L'approccio globale all'iperteso è un approccio tipicamente internistico
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L’approccio globale
all’iperteso è un approccio
tipicamente internistico
Le fasi del Percorso
Diagnostico-Terapeutico “ideale”
Modulo 3
Fabio Lucio Albini
Medico Chirurgo Specialista in Cardiologia e Medicina Interna,
Responsabile scientifico "Ambulatorio Ipertensione
Milano Nord" (accreditato SIIA)
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Ripresa ultima slide del secondo modulo: La verifica nel tempo del conseguimento dei Target di Protezione per confermare o o rimodulare le strategie di intervento È il passaggio fondamentale… Senza queste verifiche è vanificato tutto il lavoro clinico precedente! Perché? Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 2
Principali Target di Protezione Cardiovascolare (Tabella 3) 1. LDL
Raggiungimento e Mantenimento dei Target Pressori Per una loro valutazione accurata però non è sufficiente la Office-BP Bisogna raccomandare anche l’automisurazione domiciliare indicando noi orari e cadenze! Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 4
Home Blood Pressure Monitoring (HBPM) Cadenze delle automisurazioni • Subito dopo la prima visita (per conferma diagnosi ipertensione): mattino + sera (prima di cena) per 1-2 settimane • Subito dopo una variazione di terapia (per valutazione efficacia): mattino + sera per almeno 1-2 settimane • Subito prima di ogni successiva visita programmata: mattino + sera per una settimana • Nel Periodo intercorrente fra le visite (come follow up): mattino + sera almeno 1 o 2 giorni alla settimana Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 5
Essendo la Gestione globale dell’iperteso complessa… C’è bisogno nella pratica quotidiana di strumenti di lavoro Semplificanti e Facilitanti : *dall’utilizzo di semplici supporti cartacei ben predisposti per registrare la HBPM (ufficiali SIIA) Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 6
Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 7
Essendo la Gestione globale dell’iperteso complessa…
C’è bisogno nella pratica quotidiana di strumenti di lavoro Semplificanti e Facilitanti :
*fino ad arrivare a speciali piattaforme mediche online che monitorano l’andamento della pressione domiciliare misurata a
domicilio e dei Target di Protezione: www.misuriamo.com
in Home- Page cliccare su “richiesta accesso”
per domanda di utilizzo gratuito
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Una paziente che misura domiciliarmente la pressione arteriosa e invia direttamente i valori online sulla piattaforma "Misuriamo" per una valutazione specialistica. Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 10
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PREMESSA all’Approccio Globale del paziente Iperteso Frequenti Criticità nella gestione cronica del Paziente Iperteso Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 13
Criticità frequenti nella gestione cronica di un Iperteso – Lato paziente • Pigrizia nel misurarsi la pressione e nell’accedere alle periodiche visite di controllo • Erraticità nelle misurazioni out of office (luoghi e tempi) • Device domestici non validati o scalibrati, cuffie inadeguate • Risultati autointerpretati e propensione a variarsi le terapie • Tendenza a sospendere terapie quando i valori sono ottimali Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 14
Analisi preliminare
degli strumenti già in
possesso dei
pazienti: il 61% non
era idoneo.
Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 15Criticità frequenti nella gestione cronica di un Iperteso - Lato medico (la famosa Inerzia) • Pigrizia nel misurare la PA in studio • Mancate sollecitazioni a tornare per ricontrollare la PA quando si trovano valori elevati • Mancata educazione del paziente su modalità e cadenze di automisurazione • Poca attenzione nella ricerca dei fattori di rischio coesistenti e soprattutto dei Danni d’Organo subclinici • Impostazione delle terapie basata spesso su sporadici valori office • Scarsa calendarizzazione dei controlli periodici per gli eventuali aggiustamenti terapeutici Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 16
Criticità frequenti nella gestione cronica di un Iperteso (Lato medico) Ultima criticità sintetizzabile in una domanda aperta: “…Ma lo Specialista Cardiologo ha voglia di prendersi carico della gestione dell’iperteso”? ….e di tutto quello che questa comporta?? Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 17
Ruolo e utilizzo dei Centri Ipertensione (SIIA): Possono essere di grande aiuto per le realtà territoriali ma solo in questi casi… • Sospetto di Ipertensioni Secondarie quando coesistono particolari condizioni: età giovanile -NO familiarità- valori > II°- rapida evoluzione • Ipertensioni Refrattarie vere: dopo aver escluso interferenze di sostanze/farmaci ipertensivanti e dopo aver instaurato varie terapie di combinazione sinergiche con più di 3-4 molecole (fra cui un diuretico a dose piena e un antialdosteronico) • Periodi di Gestione Straordinaria: - Pazienti Fragili con lunghi periodi di PA molto alta/ bassa -Riduzioni significative del GFR o rilevanti squilibri elettrolitici -Importanti patologie subentrate (scompenso, cardiopatie ischemiche…) • Incapacità/impossibilità del curante a gestire situazioni cliniche molto complesse Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 18
Il percorso diagnostico - terapeutico ideale del paziente iperteso Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 19
Il Percorso DT “Ideale” : prima della prima visita di un paziente iperteso 1-A) CHI FISSA L’APPUNTAMENTO DEVE GIA’ RACCOMANDARE DI PORTARE IN VISIONE: • terapie attuali e pregresse • esami ematochimici attuali e pregressi • esami strumentali pertinenti (ecg, ecocardio…) • diario automisurazioni (mattina/sera) fatte fare nei 7 gg precedenti • device pressorio per controllarne: validazione, stato cuffie, funzionamento Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 20
È NECESSARIA UNA AUTO-VERIFICA DELLA DOTAZIONE
DELLO STUDIO E DELLE MODALITÀ PERSONALI DI LAVORO
a) Quali apparecchi utilizzo in studio per la misurazione della Office-BP?
b) Quando, come e quante volte misuro la pressione?
c) Dove registro le misurazioni (programma gestionale e/o piattaforme specifiche)?
Noi e il nostro studio come siamo messi
su questi 3 importanti punti?
Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 21a) TIPOLOGIE DI MISURATORI PRESSORI Una review di modelli validati ed affidabili, con buon rapporto qualità/prezzo (presenti anche sul mercato online) • Oscillometrici automatici da braccio: adatti sia per casa che per studio medico (averne almeno 2 uguali) • Sfigmomanometri a colonna digitale per metodo auscultatorio: per studio medico (averne almeno uno) • Tipologie di Cuffie: modelli e misure Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 22
a) Oscillometrici automatici da braccio averne almeno 2 identici in studio indispensabile nelle prime diagnosi di ipertensione per svelare i non rari casi di IAD (10-18%) Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 23
a) Sfigmomanometri a colonna digitale per metodo auscultatorio ad esclusivo uso medico averne almeno uno in studio indispensabile per la misurazione pressoria di numerose aritmie ipercinetiche (FA) e nei casi di arterie brachiali molto rigide (quando la diastolica col metodo oscillometrico viene rilevata apparentemente bassissima) Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 24
a) Tipologie di Cuffie: modelli e misure Possono essere Tradizionali, morbide (attenzione: qui il sensore deve essere posizionato prospiciente l’arteria radiale!) Oppure semirigide, costruite su un supporto preformato-sagomato (la posizione del sensore in questo caso è ininfluente) • Semi-universale: cm 22-42 (in dotazione su alcuni device) • Media: cm 25-35 • Piccola: cm 16-28 • Per obesi: cm 35-50 È importante averne una semi-universale ed una per obesi Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 25
Verifica preliminare per eventuale presenza di IAD (Inter Arm Difference) fra braccio destro e sinistro Media di Sistolica di 3 misurazioni contemporanee e consecutive > 9 mmHg in un lato verso l’altro Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 26
Il Percorso DT “ideale” (prima visita) 1-b) Quando il paziente arriva in studio per la prima visita misurare la PA per 3 volte consecutive in posizione seduta: • Contemporaneamente alle 2 braccia con 2 strumenti identici (?) e segnalare eventuale IAD destro o sinistro • Registrare la media fra seconda e terza misurazione • Misurare anche dopo 3 minuti di ortostatismo • Controllare il MPA utilizzato al domicilio, ed eventualmente prescriverne uno nuovo, di qualità e validato Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 27
b) Pressioni office (OBP) alle visite successive • Misurare a paziente seduto, dopo 3 minuti di rilassamento e con bracciale già posizionato; se alta ripetere seconda misurazione dopo 3 minuti • Registrare i valori su piattaforma dedicata (es. Misuriamo) e nel gestionale • Il limite per un controllo pressorio accettabile è
1-C) Riscontro di Valori Office (OBP) elevati nella prima visita Le domande immediate irrinunciabili quando trovo valori elevati: • è la prima volta? • da quanto tempo non misura la PA? • dove e come la misurava abitualmente? • qual è stato il suo Valore Rekord e in quale occasione? • ha familiari ipertesi? • ha messo peso recentemente? • ha grosse preoccupazioni o situazioni stressanti? • ha appena fumato? • ha assunto recentemente questi farmaci o sostanze? (elenchi slides successive) Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 29
Elenco Farmaci/Sostanze che interferiscono con la PA • FANS (Ortopedia/Chirurgia): TUTTI. Ritenzione idro-salina,
Altri Farmaci e Sostanze che incrementano la PA • Alcuni antitumorali “biologici”: bevacizumab, sunitinib, sorafenib • Liquirizia, anche acido glicerrizinico in caramelle rinfresca-alito • Sostanze voluttuarie: Cocaina, Amfetamine, Extasy • Combinazioni di vegetali “dimagranti”: Ma huang, Ginseng concentrato, caffè verde e the verde concentrati Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 31
1-D) Riscontro di Valori Office (OBP) elevati durante visita Come mi comporto prima di congedarlo? • prescrivo automisurazione domiciliare da riportare a 2 settimane (moduli cartacei ufficiali SIIA o misuriamo.com) • confermo il device portato in visione, ma se non valido o scalibrato ne prescrivo direttamente uno buono (online) • programmo un ECG (senza visita cardiologica se non vi sono già problemi cardiologici noti) • prescrivo esami basali (in prima battuta) per ipertensione Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 32
2 - Valutazione clinico-anamnestica volta anche alla Categorizzazione della classe di RCV individuale 2-A Cosa chiedere/raccogliere nel colloquio anamnestico 2-B Cosa cercare/indagare da obiettività e accertamenti Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 33
2-A Cosa chiedere/raccogliere nel colloquio anamnestico • Età/Sesso (>55 maschio e > 65 femmina) • Fumo – Sedentarietà (attività aerobica 25 • Familiarità di I° per eventi CV precoci (
2-B L’Esame Obiettivo deve includere almeno Peso e altezza (quest’ultima sempre riferita ottimisticamente) cuore – polmoni – carotidi – aorta addominale – polsi periferici Misurazioni di PA office contemporanee a destra/sinistra per IAD ripetute per 3 volte (almeno in prima visita). Misurazione di PA dopo 3 minuti di ortostatismo Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 35
2-C) Quali esami in prima battuta
*Salvo valori molto elevati oppure particolari intuizioni diagnostiche
• Ematochimici: Creatinia (GFR)-Uricemia-Na/K- HDL-LDL diretto-Trigliceridi-Glicemia-HbGlicata-Emocromo
Microalbuminuria-urine
• ECG (senza visita cardiologica)
• Rx Torace (se BPCO/scompenso o necessità visualizzare arco aortico)
• Ecocardiogramma/colorD (ipertensione lunga durata/ o >II° /Ipertensione resistente/ ECG con anomalie
ripolarizzative o IVS/ edemi declivi o dispnea sforzo)
• Eco TSA (pregressi Ictus-TIA/coronaropatie/arteriopatie periferiche/Ipertensione con Diabete e/o dislipidemia/soffi
carotidei).
• Fundus OO (se Ipertensione di II° o III°)
Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 362-C Cosa cercare/indagare con obiettività e accertamenti • Office (OBP) >III° : SBP > 180 o DBP > 110 • Differenziale (sia OBP che HBP) > 60 mmHg (equiparata a TOD) • Frequenza Cardiaca a riposo > 80/min’ • BMI>25 • Soffi carotidei/epigastrici o iposfigmie con sospetto di possibili arteriopatie (stenosanti o aneurismatiche) • Placche stenosanti 50% (arteropatia obliterante) • All’Ecocardio: IVS(>MVSi)(TOD) o Aree ipo/acinetiche (postumi IMA) • All’ECG: IVS o BBS (TOD), Anomalie Ripolarizzative (strain/ischemie) • Al Fundus OO: retinopatia Ipertensiva di grado elevato (papilledema, essudati, emorragie) (TOD) • GFR300(IRC) • Acido Urico > 6.5 f e >7m Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 37
2-C Altri Accertamenti in particolari condizioni cliniche
• TSH Reflex: sospetto ipo o ipertiroidismo
• Eco Aorta Addominale e vasi iliaci: soffi o pulsatilità addominali
• Eco Arterie Arti Inferiori: Claudicatio i. e/o Iposfigmia Tibiale
• TAC encefalo: ipertesi con pregressi TIA o placche carotidee > 50% o irregolari, o ipertesi con iniziale declino
cognitivo (per esiti sost bianca)
• Eco Reni + Colordoppler art renali: Ipertesi con progressiva riduzione del GFR oppure molto giovani e senza
ereditarietà
• Esami Ematochimici o urinari per diagnosi forme secondarie: renina, aldosterone, catecolamine, steroidi
• Polisonnografia: Ipertesi forti russatori o con dipping invertito all’ABPM
Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 382-D Cosa fare al termine della Prima Visita Inizia la fase di “Osservazione Attiva” *prescrivere misurazioni HBPM nell’attesa di esiti esami prescritti (i “compiti a casa”) *dare norme comportamentali transitorie: evitare montagna e lunghi viaggi aerei, steroidi e farmaci o sostanze ipertensivanti, sospendere sport e hobby fisicamente molto impegnativi *inizio interventi su stili di vita specificando quali (almeno fumo e alimentazione) Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 39
Il Percorso DT “Ideale” (ritorno in studio per visita successiva) 3-A Il paziente ritorna per la seconda visita avendo con sé il risultato degli esami e il monitoraggio della pressione automisurata A questo punto abbiamo tutto ciò che serve per l’esatta stratificazione del rischio CV individuale e per l’approccio terapeutico corretto Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 40
Il Percorso DT “Ideale” (ritorno in studio per visita di controllo) 3-B Prima di tutto si rimisurano ancora almeno 2 PA Office e si paragona la media ottenuta (valore normale
Il Percorso DT “Ideale” (con la fine della seconda visita) 3-C Abbiamo identificato il Rischio individuale del nostro paziente (alto, altissimo, ecc) per stabilire gli specifici target di protezione CV da raggiungere con appropriati interventi 3-D Iniziamo la Gestione Terapeutica globale che spesso necessita di terapie anche complesse (a 360°) 4-D Verrà in seguito verificato periodicamente il conseguimento dei vari Target relativi alla classe di Rischio, con eventuali calibrazioni in itinere delle terapie Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 42
Il Segreto per conseguire un’efficace Protezione CV utilizzando questo percorso consiste in • Incrementare l’Aderenza del paziente • Uscire dall’Inerzia Medica Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 43
Aderenza del paziente Cosa la favorisce 1. Terapie Efficaci, il più possibile semplificate e con pochi effetti collaterali 2. Terapie precostituite con più principi attivi (in modo da ridurre il numero di pillole e il numero di somministrazioni) 3. Coinvolgimento attivo del paziente e suo ruolo “partecipato” nella gestione complessiva Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 44
*Automisurazione domiciliare (quando valutata dal medico!) *Monitoraggio prolungato nel tempo di Pressione e di Target terapeutici raggiunti (condiviso medico/paziente) *Sono due fattori che incrementano col tempo il buon rapporto col medico e la partecipazione attiva del paziente nella cosiddetta “Concordanza terapeutica” Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 45
Il monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa (HBPM) potrebbe favorire il controllo
della PS e l’aderenza dei pazienti rispetto al monitoraggio in ambiente clicino, in
particolare se associato a teletrasmissione
*SBPLo studio pilota “POST” “Approccio integrato ITC-sanitario per ottimizzare l’educazione dei pazienti sull’ipertensione e la sua gestione da parte dei medici: studio pilota sulla Strategia Ottimale di Trattamento dei Pazienti (POST)” Fabio Albini; Camilla Torlasco; Davide Soranna, Andrea Faini; Renata Ciminaghi; Ada Celsi; Matteo Benedetti; Gianfranco Parati 2016 38th Conferenza Internazionale annuale della società IEEE Engineering in Medicine and Biology (EMBC) Anno 2016 Pagine: 517 - 520, DOI: 10.1109/EMBC.2016.7590753 Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 47
Lo studio pilota “POST” Risultati • Gruppo Misuriamo n 306 ipertesi non controllati: gestione intensiva + HBPM • Gruppo controllo n 297 ipertesi non controllati: gestione intensiva (stesse visite) • Al sesto mese di osservazione produttiva il controllo pressorio “office” (
5 - Quando e come si inizia il trattamento farmacologico? • Le Linee Guida cosa ci dicono (vedere secondo modulo) • Voi cosa ne dite • Una sintesi ragionevole finalizzata al bene del paziente Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 49
Raccomandazioni terapeutiche delle linee guida ESH/ESC 2018 • La terapia antipertensiva deve essere impostata sulle caratteristiche individuali del paziente • Viene raccomandato l’utilizzo preferenziale della terapia di combinazione con due farmaci quale trattamento iniziale nella maggior parte dei pazienti ipertesi • La strategia di trattamento antipertensivo da preferire consiste nell’impiego delle combinazioni in un’unica compressa (SPC) nella maggior parte dei pazienti • La strategia primaria di trattamento nella maggior parte dei pazienti si basa sull’utilizzo preferenziale di ACE-inibitore o ARB in associazione a calcioantagonista e/o diuretico tiazidico o simil-tiazidico, con impiego di betabloccanti per specifiche indicazioni Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 50
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Bibliografia • Niiranen TJ, Hanninen MR, Johansson J, et al. Home measured blood pressure is a stronger predictor of cardiovascular risk than office blood pressure. Hypertension 2010;55:1346–50. • Albini F, Parati G, et al. Home blood pressure telemonitoring improves hypertension control in general practice. The TeleBPCare study. J Hypertens 2009;27:198–203 • Fabio Albini, Gianfranco Parati et al. "An ICT and mobile health integrated approach to optimize patients' education on hypertension and its management by physicians: The Patients Optimal Strategy of Treatment (POST) pilot study." 2016 38th Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society (EMBC) Year: 2016 Pages: 517 - 520, DOI:10.1109/EMBC.2016.7590753 • Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, Enrico Agabiti Rosei, Michel Azizi, Michel Burnier, Denis L Clement, Antonio Coca, Giovanni de Simone et Al… 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) . European Heart Journal, Volume 40, Issue 5, 01 February 2019, Page 475, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy686 • F.L.Albini-C.Borghi-A.Corsini-C.Cuspidi-G.B. Desideri-C.Ferri-S.Genovese-A.Morganti-G.Parati-A.Poli-P.Rumi-M.Salvetti-F.Veglio-P.Werba. “Ipertensione e Protezione Cardiovascolare: Master SIIA-Lombardia 2019” H. San Luca-Milano, Marzo 2019-Gennaio 2020. Modulo 3 -Le fasi del Percorso Diagnostico-Terapeutico “ideale” 52
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