I FATTORI CAUSALI DEGLI INCIDENTI AEREI: IL FATTORE AMBIENTALE - Aeronautica ...
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Col. Alessandro Fiorini
Rivista n° 343/2021
I FATTORI CAUSALI DEGLI Nel corso del 2021, l’articolo di apertura riguarderà
il fattore ambientale.
In questo numero l’autore illustra il complesso insieme dei fattori
INCIDENTI AEREI: causali, approfondendo, per l’appunto, quello ambientale.
Nelle prossime uscite, ci saranno interventi dedicati alla
IL FATTORE AMBIENTALE disamina dei diversi fenomeni che caratterizzano questo fattore.
Restate sintonizzati.
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I Fattori Causali Si profila, pertanto, una suddivisione di alto livello dei Fattore Tecnico
fattori causali che possono generare un incidente in tre
Gli incidenti aerei possono essere determinati da una macro-categorie: umano, tecnico e ambientale. Il fattore tecnico individua le cause attri-
o più cause concomitanti i cui esiti sono spesso impre- L’operatore è indissolubilmente legato al fattore buibili ad avaria o difetto dei materiali,
vedibili: ciò è ancor più vero nel volo militare, dove le umano, così come lo sono le sue azioni nel volare, pro- degli equipaggiamenti, degli organi e
capacità umane sono spesso sollecitate al massimo gettare, costruire, mantenere, gestire e controllare. dei sistemi che compongono l’aeromo-
delle loro possibilità e le prioritarie esigenze istituzio- Ciò lascia poco spazio all’elemento macchina, se non bile, include le avaria o difetti relativi agli
nali impongono di operare in ambienti poco permissivi quanto attiene alle rotture o inefficienze perlopiù acci- equipaggiamenti di supporto e alle infra-
e sotto forte pressione operativa. Per tali motivi, al fine dentali, non prevedibili neanche in astratto: una serie strutture aeroportuali utilizzate nell’effet-
di perseguire gli obiettivi della Sicurezza del Volo predi- di inconvenienti che vanno quindi attribuiti al fattore tuazione del volo.
sponendo le opportune azioni di prevenzione, è neces- tecnico. Tra i fattori tecnici ricadono anche
sario operare nella ricerca continua delle cause attive e L’ambiente come ultimo ma non meno importante ele- le seguenti sub-aree: struttura dell’a-
latenti che portano ad un incidente, in modo da rimuo- mento della triade, considerato come area dove uomo eromobile, metallurgia, prestazioni
verle o limitarne gli effetti. e macchina interagiscono, deve essere considerato dell’aeromobile, sistemi di bordo, stru-
L’attività di volo, sia essa militare che civile, si fonda nel modo più estensivo possibile: si parla qui di fattore menti, propulsori, sistemi di soprav-
su tre elementi cardine che sintetizzano con le loro ambientale. vivenza, lubrificanti e fluidi. Il fattore
influenze reciproche tutte le interazioni possibili. Essi Lo spazio aereo deve essere inteso in termini geogra- tecnico è riconducibile anche a eventi
sono: l’uomo, la macchina e l’ambiente. fici, orografici, meteorologici, climatici, sociali, oppure, legati ad apparati per le funzioni di
Le relazioni che legano questi elementi fondamentali in termini più strettamente aeronautici, come l’insieme Communication Navigation Surveillance
devono essere attentamente studiate e le aree di rischio, delle rotte, la classificazione degli spazi aerei, il tipo ai fini Servizio alla Navigazione Aerea/
eventualmente individuate, devono essere gestite, miti- e le caratteristiche degli aeroporti, fino ad entrare nel Air Traffic Management, per garantire il
gate o rimosse al fine di garantire la massima sicurezza. cockpit o nella postazione di lavoro rappresentante Il modello di Human Factor Analysis and Classification mantenimento dell’adeguato livello di prestazione tec-
Tali fattori, inoltre, devono essere considerati sia sin- l’ambiente nel quale l’uomo agisce. System (HFACS), contempla infatti non solo gli “atti nica e quindi la continuità del servizio erogato.
golarmente, e in ottica di una attività di prevenzione In aggiunta, esistono ulteriori fattori causali acci- non sicuri” degli operatori di prima linea (Equipaggio,
proattiva gestiti in anticipo, sia come elementi apparte- dentali o imprecisati che, pur se in misura minore, Manutenzione, Air Traffic Management, Personale di
nenti a un sistema connesso e intercorrelato, nel quale entrano a far parte delle statistiche. Supporto), ma anche i diversi livelli superiori in cui le Fattore Ambientale
deve essere analizzato, studiato e gestito il potenziale Nella figura seguente, si può osservare l’incidenza falle organizzative possono rappresentare precondizioni
impatto derivante da questa interdipendenza. che ciascun fattore ha avuto negli inconvenienti di per l’occorrenza di atti non sicuri al livello più basso, Per fattore ambientale si intende quell’insieme di
Il pilota, il manutentore, il controllore devono essere volo e segnalazioni sicurezza volo segnalate attra- per esempio a causa di una supervisione carente o di condizioni, connesse a fenomeni meteorologici o, più
intesi come attori dei processi di condotta, proget- verso il sistema di reporting dell’Aeronautica Militare influenze organizzative in senso lato. genericamente, all’ambiente in cui si opera, che pos-
tazione, costruzione, manutenzione e supporto. (Risk Fighting 3.0) negli ultimi 5 anni. sono rappresentare un
L’hardware deve essere considerato sia come elemento In caso di incidente o inconveniente di volo c’è sem- concreto pericolo per la
a sé stante sia nelle sovrapposizioni con gli altri ele- pre uno o più elementi rappresentanti la causa scatu- sicurezza delle opera-
menti e nelle relazioni in cui confluiscono i processi rente l’evento. zioni di volo.
sopra elencati. Lo sforzo più importante in fase di investigazione o I fattori ambientali pos-
analisi è proprio quello di ricercare que- sono rappresentare la
sto nesso causale tra uno dei fattori e causa principale, una
l’evento indesiderato così da individuare concausa oppure una
le barriere protettive da interporre tra precondizione determi-
il pericolo e l’evento che possano, in nante per il verificarsi di
futuro, evitarne il ripetersi. un evento afferente alla
Sicurezza Volo
Alcuni fattori ambien-
Fattore Umano tali sono prevedibili ed
è possibile elaborare
Il concetto di fattore umano racchiude strategie di prevenzione
tutto quell’insieme di cause di incidenti, sfruttando strumenti
o eventi afferenti alla Sicurezza del Volo, specifici; per altri, sep-
ascrivibili a errati comportamenti umani. pur la prevedibilità esista
Tuttavia, è limitativo restringere il campo in astratto (ad esempio
di applicazione al singolo individuo. è facilmente prevedibile
Infatti, l’essere umano, con la sua falla- che durante una rotta
cità, è l’elemento centrale di un contesto a bassa quota si possa
più ampio e, quindi, anche la causa dei avere un impatto con
problemi che involontariamente o meno volatili), è estrema-
può determinare. mente difficile elaborare
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Il fattore ambientale è in espansione - Le condizioni meteorologiche avverse che interessano
il comportamento di aeromobili o equipaggiamenti (ad
Il fattore ambientale, soprattutto perché afferisce esempio: temporali, ghiaccio, wind-shear, vento forte,
a diversi domini privi di una interrelazione, non va ceneri vulcaniche, ecc), vengono contrastate con l’e-
sottovalutato. manazione di direttive e manuali contenenti limita-
Innanzitutto, come abbiamo visto nel primo grafico, il zioni d’impiego (sia relativamente agli aeromobili che
fattore ambientale rappresenta il 12 per cento circa delle al personale), sistemi di segnalazione o di contrasto
segnalazioni. Sicuramente una percentuale minore ai fenomeni meteo a bordo aeromobili (radar meteo,
rispetto al fattore umano e tecnico ma pur sempre sistemi antighiaccio) e informazioni dettagliate agli
degna di nota. Peraltro, gli esiti di un incidente derivante equipaggi (NOTAMS specifici, carte meteorologiche,
dal fattore ambientale non differiscono, per potenziale bollettini);
dannoso, da quelli derivanti da altri fattori. - Le condizioni ambientali che interessano le perfor-
Inoltre, l’ambiente in cui si opera è dinamico ed in mance umane vengono mitigate in maniera diversa
continua evoluzione in quanto plasmato dal progresso a seconda del tipo. Le condizioni climatiche estreme
tecnologico che introduce nuovi elementi e ne altera le (forte caldo, forte freddo o alta umidità) così come le
caratteristiche naturali. condizioni d’illuminazione, la rumorosità o le dimen-
Infatti, se un tempo, l’ambizione dell’uomo è stata sioni del luogo in cui si opera, vengono contrastate
quella di volare in un ambiente fisico non adatto alla con la formazione e l’addestramento del personale ad
fisiologia umana e caratterizzato solo da fenomeni operare in tali condizioni, oltre che con l’approvvigio-
meteorologici e avifauna, oggi, lo stesso ambiente namento e distribuzione di equipaggiamento idoneo
fisico è saturato da altri aspetti allora non contemplabili alle operazioni ordinarie e alla sopravvivenza;
e per i841 quali è necessario ideare e adottare misure - La presenza o impatto con volatili, o con la fauna
preventive. Illuminamenti LASER, droni commerciali, selvatica, all’interno del sedime aeroportuale, viene
interferenze elettromagnetiche, aumento esponenziale contrastata con mezzi di dissuasione passivi e attivi
dell’aviazione generale, commerciale e da diporto spor- utilizzati da personale dedicato.
tivo, sono tutti elementi caratterizzanti l’ambiente vola- Permangono tuttavia situazioni al di fuori del con-
tivo, ovvero determinanti nuovi pericoli per il volo. trollo dell’Aeronautica Militare, dove è possibile preve-
specifiche metodologie di prevenzione, perché al di controllabili o prevenibili in concreto, che non apparten- L’Aeronautica Militare, laddove è possibile intervenire dere esclusivamente generiche forme di prevenzione/
fuori delle possibilità concrete di controllo da parte gono alle tre categorie precedenti. preventivamente, ha elaborato delle strategie di conte- mitigazione, unite a potenziali misure di recovery.
dell’Aeronautica Militare. Il fattore accidentale è, di fatto, residuale rispetto ai nimento del fattore ambientale, individuando per cia- Ci si riferisce, in particolare a problematiche ambien-
tre fattori predominanti. Pur non essendo prevenibile in scun sotto-fattore i rispettivi strumenti di prevenzione: tali quali:
concreto, il manifestarsi di un evento collegato a questo
Fattore Accidentale fattore può comunque fornire lo spunto per implemen-
tare generiche misure di prevenzione, cioè intervenire
Il fattore accidentale comprende diverse situazioni con misure generiche nei confronti di quegli eventi si
afferenti alla SV, ipotizzabili in astratto, ma difficilmente cui si può agire marginalmente e che sono “imprevisti” e
“imprevedibili”.
Un esempio sono i bird strikes occorsi
fuori dai sedimi aeroportuali in condi-
zioni “normali” che, essendo di massima
imprevedibili, vengono classificati come
eventi accidentali.
Fattore Imprecisato
Imprecisati sono quegli eventi le cui
cause non sono state identificate o non
sono identificabili e per i quali non è
quindi possibile ricondurre l’incidente ad
alcun fattore causale tra i quattro sopra
descritti. Seppur non auspicabile, tale
catalogazione è necessaria in quanto,
storicamente, per alcuni incidenti l’inve-
stigazione non ha portato all’individua-
zione di una causa certa dell’incidente.
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Con la metodologia descritta nel FSMS, si intende Il FSMS non aspira ad attendere che un evento si
minimizzare opportunamente, e con il massimo grado verifichi per studiare un determinato fenomeno, ma
ottenibile di costo-efficacia, i rischi legati al fattore analizzando indicatori di “bassa intensità” può aiutare a
umano, tecnico, ambientale nella consapevolezza prevedere, con un buon margine di efficacia, lo svilup-
ulteriore che alcuni eventi legati al fattore accidentale, parsi di situazioni potenzialmente pericolose.
possono solo essere “immaginati” e mitigati attraverso Detto questo, le statistiche annuali relative al numero
misure di prevenzione indirette. di impatti con volatili restituiscono un “dato reattivo”,
Per fare un esempio pratico si immagini di essere in quindi non influenzabile; per rendere la SV predittiva
un aeroporto, pronti per una missione di volo. è invece necessario analizzare, ad esempio, le varia-
Allo step out il SOF, tra le informazioni pertinenti per zioni nel tempo del BWC, e attraverso gli strumenti
la missione ci comunica “Bird Status Moderate”. Come del Safety Risk Managment (Analisi tramite Bow-Tie
noto, ad ogni Bird Watch Condition (BWC) è associata nella fattispecie) individuare “barriere” proattive (quelle
una serie di azioni/procedure che hanno lo scopo di che riducono la probabilità di un impatto) e “reattive”
“mitigare” la probabilità di un birdstrike. (quelle che mitigano le conseguenze/danno a seguito
Adottando i processi descritti nel FSMS per la gestione di un impatto).
del rischio, si generano alcune domande, quali: La frontiera del futuro sarà quella di far leva su tec-
- “Perché il Bird Status è Moderate?”; nologie di business intelligence per rendere il sistema
- “Qual è il trend del BWC nel tempo e nel corso della ancor più predittivo e poter guardare ai pericoli che non
stessa giornata?” si sono ancora materializzati, come se la Sicurezza del
- “È cambiato qualcosa nelle vicinanze dell’Aeroporto?” Volo si dotasse della capacità di vedere beyond the line
Queste semplici domande sono un esempio di “pen- of sight.
siero predittivo”.
- La presenza o impatto con avifauna lungo la rotta o, Nella lotta contro tutti i fattori causali, compreso quello
comunque, al di fuori del sedime aeroportuale o al di ambientale, va in aggiunta sottolineato che l’Aeronau-
sopra dei 500 ft AGL, per le quali è possibile map- tica Militare si è recentemente dotata un sistema per la
pare statisticamente gli eventi di pericolo e formulare gestione della sicurezza del volo che fonda i suoi pre-
opportune raccomandazioni; supposto sull’esistenza di processi strutturati di defini-
- L’imprevisto e imprevedibile fenomeno meteorologico/ zione degli obiettivi di sicurezza del volo, della gestione
climatico/geologico avverso (terremoti, onde ano- del rischio, dell’assicurazione di qualità e della promo-
male, turbolenza in aria chiara, eruzioni vulcaniche zione della cultura SV.
improvvise, ecc.), che viene contrastato con l’adde- Questo, sistema, descritto nella Pubblicazione ISV-001
stramento ad affrontare situazioni di emergenza per ed. 2020, è stato denominato Flight Safety Management
tutto il personale; System (FSMS) ed è stato realizzato mutuando e adat-
- Gli illuminamenti LASER e gli incroci ravvicinati (Near tando un simile modello da tempo in uso nell’aviazione
Miss) o impatti al di fuori del sedime aeroportuale civile (Annex 19 – Safety Management – ICAO).
con aeromodelli, droni, palloni sonda, lanterne cinesi, Lo scopo ultimo del sistema è di controllare, mitigare
contrastabili con procedure di segnalazione di questi e/o eliminare i rischi connessi con la SV - nelle molte-
eventi alle autorità competenti (ad esempio le proce- plici ed interconnesse operazioni - al fine di massimiz-
dure per segnalare eventuali illuminamenti laser alle zare l’efficienza operativa con il più alto grado di sicu-
forze dell’ordine). rezza fattibile. A tal proposito, ci si potrebbe chiedere
Nei Reparti operativi sono sempre presenti dei come il FSMS possa contribuire a mitigare il ventaglio
piani attagliati alla realtà locali per contrastare questi di rischi connessi con il fattore ambientale nella consa-
fenomeni. pevolezza della loro estrema volatilità.
Uno dei più “popolari”, presente in ogni ente, è ad Considerando che la SV opera su quattro differenti
esempio il piano BASH (Bird/wildlife Aircraft Strike livelli (prescrittivo, predittivo, proattivo e reattivo) la
Hazard), che indica le predisposizioni e le azioni per risposta a tale quesito, ancorché concettualmente sem-
evitare collisioni tra aeromobili e fauna locale. plice, non è sempre di facile attuazione.
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