Il concetto svizzero per i test HIV - compendio aggior- nato sul concetto tecnico e sul concetto di laboratorio
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Malattie trasmissibili
Il concetto svizzero per i test HIV – compendio aggior-
nato sul concetto tecnico e sul concetto di laboratorio
Nel 1985 l’Ufficio federale della sanità spensabile per la scelta del test
adatto a determinare la carica virale
pubblica (UFSP), in collaborazione con la Commissione e, nel caso in cui sia necessaria una
federale per i problemi inerenti l’AIDS (CFPA), ha intro- terapia antiretrovirale (TAR), anche
per la combinazione di una terapia
dotto un concetto di test HIV per ottimizzare in tutto il efficace ottimale. Infatti, un medica-
Paese l’attendibilità della diagnosi precisa di un’infezione mento derivato dal gruppo degli ini-
bitori non nucleosidici della trascrit-
HIV. Il concetto di test HIV comprende due settori: il tasi inversa (NNRTI) è generalmente
concetto tecnico e il concetto di laboratorio. Il concetto inefficace contro i virus del gruppo
tecnico disciplina i metodi con i quali rispondere in O e contro l’HIV-2. Per la scelta della
terapia ottimale è importante anche
modo ottimale alle domande diagnostiche che si pre- conoscere precisamente le even-
sentano. Il concetto di laboratorio disciplina i laboratori tuali resistenze individuali del virus
di un paziente contro i medicamenti
che si occupano delle diverse domande diagnostiche e antiretrovirali. Infine, è indispensa-
dei compiti speciali nel settore della sanità pubblica bile conoscere la carica virale cor-
(sistema di dichiarazione). Esso comprende tre livelli: i retta insieme al numero delle cellule
CD4+ per la decisione medica con-
laboratori di screening, i laboratori di conferma e, come cernente una TAR e per la sorve-
laboratorio di riferimento, il Centro nazionale per i retro- glianza terapeutica. La tabella 1 of-
virus (CNR). Dal 26 giugno 1996 l’ordinanza concernente fre una panoramica sul concetto
tecnico attuale, ossia sui test che
i laboratori di microbiologia e sierologia obbliga i labora- possono essere impiegati oggi-
tori attivi nella diagnostica HIV ad attenersi al concetto di giorno per rispondere alle tre do-
mande. Si tratta di una scelta di test
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test dell’UFSP (allegato 1 dell’ordinanza). tra i quali ogni laboratorio deve de-
terminare da sé il test o la combina-
zione di test ottimali per un determi-
nato mandato di analisi. Le direttive
in merito sono riportate nei riquadri
corrispondenti e nelle tabelle 2–6
Già nel 1985 l’UFSP incaricò una ratori come nelle autorità sanitarie che si trovano in questi riquadri.
commissione peritale di elaborare sono subentrate molte nuove forze Oltre alle domande diagnostiche
direttive e raccomandazioni volte a che non hanno seguito gli sviluppi principali, la diagnostica HIV odierna
mantenere un’elevata qualità della del concetto sin dall’inizio, appare tratta anche gli aspetti virologici
diagnostica HIV e a migliorarla co- sensato e opportuno pubblicare una qualitativi e quantitativi. È chiaro che
stantemente secondo lo stato della visione globale e aggiornata sulla le analisi supplementari, che com-
ricerca e dell’evoluzione. Oggi que- diagnostica HIV e sulle sue strutture prendono pertanto una serie di
sta Commissione si chiama Com- organizzative in Svizzera. altri parametri virali, migliorano ulte-
missione peritale laboratorio e dia- riormente l’affidabilità dell’effettiva
gnostica HIV/AIDS dell’UFSP, abbre- diagnosi HIV, ovvero aumentano la
viata CLD, ed è composta da re- CONCETTO TECNICO – specificità diagnostica. La certezza
sponsabili dei laboratori di conferma LE TRE DOMANDE DELLA della diagnosi iniziale «confermato
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e del CNR come pure da una rap- DIAGNOSTICA HIV HIV positivo» è rafforzata conside-
presentanza adeguata dell’UFSP. revolmente dai successivi risultati
Le sue raccomandazioni concer- Rispetto a vent’anni fa, quando si positivi della determinazione della
nono sia il concetto tecnico che il trattava soltanto di accertare se carica virale e dall’identificazione del
concetto di laboratorio. qualcuno era infetto da HIV (do- sottotipo nell’ambito di eventuali
In adempimento a questi compiti e manda 1), oggi il laboratorio HIV è test delle resistenze. Viceversa, nei
in armonia con il notevole progresso confrontato ad uno spettro di pro- pazienti a cui è appena stata attri-
tecnico, negli ultimi vent’anni la CLD blemi a cui si sono aggiunti due ulte- buita una diagnosi HIV ma la cui ca-
ha ripetutamente modificato il con- riori quesiti cardinali. Non appena la rica virale non è evidenziabile non si
cetto di test HIV. Tutte le raccoman- diagnosi di un’infezione HIV è stabi- deve solo valutare se è presente
dazioni sono state pubblicate nel lita con certezza, si deve determi- una variante di virus anomalo, ma si
Bollettino dell’UFSP mettendo in nare subito l’identità del virus, in deve esaminare nuovamente se i
primo piano le innovazioni e menzio- particolare le sue caratteristiche ge- criteri per la diagnosi di un’infezione
nando solo superficialmente ciò che netiche e biologiche (domanda 2), e HIV sono effettivamente soddisfatti.
rimaneva invariato. Questo era suf- l’attività dell’infezione, in particolare Da queste considerazioni emerge
ficiente fintanto che ci si rivolgeva a la carica virale (viral load; domanda anche che il medico curante deve
un gruppo di persone ben informate 3). Conoscere l’identità del virus fornire al laboratorio clinico il mag-
sullo stato antecedente del con- (HIV-1, HIV-2, virus del gruppo O gior numero possibile di informa- 1035
cetto, ma siccome oggi nei labo- dell’HIV-1) è una condizione indi- zioni sull’obiettivo dell’analisi HIV ri- Malattie trasmissibili
Tabella 1
Concetto tecnico attuale. Le tre domande di principio della diagnostica HIV e i test utilizzabili per rispondervi
Domanda 1. Una persona è infetta da HIV?
Livello di screening Livello di conferma (laboratori di conferma e/o CNR)
Test utilizzati sul primo materiale Test utilizzabili sul Test utilizzabili sul secondo materiale
(siero o plasma) primo materiale (sangue EDTA) o su materiali seguenti
• Nei laboratori: test di screening della • Secondo, altro test di screening • Secondo, altro test di screening
4a generazione (test combinato HIV-1/2; (3a o 4a generazione) (3a o 4a generazione)
rileva gli anticorpi e l’antigene p24) • Test rapido • Test rapido
• Line Immunoassay HIV-1/2 • Line Immunoassay HIV-1/2
• Negli studi medici: test rapido • (Western Blot) • (Western Blot)
(rileva soltanto gli anticorpi – inadatto in
caso di sospetto di primoinfezione!) • Antigene p24 + neutralizzazione • Antigene p24 + neutralizzazione
• HIV-1 RNA quantitativo (carica virale)
• HIV-1 RNA (qualitativo)
• HIV-1 DNA (qualitativo)
• HIV-2 DNA (qualitativo)
• PERT Assay
• MEGA-PCR per HIV-1 DNA
• Coltura + identificazione del virus
Domanda 2. Che caratteristiche ha il virus?
È HIV-1, HIV-2 o HIV-1 del gruppo O? Sono presenti resistenze contro medicamenti
antiretrovirali?
• Line Immunoassay, (Western Blot) • Test delle resistenze genetiche
• DNA-PCR per l’HIV-1 o HIV-2 • Test delle resistenze fenotipiche
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• Primer e sonde e determinazione della sequenza
che rilevano l’HIV-1 gruppo O
Domanda 3. Quanto è elevata la carica virale?
Test utilizzato in primo luogo Test alternativo
• HIV-1 RNA (quantitativo) • Attività RT con PERT Assay (indipendente dalla sequenza)
–> concentrazione di particelle virali HIV-1 nel –> concentrazione di tutte le particelle virali nel plasma
plasma (inadatto per HIV-2 e HIV-1 gruppo O)
chiesta. Solo se si conoscono ante- di conferma HIV e il Centro nazio- Nella fase precoce dell’infezione,
cedenti e domande, è possibile sce- nale per i retrovirus (CNR). la replicazione virale è di regola ele-
gliere il test idoneo. Queste infor- Per quanto concerne gli algoritmi vatissima. In pochi giorni, si osserva
mazioni devono essere imperativa- del test da impiegare va sottoli- un elevato titolo di virus che tuttavia
mente comunicate dal laboratorio di neato che per la diagnostica HIV pe- di regola si riduce nello spazio di po-
screening anche al laboratorio di diatrica nei neonati e nei lattanti fino che settimane. Le particelle virali
conferma. La CLD stabilisce esplici- a 18–24 mesi sono utilizzati altri me- possono essere individuate nel pla-
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tamente che non spetta al laborato- todi che per gli adulti e i bambini più sma con la RT-PCR (Reverse Tran-
rio di screening prescrivere al labo- grandi. scription-PCP) quantitativa, o altre
ratorio di conferma quale test do- procedure di amplificazione dell’aci-
vrebbe o potrebbe eseguire. Il labo- Diagnostica negli adulti e nei do nucleico che sono specifiche a
ratorio di screening affida solo il bambini di >24 mesi una sequenza. Anche il test dell’an-
mandato di conferma. La scelta del Nell’ambito dei metodi impiegati tigene p24 risulta positivo durante
o dei test necessari per adempiere per questa domanda primaria e cen- questa fase. Poco dopo, i test siero-
a questo mandato è lasciata alla trale occorre distinguere tra test di- logici rilevano i primi anticorpi.
discrezione del laboratorio di con- retti e indiretti. I test indiretti accer- Dato che il rischio di contagio
ferma. tano la risposta immunitaria di una nella fase iniziale dell’infezione, a
persona infetta, in particolare la pro- causa dell’elevato titolo del virus e
Domanda 1: una persona duzione di anticorpi HIV specifici. I all’assenza totale di anticorpi neu-
è infetta da HIV? test diretti evidenziano determinati tralizzanti o di altre difese, è consi-
È proprio su questa domanda cen- componenti virali, ad esempio, le derevole, questo stadio deve es-
trale che si basa il concetto di labo- proteine virali come l’antigene p24, sere imperativamente rilevato nello
ratorio HIV a tutti i livelli, ossia i labo- l’HIV-RNA o l’HIV-DNA oppure l’atti- screening HIV. A tal scopo, il mezzo
ratori di screening HIV (anche certi vità di determinati enzimi retrovirali più efficace è oggigiorno il test com-
1036 laboratori di studi medici che ese- come la trascrittasi inversa conte- binato anticorpi/antigene della 4a ge-
guono il test rapido HIV), i laboratori nuta nelle particelle virali. nerazione che rileva sia l’antigene Malattie trasmissibili
p24 che gli anticorpi (test combi-
nato). Sin dal 1° marzo 2004 la CLD R ACCOMMANDAZIONI DELLA CLD PER LO SCREENING HIV NEI
raccomanda quindi per lo screening LABORATORI CLINICI E NEGLI STUDI MEDICI
di utilizzare un test combinato anti-
corpi/antigene della 4a generazione, Screening nei laboratori clinici
laddove sia tecnicamente possibile, Dato che il test combinato anticorpi/antigene rileva meglio la fase iniziale
ossia in tutti i laboratori diagno- dell’infezione HIV rispetto ai test della terza generazione che si basano
stici (cfr. riquadro «Raccomanda- esclusivamente sulla messa in evidenza degli anticorpi, la CLD racco-
zioni della CLD per lo screening HIV manda ai laboratori clinici di impiegare generalmente nello screening un
nei laboratori clinici e negli studi me- test della quarta generazione. In caso di risultato negativo di un’indagine,
dici»). Dato che nello studio medico malgrado il sospetto anamnesico o clinico di una primoinfezione, si deve
lo screening con il test rapido HIV- considerare l’eventualità che il test risultava negativo perché eseguito
1/2 non rileva l’antigene p24, i cam- troppo presto. In questo caso, si deve eseguire un controllo una o due
pioni dei pazienti con sospetto cli- settimane dopo (ancora con un test combinato). Per escludere definiti-
nico o anamnesico di primoinfe- vamente un’infezione HIV dopo un’esposizione, è necessario eseguire
zione HIV devono imperativamente inoltre un test dopo tre mesi. Nella tabella 2 vengono descritti l’interpre-
essere esaminati in laboratorio con tazione e gli accertamenti ulteriori nei laboratori clinici.
un test che rilevi l’antigene p24
(la soluzione più semplice a questo Screening nello studio medico
scopo è il test combinato). Negli studi medici in cui non possono essere effettuati test della quarta
Oggi i laboratori di conferma di- generazione per motivi tecnici, si può continuare ad eseguire il test ra-
spongono, oltre al Western Blot pido HIV quando si tratta di escludere un’infezione HIV presente da
(WB) disponibile da vent’anni, di lungo tempo (più di tre mesi dopo l’esposizione potenziale). In caso di
una serie di altri test (tabella 1). A sospetto di primoinfezione, il sangue deve essere imperativamente in-
seconda del laboratorio e del cam- viato a un laboratorio che esegua regolarmente un test combinato (anti-
pione può essere opportuno ese- corpi + antigene p24) della quarta generazione (da verificare prima del-
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guire un determinato test o una l’invio!). Nella tabella 3 vengono descritti l’interpretazione e gli accerta-
combinazione di determinati test menti ulteriori negli studi medici.
piuttosto di altri. Sin dal 1998 la CLD Se il risultato di un test di ricerca HIV effettuato in un laboratorio clinico
ha quindi deciso di scostarsi dalla o in uno studio medico è reattivo, deve essere inviato un nuovo prelievo
regolamentazione rigorosa del pro- di sangue EDTA a un laboratorio di conferma. Il vantaggio di un prelievo
cedimento di conferma che esigeva di sangue fresco EDTA consiste nel fatto che nel laboratorio di conferma,
un Western Blot, definendo al suo oltre al test sierologico di conferma, può essere eseguita una quantifica-
posto combinazioni di risultati posi- zione dell’HIV-1 RNA (determinazione della carica virale). In questo modo
tivi nel primo e nel secondo mate- si accresce sostanzialmente la sicurezza della diagnosi HIV che è comun-
riale che devono essere soddisfatte que indispensabile per poter fare il punto della situazione nei pazienti HIV
per la diagnosi sicura di un’infezione positivi.
HIV (cfr. riquadro «Raccomanda-
zioni della CLD per lo screening e la
conferma nei laboratori di con-
ferma»). Tali combinazioni minime tante che, in caso di risultato reat- tato positivo non è confermato e si
che confermano un’infezione HIV tivo del test combinato e di risultato devono eseguire altri test per accer-
possono essere ad esempio (l’elen- negativo o dubbio del test di ricerca tare l’infezione. In particolare, va
co non è esaustivo): (1) test combi- degli anticorpi eseguito per con- chiarito se si tratta effettivamente di
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nato reattivo nel primo materiale ferma (test di screening della 3a un’infezione da HIV-1 del gruppo M
e Line Immunoassay positivo nel generazione, Line Immunoassay o o non piuttosto di un’infezione con
secondo materiale oppure (2) test Western Blot), sia sempre effet- virus molti più rari del tipo HIV-2 o
combinato reattivo e secondo test tuato anche un test per identificare del gruppo O dell’HIV-1. In questo
di screening reattivo nel primo ma- i componenti virali, più semplice- caso, quando in base alla forte reat-
teriale e carica virale sufficiente- mente un test dell’antigene p24 tività in due diversi test di screening
mente elevata a >1000 copie/ml di separato. Altrimenti, le primoin- è presumibile una risposta immuno-
RNA dell’HIV-1 nel secondo mate- fezioni sfuggono all’individuazione logica soddisfacente, il Line Immu-
riale. La decisione (e la relativa re- nello stadio della pre-sieroconver- noassay per l’HIV-1/2 di Innogene-
sponsabilità) riguardo a quale com- sione. tics (Inno-Lia HIV-1/2 Score) rappre-
binazione utilizzare spetta al labora- È fuori dubbio che questi algoritmi senta sicuramente il test più facile e
torio di conferma. possono anche causare situazioni più economico per escludere un’in-
Per la sicurezza di una diagnosi dubbie: cosa fare quando due di- fezione da HIV-2. Questo test, deri-
«infetto da HIV» è essenziale il prin- versi test di screening risultano alta- vato dal recente Western Blot, uti-
cipio che per questa diagnosi sono mente positivi con il primo mate- lizza proteine ricombinate e/o pep-
necessari risultati sempre concor- riale (indizio sicuro di un’infezione tidi sintetici di entrambi i virus HIV-1
danti su almeno due diversi mate- HIV), ma la carica virale nel secondo e HIV-2.
riali di analisi, ossia sul primo mate- materiale non è evidenziabile o è L’HIV-2 è mal riconosciuto dalle 1037
riale e sul secondo. Inoltre, è impor- solo bassa? In questo caso, il risul- procedure standard usate attual- Malattie trasmissibili
Tabella 2
Screening nel laboratorio clinico
TEST E RISULTATO INTERPRETAZIONE ACCERTAMENTI ULTERIORI
Test combinato HIV-1/2 (anticorpi
+ antigene p24) della quarta
generazione certificato dalla CE
negativo nessun indizio di un’infezione HIV In caso di sospetto di primoinfezione
ripetere dopo 1 o 2 settimane
valore limite dubbio Se si ripete valore limite: inviare il sangue
EDTA entro 1 o 2 settimane direttamente
al laboratorio di conferma.
Risultato al committente secondo l’esito
del laboratorio di conferma
reattivo nessun risultato definitivo Inviare il materiale al laboratorio di
conferma oppure inviare un nuovo
prelievo di sangue EDTA direttamente
al laboratorio di conferma.
Risultato al committente secondo l’esito
del laboratorio di conferma
Tabella 3
Screening nello studio medico
TEST E RISULTATO INTERPRETAZIONE ACCERTAMENTI ULTERIORI
Test rapido certificato dalla CE
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negativo nessun indizio di un’infezione HIV In caso di sospetto di primoinfezione
inviare al laboratorio di conferma
valore limite dubbio Inviare sangue EDTA al laboratorio
di conferma
reattivo nessun risultato definitivo Inviare sangue EDTA al laboratorio
di conferma
mente in Svizzera per la determina- virus è stato mal riconosciuto dal In casi rari, nonostante forti so-
zione della carica virale, il test HIV-1 test devono essere distinti dai pa- spetti di infezione da HIV-1, come,
MonitorTM di Roche e il rispettivo zienti il cui virus è stato ben ricono- ad esempio, dopo una lunga esposi-
successore, il test dell’HIV-1 COBAS sciuto, ma che presentano effettiva- zione non protetta con un partner si-
TaqMan riconoscono a malapena mente nessuna o poche particelle curamente positivo all’HIV-1, un ri-
l’HIV-2 e non riconoscono del tutto i virali nel plasma e ciononostante sultato più volte reattivo nel test di
virus del gruppo O dell’HIV-1. Anche mostrano un numero decrescente screening non può essere confer-
altri test per la quantificazione del- di cellule CD4. mato senza dubbi con un test otte-
l’HIV-1 RNA meno utilizzati in Sviz- In tutti questi casi, oltre al Line nuto in commercio (inclusi i procedi-
zera come il NucliSens® HIV-1 QT di Immunoassay, viene eseguito con menti di PCR commerciali). Per que-
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Organon Teknika, che si basa sul profitto un PERT-Assay per verifi- sti casi, in cui si deve assumere
principio NASBA, o il VERSANT HIV-1 care una concentrazione virale bassa una concentrazione estremamente
RNA 3.0 Assay (bDNA) di Bayer non con questo metodo indipendente bassa di cellule infette da HIV, am-
riconoscono questi virus [1]. I virus dalla sequenza. Se vengono alla messo che si tratti effettivamente
del gruppo O dell’HIV-1 sono ricono- luce discrepanze notevoli rispetto al di un caso di contagio, il CNR ha svi-
sciuti solo dall’Abbott LCx HIV-1, risultato del test di una sequenza luppato una PCR diagnostica ultra-
che però non riconosce l’HIV-2 [2, 3]. specifica, si devono ricercare le sensibile, la MEGA-PCR per l’HIV-1.
Una carica virale non evidenziabile, cause e determinare una soluzione Questa esamina campioni di DNA
o solo poco, in tali test con lo scree- ottimale per la quantificazione del molto grandi (fino a 500 µg invece
ning risultato chiaramente positivo virus. Questi sono compiti speciali dei soliti 1–2 µg) di modo che la sen-
è quindi compatibile con un’infe- tipici del CNR. sibilità aumenti in modo corrispon-
zione da HIV-2. Anche i virus del Per la differenziazione tra HIV-1 e dente a più del centuplo. Il test è
gruppo M dell’HIV-1 sono talvolta HIV-2 viene preferibilmente utilizzato ideale per la diagnosi di persone con
mal individuati da procedure di am- l’Inno-Lia HIV-1/2 Score. Questo test risultato dello screening persisten-
plificazione dell’acido nucleico legati è molto più adatto del Western Blot temente positivo, per le quali il WB
ad una sequenza specifica. In casi specifico per i due tipi a distinguere è compatibile con un’infezione pre-
rari esistono virus del sottotipo B tra HIV-1 e HIV-2. In certi casi, può coce, ma in cui non è avvenuta una
1038 decisamente sottovalutati in questi anche indicare la presenza di un’infe- sieroconversione completa [4].
procedimenti. Infine, i pazienti il cui zione da gruppo O dell’HIV-1. Malattie trasmissibili
Diagnostica nei neonati
e nei lattanti R ACCOMMANDAZIONI DELLA CLD PER LO SCREENING
Dato che gli anticorpi IgG materni, e E LA CONFERMA NEI LABORATORI DI CONFERMA
quindi anche gli anticorpi HIV speci-
fici, sono trasmessi al feto per via Principi generali:
attiva transplacentare in alta con- Una diagnosi certa di un’infezione HIV richiede risultati positivi concor-
centrazione, tutti i figli di madri HIV danti di diversi test che devono essere eseguiti in parte sul primo mate-
positive nascono con un’alta con- riale, in parte sul secondo. La scelta dei metodi e degli algoritmi di con-
centrazione di anticorpi HIV, e sono ferma spetta al laboratorio di conferma, tenendo conto di determinate di-
pertanto «HIV positivi». I test degli rettive generali specificate qui di seguito e nelle tabelle 1, 4, 5 e 6.
anticorpi non possono essere utiliz- In un laboratorio di conferma possono essere effettuate per la con-
zati per la diagnosi pediatrica di infe- ferma ulteriori indagini direttamente su campioni reattivi. Visto che di re-
zione da HIV fino a completa scom- gola il primo materiale è un siero, si dovrà procedere in particolare a un
parsa di questi anticorpi, ossia fino altro test di screening, a un Line Immunoassay o a un test dell’antigene
ai due anni di età. p24, inclusa la neutralizzazione. Si può quindi avere una conferma del-
Soltanto i test per mettere in evi- l’esito reattivo dello screening e la differenziazione per tipi in molti casi
denza i componenti virali (RNA o già sul primo materiale. Per avere una diagnosi certa e differenziata di
DNA dell’HIV, antigene p24), ese- un’infezione HIV è però indispensabile un secondo materiale (sangue
guiti con profitto all’età di 1, 3 e 6 EDTA) al fine di escludere l’eventualità di uno scambio o di una contami-
mesi, sono efficaci per la prova del- nazione del primo materiale e per determinare e valutare la carica virale.
l’infezione HIV in questo periodo. A La conferma di un risultato reattivo dello screening nel primo materiale
24 mesi viene effettuato un test fi- può tuttavia anche essere fornita in modo completo dal nuovo prelievo di
nale, ossia un test degli anticorpi secondo materiale (sangue EDTA).
HIV. I metodi a disposizione per la conferma figurano nella tabella 1. La ta-
Anche qui va notato che i virus bella 4 mostra schematicamente come procedere in caso di diversi esiti
del gruppo O dell’HIV-1 e HIV-2 non a livello dello screening e della conferma. Le tabelle 5 e 6 mostrano quali
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sono riconosciuti dai procedimenti combinazioni di risultati positivi di test sul primo e sul secondo materiale
spesso impiegati in Svizzera per sono sufficienti per la conferma di un’infezione HIV conformemente al
mettere in evidenza l’HIV-1 RNA o concetto di test dell’UFSP.
DNA o lo sono soltanto in modo in- La procedura di conferma non risponde soltanto alla domanda se una
sufficiente. In questi casi, i risultati persona è infetta da HIV, ma identifica anche il tipo di virus (HIV-1 e/o
negativi di questi test di routine non HIV-2). In caso di HIV-1, si devono raccogliere il più possibile anche i dati
significano assolutamente nulla! Se sul gruppo virale (M o O), inoltre occorre identificare in generale le va-
il tipo di HIV della madre non è noto, rianti dei virus che a causa della sequenza del genoma diversa non pos-
si raccomanda di eseguire un Line- sono essere quantificate adeguatamente con i test della carica virale at-
Immunoassay nei primi campioni tuali.
di sangue del neonato affinché si Ai fini di una differenziazione ottimale dell’HIV-1 e dell’HIV-2, per tutti i
possa in seguito utilizzare il test otti- pazienti appena diagnosticati si devono eseguire un Line Immunoassay
male per il virus. Preferibilmente ci e più precisamente l’Inno-Lia HIV-1/2 Score. Questo test può fornire in-
si dovrebbe rivolgere ad un labora- dicazioni anche su un’infezione con un virus del gruppo O. Nelle persone
torio con esperienza nella diagno- con primoinfezione HIV si deve aspettare la sieroconversione per diffe-
stica HIV pediatrica. I laboratori di renziare i tipi con il Line Immunoassay.
conferma o il CNR possono fornire Va notato che la più lieve contaminazione con un siero altamente posi-
informazioni utili.
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tivo nel Line Immunoassay (come anche nel Western Blot) può facil-
Nei bambini più grandi (di oltre mente dare risultati falsamente positivi.
24 mesi) può essere impiegato lo
Il laboratorio di conferma deve eseguire imperativamente il primo test
stesso algoritmo che negli adulti. Va
della carica virale in tutti i pazienti appena diagnosticati. Conoscere la
notato tuttavia che occasionalmente
concentrazione dell’HIV-1 RNA nel plasma è importante per riconoscere
il Line-Immunoassay o il Western
i virus che sono mal rilevati dai test della carica virale attuali.
Blot può ancora trovare tracce degli
anticorpi HIV materni fino all’età di Più risultati indeterminati non daranno mai un risultato positivo.
24 mesi, che spariscono successi- La conferma deve essere effettuata limitando il più possibile i costi.
vamente. Un risultato reattivo di un test combinato di ricerca HIV-1/2 significa
che sono stati individuati gli anticorpi specifici HIV e/o l’antigene p24. La
Domanda 2: che caratteristiche procedura di conferma non deve limitarsi alla messa in evidenza degli an-
ha il virus? ticorpi, ma deve in particolare comprendere anche un test per i compo-
La definizione di determinate carat- nenti virali (antigene p24, HIV-1 RNA) in caso di risultato negativo di un
teristiche genetiche o biologiche del test degli anticorpi eseguito a parte. Altrimenti, le primoinfezioni HIV pas-
virus può rivestire una grande im- sano inosservate nello stadio della pre-sieroconversione.
portanza per scegliere i test volti alla Nei casi di primoinfezioni HIV o di «recent infection» (contagio avve-
sorveglianza dell’infezione o alla nuto probabilmente negli ultimi 6 mesi) si deve eseguire inoltre un
esame delle resistenze in un laboratorio autorizzato.
composizione della terapia antire- 1039
trovirale. Un classico esempio è Malattie trasmissibili
Tabella 4
Schema su come procedere in caso di diversi esiti nello screening e nella conferma nei laboratori di conferma.
Per i dettagli riferirsi alle tabelle 5 e 6!
Screening Conferma (può essere effettuata sul primo o sul secondo materiale)
Test combinato Interpretazione Risultato del test Interpretazione Accertamenti ulteriori
(anticorpi + antigene p24) di conferma
della quarta generazione
negativo nessun indizio di In caso di sospetto di
un’infezione HIV primoinfezione: ripetere dopo 1
o 2 settimane; qualora il plasma
sia disponibile, determinare
direttamente la carica virale
valore limite dubbio positivo sospetto di Nel primo materiale: richiedere un
primoinfezione campione (EDTA) per escludere
uno scambio, determinare la carica
virale; in caso di primoinfezione
confermata, esame delle
resistenze in un laboratorio
autorizzato
Nel secondo materiale: carica
virale; in caso di primoinfezione
confermata, esame delle
resistenze in un laboratorio
autorizzato
dubbio dubbio –> CNR
negativo (anticorpi falso reattivo Nessuna indicazione
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e componenti virali) di un’infezione HIV
reattivo sospetto di positivo infezione da HIV Nel primo materiale: richiedere
un’infezione HIV confermata un secondo campione (EDTA)
per escludere uno scambio,
determinare la carica virale;
in caso di primoinfezione
confermata, esame delle
resistenze in un laboratorio
autorizzato
Nel secondo materiale: carica
virale; in caso di primoinfezione
confermata, esame delle
resistenze in un laboratorio
autorizzato
dubbio dubbio –> CNR
negativo (anticorpi falso reattivo, Richiedere nuovi campioni
e componenti virali) contaminazione
o scambio di
campioni
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dato dalla differenziazione tra HIV-1 tro l’HIV-2. Lo stesso avviene anche Identificazione di infezioni da HIV-2
e HIV-2 (cfr. tabella 1). Questa di- per i virus del gruppo O dell’HIV-1. o HIV-1 del gruppo O
stinzione è importante per quanto Infatti, gli NNRTI sono per lo più Un elevato sospetto di un’infezione
concerne la prognosi generale (l’HIV-2 inefficaci contro tali virus e la carica da HIV-2 è presente nelle persone
è di gran lunga meno aggressivo virale non può essere determinata che hanno un legame epidemio-
dell’HIV-1), la probabilità di un conta- con le procedure standard per l’HIV- logico con l’Africa occidentale (ad
gio a terzi (inclusa la trasmissione 1 RNA. Contrariamente all’HIV-2, i esempio, Costa d’Avorio, Gana, Se-
madre-figlio), la determinazione della virus del gruppo O sono tuttavia ag- negal, Guinea-Bissau, Camerun) o
carica virale, l’esecuzione di test gressivi alla stessa stregua dei virus con il Portogallo, un tempo potenza
delle resistenze e infine la compo- del gruppo M dell’HIV-1. coloniale in queste regioni. La defi-
sizione della terapia antiretrovirale. Il riconoscimento di infezioni da nizione avviene prima con test sie-
Non tutti i medicamenti impiegati HIV-2 e HIV-1 del gruppo O deve rologici, in particolare il Line Immu-
contro l’HIV-1 sono efficaci anche pertanto avere luogo il più presto noassay. I risultati positivi all’HIV-2
contro l’HIV-2; soprattutto nessuno possibile ed essere considerato in questo test sono accertati dalla
degli inibitori non nucleosidici della come parte imprescindibile della PCR per l’HIV-2, test che deve es-
1040 trascrittasi inversa (NNRTI) e nep- prima diagnosi di un’infezione. sere utilizzato anche in caso di risul-
pure il Tenofovir hanno effetto con- tati dubbi. L’HIV-2 RNA nel plasma Malattie trasmissibili
spesso non è evidenziabile neanche una persona infetta dopo il 1997, sono inoltre caricati automatica-
in pazienti non trattati con terapie, in ossia praticamente in tutti i pazienti mente sulla banca dati del SHCS. In
particolar modo in persone ancora per i quali si discute oggi una prima futuro, per una parte sempre più
asintomatiche. Per confermare o terapia, (iii) prima di una terapia di grande di pazienti del SHCS, anche i
escludere l’infezione da HIV-2 con la salvataggio o di un cambiamento di sottotipi di HIV e l’identità moleco-
PCR è quindi imperativo inviare an- terapia per altri motivi, (iv) in gravi- lare individuale dei virus potranno
che sangue EDTA e non solo pla- danza prima dell’inizio della profi- essere inclusi nella ricerca.
sma. È indispensabile effettuare un lassi antiretrovirale, (v) nei bambini
accertamento con la PCR soprat- infetti malgrado una profilassi antivi- Domanda 3: quanto elevata
tutto quando gli anticorpi reagi- rale e (vi) in pazienti originari in caso è la carica virale?
scono con gli antigeni dell’envelope di profilassi post-esposizione. Natu- Questa domanda è importante per
sia dell’HIV-1 che dell’HIV-2 identifi- ralmente, le indicazioni (i) – (iii) e (vi) la stima individuale della prognosi di
cando così una probabile doppia in- non valgono solo per gli adulti, ma un paziente e, qualora sia eseguita
fezione. anche per i bambini infetti da HIV. una TAR, per il controllo dell’effica-
Anche in Svizzera sono stati sco- Il test delle resistenze viene ese- cia della stessa. La risposta è otte-
perti alcuni pazienti infetti da HIV-1 guito per lo più come test delle resi- nuta misurando la concentrazione
del gruppo O; questi presentano ti- stenze genetiche nel quale l’HIV-1 dei componenti virali definiti (tabella
picamente un legame epidemiolo- RNA viene isolato dal plasma, sotto- 1). Negli ultimi anni si è affermata
gico con i Paesi dell’Africa centrale posto a trascrittasi inversa, ampli- la determinazione quantitativa del-
(Camerun, Gabun, Guinea equato- ficato ed esaminato mediante una l’HIV-1 RNA nel plasma, ossia la ca-
riale). Il Line Immunoassay può for- sequenza del segmento del ge- rica virale. Il numero di copie/ml di-
nire indicazioni sulla presenza di noma (codificante per RT, proteasi, viso due corrisponde teoricamente
un’infezione del gruppo O (reattività proteina transmembrana gp41, inte- alla concentrazione delle particelle
sovraproporzionale al sgp120 ri- grasi, ecc.) per cercare mutazioni le- virali. In Svizzera il test generalmente
spetto alla reattività al gp 41) in gate sul piano delle proteine a una usato per la misurazione della carica
combinazione con una carica virale resistenza contro uno o più medica- virale è l’Amplicor HIV-1 MonitorTM
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non individuabile (tranne con l’Ab- menti. In base a questi dati viene al- di Roche, rispettivamente il suo suc-
bott LCx HIV-1); la conferma è otte- lestita, per mezzo di algoritmi infor- cessore, il COBAS Ampliprep/Taq-
nuta con la PCR di una sequenza matizzati, un’interpretazione dell’ef- Man HIV-1 Test. Di regola questo
specifica oppure con una determi- ficacia presumibile dei diversi me- test è utilizzato in una variante ultra-
nazione della sequenza del gene dicamenti antiretrovirali usati. I test sensibile con un limite di quantifica-
gag (eseguita presso il CNR). per le resistenze fenotipiche, analo- zione inferiore pari a 50 copie/ml
In caso di HIV-2 e gruppo O del- gamente a quanto avviene per la de- (nel TaqMan 40 copie/ml).
l’HIV-1 la carica virale non può quindi terminazione delle resistenze bat- Come menzionato precedente-
essere determinata con i test per teriche, esaminano invece diretta- mente, le domande diagnostiche, le
l’HIV-1 RNA usati in Svizzera. Si è mente in vitro se e quanto viene domande sulle proprietà virali e le
posta come alternativa il PERT (Pro- inibita la replicazione del virus del domande sulla carica virale sono
duct Enhanced Reverse Transcrip- paziente in presenza di medica- spesso strettamente legate le une
tase) Assay che quantifica la parti- menti antiretrovirali dati individual- alle altre: dato che l’HIV-2 e il gruppo
cella virale non sulla base dell’HIV- mente in confronto al virus wild- O dell’HIV-1 non sono riconosciuti
RNA contenuto in essa, ma sulla type. dall’HIV-1 MonitorTM o dal TaqMan
base dell’attività della trascrittasi I test delle resistenze genetiche HIV-1 Test, la carica virale in queste
inversa, quindi indipendentemente accertano contemporaneamente an- infezioni non può essere determinata
dalla sequenza. che il sottotipo di HIV-1. Conoscere con questi test. Di conseguenza è
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Nei pazienti con un numero delle i sottotipi può essere importante per importante che l’HIV-2 e il gruppo O
cellule CD4 in rapida diminuzione o valutare se la carica virale di un pa- siano identificati già durante la fase
già basso, nonostante una carica vi- ziente con un procedimento RT-PCR di diagnosi.
rale bassa in un test che si basa dipendente dalla sequenza è vera- La CLD raccomanda a tal scopo di
sulla RT-PCR, non si deve mai ini- mente corretta. Infatti, certi ceppi eseguire un test Inno-Lia HIV-1/2
ziare una terapia senza aver escluso virali di forme ricombinanti circolanti Score per tutte le nuove diagnosi di
dapprima un’infezione da HIV-2 o da di HIV-1, ad esempio CRF02_AG, infezione HIV. Nei pazienti diagno-
virus del gruppo O dell’HIV-1! non sono del tutto individuabili dal sticati allo stadio di pre-sieroconver-
test RT-PCR di Roche [5]. L’informa- sione o di sieroconversione in base
Test delle resistenze zione sulla sequenza HIV disponibile a un test positivo dei componenti vi-
La domanda, sicuramente più fre- per ogni paziente esaminato con- rali (HIV-1 RNA, HIV DNA, antigene
quente e più importante a livello cli- sente anche indagini epidemiologi- p24), si deve aspettare la sierocon-
nico, relativa alla caratteristica del che molecolari. I dati della sequenza versione per identificare il tipo di
virus esamina se il virus di un pa- sono raccolti sistematicamente dal HIV e in seguito procedere con
ziente presenta resistenze indivi- 2003 in un registro centrale dei dati l’Inno-Lia HIV-1/2 Score. Le indagini
duali contro i medicamenti antiretro- anonimizzato su Internet nell’am- sui pazienti infetti da HIV-2 hanno
virali. Il test delle resistenze è consi- bito degli studi svizzeri sulle resi- dato come risultato che nel test
gliato (i) nella primoinfezione HIV-1, stenze HIV. I dati relativi ai pazienti della carica virale HIV-1 di Roche 1041
(ii) prima dell’inizio della terapia, in del Swiss HIV Cohort Study (SHCS) certi ceppi HIV-2 reagiscono con la Malattie trasmissibili
stessa efficienza del ceppo del sot- caso di pazienti diagnosticati con HIV, la frequenza di questi problemi
totipo B dell’HIV-1. Ad esempio, con HIV da lungo tempo, ma per i quali può cambiare. Nella combinazione
l’Amplicor HIV-1 Monitor versione non è certo che sia stata effettuata «numero delle cellule CD4 basso o
1,5 è stata misurata in un soggetto una diagnosi dell’HIV-2, è opportuno in diminuzione malgrado una carica
con HIV-2 una carica virale di 55 000 eseguire un Line Immunoassay. Il virale sempre bassa» sono sempre
copie/ml; in questo caso, la vera ca- test deve essere eseguito anche giustificati dubbi sulla validità dei ri-
rica virale dell’HIV-2 è stata sotto- nei casi in cui il test della carica vi- sultati della carica virale. Dato che la
valutata solo di 0,58 log, ossia di un rale ha dato un risultato inaspettata- carica virale può essere determinata
fattore 4. Una carica virale elevata mente basso e inadeguato alla si- in alternativa anche indipendente-
non indica quindi necessariamente tuazione clinica. mente dalla sequenza per mezzo
la presenza di un’infezione HIV-1! In Nonostante la sensibilità general- della misurazione della trascrittasi
altri casi di soggetti con HIV-2, l’Am- mente buona ai virus del gruppo M inversa inclusa nelle particelle HIV,
plicor HIV-1 Monitor ha mostrato dell’HIV-1, l’HIV-1 MonitorTM o il CO- in questi casi si dovrebbe eseguire il
tuttavia una carica virale inferiore di BAS TaqMan [5] possono avere dif- PERT Assay (presso il CNR). Que-
almeno 2 log rispetto alla vera con- ficoltà a riconoscere le sequenze di sto test viene utilizzato anche per la
centrazione [6]. alcuni di questi virus. A seconda determinazione della carica virale
Nei casi dubbi, in particolare in della dinamica locale dell’epidemia nell’HIV-2 e HIV-1 del gruppo O.
Tabella 5
Combinazione di risultati di test HIV sul primo e sul secondo materiale sufficienti per la conferma di un’infezione HIV.
Vale per i laboratori di conferma che eseguono test di conferma già sul primo materiale.
Screening Test di conferma
Test combinato Test di conferma Risultati Risultati necessari sul secondo Osservazioni
HIV-1/2 (anticorpi + sul primo necessari sul o successivo materiale
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antigene p24) della materiale primo (sangue EDTA)
quarta generazione (siero) materiale
Reattivo altro test di reattivo Line Immunoassay positivo Infezione HIV-1
screening all’HIV-1 del gruppo M
(3a o 4a
generazione) HIV-1 RNA 1000* copie/ml
Line Immunoassay positivo all’HIV-2 Infezione HIV-2:
determinazione
HIV-2 DNA PCR positivo alternativa della
(test presso il CNR) carica virale al CNR
Line Immunoassay HIV positivo/HIV-1 HIV-1 RNA 1000* copie/ml Infezione HIV-1
HIV-1/2 del gruppo M
HIV positivo/HIV-2 HIV-2 DNA PCR positivo Infezione HIV-2:
(test presso il CNR) determinazione
alternativa della
carica virale al CNR
HIV positivo/HIV-1; HIV-1 RNA (Roche) non evidenziabile Infezione HIV-1
con o senza del gruppo O:
Bulletin 51
sospetto HIV-1 RNA o HIV-1 DNA positivo determinazione
sierologico di con Primers/Probes, che alternativa della
gruppo O riconoscono l’HIV-1 del gruppo O. carica virale al CNR
Analisi della sequenza nel gene
gag (test presso il CNR)
Test reattivo e HIV-1 RNA 1000* copie/ml Infezione HIV-1
dell’antigene p24 neutralizzazione del gruppo M
positiva Line Immunoassay positivo all’HIV-1
(aspettare la sieroconversione!)
reattivo e Line Immunoassay positivo all’HIV-2 Infezione HIV-2:
neutralizzazione (aspettare la sieroconversione!) determinazione
positiva alternativa della
HIV-2 DNA PCR positivo (test al CNR) carica virale al CNR
* in caso di HIV-1 RNA evidenziabile in una concentrazione inferiore a 1000 copie/ml esiste il sospetto di una variante di virus mal
individuata con la RT-PCR: in questo caso la carica virale deve essere verificata con il PERT Assay dal CNR. Lo stesso vale anche in
caso di carica virale superiore, fino a 10 000 copie/ml, a condizione che la carica virale sembri troppo bassa rispetto al numero delle
cellule CD4+.
• Se l’Inno-Lia HIV1-2 Score rileva un’infezione da HIV-2 o del gruppo O di HIV-1, il virus in questione deve essere confermato con il
DNA-PCR (indagine presso il CNR; inviare imperativamente il sangue EDTA e non solo il plasma!)
1042 • Nei casi di primoinfezione o di probabile contagio negli ultimi 6 mesi («recent infection») deve essere eseguito un esame delle
resistenze in un laboratorio autorizzato. Malattie trasmissibili
CONCETTO DI LABORATORIO HIV vato standard della diagnostica HIV ripetuti non devono essere tra-
– RIPARTIZIONE DEI COMPITI NEL in Svizzera. smesse. Inoltre, per escludere che
CONCETTO DI TEST Gli sviluppi attuali hanno fatto sì una comunicazione di un test venga
che i compiti nei diversi livelli del effettuata più volte, il laboratorio di
La qualità della diagnostica HIV in concetto di laboratorio si amplias- conferma è tenuto a possedere le
Svizzera non dipende solo da quale sero e in parte venissero scambiati. strutture informatiche adeguate per
test viene impiegato per rispondere Se originariamente tutte le con- eseguire internamente questo con-
alle diverse domande diagnostiche, ferme venivano eseguite dal CNR trollo. Allo scopo di poter ricono-
ma implica anche una ripartizione con un Western Blot fabbricato dal scere due prelievi sanguigni di uno
dei compiti ragionevole. Esiste per- centro stesso, successivamente i stesso paziente, questi ultimi non
tanto, oltre al concetto tecnico, an- kit di Western Blot ottenibili in com- devono essere inviati sotto due dif-
che un concetto di laboratorio che mercio hanno reso possibile l’ese- ferenti denominazioni anonime.
regola i requisiti dei laboratori sui tre cuzione di questi testi nei laboratori
livelli (laboratori di screening, labora- di conferma. All’inizio le attività di Requisiti dei laboratori
tori di conferma e Centro nazionale questi ultimi si limitavano alla con- Le tabelle 7–9 mostrano i requisiti
per i retrovirus), nonché i rispettivi ferma dei prelievi reattivi al mo- dei laboratori nei diversi livelli del
compiti e obblighi in materia di con- mento dello screening e alla dichia- concetto di laboratorio.
cetto di test HIV e di sistema di di- razione dei pazienti con HIV appena Uno screening HIV può essere
chiarazione nel settore della sanità diagnosticati all’UFSP; oggi invece eseguito tenendo conto dei requisiti
pubblica. essi devono anche individuare il tipo e degli obblighi menzionati nella ta-
Secondo il concetto di laborato- e il gruppo di HIV e determinare la bella 7 ai quali il fornitore di presta-
rio HIV lo screening è effettuato carica virale. Da marzo 2004 i labo- zioni adempie, in particolare da tutti
nei laboratori clinici riconosciuti dal- ratori diagnostici sono tenuti a ese- i laboratori diagnostici nei settori
l’UFSP, inclusi i laboratori di con- guire lo screening con test combi- virologia e/o sierologia riconosciuti
ferma, e in certe situazioni anche nati per gli anticorpi HIV-1/2 e l’anti- dall’UFSP e dai laboratori degli studi
negli studi medici, nei consultori di- gene p24. D’altronde, con l’evolu- medici attivi nell’ambito dell’assi-
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retti da personale medico e negli zione di test rapidi affidabili, lo stenza di base.
ospedali. I laboratori di screening screening è passato in parte dai la- Affinché l’UFSP riconosca un’atti-
trasmettono i prelievi reattivi ai labo- boratori diagnostici agli studi me- vità di conferma (laboratori di con-
ratori di conferma riconosciuti dal- dici. In tutti i livelli del concetto di ferma), è indispensabile osservare,
l’UFSP, i quali, oltre alla loro attività laboratorio i compiti sono diventati oltre i requisiti validi per lo scree-
di screening, provvedono alla con- più complessi e i requisiti più rigo- ning HIV, anche i criteri che figurano
ferma dei prelievi reattivi, all’identifi- rosi. nella tabella 8. In particolare, deve
cazione dei tipi e dei gruppi secondo essere garantito che ogni laborato-
i test e gli algoritmi descritti nelle ta- Dichiarazione HIV all’UFSP rio di conferma disponga di infra-
belle 4-6 nonché alla dichiarazione La dichiarazione anonima dei risul- strutture, apparecchiature, proce-
anonima di pazienti HIV positivi ap- tati positivi viene comunicata al- dure, ecc. adeguate e di un know-
pena diagnosticati all’UFSP e al me- l’UFSP solo dopo il test di con- how approfondito in materia di con-
dico cantonale. L’accertamento dei ferma. I laboratori di conferma sono ferma. Il laboratorio deve quindi
casi ancora dubbi e dei casi speciali obbligati, conformemente all’ordi- essere diretto da uno o più titolari
spetta al CNR, riconosciuto dal- nanza sulla dichiarazione, a dichia- FAMH con conoscenze specifiche e
l’UFSP, che si occupa anche di rare tali risultati all’UFSP e al me- formazione permanente documen-
un’attività limitata di conferma, ma dico cantonale competente e a in- tata nel settore della diagnostica
non dello screening (eccetto alcuni viare al medico committente il HIV e della valutazione periodica. Al
Bulletin 51
casi speciali di diagnostica HIV pe- «Questionario per le persone con fine di assicurare un lavoro ineccepi-
diatrica). test HIV positivo» nonché l’even- bile anche nel periodo di prova, i la-
Il concetto di laboratorio è stato tuale materiale informativo supple- boratori che intendono intrapren-
introdotto per diverse ragioni, tra le mentare al medico o al paziente. dere un’attività come laboratorio di
quali le più importanti sono la scarsa Qualora il materiale d’indagine sia conferma HIV e che soddisfano le
qualità del test di screening HIV all’ini- stato inviato da un laboratorio di condizioni fondamentali ricevono su
zio della diagnostica HIV rispetto a screening, lo stesso laboratorio ha domanda un riconoscimento per la
oggi e la necessità epidemiologica l’obbligo di trasmettere il questiona- conferma HIV limitato a due anni.
di un accertamento più completo e rio o il materiale informativo al me- Durante questo periodo, devono
affidabile possibile delle infezioni dico committente. Inoltre, il nome e dimostrare all’UFSP che sono in
HIV da parte dell’UFSP. Questo con- l’indirizzo del medico committente grado di eseguire le conferme HIV e
cetto, all’inizio alquanto controverso, devono essere trasmessi al labora- soprattutto di attenersi al concetto
ha preso piede nel corso degli anni torio di conferma o all’UFSP. di test HIV. In questa fase, le loro
e ha dato buoni risultati. I laboratori Il sistema di dichiarazione dell’HIV decisioni indirizzate alla CLD e al-
di conferma e il CNR hanno raccolto mira a rilevare, possibilmente senza l’UFSP vengono verificate dal CNR.
molte esperienze che hanno tra- lacune, tutte le diagnosi iniziali delle Per garantire la qualità richiesta
smesso anche ai laboratori di scree- infezioni HIV. Allo scopo di non fal- della conferma, un eventuale rin-
ning contribuendo considerevol- sare la sorveglianza epidemiologica novo del riconoscimento presup- 1043
mente al raggiungimento di un ele- HIV, le dichiarazioni relative ai test pone di regola un volume di 20 di- Malattie trasmissibili
Tabella 6
Combinazione di risultati di test HIV sul primo e sul secondo materiale sufficienti per la conferma di un’infezione HIV.
Vale per i laboratori di conferma che eseguono test di conferma solo sul secondo materiale.
Screening Test di conferma sul secondo materiale (sangue EDTA 7 ml, 7–10 giorni dopo)
(sul primo materiale)
Test combinato 1° test di conferma Ulteriori test di conferma necessari
HIV-1/2 (anticorpi +
antigene p24) Test Risultato Test e risultato necessario Osservazioni
della quarta necessario
generazione
reattivo Test di screening reattivo Line Immunoassay positivo all’HIV-1 Infezione da HIV-1
HIV-1/2 della del gruppo M
3a o 4a generazione HIV-1 RNA 1000* copie/ml
Line Immunoassay positivo all’HIV-2 Infezione da HIV-2:
determinazione
HIV-2 DNA PCR positivo alternativa della carica
(test presso il CNR) virale presso il CNR
Line Immunoassay HIV positivo/HIV-1 HIV-1 RNA 1000* copie/ml Infezione da HIV-1
HIV-1/2 del gruppo M
HIV positivo/HIV-2 HIV-2 DNA PCR positivo Infezione da HIV-2:
(test presso il CNR) determinazione
alternativa della carica
virale presso il CNR
HIV positivo/HIV-1; HIV-1 RNA (Roche) non evidenziabile Infezione da HIV-1
con o senza del gruppo O:
sospetto HIV-1 RNA o HIV-1 DNA positivo determinazione
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sierologico di con Primers/Probes che alternativa della carica
gruppo O riconoscono l’HIV-1 del gruppo O. virale presso il CNR
Analisi della sequenza nel gene
gag (test presso il CNR)
Test reattivo e HIV-1 RNA 1000* copie/ml Infezione da HIV-1
dell’antigene p24 neutralizzazione del gruppo M
positiva Line Immunoassay positivo all’HIV-1
(aspettare la sieroconversione!)
Line Immunoassay positivo all’HIV-2 Infezione da HIV-2:
(aspettare la sieroconversione!) determinazione
alternativa della carica
HIV-2 DNA PCR positivo virale presso il CNR
(test presso il CNR)
* in caso di HIV-1 RNA evidenziabile in una concentrazione inferiore a 1000 copie/ml esiste il sospetto di una variante mal individuata
con la RT-PCR: in questo caso la carica virale deve essere verificata con il PERT Assay dal CNR. Lo stesso vale anche in caso di
carica virale superiore, fino a 10 000 copie/ml, a condizione che la carica virale sembri troppo bassa rispetto al numero delle cellule
CD4+.
• Se l’Inno-Lia HIV1-2 Score rileva un’infezione da HIV-2 o del gruppo O di HIV-1, il virus in questione deve essere confermato con il
DNA-PCR (indagine presso il CNR; inviare imperativamente il sangue EDTA e non solo il plasma!)
Bulletin 51
• Nei casi di primoinfezione o di probabile contagio negli ultimi 6 mesi («recent infection») un esame delle resistenze deve essere
eseguito in un laboratorio autorizzato.
chiarazioni HIV all’anno indirizzate Questi algoritmi devono garantire utilizzati nello screening, nella con-
all’UFSP. Questo si applica sia ai che si possa distinguere nel modo ferma e nel monitoring dell’HIV, i la-
nuovi laboratori di conferma HIV più efficace ed economico possibile boratori di conferma partecipano a
che a quelli già affermati. Qualora tra i virus del gruppo M dell’HIV-1 e controlli esterni sulla qualità, a con-
questi non raggiungessero il vo- i virus non-M (gruppo O dell’HIV-1, dizione che siano disponibili, e inse-
lume richiesto, l’UFSP esamina se HIV-2), affinché i casi con virus non- riscono le relative informazioni nel-
la qualità della conferma HIV è an- M possano essere inviati al CNR per l’intranet della CLD e le tengono ag-
cora garantita, prima che il ricono- conferma e determinazione della giornate.
scimento come laboratorio di con- carica virale. Inoltre, devono essere I laboratori di conferma eseguono
ferma venga rinnovato. identificate e inviate per conferma i test utilizzati per l’analitica di con-
Quale misura ulteriore per assicu- al CNR anche le varianti del virus del ferma almeno 1 volta alla settimana,
rare la qualità necessaria per l’atti- gruppo M che sono mal ricono- trasmettono i casi con sospetto di
vità di conferma, tutti i laboratori in sciute con i metodi correnti RT-PCR infezioni non-M al CNR, allestiscono
questione indicano i loro algoritmi e (potenzialmente i pazienti con meno le dichiarazioni HIV all’UFSP e al
1044 i kit impiegati sull’intranet della CLD di 1’000 copie HIV-1 RNA per millili- medico cantonale e inviano i que-
tenendoli costantemente aggiornati. tro). Per quanto concerne tutti i test stionari, il materiale informativo e al- Malattie trasmissibili
tri documenti al medico curante o al pena riconosciuti per i primi due ferma il materiale d’indagine appro-
paziente, e per di più sono attivi anni. priato in quantità sufficienti come
nella CLD e collaborano con l’UFSP. Dato che lo screening e le con- anche i dati clinici disponibili, le do-
I requisiti e gli obblighi del Centro ferme di routine non fanno parte dei mande rilevanti e i risultati dei test
nazionale per i retrovirus (livello di compiti del CNR e i casi confermati HIV eseguiti nei loro laboratori. De-
conferma II) figurano nella tabella 9. dal Centro che appartengono al li- vono ugualmente fornire il nome e
Contrariamente ai laboratori di con- vello di conferma II sono dichiarati l’indirizzo del medico curante com-
ferma, il CNR è nominato dall’UFSP dai laboratori di conferma, il CNR è mittente, poiché questa informa-
e deve adempiere a un mandato dispensato sia dall’esigenza di al- zione è necessaria per la dichiara-
di prestazioni specifico diretto del- meno 20 dichiarazioni HIV all’anno zione all’UFSP. Dato che la respon-
l’UFSP, periodicamente controllato da inviare all’UFSP sia dall’esigenza sabilità delle indagini di conferma
e adattato. Oltre a soddisfare que- di una frequenza settimanale del spetta esclusivamente al laboratorio
sto mandato di prestazioni e i requi- procedimento analitico. di conferma, questo decide a sua di-
siti e gli obblighi validi per i labora- screzione quali test necessita per
tori di conferma, il CNR deve di- Collaborazione tra i diversi livelli adempiere al mandato di conferma
sporre di metodi sensibili e specifici e responsabilità nell’ambito del concetto di test HIV
per il riconoscimento e la tipizza- Per garantire la qualità del processo nel modo più sicuro e soddisfa-
zione di tutti i ceppi HIV esistenti, di conferma, è indispensabile anche cente, ma anche più economico. Un
anche di quelli anomali, e per la un’ottima collaborazione tra gli attori mandato per una conferma HIV non
quantificazione corretta degli stessi. dei diversi livelli. È essenziale quindi è quindi semplicemente il compito
Fornisce anche consigli ai laboratori che i laboratori di screening mettano di eseguire un determinato test e
di conferma e monitorizza quelli ap- a disposizione dei laboratori di con- tralasciare gli altri; si tratta piuttosto
Tabella 7
Concetto di laboratorio: obiettivo del livello, requisiti e obblighi nonché metodi per i laboratori di screening
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Obiettivo del livello: Lo screening HIV rileva selettivamente tutti i soggetti infetti da HIV-1 o HIV-2
Fornitore delle Laboratorio clinico
prestazioni
Requisiti e obblighi • È riconosciuto dall’UFSP come laboratorio microbiologico e sierologico
• È sempre disponibile personale qualificato per l’esecuzione e l’interpretazione dei test
• Impiega solo test HIV certificati CE
• Osserva le raccomandazioni della Commissione peritale laboratorio e diagnostica HIV/AIDS (CLD)
dell’UFSP
• Partecipa regolarmente agli esperimenti collettivi nazionali e/o internazionali sul controllo della qualità
• In caso di risultati reattivi provvede a spedire il materiale d’indagine idoneo in quantità sufficienti a un
laboratorio di conferma
• Spedisce, oltre al materiale d’indagine, anche i dati clinici disponibili, le domande rilevanti e i risultati
degli screening HIV-1/2 al laboratorio di conferma
• Inoltra i risultati ottenuti dal laboratorio di conferma, i formulari di dichiarazione e il materiale informativo
al medico curante
• Comunica al laboratorio di conferma il nome e l’indirizzo del medico curante per la dichiarazione di un
paziente HIV positivo appena diagnosticato
Metodi • Utilizza un test combinato HIV-1/2 (anticorpi + antigene p24) della quarta generazione certificato CE
Bulletin 51
Fornitore delle Studio medico
prestazioni
Consultori o centri diretti da personale medico che eseguono test HIV anonimi e prelievi
del sangue
Ospedale (ad esempio, per la diagnosi rapida del paziente originario con ferite da puntura
per la profilassi post-esposizione)
Requisiti e obblighi • Soddisfa il criterio QUALAB
• è sempre disponibile del personale qualificato per l’esecuzione e l’interpretazione dei test
• Impiega solo test HIV certificati CE
• Osserva le raccomandazioni della Commissione peritale laboratorio e diagnostica HIV/AIDS (CLD)
dell’UFSP
• Partecipa regolarmente agli esperimenti collettivi nazionali e/o internazionali sul controllo della qualità
• In caso di sospetto di primoinfezione HIV invia il materiale d’indagine a un laboratorio di conferma
• In caso di risultati reattivi del test spedisce il materiale d’indagine idoneo in quantità sufficienti a un
laboratorio di conferma
• Spedisce, oltre al materiale d’indagine, anche i dati clinici rilevanti, le domande rilevanti e i risultati dei
test rapidi HIV-1/2 al laboratorio di conferma
Metodi • Utilizza un test rapido HIV-1/2 certificato CE 1045Puoi anche leggere
