IN PS
DOCUMENTAZIONE CLINICA E ECG COPIA DOCUMENTI PERSONALI
ESAMI EMATOCHIMICI DOMANDA DI AMMISSIONE
AREA INFERMIERISTICA ISTANZE DI ACCESSO AGLI ATTI
AREA RIABILITATIVA ARCHIVIO FOGLI TERAPIA
AREA ASSISTENZIALE/TUTELARE
ARCHIVIO DOCUMENTAZIONE
AREA SOCIO EDUCATIVA
CLINICA
SCHEDA DIMISSIONE
Stefano MantovaniCOMPOSIZIONE DEL FASAS 2
AREA MEDICA DIARIO EVENTI E INTERVENTI
CARTELLA CLINICA PI – PAI E SCALE DI VALUTAZIONE
SOSIA PI PESO/bmi/MUST
DOCUMENTAZIONE CLINICA E ECG PAI
ESAMI EMATOCHIMICI VAS/NOPPAIN/PAINAD
FOGLI DI TERAPIA BARTHEL
Tinetti/morse/conley
BRADEN/NORTON green scale
MMSE/CDR/NPI/GDS
Stefano MantovaniCOMPOSIZIONE DEL FASAS 3
Area tutelare/assistenziale
Area infermieristica Copia del progetto individuale
Anamnesi infermieristica Scheda valutazione sonno
Protocollo medicazioni Scheda idratazione
Schede monitoraggio pv Scheda alimentare
Scheda monitoraggio diuresi Orologio vescicale
Scheda profili glicemici al dito Scheda agitazione
Monitoraggio pratiche alternative sptf
Stefano MantovaniCOMPOSIZIONE DEL FASAS 4
Area riabilitativa Area socio educativa
Anamnesi funzionale Scheda psico socio educativa
Progetto riabilitativo Progetto educativo individualizzato
Presenze e attivita’ riabilitative mensili Foglio osservazioni aggiornamenti
Area psicologica Presenze e attivita’ educative mensili
Anamnesi e valutazione psicologica
Diario degli aggiornamenti
Stefano MantovaniCOMPOSIZIONE DEL FASAS 5
Consensi Segnalazione cadute
Consenso sptf Invio in ps
Consenso alla trasfusione Copia documenti personali
Consenso al posizionamento catetere Carta di identita’
vescicale a permanenza Tessera siss
Consenso al sng Tesserino invalidita’
Consenso al vaccino anti influenzale Nomina amministratore di sostegno(ads)
Consenso all’uso di farmaci antipsicotici Informativa ads
Certificato di incapacita’ naturale Ricevuta di consegna informativa ads
Stefano MantovaniCOMPOSIZIONE DEL FASAS 6
Domanda di ammissione
Istanza di accesso agli atti
Archivio fogli di terapia
Archivio documentazione clinica
Scheda di dimissione
Check list archiviazione fasas
Stefano MantovaniANAMNESI
MEDICA INFERMIERISTICA-TUTELARE
Diagnosi Anamnesi infermieristica attraverso
Anamnesi familiare l’analisi dei bisogni
Raccolta abitudini
Anamnesi farmacologica
Anamnesi psicologica
Anamnesi fisiologica
Anamnesi socio educativa
Esame obiettivo generale
Anamnesi riabilitativa
Anamnesi patologica prossima e
Anamnesi funzionale
remota
Postura movimenti involontari
Data e firma compilatore
Andatura esame obiettivo
Stefano MantovaniSCALE DI VALUTAZIONI
Alimentazione: PESO/bmi/MUST/MNA
Dolore: VAS/NOPPAIN/PAINAD
Dipendenza: BARTHEL movimento: Tinetti/morse/conley
Ulcere da pressione:BRADEN/NORTON
Stress care giver: green scale
Cognitivita’ : MMSE/CDR/NPI/GDS
Stefano MantovaniIl Progetto individualizzato fa riferimento
alla condizione della persona anziana,
raggiunta da una qualche forma di non
autosufficienza e di non autonomia.
Pensare ad un progetto di assistenza e di
cura individualizzato significa interrogare
le dimensioni della persona, assunta
nella sua globalita’.
Stefano MantovaniPROGETTO INDIVIDUALIZZATO
Il progetto individuale (PI), sulla base della valutazione dei bisogni
emersi, definisce le aree di intervento ed esplicita, in ogni area
individuata, gli obiettivi perseguibili.
Ne costituiscono quindi elementi essenziali:
la sintesi dei bisogni come esito della valutazione multidimensionale;
l’individuazione dell’area di intervento;
la descrizione degli obiettivi della presa in carico;
l’individuazione di indicatori misurabili relativi agli obiettivi;
la definizione dei tempi di verifica per i singoli obiettivi.
Stefano MantovaniCONSENSI E PRESCRIZIONI
Consenso sptf Consenso al vaccino anti
Consenso alla trasfusione influenzale
Consenso al posizionamento Consenso all’uso di farmaci
catetere vescicale a permanenza antipsicotici
Consenso al sng Certificato di incapacita’ naturale
Stefano MantovaniFOGLIO TERAPIA
Tracciabilita’: firma
somministrazione
Rintracciabilita’: fotografia
ospite
Stefano MantovaniCartella clinica 1
I requisiti a cui deve conformarsi il contenuto Per ogni annotazione effettuata in cartella clinica è
dei documenti della cartella clinica sono: possibile identificarne l’autore e la data.
• tracciabilità; La chiarezza riguarda sia la grafia sia l’esposizione.
• chiarezza; L’esposizione non deve dare adito a interpretazioni
• accuratezza e appropriatezza; difformi.
• veridicità; Per un documento che deve dar conto di quanto
avvenuto nel corso di un ricovero, è particolarmente
• attualità; importante registrare il percorso di accertamento
• pertinenza; seguito, a partire dall’ipotesi diagnostica ed enunciare
• completezza. diligentemente i vari passaggi dell’iter clinico-
assistenziale.
Dati riguardanti elementi oggettivi (segni clinici, indici
biologici, attività eseguite ecc.) devono essere riportati
secondo verità.
Stefano MantovaniCartella clinica 2
Gli eventi devono essere registrati Errore materiale = errore riferito ad
contestualmente al loro verificarsi o
nell’immediato seguito. inesatta o incongrua rappresentazione
I dati riportati in documentazione sanitaria, nel della realtà, quando, per semplice svista,
rispetto di quanto stabilito all’art. 11 del DLgs sorge contrasto tra l’effettivo pensiero e
196/2003 – Codice della privacy – devono essere la sua formulazione letterale e quando si
“pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle
finalità per le quali sono raccolti o successiva tratta di divario tra la reale e non
mente trattati”. equivoca volontà e la estrinsecazione di
La cartella clinica è completa quando in essa essa.
risultano presenti tutti i documenti costitutivi suoi
propri. Errore valutativo = errore riferito a
Ogni struttura di ricovero dovrebbe adottare valutazione tecnico-professionale (es.
procedure per controllare la completezza della giudizio diagnostico).
cartella sia durante il ricovero sia al termine dello
stesso; a tal fine può essere utile approntare un
elenco di tutti i documenti che dovrebbero esservi Le valutazioni iniziali medica e
presenti.
infermieristica sono completate entro le
prime 24 ore dall’ingresso.
Stefano MantovaniPARTI DEL PROGETTO INDIVIDUALE 1
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE SINTESI DEI BISOGNI
SCALE DI VALUTAZIONE E INDICATORI DI AREE DI INTERVENTO
ESITO OBIETTIVI DELLA PRESA IN CARICO
PRATICHE ALTERNATIVE ALLA INDICATORI DI VERIFICA
CONTENZIONE TEMPI DI VERIFICA
STRUMENTI DI PROTEZIONE E TUTELA EQUIPE DI CURA
FISICA
CONDIVISIONE PARENTE/OSPITE
PRESCRIZIONE CONTENZIONE
FARMACOLOGICA
AUSILI
BISOGNI DI BASE E AZIONI
Stefano MantovaniIL PAI DI INGRESSO O PROVVISORIO
e il pai definitivo
piano assistenziale individuale (PAI)
La pianificazione prevede:
la descrizione degli obiettivi individuati per le diverse aree di intervento;
la definizione degli interventi e delle modalità di attuazione (come? con quale intensità?
dove? per quanto tempo?);
l’individuazione dell’équipe o degli operatori coinvolti;
la declinazione delle attività di monitoraggio degli obiettivi e dei tempi previsti;
l’evidenza della eventuale sospensione o interruzione degli interventi e le relative
motivazioni;
la verifica del raggiungimento degli obiettivi individuati.
Stefano MantovaniPAI
AREA DI DESCRIZION DEFINIZIONE DECLINAZIO OPERATORI VERIFICA
INTERVENTO E OBIETTIVI INTERVENTI NE ATTIVITA’ COINVOLTI RAGGIUNGIM
INDIVIDUATI E MODALITA’ DI ENTO DEGLI
DI MONITORAG OBIETTIVI
ATTUAZIONE GIO DEGLI INDIVIDUATI
OBIETTIVI E
DEI TEMPI
PREVISTI
MEDICA
INFERMIERISTICO
TUTELARE
FISIOTERAPICA
PSICO SOCIO
EDUCATIVA
Stefano MantovaniSOSIA E SCALE DI VALUTAZIONE
INDICATORI SOSIA SCALA DI VALUTAZIONE :
MOBILITA’ INDICATORI
COGNITIVITA’ BARTHEL
CIRS MMSE
CDR
NPI
Stefano MantovaniLa valutazione multidimensionale
(VMD) s’inserisce in un più ampio
processo che ha l’obiettivo
prioritario di facilitare l’accesso del
cittadino alle diverse unità d’offerta
sociali e/o sociosanitarie e
di garantire risposte appropriate ai
bisogni espressi.
Stefano MantovaniEvoluzione strumenti di valutazione di
II° livello
VAOR HOME CARE
STRUMENTO OPERATIVO DAL 2014 IN
TUTTE LE ATS E ASST DELLA REGIONE
LOMBARDIA
Stefano MantovaniinterRAI HC
L'interRAI Home Care (HC) è stato progettato per essere facile da
usare, affidabile, centrato sulla persona, capace di fornire
informazioni al valutatore e una guida alle cure completa per poter
pianificare al meglio i servizi. Il sistema è stato validato per essere
utilizzato in una molteplicità di Paesi.
interRAI HC si concentra sul funzionamento della persona e sulla
qualità della vita, valutando le esigenze, i punti di forza e le
preferenze della Persona stessa. Utilizzato nei vari momenti del
processo di cura, lo strumento è in grado di fornire la base informativa
per la valutazione dei risultati raggiunti come risposta della persona
alla cura o al servizio erogato.
L'interRAI HC può essere utilizzato sia in setting di cura prolungata
(home care) che in setting di post acuzie (ad esempio, dopo il ricovero
in un ospedale).
Stefano MantovaniLA SCHEDA VAOR‐ADI
• Sezione A‐Informazioni generali
• Sezione B‐ Dati Personali all’ingresso
• Sezione C‐ Stato cognitivo
• Sezione D‐ Comunicazione/Sfera Uditiva e Visiva
• Sezione E‐ Umore e Comportamento
• Sezione F‐ Benessere psicosociale
• Sezione G‐ Funzione fisica
• Sezione H‐ Continenza negli ultimi 3 giorni
• Sezione I‐ Diagnosi di malattia
• Sezione J‐ Condizioni di salute
• Sezione K‐ Stato Nutrizionale/cavo orale
• Sezione L‐ Condizioni della cute
• Sezione M‐ Farmaci
• Sezione N‐ Trattamento e prevenzione
• Sezione O‐ Responsabilità legale
• Sezione P‐ Relazioni sociali e supporto informale
• Sezione Q‐ Valutazione dell’ambiente
• Sezione R‐Potenziale di dimissione e condizioni generali
• Sezione S‐ Dimissione
• Sezione T‐ Informazione sulla valutazione
Stefano MantovaniInterRAI – Home Care (VAOR ADI)
AREE PROBLEMATICHE
• Prevenzione
• Condizioni Cardio-Respiratorie •Cadute
• Consumo Tabacco/Alcool •Umore
• Farmaci •Disturbi intestinali
• Rischio di istituzionalizzazione
25 aree
•Nutrizione enterale
• Promozione attività fisica problematiche.
•Stato confusionale acuto
• Disidratazione Ossia il sistema
•Nutrizione
• Relazioni sociali •Sicurezza ambiente
sintetizza le risposte
• Incontinenza urinaria domestico ai 350 item in 25
• ADL •Stato cognitivo problemi
• IADL evidenziandone la
• Abuso dell’anziano presenza e la gravità
• Supporto informale
• Piaghe da decubito
• Dolore
• Comportamento
• Comunicazione
Stefano MantovaniInterRAI – Home Care (VAOR ADI)
Per ogni area problematica lo strumento offre il Protocollo
di Valutazione Clinica, ossia una linea guida
comportamentale che favorisce la «omogeneizzazione» dei
comportamenti assistenziali
Ogni area problematica attiva dovrà essere utilizzata per la
produzione di un PAI
Offre il Personal Health Profile, una sintesi delle
principali scale per che può essere usata come sintesi della
valutazione e riferimento per il PAI
Offre la classe RUG di appartenenza della persona come
elemento predittivo del Carico Assistenziale Atteso.
MaPLe
Profilo Assistenziale o Prestazionale
Stefano Mantovani❖ consentono di valutare l’effettivo carico assistenziale degli utenti in
ADI e degli ospiti presenti nella struttura
❖ permettono di differenziare le tariffe in rapporto all’effettivo carico
assistenziale
❖ consentono la verifica dei livelli assistenziali effettivamente erogati
Stefano MantovaniESITI DELL’INDAGINE
InterRAI – Home Care
Per ogni area problematica lo strumento offre il Protocollo
di Valutazione Clinica, ossia una linea guida
comportamentale che favorisce la «omogeneizzazione» dei
comportamenti assistenziali
Ogni area problematica attiva dovrà essere utilizzata per la
produzione di un PAI
Offre il Personal Health Profile, una sintesi delle principali
scale per che può essere usata come sintesi della
valutazione e riferimento per il PAI
Offre la classe RUG di appartenenza della persona come
elemento predittivo del Carico Assistenziale Atteso.
MaPLe :
Stefano Mantovani
Profilo Voucher….PERCHÉ STRUMENTI DI CASE‐MIX ?
Consentono di valutare l’effettivo carico
assistenziale degli utenti in ADI e degli ospiti
presenti nella struttura.
Permettono di differenziare le tariffe in
rapporto
all’effettivo carico assistenziale.
Consentono la verifica dei livelli assistenziali
effettivamente erogati.
Stefano MantovaniStefano Mantovani
Potenzialità dell’algoritmo MAPLe-
AC
Il MAPLe (Method for Assigning Priority Levels) è uno algoritmo
derivato dal Minimum Data Set‐Home Care (in italiano
VAORADI)
e dal MDS‐Acute Care (VAOR‐AC).
Consente un sistema di assegnazione della priorità di
accesso
ai servizi sanitari e sociosanitari per gli utenti anziani,
dimostratosi efficace per il miglioramento della attività di
programmazione/ pianificazione e della qualità
dell’assistenza
all’anziano non autosufficiente.
Stefano MantovaniMAPLe
L’algoritmo MAPLe stratifica il fabbisogno di assistenza
dell’utente su 5 livelli (basso, leggero, moderato, elevato e
moltoelevato).
• Nella classe con livello “basso” ci sono pazienti che non
hanno importanti problemi funzionali e cognitivi e
difficilmente necessiteranno nel breve periodo di servizi di
assistenza continuativa.
• Nella classe di bisogno “molto elevato” ci sono pazienti
con problemi cognitivi, funzionali e/o comportamentali
importanti ed una maggiore probabilità di ricorrere
all’assistenza residenziale.
• Nelle classi intermedie l’assistenza domiciliare
rappresenta la
risposta di servizi più appropriata.
Stefano MantovaniLa VAOR presenta i seguenti vantaggi:
•validato scientificamente
•evidenzia i bisogni della persona consentendo la formulazione dei piani di
assistenza individuali
•consente un orientamento sull’eventualità di un ricovero presso strutture di lungo
assistenza
•indicatori per l’automazione dei controlli di appropriatezza da parte delle ATS
•sistema informatico articolato in diversi moduli per le diverse unità d’offerta, unica
anagrafica
•Il SW regionale garantisce una interoperabilità con gli altri sistemi regionali ed i
gestionali delle ATS
•produzione di parte dei file di flusso ministeriale NSIS SIAD
•valutazione al domicilio ad opera di un solo professionista - efficienza del processo
valutativo
Il sistema VAOR viene assunto a partire dal 2014, quale strumento regionale per la
valutazione multidimensionale del bisogno e con gradualità per le diverse unità d’offerta
per persone non autosufficienti. Il processo di adeguamento al sistema VAOR riguarda le
persone che accedono al servizio di Assistenza Domiciliare Integrata e della misura della
RSA APERTA 2942
Le ATS continueranno ad utilizzare gli attuali sistemi di valutazione fino all’implementazione
del sistema VAOR
Stefano MantovaniStefano Mantovani
Stefano Mantovani
Stefano Mantovani
Stefano Mantovani
Dalla libera scelta del
cittadino …. Alla presa in
carico del Pattante
Accreditato
Stefano MantovaniIl Piano Assistenziale
Individualizzato
Stefano MantovaniIl Piano Assistenziale Individualizzato
Prestazionale
Stefano MantovaniStefano Mantovani
Interventi sulla cronicità
D.G.R X/4662 del 23 dicembre 2015
“Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della
fragilità in Regione Lombardia 2017 – 2018.Stefano Mantovani
FINALITÀ E OBBIETTIVI GENERALI
FINALITÀ:
delineare nuovi modelli organizzativi del sistema sanitario che
consentono di affrontare meglio la cura delle persone in condizioni
croniche in un ottica di semplificazione per i paziente e sostenibilità
generale del sistema.
OBIETTIVI STRATEGICI:
1.Sviluppare un’organizzazione dei servizi sanitari e sociosanitari orientata ai
bisogni del paziente cronico e della sua famiglia, per prevenire l’insorgenza della
malattia, ritardarne la progressione e ridurre la morbosità, la mortalità e la
disabilità prematura;
2.Ridurre il carico sanitario, organizzativo ed economico per la cura della
cronicità;
3.Ridurre il carico sociale per la famiglia e la collettività associato alle elevate
necessità assistenziali, soprattutto nelle fasi più avanzate della malattie;
4.Introdurre strumenti di governance innovativi, adatti al governo della
cronicità, e orientare la programmazione regionale verso un disegno integrato e
di sistema, che rafforzi il ruolo della programmazione territoriale delle Agenzie di
Tutela della Salute (ATS.)Stefano Mantovani
OBIETTIVI SPECIFICI
OBIETTIVI SPECIFICI:
•Prevenire le malattie croniche non trasmissibili.
•Implementare sistemi di semplificazione per il paziente cronico e la sua famiglia.
•Gestire efficacemente i tempi di attesa per l’accesso alle prestazioni.
•Evitare ricoveri inappropriati e ospedalizzazione prolungata dei malati cronici.
•Evitare ricorso improprio al Pronto Soccorso.
•Organizzare, della fase ospedaliera di riacutizzazione della malattia, percorsi
personalizzati per il paziente cronico.
•Realizzare l’integrazione dei servizi sanitarie sociosanitari e socioassistenziali.
•Individuare nuovi strumenti di classificazione e di rischio dei malati cronici.
•Promuovere lo sviluppo di tecnologie informatiche per fornire servizi a distanza.
•Promuovere la ricerca clinica e organizzativa sulla cronicità.
•Promuovere interventi di sviluppo della capacità professionali delle risorse umane.
•Promuovere interventi di comunicazione rivolti ai diversi interlocutori.Stefano Mantovani
Semplificazione
Obiettivi:
•Orientare il malato cronico e la sua famiglia nel sistema dei servizi per al
cronicità;
•Facilitare l’accesso in tempo più rapido al livello di cura appropriato;
•Attivare procedure specifiche con modalità automatica e informatizzata;
•Semplificare il rinnovo dei piani terapeutici;
•Facilitare l’accesso ala documentazione clinica del paziente da parte dei
professionisti che o hanno in carico (de-materializzaizone)
Azioni:
•Prescrizioni elettroniche de-materializzate (Piano Terapeutico - farmaco, Ricette,
generazione automatica prescrizioni farmaceutici e specialistiche in coerenza con
il PAI;
•Rilascio esenzione per patologia cronica al momento della diagnosi dalla
struttura specialistica,
•Integrazione Fascicolo sanitari Elettronica (FSE) dell’assistenza protesica e
integrativa;
•Potenziamento interazione servizi e cittadino con Internet e App. mobile;
•Teleconsulto e teleassistenza;
•Potenziamento modalità di pagamento e ritiro referti online.Grazie
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