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IL SERVIZIO QUALITÀ IN POLIZIA
Il servizio qualità in Polizia
La cultura dell’errore alla base del servizio qualità per
migliorare lo svolgimento della nostra professione
Rosario Lazzaro
Capoposto della Gendarmeria di Locarno, autore del lavoro di diploma EPS 2018
«La Cultura dell’errore in Polizia – Segnalare, senza timore, ci aiuta a migliorare»
Riassunto
Questo articolo, sintesi di un lavoro di diploma EPS grande sforzo e presuppone l’accordo della Direzio-
2018, approfondisce la cultura dell’errore in un’or- ne di polizia a sostenere il progetto, in particolare
ganizzazione come la Polizia cantonale. Una sana l’impegno a sottoscrivere una dichiarazione di «non
cultura dell’errore è indispensabile per l’attuazione punibilità» per gli errori minori segnalati spontane-
di un servizio qualità che permetta di imparare con- amente. È inoltre importante informare con traspa-
tinuamente dagli sbagli. La mancanza di un simile renza i collaboratori e fornire loro una formazione
metodo di lavoro nella Polizia cantonale è stato uno specifica. La cultura dell’errore in Polizia cantonale
stimolo a volerne valutare la fattibilità, visti il po- si prefigge di introdurre un nuovo modo di lavora-
tenziale e l’utilità che ne deriverebbero: una con- re, privo della paura di sbagliare e di venir puniti
tinua crescita dell’organizzazione e l’attuazione di per lievi negligenze. È la premessa per aumentare
una cultura della sicurezza. Concretizzare un simile la qualità del lavoro e per migliorare l’immagine
sistema di lavoro in Polizia cantonale comporta un dell’organizzazione.
Principi • l’impegno dell’intera organizzazione a investire
Gli errori fanno parte della natura umana e non è pos- risorse nella sicurezza.
sibile pensare che un’attività condotta da uomini ne A tutti i collaboratori spetta la responsabilità di valu-
sia esente. Perché possano emergere e rappresentare tare il proprio operato e di segnalare errori, quasi errori
un’opportunità di apprendimento e miglioramento, (rischio grave), errori potenziali (criticità), o idee di mi-
l’organizzazione deve passare da una cultura della pu- glioramento. La sicurezza è un lavoro di squadra.
nizione a una cultura dell’errore, intesa come modello
integrato di comportamenti individuali e organizzati- Presentazione
vi. Deve pertanto comunicare in modo trasparente, Per delineare una variante organizzativa adatta alla
rinunciando dove lecito alle sanzioni e privilegiando Polizia cantonale, sono stati innanzitutto analizza-
l’interpretazione di quanto accaduto. Ciò permette di ti i sistemi attuati a garanzia della qualità da parte
evitare che gli stessi errori si ripresentino e che possa- dell’Ente Ospedaliero Cantonale e della compagnia
no risultare in conseguenze ancora più gravi. aerea SWISS. In virtù dei risultati di quest’analisi, il
È responsabilità della gerarchia, e quindi di tutti i sistema di segnalazione nell’ambito della gestione
capi, instaurare un clima di fiducia che permetta lo della qualità si svolge su base volontaria e deve pre-
sviluppo di una sana cultura dell’errore. diligere laddove possibile l’im-
Gli errori fanno parte della natura
A fondamento del sistema vi è: munità per l’errore commesso
• la conoscenza dei rischi delle attività svolte; e segnalato. Ciononostante, il
umana e non è possibile pensare
• la creazione di un ambiente che favorisca la se- sistema deve altresì riconosce- che un’attività condotta da uomini
gnalazione degli errori da parte degli operatori, re il confine tra un compor- ne sia esente.
senza timore di biasimo e/o punizioni; tamento inaccettabile (errori volontari, gravi o con
• la collaborazione a tutti i livelli organizzativi per rilevanza penale), per cui è necessaria un’azione di-
cercare soluzioni alla vulnerabilità del sistema; sciplinare, e i restanti casi, in cui una sanzione non
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sarebbe né appropriata né utile al perseguimento una maggiore attenzione o sensibilizzando il perso-
della sicurezza. nale, senza andare a cercare le cause profonde che
Alla sua base ci sono cinque requisiti: confiden- li generano. Così facendo, risulta impossibile inter-
zialità, indipendenza, analisi da parte di esperti, venire con misure sistemiche più efficaci. È un po’
orientamento al sistema e rispondenza. La confiden- come volersi liberare delle zanzare schiacciandole
zialità impone che l’identità delle persone coinvolte una a una e non intervenendo sulle paludi, sui bacini
non sia mai rivelata a terzi, l’indipendenza prevede o sui depositi d’acqua stagnante (EOQUAL, 2009).
che il sistema non dipenda da alcuna autorità esterna Le cause degli errori sono conosciute. Si tratta in
alla polizia, e l’analisi da parte di terzi richiede che particolare dell’abitudine, delle interruzioni, della
le segnalazioni siano valutate da esperti in grado di fretta, della stanchezza, delle distrazioni, dell’irrita-
capire le circostanze nonché formati per riconosce- zione, dell’ansia, della noia, della paura e dell’attitu-
[C]i sono cinque requisiti: confi- re le cause sottostanti. Sul- dine. Solo individuando volta per volta queste cause
la base dell’orientamento è possibile intervenire sui fattori umani e sistemici
denzialità, indipendenza, analisi
al sistema vengono invece (ambiente di lavoro), mettendo quindi i collabora-
da parte di esperti, orientamento al fornite informazioni vol- tori in condizioni di lavorare diminuendo il rischio
sistema e rispondenza. te a produrre raccoman- di errori.
dazioni per il cambiamento nell’organizzazione, Ad esempio, studi hanno rilevato che potenzial-
nei processi o nei prodotti; lo scopo perseguito da mente, in ambiente sanitario, in media il 50% degli
questo requisito è intercettare e impedire gli errori. eventi avversi è prevedibile e dunque evitabile. In
Infine la rispondenza predispone che chi raccoglie Polizia, seppur le attività siano diverse da quelle sa-
le segnalazioni sia in grado di diffondere le racco- nitarie, si può presumere che il potenziale di evita-
mandazioni e promuoverne l’applicazione nell’orga- bilità sia verosimilmente di egual misura. Intervenire
nizzazione. sul sistema vuol dire cercare di ridurre gli errori. Per
La difficoltà ad ammettere i propri sbagli, come esempio, per non farsi distrarre quando si sta facen-
pure una certa paura di essere puniti, non aiutano do un lavoro importante, si può deviare il telefono
certamente il dipendente a fare una segnalazione oppure segnalare con delle spie luminose di essere
spontanea degli errori. Di conseguenza, ai superiori occupati per ridurre il rischio di venir continuamen-
che si occupano del controllo qualità non giungono te disturbati e conseguentemente di commettere
attualmente informazioni spontanee che permet- errori.
terebbero loro d’identificare il genere e la causa Riuscire ad avere più segnalazioni di errori aiu-
degli errori. Ciò compromette di fatto la possibili- ta a identificarli, ad analizzarli e a intervenire ade-
tà d’intervenire concretamente laddove è possibile guatamente, ad esempio cambiando un processo,
e dunque di migliorare la qualità del nostro lavoro. adattando un metodo di lavoro, modificando un for-
Per esempio, nell’area Gendarmeria si commettono mulario o un sistema informatico, migliorando la for-
regolarmente errori dovuti in particolare a: mazione o intervenendo in altro modo sull’ambiente
• procedure non rispettate; di lavoro. Tutto viene monitorato e si dà un seguito
• verbali non redatti correttamente che invalidano a errori e segnalazioni, gestite in modo centralizzato
gli atti e che impediscono al Ministero pubblico da un servizio qualità (SQ). Solo così si otterranno
di prendere una decisione; dei successi, senza il rischio di trascurare i campa-
• formulari compilati in modo parziale e incompleto; nelli d’allarme.
• registrazioni errate nelle banche dati;
• utilizzo di modelli di rapporto sbagliati; Organizzazione di un SQ per la Polizia cantonale
• ritardi nel trattamento degli incarti; ticinese
• comportamenti scorretti con l’utenza. L’organizzazione del nuovo SQ prevede come unica
La lista di cui sopra è una panoramica degli errori nuova figura una persona responsabile SQ, mentre
che sono regolarmente commessi durante la nostra i team qualità (TQ) sono composti da personale che
attività di polizia e che si ripetono perché non sono opera regolarmente nell’ambito interessato dall’erro-
ancora stati trovati rimedi adeguati. Oggi ci limitia- re. Si tratta pertanto di un servizio completamente
mo spesso a correggere questi errori richiamando a nuovo, che necessita però di poche risorse.
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Responsabile operativo
Team qualità
Responsabile qualità – Unità organizzativa
Quadro subordinato
Illustrazione 1: L’organizzazione del SQ per la Polizia cantonale ticinese (Lazzaro, 2018)
Responsabile qualità Procedura
La persona responsabile del SQ coordina nonché La procedura della segnalazione inizia con la notifi-
supervisiona il sistema e funge da referente. Si occu- ca. Qualsiasi collaboratore può notificare un evento
pa di raggruppare tutte le segnalazioni ed è garan- (anche in forma anonima) tramite l’apposito formu-
te della corretta applicazione della procedura. Può lario «Segnalazione a SQ» (invio in forma cartacea
evadere direttamente casi semplici o partecipare ai o e-mail).
lavori dei gruppi di esperti. Successivamente, l’evento giunge al SQ che ne
Svolge i seguenti compiti: fa una prima classificazione. Nei casi bagatella (ad
• anonimizzare i nominativi delle persone coinvol- es. segnalazioni di migliorie o di fatti già noti che
te nella segnalazione; non impongono un’analisi), il SQ può evadere diret-
• classificare le segnalazioni in base alla prima ana- tamente la pratica.
lisi fatta; Il SQ inoltra poi la segnalazione al TQ interessato.
• valutare il prosieguo e la priorità da dare ai la- In alternativa, se del caso, costituisce un TQ ad hoc
vori: nei casi complessi, coinvolgendo i team oppure inoltra direttamente la segnalazione a gruppi
qualità delle unità organizzative interessate; nei di lavoro esistenti, a specialisti o a servizi competenti.
casi gravi o dai possibili risvolti penali, coinvol- Il SQ, quando lo ritiene necessario, partecipa ai lavori.
gendo le istanze competenti per il tramite del In base a un protocollo stabilito dal Comando,
Comando; il SQ compie una prima valutazione della gravità
• definire una pendenza, responsabile e data di dell’accaduto e dell’eventuale recidiva di colui che
scadenza; ha commesso l’errore. Se il caso è lieve si prosegue
• monitorare l’elenco delle segnalazioni aperte e verso l’analisi delle cause. Negli altri casi, così come
chiuse; in casi di dubbio, viene informato il capo area.
• rispondere a chi ha segnalato; A seguito della valutazione della gravità dell’ac-
• produrre statistiche e procedere alle elaborazioni caduto e della ripetitività, il TQ effettua un’analisi
necessarie; delle cause, con lo scopo di individuare le azioni
• informare periodicamente il corpo sui risultati correttive e/o preventive da mettere in atto. Una
conseguiti. volta approvate da parte dei responsabili delle unità
organizzative coinvolte, le azioni vengono attuate.
Team qualità Segue la verifica dell’efficacia delle azioni intra-
I TQ sono composti dalle persone responsabili delle prese, che viene effettuata sulla base di segnalazio-
rispettive unità organizzative. Di regola si tratta di ni, audit o indicatori definiti ad hoc.
un responsabile operativo e di un quadro subordi- La persona che ha fatto la segnalazione (se nota
nato, esperti della materia. Possono avvalersi di altro e qualora lo avesse richiesto) viene successivamente
personale interno o di specialisti. aggiornata dal responsabile del SQ su quanto è sta-
Svolgono i seguenti compiti: to fatto. Feedback periodici vengono pure forniti al
• analizzare la segnalazione e definire le azioni Corpo mediante newsletter e/o durante seminari o
correttive; rapporti di Corpo.
• mettere in atto le azioni correttive e verificarne Infine, a verifica attuata, la segnalazione viene
l’efficacia; archiviata. Periodicamente vengono allestite delle
• dare riscontro di quanto fatto al SQ. statistiche all’attenzione della Direzione di polizia.
format magazine no 10 73IL SERVIZIO QUALITÀ IN POLIZIA
SEGNALAZIONE
Il medesimo formulario è usato anche
Reclamo - Trasmissione al responsabile della qualità,
per i casi di reclamo-segnalazione
Segnalazione anche in forma anonima. Le segnalazioni sono
preventiva (cfr. OS 1.3.1.3). In questi
gestite in forma strettamente confidenziale.
casi i destinatari sono altri
Valutazione Il responsabile della qualità classifica e registra il
preliminare caso, e svolge i primi approfondimenti
Caso
SI
complesso
Sulla base dei criteri di gravità, recidiva
Valutazione
e ripetitività vengono stabiliti priorità e
NO Team Qualità
prosieguo dei lavori
Procedura disciplinare,
penale e amministrativa SCF04 Risposta al Se noto. Risposta generica sul
contro agenti di polizia segnalatore seguito che verrà dato alla
segnalazione
Pianificazione Il responsabile della qualità procede autonomamente
Nessun analisi delle o, tramite Team di qualità, supervisionando o
intervento cause / azioni partecipando personalmente ai lavori, assicurandone
correttive l’avanzamento.
FINE Attuazione
NO
interventi
Revisione
SCF02 procedura
di polizia
Misure
efficaci
SI
Con feedback al segnalatore per il caso
Archiviazione specifico e, a cadenza regolare, al Corpo
di polizia sull’attività svolta
FINE
Illustrazione 2: Il processo di segnalazione al SQ (Lazzaro, 2018). OS: Ordini di Servizio. SCF04: scheda di processo 04 dell’area Servizi del
Comando e Formazione. SCF02: scheda di processo 02 dell’area Servizi del Comando e Formazione.
74 format magazine no 10IL SERVIZIO QUALITÀ IN POLIZIA
Vantaggi: Svantaggi:
Direzione di polizia – Riduzione dei costi da errori a medio e lungo – Costi per eventuali risorse da dedicare
termine
– Aumento della trasparenza
– Strumento moderno di management
– Immagine
Collaboratori – Aumento della trasparenza – Tempo da dedicare all’applicazione del pro-
– Riduzione dei rischi grazie a procedure otti- cesso
mizzate
– Possibilità di influire direttamente sui processi
– Semplificazione del lavoro e guadagno di
tempo a seguito di procedure ottimizzate
– Maggiore serenità sul lavoro
Organizzazione e – Learning organization – Personale dedicato
processi – Importante crescita a lungo termine – Tempo di gestione
– Riduzione errori
– Migliore qualità
– Immagine
Cittadino – Servizio di migliore qualità –
Illustrazione 3: Vantaggi e svantaggi di un SQ (Lazzaro, 2018)
Conclusioni cambiamenti si renderà conto che il poter esprimere
In Polizia cantonale si cerca in più modi di raggiun- liberamente i propri errori senza la paura di venir
gere l’obiettivo di ridurre gli errori e porvi rimedio, criticati non può che portare importanti benefici a
ma di fatto, dall’approfondimento effettuato in oc- loro stessi e a tutti i colleghi.
casione dello sviluppo di questo progetto, abbiamo Il progetto è partito il 1° ottobre 2020. Al mo-
visto che non esistono casistiche puntuali o proce- mento della stesura di questo articolo l’esperienza
dure per le differenti fattispecie di situazioni che sa- acquisita è di pochi giorni.
rebbero da affrontare. Questo sistema è un’ottima
opportunità non solo per la Polizia cantonale ticine-
Bibliografia
se, ma per tutte le polizie, così come per altre orga-
Committee Quality of Health Care in America, Institute of
nizzazioni con compiti di simile sensibilità, che in Medicine (2000). To Err Is Human.
questo modo potrebbero colmare un aspetto orga- Eoqual (2009). La gestione del rischio clinico. Servizio qualità e sicu-
rezza dei pazienti, EOC.
nizzativo importante per la loro immagine e per la
Hofer C. (2015). Reflective Practice. Lavoro di diploma EPS, ISP.
loro crescita. Kohn L., Corrigan J., Donaldson M. (1999). To err is human:
I quadri dei TQ si renderanno conto che il tem- building a safer health system. National Academy Press: Washington,
D.C.
po dedicato all’analisi e a dare le giuste risposte alle
Lazzaro R. (2018). La Cultura dell’errore in Polizia – Segnalare, senza
problematiche riscontrate non sarà perso ma gua- timore, ci aiuta a migliorare. Lavoro di diploma EPS, ISP.
dagnato, dato che non si dovranno riparare i danni Leape, L.L. (1994). Error in medicine. JAMA, 272, 1851–1857.
Maggiore P., Gajetti M., Bonifacino A. (2017). Dal fattore umano
conseguenti agli errori. alla safety in Aviazione. Esculapio: Bologna.
«Le persone incompetenti sono l’1% del proble- Wehrmüller A. (2011). After Action Review. Lavoro di diploma EPS,
ma. L’altro 99% sono brave persone che tentano di ISP.
fare un buon lavoro e che fanno errori molto banali
perché il sistema li pone nella condizione di fare tali
errori.» (Leape, 1994).
Sono certo che anche in polizia la maggioranza
dei collaboratori svolga bene i propri compiti, ma
spetta alla gerarchia metterli nelle condizioni di la-
voro che aiutino loro a ridurre al minimo gli errori.
Sono altresì convinto che l’introduzione della cul-
tura dell’errore in polizia porti al personale un sano
cambio di mentalità nell’affrontare il lavoro quoti-
diano. Anche il personale più anziano e restio ai
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Résumé
La démarche qualité dans la police implique beaucoup d’efforts et nécessite le soutien
Résumé d’un travail de diplôme EPS 2018, cet article des sphères dirigeantes, qui devront en particulier
explore la culture de l’erreur dans une organisation s’engager à signer une « déclaration de non punis-
telle que la police cantonale. Une saine culture de sabilité » applicable aux erreurs de peu de gravité
l’erreur est indispensable à une démarche qualité qui seraient spontanément signalées. Il est, en outre,
qui permette de tirer continuellement les leçons des important de fournir une information transparente
erreurs. L’absence d’une telle méthode de travail au à l’ensemble des effectifs ainsi qu’une formation ad
sein de la police cantonale a incité l’auteur à vouloir hoc. Adopter la culture de l’erreur dans la police
évaluer sa faisabilité sous l’angle de son potentiel et cantonale, c’est introduire une nouvelle façon de
de son utilité ainsi que des effets qui en résulteraient : travailler, libérée de la peur de se tromper et d’être
la croissance continue de l’organisation et la mise en puni·e pour une négligence mineure. C’est sur cette
place d’une culture de la sécurité. La constitution base que pourra être renforcée la qualité du travail
d’un tel système de travail dans la police cantonale et améliorée l’image de l’institution.
Zusammenfassung
Qualitätssicherung bei der Polizei chen Arbeitssystems bei der Kantonspolizei ist mit
Dieser Artikel ist die Zusammenfassung einer HFP- grossem Aufwand verbunden und setzt voraus,
Diplomarbeit 2018, welche die Fehlerkultur in einer dass die Polizeileitung das Projekt unterstützt. Dazu
Organisation wie der Kantonspolizei untersucht. gehört insbesondere, dass sie sich zu einer «Straf-
Eine gesunde Fehlerkultur ist für die Einführung einer freiheit» für kleinere, spontan gemeldete Fehler ver-
Qualitätssicherung, die ein stetiges Lernen aus Feh- pflichtet. Zudem ist es wichtig, die Mitarbeitenden
lern ermöglicht, unerlässlich. Bei der Kantonspolizei transparent zu informieren und sie gezielt zu schu-
fehlte eine solche Arbeitsweise bis anhin. Dies gab len. Die Einführung einer Fehlerkultur bei der Kan-
den Anstoss dazu, deren Machbarkeit zu prüfen, ins- tonspolizei bedeutet eine neue Arbeitsweise – frei
besondere angesichts des Potenzials und Nutzens, von der Angst, Fehler zu machen und für kleine-
die daraus entstehen würden: ein kontinuierliches re Nachlässigkeiten bestraft zu werden. Sie ist der
Wachstum der Organisation und die Förderung Schlüssel, um die Arbeitsqualität zu steigern und das
einer Sicherheitskultur. Die Umsetzung eines sol- Image der Organisation zu verbessern.
E-LEARNING POLIZIA E PROTEZIONE DEGLI ANIMALI
In collaborazione con esperti delle polizie cantonali di Berna e Zurigo, nonché della polizia municipale di Zurigo, l’ISP ha
elaborato un e-learning facoltativo intitolato Polizia e protezione degli animali. Dal 2020 è gratuitamente a disposizione
di tutti gli agenti di polizia svizzeri sulla Piattaforma nazionale della formazione di polizia (PNFP), in italiano, tedesco e
francese.
Questo modulo formativo è stato sviluppato principalmente ai fini dell’informazione e dell’esercizio individuali. Mira a
permettere agli agenti di polizia svizzeri d’identificare situazioni problematiche che coinvolgono gli animali e reagire in
modo corretto, di indagare sui casi di abusi o maltrattamenti di animali e di denunciarli, nonché di conoscere le responsabilità
e le competenze delle autorità veterinarie. Oltre a questi aspetti legati al contenuto, l’e-learning offre un elenco degli
interlocutori principali in questo ambito e un glossario che riunisce i termini più importanti relativi alla protezione degli
animali.
Link: https://www.edupolice.ch/it/extranet/e-formazione/I-MIEI-E-LEARNING
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