Il "referto" in Medicina di Laboratorio
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Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 3, 2004 197
Il “referto” in Medicina di Laboratorio
Piero Cappelletti
Laboratorio di Patologia Clinica, Dipartimento di Medicina di Laboratorio
Azienda Ospedaliera S. Maria degli Angeli di Pordenone
Ciascun ambito della conoscenza umana ha il pro- ranno sempre più necessarie al medico curante
prio lessico che va accettato, se non compreso. Il l’esperienza specifica e le conoscenze evidence-ba-
termine “referto” in Medicina di Laboratorio (ML) sed del medico di laboratorio, nella selezione degli
ha un significato preciso1, diverso da quello che ha esami e per la loro interpretazione nel singolo conte-
in Giurisprudenza dove è normato da specifici arti- sto clinico, cioè per una cura appropriata ed efficace
coli del Diritto Penale e delle leggi inerenti alla ma- (sotto il profilo clinico e gestionale) dei pazienti.
teria, per esempio il DM 10 giugno 1984. E’ forse
opportuno, per non ingenerare confusioni lessicali,
adottare “risposta”2 come termine per esprimere il La scuola italiana
concetto contenuto nella definizione di referto1 in
ML. Qualunque sia il termine usato (risultato, refer- “Il referto è la relazione clinica, la risposta del medi-
to, risposta; result, finding, report) deve essere chia- co. Il termine deriva dal latino medievale referre: ri-
ro e certo il contenuto della definizione, perché in ferire. Non va assolutamente confuso in medicina di
esso sta l’essenza di ML. laboratorio con il reperto, pure di derivazione latina,
da reperire che significa trovare: quest’ultimo è in-
fatti un dato bruto, il risultato di una ricerca. Il re-
I. Le basi teoretiche del “referto” perto diventa referto in seguito all’interpretazione
in Medina di laboratorio del medico che lo carica di significato informativo.”1
Così si esprimeva Angelo Burlina nel suo
Attualmente il concetto del “referto” e della consu- “Introduzione alla Medicina di Laboratorio” del
lenza come punto centrale di ML è universalmente 1982.
riconosciuto, come frutto di un lungo dibattito cultu- La definizione di Burlina rispondeva ad un problema
rale e professionale al quale hanno dato sostanza presente nel dibattito degli anni 70, sia in biochimica
molte scuole di pensiero. Vi è accordo ormai sul (Lundberg GD. The modern clinical laboratory.
concetto di “referto” come il prodotto di un com- Justification, scope, and directions. JAMA
plesso processo di significazione a più passaggi che 1975;232:528-9) che in microbiologia (Lee A,
trasforma il reperto di un esperimento scientifico in McLean S. The laboratory report: a problem in
una informazione clinica utile alla cura del paziente e communication between clinician and microbiologist?
che in questo processo interpretativo esistono almeno Med J Aust 1977;2:858-60), in relazione al muta-
due livelli di validazione, quello tecnico sample- mento tecnologico allora trionfante del Laboratorio
oriented e quello clinico patient-oriented, che hanno e risentiva della ricerca padovana sulla strutturazio-
sistemi di verifica diversi e richiedono competenze ne del ragionamento clinico di C. Scandellari e G.
professionali diverse. Federspil. L’attenzione per il referto come momento
Il referto interpretativo e la consulenza, cioè il lavo- essenziale di ML è ben presente negli scritti di
ro all’interfaccia laboratorio-clinica, appaiono il Burlina di tutto il decennio successivo3, fino alla sua
centro sempre più importante dell’attività di ML, morte, ed è emblematico che il titolo del Convegno
con ricadute positive ed efficaci per contenere i co- di Piancavallo del 1986, dove nacque la SIMeL, fos-
sti, ridurre gli errori medici e migliorare la qualità se “Il referto in Ematologia e nella Malattia
delle cure ai pazienti. Il progredire delle tecnologie e Diabetica”.
della complessità delle conoscenze medica rende- Una chiara esemplificazione di come il suo pensiero
Corrispondenza a: Dott. Piero Cappelletti Laboratorio di Patologia Clinica, Dipartimento di Medicina di Laboratorio Azienda Ospedaliera
S. Maria degli Angeli Via Montereale 24, 33170 Pordenone Tel. 0434 399213 Fax 0434 399025 - E-mail piero.cappelletti@aopn.fvg.it198 Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 3, 2004 abbia permeato la ML italiana è nella “Premessa” Il 46% dei clinici richiede segnalazioni e commenti del draft per le Linee Guida per il Referto al laboratorio, in particolare per dubbi interpretativi Ematologico 4 del GdS-E SIMeL, pubblicato nel (40%), discordanza tra risultati di laboratorio e dati 2002: “Il referto ematologico è l’atto scritto, ufficia- clinico-strumentali (28.5%), richieste specifiche le e definitivo con cui vengono comunicati i risultati (14.3%), approfondimenti (2.9%) e casi urgenti dell’esame emocromocitometrico. Esso è il prodotto (2.9%). La percentuale di clinici che richiedono l’in- di sintesi del lavoro tecnico e delle notizie strumen- tervento del laboratorio è in forte crescita: 46% nel tali, sottoposti a revisione dello specialista di labora- 2001 vs 19.6% del 1999 (precedente VEQ del torio e viene rilasciato con la sua validazione clini- CRB). Una grande varietà di commenti e suggeri- ca. Fornisce notizie che si riferiscono sia specifica- menti è stata riscontrata nei 3 casi simulati (rappre- mente al tessuto sangue ed organi emopoietici che, sentativi di un possibile infarto iniziale, di un infarto più in generale, al loro coinvolgimento in patologie conclamato e di un danno muscolo-scheletrico) con che interessino altri tessuti ed organi. Scopo del re- percentuali di congruità tra il 36.4 e il 56.6% (secon- ferto è di affiancare e guidare il clinico nello studio e do la rigidità dei criteri) per il caso 1, del 83.3% nel nella definizione della patologia e nel trattamento del- caso 2, del 61% nel caso 3. Nella discussione viene la malattia, sia in fase di diagnostica che di follow up, sottolineato: come commenti inappropriati o con- attraverso criteri razionali e basati sulla medicina fondenti abbiano effetti negativi sull’outcome del delle evidenze. A tal fine questo “atto” medico deve paziente e sul servizio sanitario (NdA: e sulla credi- risultare corretto nella forma e nei contenuti tecnici, bilità del laboratorio!); che il biochimico clinico non e fornire informazioni non ambigue, utili sul piano ha l’opportunità di verificare l’efficacia delle sue in- clinico e facilmente interpretabili. La standardizza- dicazioni, se non attraverso audit congruenti; e che zione della costruzione per forma e contenuti, la co- una VEQ sui commenti ha bisogno di raffinarsi nelle municazione ai clinici del significato delle informa- valutazioni e di rivolgersi al singolo laboratorista zioni fornite e del percorso diagnostico di laborato- rio attuato per ottenerle, sono elementi essenziali per la espressività clinica del referto ematologico. Il La scuola tedesca progetto delle presenti linee guida è dedicato da una parte ai medici di laboratorio, con lo scopo di uni- Con maggiore approfondimento teoretico il tema del formare il linguaggio utilizzato e di garantire rispo- “referto” fu affrontato dal grande chimico-clinico te- ste mirate alle necessità cliniche espresse, dall’altro desco Johannes Büttner, cattedratico in Hannover, in ai colleghi clinici che, nella diversità della loro pre- numerose pubblicazioni durante gli anni ’90.8,9,10 Nei parazione specialistica, devono essere in condizione lavori di quegli anni, Büttner pone le basi teoretiche di apprezzare interamente il messaggio diagnostico della formazione e della valutazione di ciò che defi- applicato all’ematologia e veicolato dal referto uffi- nisce “laboratory finding”, partendo dalla constata- ciale”. zione che “in medicina, di solito vi è solo una vaga Sulla stessa linea si è esplicato il lavoro della idea circa la struttura, la formazione e il processo “Commissione per i problemi professionali” della mentale del risultato di laboratorio” e chiamando a SIMeL relativamente al referto5, premessa per lo sta- sostegno del suo discorso la filosofia della scienza, tement sulla “firma”, recentissimamente pubblicato analitica e semiotica, e la filosofia kantiana. sul sito della Società e su RML6. Secondo gli strumenti semiotici, Büttner esamina la Non vi sono molti dati sulla situazione italiana rela- sintattica (la struttura e la mutua relazione tra i “se- tiva alla emissione di “referti” e di “commenti inter- gni”), la semantica (la relazione tra il “segno” e il pretativi”. Tuttavia un recente lavoro7 del Centro di suo “significato” o il “denotato”) e la prammatica Ricerca Biomedica (CRB) può darne una seppur (l’uso del “segno”) dei risultati di laboratorio. parziale idea. Esso riferisce l’esperienza, legata alla I risultati di laboratorio sono sintatticamente delle Valutazione Esterna di Qualità (VEQ) per i affermazioni osservazionali ben formate, che descri- Marcatori Cardiaci, relativa all’invio di un questio- vono una proprietà di un oggetto, espresse con un nario conoscitivo e alla richiesta di referti simulati ai linguaggio scientifico formalizzato e metrizzato (in partecipanti durante l’esercizio 2001. Ha risposto il scala nominale, ordinale o numerale), non indipen- 70.2% dei 94 laboratori interpellati. Pochi (9%) la- denti dal tempo (stadiazione). Caratteristica del la- boratori aggiungono regolarmente commenti inter- boratory finding è di essere il risultato di un esperi- pretativi alla risposta; pochi (11.4%) non commenta- mento scientifico le cui regole di trasformazione no mai. Tuttavia, praticamente tutti (93.9%) hanno adottano lo schema del modus ponens della logica concordato con i clinici l’uso dei marcatori con pro- classica. tocolli interni (46.8%), secondo linee guida scienti- Sotto il profilo semantico, - e qui è il primo punto di fiche (29%) o con accordi verbali (16.1%). Alcuni massimo interesse dello studio di Büttner - il risulta- laboratori hanno sommato più vie: linee guida e pro- to del laboratorio ottiene il suo “significato”, attra- tocolli interni (4.9%), linee guida e accordi verbali verso un processo di significazione a più passaggi, (1.6%), protocolli interni ed accordi verbali (1.6%). attraverso il quale i segni e i sintomi vengono corre-
Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 3, 2004 199 lati al concetto di malattia che rappresentano e quin- è l’interpretazione. Il processo prognostico, che nel- di sono riferiti alla malattia nel singolo individuo. la medicina antica aveva un significato maggiore Questo processo di significazione avviene in 3 stadi, della diagnosi, è di nuovo diventato importante nelle definiti “livello tecnico”, “livello biologico” e “li- malattie croniche, nelle terapie pesanti (chemiotera- vello nosologico”. Il primo livello è quello tipico pia, terapia dei trapianti) o in medicina intensiva, della valutazione di ogni esperimento di scienze na- dove le possibilità prognostiche sono una necessità turali per la produzione di un risultato analitico urgente a prescindere dall’esatta diagnosi. Lo sche- (analytical result) scevro da errori analitici. Al se- ma è quello probabilistico già illustrato per la dia- condo livello attraverso l’immersione biologica tra- gnosi. Dunque il laboratory finding non è solo il ri- sversale (valori popolazionistici) e longitudinale sultato analitico, ma il frutto di una valutazione a (valori precedenti) del dato, il risultato analitico si più passaggi, dove la valutazione è qui in senso kan- trasforma in referto (finding), ed infine, al terzo li- tiano cioè la “sussunzione” di fatti individuali sotto vello, il referto applicato all’obiettivo clinico dia- regole e concetti generali, simile al “giudizio riflet- gnostico, prognostico o di monitoraggio della tera- tente” estetico. pia nel singolo paziente diviene referto interpretati- Un secondo punto fondamentale della riflessione di vo (interpreted finding). Büttner è quello sulla “validità” della risposta di la- Mentre il metodo ippocratico era “sintattico” e cioè boratorio, termine che deriva dal tardo Latino col si- il complesso dei segni è allocato ad un nome di ma- gnificato di “forza”, che è stato impiegato inizial- lattia, senza spiegazione fisiopatologica (molti tenta- mente da psicologi ed epidemiologi per denotare il tivi di diagnosi computer-assistita si basano sullo successo dei test psicologici e che misura la corret- stesso principio), la medicina scientifica del XIX se- tezza del risultato. Il processo di significazione è colo applica un metodo “semantico” in cui la alloca- denso di incertezze ai diversi livelli: errori preanali- zione di un segno richiede la spiegazione “causale” tici e di misura, interferenze a livello analitico; va- sulla base della patogenesi del morbo o sindrome (se riabilità biologica ed interferenze biologiche a livel- l’etiologia e la patogenesi sono conosciute ed uni- lo biologico; l’incertezza nosologica, l’ambiguità formi o meno). La spiegazione causale secondo lo dei segni, la loro diversa intensità e la variazione nel schema deduttivo-nomologico di Hempel consiste in tempo a livello nosologico. Il referto “valido” è un una derivazione deduttiva di una proposizione come referto che evita gli errori e che descrive corretta- explanandum dal explanans (leggi universali e con- mente le proprietà misurate, le assegna correttamen- dizioni antecedenti). Ma in medicina le leggi univer- te al livello biologico e appropriatamente alla malat- sali sono un’eccezione. E le regole fisiopatologiche tia, cioè un risultato che risponde correttamente alla che utilizziamo sono di solito affermazioni di proba- richiesta del clinico. bilità. In questo caso lo schema di spiegazione è La validazione è il processo di verifica della “validi- quello induttivo-statistico, dove una conclusione sta- tà” del risultato e del referto prodotti in riferimento tistica è tratta induttivamente da premesse (leggi sta- all’obiettivo clinico, esplicito od implicito. Al livello tistiche e condizioni antecedenti). tecnico la validazione è la verifica del dato ottenuto, La prammatica dei risultati di laboratorio si esplica con i metodi del controllo di qualità, della perfor- fondamentalmente nel processo diagnostico e pro- mance analitica e delle interferenze analitiche cono- gnostico. Il secondo è considerato un caso particola- sciute (accuratezza e precisione; sensibilità e speci- re del primo e come schema esplicativo, nonostante ficità del metodo) e del check degli errori formali. le difficoltà e le incertezze sul processo diagnostico, Al livello biologico la validazione consiste nella va- viene seguito quello ipotetico-deduttivo di lutazione del dato alla luce della variabilità intra ed Medawar, dove una prima fase – formazione dell’i- interindividuale e delle interferenze biologiche, in potesi – prevede la combinazione di segni e sintomi valutazioni trasversali contro intervalli di riferimen- osservati ed anamnestici, compresi i risultati di labo- to o limiti decisionali che definiscono il “patologi- ratorio, per assumere una diagnosi tentativa. In que- co” e il “non-patologico” e longitudinali per la sco- sta fase euristica il segno è utilizzato “semeiotica- perta di “differenze critiche”, e con un controllo di mente”: la malattia è dedotta dal segno sulla base di plausibilità tra risultati di esami diversi e versus le leggi probabilistiche e dell’esperienza clinica. In una condizioni biologiche, relativi allo stesso soggetto. seconda fase – conferma dell’ipotesi – i segni sono Al livello nosologico la validazione consiste nell’as- dedotti dalla malattia secondo precise regole logi- segnare il referto ad una malattia, tenendo conto del- che. In questa fase di esclusione il segno è utilizzato la incertezza della nosologia e della ambiguità, fre- “nosologicamente”. quenza, intensità e variabilità nel tempo dei segni, Le diagnosi mediche, diversamente dalle spiegazio- della diagnosi differenziale e dell’interpretazione fi- ni scientifiche, sono valide solo per quello specifico siopatologia, quando possibile. Gli indici di validità paziente. La differenza tra il ragionamento scientifi- più conosciuti sono la sensibilità e specificità dell’e- co e quello medico è nella distinzione tra e same (a priori e a posteriori) e i loro indici derivati , tra conoscenza scientifica e scienza pratica (accuratezza diagnostica, Youden index) o di otti- destinata all’azione singola. Ciò che fa la differenza mizzazione (ROC curve); il quoziente di probabilità
200 Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 3, 2004 di Fagan, positivo e negativo; e, se è conosciuta la Biochemistry, stanno alla base del dibattito non faci- prevalenza, il valore predittivo negativo e positivo. le in seno alla comunità internazionale dei chimici La definizione della validità come di una quantità clinici durante tutti gli anni 90 che portò alla accetta- misurabile consente di determinare con maggiore zione di “laboratory medicine” come termine per esattezza l’efficienza e l’efficacia clinica e gestiona- esprimere compiutamente il concetto di “branch of le delle ricerche di laboratorio e l’applicazione della medicine providing the health care system with labo- teoria dell’utilità (outcome positivo o negativo di ratory results and related information and advice una decisione su una scala unitaria) all’uso degli pertaining to the clinical state and treatment of esami per diagnosi, prognosi, monitoraggio; allo svi- health care recipients”12 e al suo inserimento nel no- luppo di strategie diagnostiche; alla pianificazione di me ufficiale di IFCC e alla modifica del nome del screening; alla efficacia clinica e gestionale di nuovi giornale europeo in Clinical Chemistry and esami. Molte attuali punti di interesse odierni di ML Laboratory Medicine. sono qui efficacemente adombrati. Un terzo punto importantissimo del lavoro di Büttner è relativo alle condizioni e alle forme della La scuola inglese “risposta” del laboratorio. Dall’interpretazione nasce il colloquio con il clinico. La risposta del laboratorio In UK l’interpretazione clinica dei risultati degli esa- è di solito un numero o una descrizione scritta, di mi diagnostici è vista come una funzione essenziale norma dotata di informazioni, seppur in codice, ri- dei biochimici e dei patologi clinici13. L’approccio ri- guardanti il rapporto con precedenti determinazioni, sente delle caratteristiche del pensiero britannico ed gli intervalli di riferimento popolazionistico, i limiti è molto pragmatico. Viene utilizzato il termine “au- di confidenza analitica, interferenze e valori calcola- thorization” per esprimere il concetto di verifica di ti. Talora si accompagna ad una breve interpretazio- qualità finalizzata al rilascio del risultato. ne o commento, specialmente in alcune discipline ed Si distingue14 una technical authorization, dove le in casi specifici. In alcuni casi il report standard non procedure del controllo di qualità controllano il pro- basta ed è necessario un commento “narrativo” o cesso analitico, ma non sono correlate al contesto uno scambio verbale di discussione clinica. La teoria clinico nel quale lo specifico campione è stato rac- del processo di consultazione, infine, può essere illu- colto, e una clinical authorization, che riferisce alle strata da uno schema semplificato di “processo dia- procedure che controllano, da un lato la congruità gnostico”, dove informazioni aggiuntive non stan- del risultato con i dati clinici (ove presenti) o i dati dardizzate possono essere necessarie sia nella fase precedenti del paziente, e, dall’altro, la risposta alle della formazione dell’ipotesi diagnostica che della specifiche richieste interpretative poste dalla richie- verifica della diagnosi tentativa. L’interfaccia labora- sta e l’aggiunta di un commento interpretativo se torio-clinica è il luogo dove avviene lo scambio di considerato clinicamente utile. Quest’ultimo aspetto informazioni, cioè la richiesta del clinico e la rispo- può comprendere una discussione diretta con il clini- sta del laboratorio. L’interfaccia laboratorio-clinica co telefonica o al letto del paziente. L’authorization può essere illustrata da uno schema che demolisce la a questo stadio provvede un controllo finale dell’in- classica sequenza lineare dell’analisi di laboratorio terezza del processo preanalitico ed analitico. La di- nelle tre fasi pre-analitica, analitica e post-analitica stinzione dei due momenti gerarchici è molto simile per sostituirlo con una forma ad U dove la fase ana- alla distinzione tra aspetti tecnici e medici della litica è nascosta e nelle fasi pre e post si esprime la Buona Pratica del Laboratorio Medico di Büttner10. relazione tra clinica e laboratorio. Nel suo ultimo la- Ancora nel 1979 microbiologi australiani15 suggeri- voro su questo tema10, Büttner identifica gli aspetti scono alcune linee guida per il referto microbiologi- tecnici che caratterizzano il livello tecnico del labo- co, partendo da una serie di incontri formalizzati con ratorio medico (disponibilità degli esami diagnostici, i propri utilizzatori: riferire i risultati effettivi e le brevi tempi di risposta, piccoli volumi di campione conclusioni raggiunte; spiegare ogni caratteristica richiesto, gestione globale della qualità, accuratezza inusuale; suggerire gli antibiotici appropriati solo se degli esami relata ai fini medici, comunicazione del- c’è l’indicazione alla terapia; spiegare ogni termino- l’incertezza delle misure) e quelli medici che riguar- logia non usuale ed associare nome comune e nome dano la produzione di un referto (plausibilità, infor- scientifico dei batteri; se non è possibile raggiungere mazioni sulla validità degli esami, risposta al quesito una conclusione senza ulteriori approfondimenti, clinico come interpretazione a livello biologico e no- esplicitarlo; se sono espressi dati numerici, devono sologico, dialogo con il clinico e consultazione). essere espressi anche gli intervalli di riferimento. Mentre i primi corrispondono alle regole di Buona Molto più recentemente il Royal College of Pratica anche di un laboratorio scientifico, i secondi Pathologists16 ha definito le linee guida per i com- devono caratterizzare la Buona Pratica di un menti interpretativi in biochimica, largamente accol- Laboratorio Medico. Le profonde riflessioni di te dal Clinical Pathology Accreditation UK Ltd17 Büttner 11, per molti anni Direttore di European (CPA), descrivendo le condizioni per commentare Journal of Clinical Chemistry and Clinical (presenza di notizie cliniche; impatto clinico del ri-
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sultato; familiarità del clinico con l’esame) e l’ap- sia tecnici, ed in particolare i limiti del LIS e la scar-
propriatezza del commento (risultato che implica un sa accessibilità sia ai dati clinici, che professionali,
intervento clinico; risultato inatteso; risultato che cioè la scarsa copertura dei periodi “fuori orario” e
non risponde con certezza al quesito clinico esplici- personale non appropriatamente addestrato al com-
tamente posto; limitata familiarità del clinico con mento clinico.
l’esame). Tutti i laboratori rivedono alcuni risultati ma il nu-
Da quelle linee guida sono stati definiti degli stan- mero valutato varia dal 5 al 100% (mediana 30%,
dard14: media 40%), decrescendo al crescere del numero to-
1. A mechanism exists for the review of patient tale di esami giornalieri. I criteri di selezione per la
results such that comments can be added validazione clinica degli esami più utilizzati sono:
2. Interpretative comments are added where intervalli di riferimento (55%), livelli patologici
appropriate (74%), delta check (61%), tipo di esame (82%), pro-
3. At authorization stage, clinical details venienza della richiesta (17%). I commenti interpre-
accompanying the request and details of the tativi sono prodotti da computer (3%), manualmente
requesting clinician are available to the authoriz- (36%) o con entrambe i metodi (61%). Il 92% sotto-
er linea i risultati al di fuori degli intervalli di riferi-
4. When result is discussed with requesting clini- mento e il 31% considera ciò una interpretazione dei
cian, the advice given and the fact that the result risultati. Dato il potenziale dei commenti interpreta-
has been discussed is recorded on the report tivi solo il 5% dei laboratori aggiunge commenti a
5. When a specific question is asked on the request tutti i referti, mentre il 53% ha regole per alcuni ti-
form, there is a mechanism within the laboratory pologie; però il 42% non ha regole definite.
to ensure that the question has been answered on La maggior parte (98%) ha a disposizione prove-
the report or comment added where appropriate nienza del paziente, nome del medico richiedente e
6. Interpretative comments are only given by chemi- notizie cliniche, cioè la richiesta dell’esame, in ma-
cal pathologists/clinical scientists whose train- no (53%) o a computer (87%) riassunta codificata o
ing or qualifications have been determined to be in immagine. Il 12% ha accesso alle cartelle cliniche
appropriate to the task by the head of the de- via computer. Il 55% annota le discussioni dirette
partment con i clinici (45% a computer) e il 60% ha sistemi
7. Comments should appear on reports in legible per assicurarsi che richieste specifiche vengano sod-
form attached to the result disfatte da adeguato commento.
8. Where results are transmitted electronically, I commenti interpretativi sono emessi da membri
comments are transmitted with them and esperti dello staff: in circa il 70% dei laboratori dai
displayed at the same time as the results patologi (con MRCPath) o dai clinical scientist di
9. Heads of service have ascertained the grado più elevato (grade C) senza limitazioni, men-
requirements of users for interpretative com- tre altri laureati, medici e non, di grado inferiore so-
ments on laboratory reports no autorizzati in riferimento all’esperienza indivi-
10. There must be consultant (or consultant- duale o solo in aree specialistiche o sotto controllo,
equivalent) advice readily available in percentuali oscillanti tra il 12 e il 65% dei labora-
11. Arrangements are in place for clinical - consultant tori. Alcuni laboratori (13-35%) consentono valida-
advisory support on call zioni ai tecnici (biomedical scientist) ma tutti sotto
12. Arrangements are made to monitor and audit the controllo e, però, non è chiaro se possano aggiunge-
quality of the work performed out of hours. re commenti o solo rilasciare i risultati.
Il National Audit Group of the Association of Clinical Limiti tecnici costringono il 35% dei laboratori ad
Biochemists ha commissionato una ricerca14 per stabi- inviare i commenti separati dai risultati e nel 28%
lire l’aderenza dei laboratori inglesi a questi state- dei casi i commenti inviati elettronicamente sono vi-
ment, tramite un questionario di 25 domande volte a sti separatamente dai risultati dall’utilizzatore. La
valutare 1) dati generali sul laboratorio; 2) caratteri- verifica delle richiesta dei clinici relative ai com-
stiche del LIS; 3) caratteristiche della authorization, menti è dichiarata da molti laboratori, ma il 33%
4) lo staff coinvolto e la disponibilità del consulente non lo ha richiesto formalmente e solo il 24% ha in-
fuori orario. Sui circa 240 laboratori inglesi, hanno ri- viato un questionario per un audit clinico. Gli altri si
sposto 137 (57%), di cui 97 appartenenti a DGH, con affidano a feedback informali, meeting con i clinici,
un carico di lavoro tra 15.000 e 750.000 richieste/an- corridor consultation e conversazioni telefoniche. Il
no (mediana 276.883). Il 98% rilascia immediata- 96% dei laboratori garantisce la consultazione “fuori
mente le risposte via computer ai clinici, per circa la orario” (diremo in reperibilità), con rotazioni interne
metà da LIS e per l’altra metà da HIS. (61%) con ospedali adiacenti (22%), contatti infor-
Il dato sintetico eclatante è che l’aderenza agli stan- mali con altri laboratori (11%) o altrimenti (6%). La
dard è totale (risponde al 100% dei requisiti) solo authorization “fuori orario” è un problema difficile:
per il 33% dei laboratori, anche se molti mostrano il 17% valida anche fuori orario, il 64% valida il
prove di buona pratica. I problemi principali sono giorno dopo. Tuttavia il 93% comunica immediata-202 Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 3, 2004 mente i risultati al clinico via computer (91%) o per ne in pazienti selezionati, quasi tutti (96%) lo fanno telefono. con alcuni risultati positivi, non con tutti i risultati I problemi evidenziati sono diversi. L’immediato ri- positivi, e il 76% solo in alcuni dei pazienti che ri- lascio dei risultati via computer con validazione cli- chiedono esplicitamente il commento. Commentano nica e commenti a posteriori è ormai la procedura gli Autori che “clinical discussion and exchanges assolutamente prevalente (94%), ma pone la neces- are part of the bread and butter of clinical life; advi- sità che la natura provvisoria dei risultati sia ben ce about patients given in such circumstances may spiegata (e compresa) ai clinici. Non sono ben defi- be taken, may be misinterpreted, or may be misun- nite le condizioni di appropriatezza per commentare derstood” e che, quindi, vi è l’urgenza di precise né l’appropriatezza del commento né le caratteristi- raccomandazioni e standard per la registrazione di che dello staff autorizzato a commentare. Questi te- ogni forma di consultazione, a fini di risk manage- mi erano già stati sottolineati da illustri Biochimici18, ment e clinical governance, specialmente in tempi di di riferimento per l’area anglosassone, che sottoli- infezioni ospedaliere di grande impatto politico e neavano la carenza di valutazioni ben strutturate. per i pazienti. Una review19,20 in area australe, su 10 casi simulati di biochimica, ha mostrato una insufficiente prepara- zione al commento interpretativo: il 47% dei parte- La scuola americana cipanti ufficiali commenta con frasi definite dal pa- nel di esperti “preferite”, il 38% con frasi “meno ri- Il ruolo del laboratorio nel loop interpretativo del levanti” e il 15% con frasi “inaccettabili”. medico e il concetto che l’uso appropriato del labo- La visione del doppio livello di validazione (autho- ratorio non dipende solo dalla selezione degli esami rization) non è diffusa e compresa in altre discipline e dalla loro interpretazione ma anche dall’integrità della Patologia e in altri paesi diversi da UK ed an- di ciascun link nell’intera sequenza richiesta-analisi- che in UK il contributo dello staff non è universal- interpretazione è presente fino dagli anni a cavallo mente accettato fuori dalla disciplina. E’ necessario del 1980 nella letteratura americana 23. Nel 1983 provvedere prove di efficacia per sostenere questa Raymond Aller pubblica un importante articolo inti- attività costosa ma essenziale per la qualità del risul- tolato Interpretive reporting24, nel quale affronta le tato. Tuttavia, secondo il documento comune di condizioni critiche del referto interpretativo, consi- RCPath e ACB 21 , il lavoro per i Patologi e derato più efficace quando l’esame sia nuovo o raro, Biochimici inglesi negli ultimi 5 anni è aumentato siano presenti notizie cliniche e lo scopo sia la dia- per attività manageriali ma soprattutto di validazio- gnosi, in pazienti ambulatoriali e con clinici molto ne e di refertazione, sia per i medici che per gli impegnati, di limitata esperienza o di altra specialità scientist. Esiste un problema di evidenza degli rispetto al problema fisiopatologico. aspetti consulenziali legati alla Patologia Clinica, le- La discussione concernente l’importanza del com- gato all’abitudine di colloqui informali (corridor mento interpretativo risente della discussione molto and car park consultation, curbside consultation) più generale sul ragionamento clinico. Infatti, si sot- con il clinico, di cui spesso non viene tenuta traccia. tolinea, da un lato, che il procedere fisiopatologico Nella realtà inglese, suddivisa fondamentalmente in secondo una logica deterministica dalle cause agli 3 settori operativi (ematologia clinica e di laborato- effetti, tipico del laboratorio, è inverso a quello cli- rio; microbiologia clinica; biochimica clinica), che nico che procede da ipotesi riassuntive di effetti (se- ora tendono a fondersi, solo in Ematologia, per la gni, sintomi) deduttivamente a cause; dall’altro, che doppia responsabilità congiunta, vi è registrazione il procedimento mentale clinico è meno lineare dello compiuta delle note, commenti e suggerimenti di la- schema ipotetico-deduttivo. La discussione risente boratorio. Anche in microbiologia clinica, conside- del clima cognitivistico che domina la scena della rata una specialità strettamente clinica sia per il sin- psicologia e della gnoseologia. golo paziente che sotto il profilo epidemiologico, Nel 1983 vengono pubblicati “I dieci comandamenti una recente ricognizione 22 , per conto per un’efficace consultazione”25, non specificamente dell’Assessment Working Group for Medical rivolti alla Patologia Clinica, ma spesso ripresi dai Microbiology of the General Medical Council, effet- Patologi, fin dal primo punto “definire la questione tuata su circa un quinto dei microbiologi registrati richiesta”, problema di comunicazione anche tra cli- presso il Royal College of Pathologists (139 su 676) nici e a maggior ragione tra clinico e patologo. Il e con un tasso di risposta del 82%, ha mostrato una punto sottolinea uno dei problemi base della discus- registrazione dei colloqui informali in un numero sione intorno ai commenti interpretativi e alla con- parziale di casi (72%) e anche in questi per lo più sulenza in laboratorio, se cioè attendere passivamen- solo in pazienti selezionati (71%) e non in tutti te la sollecitazione del clinico oppure proattivamen- (3.6%), con metodi diversificati e talora usati in te porsi nel percorso diagnostico, con il rischio di combinazione: 65% nel libro giornaliero; 62% sul sollevare reazioni anti-intrusione. retro della richiesta; 57% in computer; 22% con in- Come racconta Desmond Burke26, la consultazione è dex card system. Di coloro che tengono registrazio- stata uno dei punti forti dell’attività dei Patologi
Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 3, 2004 203 americani negli anni 60, nel momento dell’esplosio- vono come, in 169 campioni per cultura microbiolo- ne della diagnostica. Ma l’interesse per l’esplosione gica, il rilascio dell’antibiogramma (17% dei casi) tecnologica da parte dei Patologi e il numero elevato abbia un potente effetto nel determinare l’inizio del- di specialisti delle diverse discipline nei centri acca- la terapia rispetto ai casi senza antibiogramma (45 demici ha progressivamente ridotto gli aspetti con- vs 22%) ma non abbia effetto sull’appropriatezza sulenziali della professione. Anche negli ospedali di della terapia intrapresa. Invece il diretto contatto tra comunità, dagli anni 80 quando le consulenze infor- clinico e microbiologo (19% dei casi) non solo in- mali (curbside) non vennero più riconosciute anche crementa l’inizio della terapia (41 vs 22%) ma ha finanziariamente, l’abitudine alla consultazione è anche un impatto decisivo sull’appropriatezza della andata drasticamente riducendosi. Di fronte alla ri- stessa (98 vs 68%). Concludono gli autori che il re- dotta capacità di risposta dei Patologi, legata anche ferto non è solo il prodotto finale del laboratorio ma al curriculum universitario carente in ML, negli anni piuttosto una parte integrante dell’approccio globale 90 una serie di iniziative, culminate nella pubblica- alla gestione della malattia. zione del Graylyn conference report27 sulla riforma Oggi il dibattito americano26,34 su interpretazione e degli studi della Patologia Clinica, rilanciano il ruo- consulenza è rivolto ai seguenti punti: non ci sono lo dei Patologi come consulenti dei clinici per strate- ancora formali e ben strutturate dimostrazioni che gie costo-efficaci di selezione degli esami e per la l’interpretazione e la consulenza aiutino a contenere loro interpretazione. Il concetto è che il rapporto pa- i costi e a migliorare le cure; non vi è chiarezza su tologo-clinico è un mezzo efficace per contenere i chi debba refertare (e con quale esperienza) e come costi, ridurre gli errori medici e migliorare la qualità debba essere riconosciuta, anche finanziariamente, delle cure ai pazienti, offrendo esperienza specifica tale attività; l’importanza (ed i limiti) di sistemi a chi non ce l’ha28. computerizzati intelligenti nell’aiuto al commento La generale sensibilità degli anni 2000 verso il tasso sono ancora oggetto di studio e di miglioramento. di “errore” in medicina e le segnalazioni dei dati aberranti in immunometria spingono Leape29a sotto- lineare la necessità di non fidarsi ciecamente della II. I problemi pratici del “referto” tecnologia e di avere gruppi di laboratorio fortemen- te orientati ala sicurezza. Il controllo dei dati aber- La riscoperta del “referto” e della consulenza appro- ranti, impossibile su tutta la produzione, deve avve- da alle formalizzazioni degli Organismi Mondiali di nire “quando indicato”. Ma ciò implica un costante Standardizzazione, ma pone peraltro problemi prati- lavoro di validazione sulla base di criteri espliciti ci non indifferenti e non compiutamente risolti, re- del laboratorio e una forte comunicazione con il cli- lativi a perché, dove, cosa, quando e da parte di chi nico, cioè come notano Prinsloo e Gray14, un grande refertare. lavoro all’interfaccia clinica-laboratorio, nella con- Prevedono la validazione (authorization) e l’inter- vinzione che “If the test results does not make pretazione dei risultati, quando appropriato, gli (clinical) sense, it may be wrong”. Standard ISO 15189: 2003(E) 5.7.1 Post-examina- Il gruppo di Laposata ha presentato esperienze im- tion procedures, 5.8 Reporting results e 4.7 Advisory pressive28,30,31 sui commenti “narrativi”, che combina- service; gli Standard 2001 del CPA The post exami- no supporti tradizionali, come curbside nation phase (G1 reporting results, G2 the report, consultation, Internet e commenti generati via com- G5 clinical advice and interpretation); gli Standard puter, con nuovi sistemi di algoritmi per test riflessi di EC4 Essential Criteria 9.1 Reporting procedures e e commenti interpretativi personalizzati, agendo 9.5 Interpretation and consultation. Lo standard quindi sia in selezione che interpretazione degli esa- CPA G5 precisa che fornire commenti interpretativi mi, in diversi campi della patologia come la coagu- sul referto è un ruolo essenziale del laboratorio17. Lo lazione, la valutazione dell’anemia, le malattie au- standard 5.7.1 ISO 15189:2003(E) prevede che per- toimmuni, lo studio delle proteine sieriche, la medi- sonale autorizzato riveda sistematicamente i risulta- cina trasfusionale, la tossicologia, la diagnostica ti, li valuti in conformità alle informazioni cliniche molecolare. disponibili sul paziente e ne autorizzi il rilascio e il Anche in ematologia, una recente ricognizione32 evi- punto 6.3 dell’Annex C Ethics in laboratory medicine denzia un utilizzo da parte dei clinici ristretto a po- recita che “il laboratorio, oltre alla responsabilità di chi tradizionali parametri, rispetto agli innumerevoli accurate risposte, deve assicurarsi quanto più possi- risultati forniti dalle complesse strumentazioni bile che esse siano interpretate ed applicate nel mi- odierne, ma anche la preferenza per commenti inter- glior interesse del paziente. Azioni specialistiche pretativi piuttosto che numerici di alcuni parametri, nella selezione ed interpretazione degli esami fanno come quelli morfologici dei globuli rossi. parte del servizio del Laboratorio”.35 L’efficacia dei commenti “conversazionali” e della Gli standard prevedono anche le caratteristiche ge- comunicazione “a due vie” in microbiologia è stata nerali e specifiche di un referto, in relazione al pa- ampiamente dimostrata, riprendendo percorsi anglo- ziente, al richiedente, al campione, ai risultati (meto- sassoni, dai canadesi Cunney e Smyth33, che descri- do, unità ed incertezza della misura, valori di riferi-
204 Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 3, 2004
mento, limiti decisionali), al laboratorio, al refertan- quotidiani40, lasciando ad un numero molto ristretto
te e all’interpretazione (evidenziazioni, avvertimen- di casi l’attenzione di commenti narrativi o consu-
ti, commenti interpretativi standard o meno, suggeri- lenza.
menti diagnostici). Tuttavia permangono molte aree D’altra parte le resistenze cliniche sono minori di
della refertazione mal definite o inesplorate. quanto si creda. Quando spiegati e concordati i com-
menti sono ben accetti: il 97% dei medici ospedalie-
ri approva i commenti microbiologici ed il 72% ri-
Perché refertare chiede maggior interpretazione41, il 61% dei clinici
gradisce i commenti sulla morfologia ematologica32
Il punto connette teoria e pratica del referto. ed i clinici che ricevono i commenti “narrativi” indi-
Sotto il profilo teoretico l’essenza del referto (la tra- cano che hanno risparmiato tempo, migliorato l’ac-
sformazione di dati in informazioni per immersione curatezza diagnostica nel 70-80% dei casi e miglio-
nel contesto clinico e per interazione con il back- rato la propria capacità nel richiedere l’esame più
ground di conoscenza del medico, fatto di attitudini, appropriato alla specifica situazione clinica34. Anche
abilità ed esperienza) e il suo ruolo come indicatore, in Italia, ancora nel 1987, in un ospedale di provin-
facilitatore e guida di appropriatezza ed efficacia cli- cia, un’inchiesta (P. Cappelletti. Dati non pubblicati)
nica sono motivazioni sufficienti, universalmente mostrava che i commenti ematologici erano graditi
accettate, come si è fin qui cercato di mostrare. dai medici di medicina generale (MMG): dal 17.1%
Sotto il profilo pratico le ragioni di un’interpretazio- “sempre”, dal 78% “ in casi specifici” e solo dal
ne guidata stanno nella necessità di bypassare il so- 4.9% “mai”. Sempre in Italia7, la percentuale di cli-
vraccarico informativo24,36 a cui è esposto il medico nici che richiedono l’intervento del laboratorio per
curante, per focalizzarne l’attenzione sulle informa- l’interpretazione dei marcatori cardiaci è in forte
zioni che rispondono concretamente al suo specifico crescita: 46% nel 2001 vs 19.6% del 1999 (VEQ del
quesito clinico, e offrire esperienza specifica a chi CRB). Il problema della consultazione di successo,
per preparazione, specialità o pesantezza di attività come dice Desmond Burke26, è la credibilità, la visi-
non è in grado di avere approfondita conoscenza di bilità, la disponibilità e l’aiuto reale che essa offre.
singoli campi fisiopatologici o terapeutici26,28. I nuo-
vi e più complessi esami, le linee guida cliniche e
per l’accreditamento, il più esteso utilizzo della IT e Dove è appropriato il commento
di sistemi esperti, la competizione tra laboratori con
la ricerca di valore aggiunto per la diagnostica sono Quando le Organizzazioni per l’Accreditamento e la
motivi recentemente indicati come promotori di re- Certificazione prevedono l’interpretazione dei risul-
ferti interpretativi19. Infine, il rischio della falsa sicu- tati “where appropriated”, probabilmente intendono
rezza ingenerato dalla potenza tecnologica e della i commenti in modo restrittivo. I commenti interpre-
cieca fiducia nei numeri (complacency) di clinici e tativi ovviamente non sono sempre necessari, né
di patologi deve essere contrastato da un saggio praticabili18. Le linee guida inglesi18 descrivono le
scetticismo e con la verifica della loro plausibilità e condizioni per commentare (presenza di notizie cli-
congruità clinica29. niche; impatto clinico del risultato; familiarità del
Da un punto di vista concreto, l’immersione del dato clinico con l’esame) e l’appropriatezza del commen-
di laboratorio nel contesto clinico è il punto più do- to (risultato che implica un intervento clinico; risul-
lente, come emerge anche dalle survey precedente- tato inatteso; risultato che non risponde con certezza
mente menzionate14, per la carenza di dettagli clinici, al quesito clinico esplicitamente posto; limitata fa-
per i limiti tecnici dei sistemi computerizzati, per il miliarità del clinico con l’esame). Nella survey di
dibattito tra posizione reattiva o proattiva del labora- Prinsloo e Gray14 i commenti interpretativi in biochi-
torio, in rapporto alla sensibilità del clinico che vede mica sono prodotti da computer (3%), manualmente
tutto ciò come non necessario se non intrusivo. Il ri- (36%) o con entrambe i metodi (61%). Dato il loro
disegno della richiesta in senso patient-oriented e alto potenziale solo il 5% dei laboratori aggiunge
con possibilità di test riflessi, esami “a cascata” o ri- commenti a tutti i referti, mentre il 53% ha regole
chieste “condizionate”, possibile anche sui moderni per alcuni tipologie; però il 42% non ha regole defi-
software di LIS, è un passaggio importante, così co- nite.
me gli strumenti informatici di gestione della valida- La posizione dell’americano Aller24, 20 anni prima, è
zione e della risposta37,38. Esperienze europee mo- simile: il referto interpretativo è considerato più effi-
strano come la richiesta per problemi ha evidenti cace quando l’esame sia nuovo o raro, siano presenti
conseguenze sul numero e la tipologia degli esami notizie cliniche e lo scopo sia la diagnosi, in pazienti
effettuati ma soprattutto sull’efficacia e l’omogenei- ambulatoriali e con clinici molto impegnati, di limi-
tà degli interventi terapeutici39 e come la sola cono- tata esperienza o di altra specialità rispetto al proble-
scenza del motivo generale delle richieste (diagnosi, ma fisiopatologico. Laposata34 indica campi specifici
screening, monitoraggio) sia sufficiente per la ge- per i commenti narrativi: la coagulazione, la valuta-
stione interpretativa della gran massa degli esami zione dell’anemia, le malattie autoimmuni, lo studioRiv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 3, 2004 205
delle proteine sieriche, la medicina trasfusionale, la un’interpretazione dei risultati. Tuttavia CPA17 indi-
tossicologia, l’infettivologia e la diagnostica mole- ca che il referto interpretativo deve rispondere alle
colare. Burke 26 vi aggiunge l’endocrinologia e esigenze della richiesta clinica e che i commenti in-
Leape29 ne sottolinea l’importanza in tutta l’immu- terpretativi devono essere chiari, succinti e non am-
nometria: endocrinologia, sierologia, marcatori tu- bigui.
morali, cardiaci e di altri stati morbosi (anemia). Le linee guida sul referto ematologico del GdS-E
Il commento interpretativo è accolto come norma SIMeL4 sono su questa linea: “Il referto ematologico
dall’ematologia e dalla microbiologia, anche perché deve contenere tutte le informazioni di laboratorio
la descrizione morfologica è qui parte integrante atte a rispondere al quesito clinico, specifico o gene-
della risposta del laboratorio. Tuttavia è sentita l’esi- rico…Le informazioni di laboratorio sono espresse
genza di definirne le condizioni in cui ciò è effettua- nel referto sotto forma di dati numerici e/o di com-
to con appropriatezza4,15,31,33. “Nel referto ematologi- menti…Il referto ematologico non deve riportare al-
co devono essere espressi commenti ogniqualvolta larmi strumentali di alcun genere né deve contenere,
questo sia necessario per facilitare l’interpretazione integrati o in allegato grafici ottenuti dai display del-
e/o sottolineare il valore diagnostico dei dati e per le apparecchiature emocitometriche utilizzate per
rispondere quando sia stato espresso dal clinico ri- eseguire l’esame… I dati numerici riportati nel re-
chiedente uno specifico quesito”4. Le linee guida au- ferto ematologico devono essere universali, utili, fa-
straliane per il referto microbiologico del 197915 cilmente interpretabili…Il GdSE raccomanda di uti-
suggeriscono di riferire risultati e conclusioni, di lizzare commenti standardizzati e comunque, un lin-
spiegare i termini e caratteristiche inusuali, di asso- guaggio costante, rigoroso, chiaro e comune a tutta
ciare nome comune e scientifico dei batteri in ogni l’equipe refertante, condiviso o spiegato al clinico
utilizzatore…Si raccomanda di inserire, accanto ai
caso, ma di suggerire gli antibiotici appropriati solo
commenti descrittivi, anche suggerimenti relativi a
se c’è l’indicazione alla terapia e gli ulteriori appro-
sospetti diagnostici e ad eventuali approfondimenti
fondimenti solo se non è possibile raggiungere con- analitici coerenti con il sospetto evocato”.
clusioni efficaci senza di loro. La posizione è comune a gruppi appartenenti ad al-
Il punto fondamentale, stressato dagli standard di tre culture e a diversa disciplina: Many would argue
accreditamento, appare essere quello dell’accordo that clinicians have a right to receive data. We
con gli utilizzatori, clinici e MMG, relativamente al- suggest that clinicians have the right to receive useful,
la opportunità del commento, anche in modo diffe- clinically relevant data from the laboratory and the
renziato secondo situazione clinica e provenienza raw, non-interpreted results may not equate to this.
del paziente o singolo medico richiedente. Accordi, Clinically relevant reports should be of greater
linee guida, audit sono da un lato sistemi di ottimiz- value to patients, the real end user of results33.
zare referti e consulenze e dall’altro mezzi di visibi- I dati bruti sono spesso confondenti e Cunney a
lità e riconoscimento. Scriveva, ancora nel 1995, Smyth33 ne portano abbondanti prove. Proprio per
Desmond Burke: Nevertheless, a proactive ap- questo suggeriscono commenti non succinti e ripro-
proach to consultation on the part of clinical labo- ducenti le conversazioni tra clinici: The inclusion of
ratory physicians and scientists should familiarize interpretative comments can compensate for reporting
the consultant with the reasons why individual practices and produce more clinically relevant
physicians or physician groups request particular reports…We suggest that longer comments, employing
tests and should not preclude efforts to advise on a conversational tone, are more likely to reflect
test strategy and interpretation 42. clinical realty and therefore be accepted by laboratory
users.
D’altra parte anche i commenti biochimici delle
Cosa refertare esperienze inglesi18 ed italiane7 sono descrittivi e
interpretations, which are too short or too general,
Secondo Aller24 il referto interpretativo contiene 3 li- such as “canned” comments, which are not patient-
velli: 1) la produzione di parametri calcolati, la se- specific, have minimal value43.
gnalazione dei valori di riferimento biologici e dei Riguardo al contenuto dei commenti, il primo punto
livelli decisionali, la sottolineatura dei dati patologi- è codificare la terminologia, per non incorrere in in-
ci ed altamente patologici, degli andamenti tempora- comprensioni, tra laboratorio e clinici, e segnalazio-
li e delle differenze critiche; 2) il raggruppamento ni discontinue, per mancata standardizzazione del-
dei dati per organo o problema fisiopatologico e mo- l’équipe. Hookey et al.44 hanno mostrato come il ter-
strati graficamente, la valutazione degli indici di va- mine “presenti” in morfologia ematologica fosse in-
lidità (valori predittivi); 3) commenti esplicativi, teso dai clinici con una variabilità quantitativa da
suggerimenti diagnostici e di approfondimenti. La “rari” a “molti”. Il secondo punto è concordare e
maggior parte di ciò può essere eseguita da compu- spiegare ai clinici il significato dei commenti utiliz-
ter su tutti i referti emessi giornalmente. Il 92% dei zati: The ideal report should be user-friendly,
biochimici inglesi14 sottolinea i risultati al di fuori employing terms that are readly understand and
degli intervalli di riferimento e il 31% considera ciò comunicate clinically relevant informations.33206 Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 3, 2004
Quando refertare lanti tra il 12 e il 65% dei laboratori. Alcuni labora-
tori (13-35%) consentono validazioni ai tecnici
Scrivono Kratz e Laposata43 che ci sono molti limiti (biomedical scientist) ma tutti sotto controllo e, pe-
che hanno ostacolato il raggiungimento del successo rò, non è chiaro se possano aggiungere commenti o
ottenuto dalla radiologia e dall’anatomia patologica solo rilasciare i risultati.
da parte di un servizio interpretativo per gli esami Il training nell’interpretazione clinica è spesso otte-
diagnostici di ML. Innanzitutto, un servizio interpre- nuto informalmente, al banco, o tramite studio di ca-
tativo che non sia disponibile in tutti i momenti per sistica. Anche un training formale peraltro non è
la diagnostica di laboratorio ha un’utilità clinica mi- sufficiente a garantire una buona pratica perché vi è
nima… la necessità di verificare continuamente nella realtà
Gli standard CPA prevedono una continuità di servi- le proprie performance. Ciò costituisce un problema
zio on call. Nella survey di Prinsloo e Gray14, il 96% per i piccoli laboratori dove le persone dedicate al-
dei laboratori garantisce la consultazione “fuori ora- l’interpretazione vivono in relativo isolamento e
rio” (diremo in reperibilità), con rotazioni interne senza una sufficiente casistica clinica18. Le review19,20
(61%) con ospedali adiacenti (22%), contatti infor- anglosassoni sulla qualità della refertazione non so-
mali con altri laboratori (11%) o altrimenti (6%). La no particolarmente incoraggianti: meno del 50% di
authorization “fuori orario” è un problema difficile: risposte ottimali. Lim et al.20 si mostrano preoccupa-
il 17% valida sempre, il 64% valida il giorno dopo, ti del livello inadeguato di capacità interpretativa di-
anche se il 93% comunica immediatamente i risulta- mostrato, perché clinicamente dannoso, e della com-
ti al clinico. Gli Autori commentano che solo il 20% prensione del perché, accennando al merging di sot-
governa la validazione in continuo e che il progresso tospecialità conseguente alla ristrutturazione dei la-
in IT potrebbe consentire di farlo anche da casa. boratori come ad una possibile causa. Probabilmente
Tuttavia la scarsità di personale pone problemi non le ragioni sono complesse, ma la principale è che i
facilmente risolvibili. referti sono generati dai patologi, dai senior scientist
Il punto è che nell’attività fuori orario dovrebbero ma anche da “any other interested laboratory
essere richiesti esami dal significato essenziale per personnel”. Le VEQ sull’interpretazione, con tutte
un paziente critico e quindi dove un commento o le loro difficoltà e con la partecipazione volontaria,
una consultazione appare particolarmente appropria- possono aiutare a migliorare il quadro. Tuttavia vi è
ta, specialmente per esami di elevato impatto sul un progressiva pressione per la valutazione del sin-
trattamento o esoterici. Anche se linee guida di sele- golo consultant18.
zione dei risultati critici per una validazione/inter- Commentando il lavoro di Lim et al.20, Laposata34 af-
pretazione immediata possono essere d’aiuto ferma che nessun servizio clinico può sopravvivere e
(Morandini M, Cappelletti P. Dati non pubblicati) e fiorire con un tale tasso di errori. Le barriere ameri-
la reperibilità medica possono essere una risposta cane ad un servizio di qualità sono indicate nella ca-
sufficiente nella generalità dei casi, sicuramente una renza di specialisti in grado di refertare, nel timore
capacità di interpretazione e consulenza h 24 per i dei direttori di laboratorio di invadere il campo clini-
pazienti critici, anche per aree geografiche estese, è co, nella carenza di adeguato rimborso per le attività
una prospettiva ineludibile per un servizio di ML di di interpretazione; la risposta nel produrre referti nar-
qualità anche in Italia. rativi specifici e non preconfezionati, “in scatola”
(canned). Analoghe considerazioni sono quelle di
Burke26. Le capacità richieste per un buon servizio di
Chi dovrebbe refertare interpretazione sono la comprensione dell’errore
analitico, la conoscenza delle caratteristiche del test,
Secondo Marshall e Challand 18, in sintonia con la conoscenza della fisiopatologia, la comprensione
CPA17, solo personale appropriatamente qualificato della relazione probabilistica tra malattia ed esame di
dovrebbe refertare, data l’importanza della funzione: laboratorio, familiarità con le malattie comuni, loro
i biochimici clinici, sia medici che scientist, dovreb- presentazione e trattamento. Il problema di esporre il
bero avere una base di conoscenza e di esperienza laboratorista ad un ambiente che trasmette la neces-
almeno equivalente alla Part 1 di MRCPath o simile saria esperienza è controverso. Si sostiene che l’uni-
livello di studio. L’altro personale dello staff potreb- co modo è la pratica clinica almeno per 1 anno. Altri,
be farlo sotto supervisione e dopo un training forma- invece, sono convinti che il miglior modo di impara-
le. Secondo la survey14 inglese, i commenti interpre- re è fare consulenza sotto la guida di esperti. In
tativi sono emessi da membri esperti dello staff: in America un training clinico non è previsto formal-
circa il 70% dei laboratori dai patologi (con mente dall’American Board of Pathology
MRCPath) o dai clinical scientist di grado più eleva- Certification, però sono previsti mix di attività (con-
to (grade C) senza limitazioni, mentre altri laureati, sultazioni guidate, conferenze, partecipazione a
medici e non, di grado inferiore sono autorizzati in meeting clinici) per un’adeguata preparazione. Lo
riferimento all’esperienza individuale o solo in aree sforzo di ristrutturazione dell’istruzione universita-
specialistiche o sotto controllo, in percentuali oscil- ria42 in Patologia Clinica degli anni 90 pare dare iPuoi anche leggere
