L'INFEZIONE Dott.ssa Chiara Goretti SD piede Diabetico Aziemda Ospedaliero-Universitaria PIsana

L’INFEZIONE

         Dott.ssa Chiara Goretti
          SD piede Diabetico
Aziemda Ospedaliero-Universitaria PIsana

Il /la dr./sa Chiara Goretti dichiara di NON aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o
                     finanziamenti da Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche

Dichiara altresì il proprio impegno ad astenersi, nell’ambito dell’evento, dal nominare, in qualsivoglia
modo o forma, aziende farmaceutiche e/o denominazione commerciale e di non fare pubblicità di
qualsiasi tipo relativamente a specifici prodotti di interesse sanitario (farmaci, strumenti, dispositivi
medico-chirurgici, ecc.).

Linee Guida dell’IWGDF 2019 sulla Prevenzione E Management
                    Del Piede Diabetico

      GRADE system: Quality of Evidence
                    Strength of Recommendation

                    https://iwgdfguidelines.org/guidelines/guidelines/

«an invasion and moltiplication of microorganism
       in host tissues that induces a host inflammatory
       response, usually followed by tissue destruction»

• Poor outcome
• Most frequent DF complication requiring hospitalization
• Most common cause of lower extremity amputation

27 Raccomandazioni, 36 Sub-raccomandazioni

IWGDF · Linee Guida Infezione

  Diagnosi e Classificazione
  Raccomandazione 1:
 a) Diagnosticare clinicamente un'infezione del piede diabetico dei tessuti molli, in base alla presenza
    di segni e sintomi locali o sistemici di infiammazione. (Forte; Basso)
 b) Valutare la gravità di qualsiasi infezione del piede diabetico utilizzando la Infectious Diseases Society
    of America / Internazionale Funzionante Gruppo sullo schema di classificazione del piede diabetico.
    (Forte, Moderato)

 Raccomandazione 2:
 Prendere in considerazione l'ospedalizzazione di tutte le persone con diabete e una infezione severa
 del piede e quelle con un'infezione moderata complessa o associata a morbilità rilevanti . (Forte;
 Basso)

IWGDF · Linee Guida Infezione
   Classificazione clinica di infezione                                          Classificazione IWGDF
  Non infetto
   Nessun sintomo sistemico o locale o segni di infezione                        1 (non infetto)
  Infetto
   Sono presenti almeno due di questi elementi:
      Edema o indurimento locale


       Eritema >0,5 cm* periulcerativo
       Tumefazione o dolore locale                                                                               Diagnosi e Classificazione
      Aumento del calore locale
      Secrezione purulenta
 In assenza di alcuna reazione infiammatoria cutanea (ad esempio trauma, gotta, neuro-osteoartropatia acuta di
Charcot, frattura, trombosi o stasi venosa)
  Infezione senza manifestazioni sistemiche (vedi sotto) che coinvolge            2 ( infezione lieve)
     solo la cute o il tessuto sottocutaneo (non i tessuti più profondi), e
      l'eventuale eritema presente non si estende >2 cm** intorno alla lesione
      ulcerativa

    Infezione senza manifestazioni sistemiche e che coinvolge:                    3 ( infezione moderata)
       eritema che si estende ≥2 cm* dal margine della ferita, e/o
       strutture profonde e dei tessuti sottocutanei (ad es. tendine,
        muscoli, articolazioni, ossa))

  Qualsiasi infezione del piede con manifestazioni sistemiche associate (della    4 ( infezione grave)
  sindrome da risposta infiammatoria sistemica [SIRS]), come manifestato da ≥2
  dei seguenti:
     Temperatura >38 °C o 90 battiti/minuto
        Frequenza respiratoria >20 respiri/minuto o PaCO2 12.000/mm3

    Infezione che coinvolge l'osso (osteomielite)                                 Aggiungi "(O)" dopo 3 o 4***

IWGDF · Linee Guida Infezione                                 Diagnosi e Classificazione
IN UNA PERSONA CON DIABETE E SOSPETTA INFEZIONE DEL PIEDE, QUANTO SONO UTILI I CRITERI DIAGNOSTICI FORNITI
DALL'IWGDF / IDSA PER PORRE DIAGNOSI DI INFEZIONE DEI TESSUTI MOLLI CORRELATI CON ALTRI TEST DIAGNOSTICI
DISPONIBILI?

Raccomandazione 3: In una persona con diabete e una possibile infezione del piede per la quale l'esame clinico è
equivoco o non interpretabile, considerare la rilevazione di un biomarcatore sierico infiammatorio, come la
proteina C-reattiva, la velocità di eritrosedimentazione e forse la procalcitonina, come misura aggiuntiva per
confermare la diagnosi. (Debole; Basso)

IN UNA PERSONA CON DIABETE E SOSPETTA INFEZIONE DEL PIEDE, I CRITERI IDSA / IWGDF PER DIAGNOSTICARE L'INFEZIONE
DEI TESSUTI MOLLI SONO CORRELATI AI RISULTATI DELLA MISURAZIONE DELLA TEMPERATURA CUTANEA O DELLA
MICROBIOLOGIA QUANTITATIVA ?

Raccomandazione 4: Poiché né la misurazione elettronica della temperatura del piede né
l'utilizzo di analisi microbiche quantitative si sono dimostrate utili come metodo per
diagnosticare l'infezione del piede diabetico, suggeriamo di non utilizzarli. (Debole; Basso)

[McDonald 2020]
[Arts,2021]

IWGDF · Linee Guida Infezione                                                  Diagnosi e Classificazione
 IN UNA PERSONA CON DIABETE E SOSPETTA INFEZIONE OSSEA, QUALI TEST DIAGNOSTICI MEGLIO CORRELANO CON LA
 PRESENZA DI OSTEOMIELITE, COME DIAGNOSTICATO IN BASE ALLA COLTURA E / O ISTOPATOLOGIA DI UN CAMPIONE OSSEO?

Raccomandazione 5: In una persona con diabete e sospetta osteomielite del piede, si consiglia di utilizzare una combinazione
del test probe-to-bone, la velocità di eritrosedimentazione (o PCR e/o PCT) e radiografia basale come studi iniziali per
diagnosticare l'osteomielite. (Forte; Moderato)

 Raccomandazione 6:
a) In Uno persona con diabete e sospetta osteomielite del piede, una radiografia e risultati clinici e di laboratorio compatibili
   con l'osteomielite, non raccomandiamo ulteriori Imaging del piede per definire la diagnosi. (Forte; Basso).
b) Se la diagnosi di osteomielite rimane in dubbio, prendere in considerazione l’imaging di II livello, come la risonanza
   magnetica, Le tomografia a emissione di positroni 18F-FDG/ tomografia assiale computerizzata (TC) o scintigrafia
   leucocitaria (con o senza TC). (Forte; Moderato)

Raccomandazione 7: In una persona con diabete e sospetta osteomielite del piede, in cui è necessaria una diagnosi definitiva o
si deve determinare l'agente patogeno causale , raccogliere un campione di osso (per via percutanea o chirurgica) per la coltura
di microrganismi ossei clinicamente rilevanti e per l'istopatologia (se possibile). (Forte; Basso)

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IN UNA PERSONA CON DIABETE E INFEZIONE DEL PIEDE, I CAMPIONI DI TESSUTO DELLA FERITA (OTTENUTI MEDIANTE CURETTAGE O BIOPSIA)
FORNISCONO INFORMAZIONI CLINICAMENTE PIÙ UTILI SULLA CRESCITA DI AGENTI PATOGENI O SULL'EVITAMENTO DI CONTAMINANTI RISPETTO
AI TAMPONI DELLA FERITA?

  Raccomandazione 8:
 a) Raccogliere un campione appropriato per la coltura per quasi tutte le ulcere clinicamente infette per
    determinare i patogeni causali. (Forte; Basso)
 b)  Per un'infezione del piede diabetico dei tessuti molli, ottenere un campione per la coltura raccogliendo
    asetticamente un campione di tessuto (tramite curettage o biopsia) dall'ulcera. (Forte; Moderato)

 Raccomandazione 9: Non utilizzare tecniche di microbiologia molecolare (invece di colture convenzionali)
 per l'identificazione di prima linea di agenti patogeni da campioni in un paziente con infezione del piede
 diabetico. (Forte; Basso)

[Brian, 2022]

IWGDF · Linee Guida Infezione
                                TERAPIA

IWGDF · Linee Guida Infezione                                                                         TESSUTI MOLLI
 Raccomandazione 10: Trattare un'infezione del piede diabetico con antibiotico che ha dimostrato di essere efficace in uno studio controllato randomizzato
 pubblicato ed è appropriato per il singolo paziente. Alcuni degli antibiotici testati e approvati sono: penicillina, cefalosporine, carbapenemi, metronidazolo (in
 combinazione con altri antibiotici), clindamicina, linezolid, daptomicina, fluorochinoloni o Vancomycin ma non tigeciclina. (Forte; Alta)

 Raccomandazione 11: Scegliere l’antibiotico per il trattamento di un'infezione del piede diabetico in base a: l'agente patogeno causale probabile o
 comprovato e Le loro suscettibilità agli antibiotici; La gravità clinica dell'infezione; l'efficacia evidence-based dell'antibiotico scelto nelle infezioni del piede
 diabetico; considerando il rischio di eventi avversi, compresi danni collaterali alla flora commensale; e la probabilità di interazioni farmacologiche;
 disponibilità del farmaco e relativo costo . (Forte; Moderato)

 Raccomandazione 12: Somministrare la terapia antibiotica inizialmente per via parenterale a qualsiasi paziente con una infezione severa del piede diabetico.
 Passare alla terapia orale se il paziente sta migliorando clinicamente, se non ha controindicazioni alla terapia orale e se si è certi della disponibilità del farmaco

 Raccomandazione 13: Trattare i pazienti con infezione lieve del piede diabetico, e la maggior parte con un'infezione moderata del piede diabetico, con
 terapia antibiotici orale, all’ esordio e passare alla somministrazione parenterale se non si hanno miglioramenti clinici (Debole; Basso)

 Raccomandazione 14: Suggeriamo di non utilizzare alcun agente antimicrobico topico attualmente disponibile per il trattamento di alcuna infezione del piede
 diabetico. (Debole; Moderato)

IWGDF · Linee Guida Infezione
                                                                                                           TESSUTI MOLLI
 Raccomandazione 15:
a)   Somministrare la terapia antibiotica a un paziente con un'infezione del piede diabetico della cute o dei tessuti molli per una durata di
     1 un 2 settimane. (Forte; Alta)
b)   Considerare di continuare il trattamento, forse per un massimo di 3-4 settimane, se l'infezione sta migliorando ma è estesa, si sta
     risolvendo più lentamente del previsto o se il paziente ha una grave malattia delle arterie periferiche. (Debole; Basso)
c)   Se l'infezione non si è risolta dopo 4 settimane di terapia apparentemente appropriata, rivalutare il paziente e riconsiderare la necessità di
     ulteriori studi diagnostici o trattamenti alternativi. (Forte; Basso)

Raccomandazione 16: Per i pazienti che non hanno ricevuto di recente una terapia antibiotica e che risiedono in un'area un clima temperato, indirizzare la terapia
antibiotici empirica per soli patogeni gram-positivi aerobici (streptococchi beta-emolitici e Stafilococco aureo) in caso di infezione moderata del piede diabetico.
(Forte; Basso)
Raccomandazione 17: Per i pazienti che risiedono in Uno clima tropicale / subtropicale, o che sono stati trattati con terapia antibiotica entro poche settimane,
hanno un arto gravemente ischemico o un'infezione moderata o severa, suggeriamo di selezionare un antibiotico empirico regime che copre i patogeni gram-
positivi, i patogeni gram-negativi comunemente isolati e possibilmente gli anaerobi obbligati in caso di infezioni del piede diabetico da moderate a gravi. Quindi,
riconsiderare il regime antibiotico in base sia alla risposta clinica che ai risultati di coltura e sensibilità. (Debole; Basso)

Raccomandazione 18: Il trattamento empirico mirato un Pseudomonas aeruginosa di solito non è necessario nei climi temperati, ma va considerato se P.
l'aeruginosa è stato isolata dalle colture del sito interessato nelle settimane precedenti o in climi tropicali/subtropicali (almeno per infezione moderata o grave).
(Debole; Basso)
Raccomandazione 19: Non trattare le ulcere del piede clinicamente non infette con una terapia antibiotica sistemica o locale con l'obiettivo di ridurre il rischio di
infezione o promuovere la guarigione dell'ulcera. (Forte; Basso)

IWGDF · Linee Guida Infezione                                                                           OSTEOMIELITE
Raccomandazione 20: I non chirurghi devono consultare urgentemente uno specialista chirurgo in caso di infezione grave o di infezione moderata complicata da
gangrena estesa, fascite necrotizzante, segni che suggeriscono ascesso profondo (sotto la fascia) o sindrome compartimentale o severa ischemia d’arto. (Forte;
Basso)

 Raccomandazione 21:
a)In un paziente con diabete e osteomielite dell'avampiede non complicata, per il quale non noi è alcuna altra indicazione per il trattamento chirurgico,
considerare il trattamento con terapia antibiotica senza resezione chirurgica dell'osso. (Forte; Moderato)
b)In Uno paziente con probabile osteomielite del piede diabetico con concomitante infezione dei tessuti molli, valutare urgentemente Le necessità di un
intervento chirurgico e di un intensivo post-operatorio medico e chirurgico seguito. (Forte; Moderato)

Raccomandazione 22: Selezionare agenti antibiotici per il trattamento dell'osteomielite del piede diabetico tra quelli che hanno dimostrato efficacia per
l'osteomielite negli studi clinici. (Forte; Basso)
 Raccomandazione 23:
 a)Trattare l'osteomielite del piede diabetico con terapia antibiotica per non più di 6 settimane. Se l'infezione non migliora clinicamente entro le prime 2-4
 settimane, riconsiderare la necessità di raccogliere un campione osseo per Le coltura, intraprendere la resezione chirurgica o selezionare un regime antibiotico
 alternativa (Forte; Moderato)

b)Trattare l'osteomielite del piede diabetico con terapia antibiotica per pochi giorni se non vi è alcuna infezione dei tessuti molli e tutto l'osso infetto è stato
rimosso chirurgicamente. (Debole; Basso)
Raccomandazione 24: Per i casi di osteomielite del piede diabetico che inizialmente richiedono una terapia parenterale, prendere in considerazione il passaggio ad
antibiotico orale che abbia un'elevata biodisponibilità dopo forse 5-7 giorni, si i patogeni probabili o comprovati sono suscettibili a un agente orale disponibile e il
paziente non ha alcuna controinidicazione alla terapia orale. (Debole; Moderato)

OSTEOMIELITE
 IN UNA PERSONA CON DIABETE E OSTEOMIELITE DEL PIEDE CHE SI STA SOTTOPONENDO AD UN INTERVENTO CHIRURGICO AL PIEDE, OTTENERE
 LA BIOPSIA DEL PRESUNTO MARGINE SANO OSSEO RESIDUO NON INFETTO PUÒ ESSERE UTILE A DETERMINARE LA NECESSITÀ DI TERAPIA
 ANTIBIOTICA AGGIUNTIVA ?
Raccomandazione 25:
a)Durante l'intervento chirurgico per resecare l'osso per l'osteomielite del piede diabetico, prendere in considerazione
l'ottenimento di un campione di osso per la coltura (e, se possibile, l'istopatologia) al moncone dell'osso resecato per identificare
se c'è un'infezione ossea residua. (Debole; Moderato)
b)Se Un campione di coltura raccolto in modo asettico ottenuto durante l'intervento chirurgico cresce patogeno (s), o se
l'istologia dimostra osteomielite, somministrare una terapia antibiotica appropriata per un massimo di 6 settimane. (Forte;
Moderato)

IN UNA PERSONA CON DIABETE E INFEZIONE DEL PIEDE, L'AGGIUNTA DI QUALSIASI TRATTAMENTO AGGIUNTIVO SPECIFICO ALLA TERAPIA
ANTIBIOTICA SISTEMICA , MIGLIORA L’OUTCOME DELL'INFEZIONE O ACCELERA LA GUARIGIONE DELL'ULCERA?

 Raccomandazione 26: Per un'infezione del piede diabetico non utilizzare l'ossigenoterapia iperbarica o l'ossigenoterapia topica
 come trattamento aggiuntivo si l'unica indicazione è specifica per il trattamento dell'infezione. (Debole; Basso)

 Raccomandazione 27: Per affrontare specificatamente l'infezione in un'ulcera del piede diabetico:
a)  non usare il trattamento aggiuntivo del fattore stimolante le colonie di granulociti (Debole; Moderato) e
b)   non utilizzare abitualmente antisettici topici, preparati d'argento, miele, terapia batteriofagica o terapia delle ferite a
     pressione negativa (con o senza instillazione). (Debole; Basso)

«The limited published evidence has, however,
                                                               demonstrated no benefit for administering antibiotic
                                                               therapy for longer than six weeks. Certainly, prolonged
                                                               treatment of DFO (as with other infections) is associated
                                                               with adverse effects»

 «Based on the evidence available to date, we encourage clinicians to sample
 the post-resection residual bone stump and administer prolonged antibiotic
  therapy to patients whose sample demonstrates evidence of osteomyelitis,
 especially when they were sampled through the operative site»

[Lipsky B,2021]

2015-2019…….2023?

5.Nei casi di osteomielite del piede diabetico, ottenere un campione di osso residuo o
marginale dopo resezione chirurgica è utile per decidere quali pazienti necessitano di ulteriori
trattamenti antibiotici o chirurgici?

9.Esistono approcci (metodi o agenti) alla terapia antimicrobica topica o locale che sono efficaci come terapia unica
per le infezioni lievi o trattamento aggiuntivo per le infezioni moderate o gravi?
10.Come possono i medici identificare la presenza di infezione da biofilm e qual è il modo migliore per trattarla

GRAZIE PER L’ ATTENZIONE