Fondo Sanitario Venere Onlus
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Fondo Sanitario Venere Onlus
Servizio di consulenza
Numero Verde
800 882782
dall’ estero: prefisso per l’Italia
+ 39051/6389046
orari
8,30 – 19,30 dal lunedì al venerdì
Per tutte le prestazioni presso i centri
convenzionati è INDISPENSABILE contattare
preventivamente i numeri sopra indicati
In applicazione delle nuove disposizioni del Decreto Legislativo 209/2005 art. 185
“Informativa al contraente” la Società informa che :
- la legislazione applicata al contratto è quella italiana;
- eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri
devono essere inoltrati per iscritto alla Società, indirizzandoli a UGF Assicurazioni
S.p.a. - Reclami e Assistenza Clienti via della Unione Europea n. 3/B – 20097 San
Donato Milanese (MI) Tel. 02.55604027, fax 02.51815353 e-mail:
reclami@ugfassicurazioni.it. Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto
dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di
quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’ISVAP, Servizio tutela degli utenti, Via del
Quiirinale, n. 21- 00187 Roma, corredando l’esposto della documentazione relativa
al reclamo trattato dalla Compagnia.
In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e
l’attribuzione delle responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva
dell’Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi concigliativi ove
esistenti.GUIDA AL PIANO SANITARIO
PER L’ISCRITTO AL
FONDO VENERE ONLUS
Le prestazioni del piano sono garantite da:
UGF ASSICURAZIONI S.pA. UNISALUTE S.p.A.SOMMARIO ………………………………………………………………….3
2. PRESENTAZIONE ………………………………………………………...4
3. FINALITA’ ………………………………………………………………….4
4. TIPOLOGIE DEGLI ISCRITTI ……………………………………………….4
5. BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA….4
6. CESSAZIONE DELLA QUALITA’ DI ISCRITTO…………………………..4
7. PRESTAZIONI DEL FONDO…………………………………………………5
8. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO……………………………….5
8.1 DIARIA DA RICOVERO NECESSARIO DA GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO……..6
8.2 DIARIA DA RICOVERO DIVERSO DA GRANDE INTERVENTO COMPRESO
IL RICOVERO MEDICO E IL PARTO……………………………………………………………6
8.3 DIARIA DA DAY HOSPITAL……………………………………………………………………..6
8.4 DIARIA DA INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE………………………………6
8.5 PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE………………………………………………..7
8.6 TICKET PER VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRONTO
SOCCORSO………………………………………………………………………………………..8
8.7 ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE DA RICOVERO PER GRANDE
INTEVENTO CHIRURGICO……………………………………………………………………..8
8.7 BIS SPESE ACCOMPAGNATORE………………………………………………………………8
8.8 PREVENZIONE……………………………………………………………………………………9
8.9 GRAVIDANZA…………………………………………………………………………………….9
8.10 SERVIZIO DI FAX ASSISTITO…………………………………………………………………9
8.11 SERVIZI DI CONSULENZA……………………………………………………………………10
9. LIMITI DELLE PRESTAZIONI………………………………………….….11
10. LIMITI DI ETA’……………………………………………………….……..12
11. ESTENSIONE TERRITORIALE……………………………………….……12
12. MODALITA’ OPERATIVE IN CASO DI RICHIESTA /RIMBORSO
DELLE PRESTAZIONI………………………………………………………12
13. INCLUSIONI/ESCLUSIONI…………………………………………………13
14. CONTRIBUTI ANNUALI O MENSILI……………………….……………..14
15. ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI…………………………..17
16. PRESTAZIONI DEL PIANO INFORTUNI………...………………………..20
16.1 COPERTURA…………………………………………………………………………………….20
16.2 ESTENSIONE PIANO INFORTUNI…………………………………………………………….20
16.3 RISCHI ESCLUSI………………………………………………………………………………...21
17. LIMITE DI ETA……………………………………………………………....21
18. TIPOLOGIA DELL’ISCRITTO……………………………………………..21
19. RIMBORSO SPESE SANITARIE DA INFORTUNIO……………………..22
20. RIMBORSO INTEGRALE TICKET………………………………………..22
32. PRESENTAZIONE
__________________________________________________________________________________________________________________________
Con la guida al piano sanitario Fondo Venere Onlus intendiamo offrirLe un
utile supporto per la comprensione e l’utilizzo del Piano.
Il nostro obiettivo è di fornirLe un servizio il più possibile completo e
tempestivo e per ottenere questo risultato abbiamo bisogno anche della sua
collaborazione.
All’interno della guida troverà quindi l’indicazione delle modalità da seguire
qualora debba utilizzare il Piano.
La preghiamo di attenersi scrupolosamente a queste modalità, così da
poterLa assistere con la sollecitudine che ci è propria.
3. FINALITA’
__________________________________________________________________________________________________________________________
Il Fondo Sanitario Integrativo Venere Onlus, ha il compito di dare copertura
totale o parziale del costo delle prestazioni di assistenza sanitaria,
integrative e migliorative di quelle fornite dal Sistema Sanitario Nazionale.
Il tutto attraverso delle convenzioni.
4. TIPOLOGIA DEGLI ISCRITTI
__________________________________________________________________________________________________________________________
Le prestazioni del Fondo Venere sono rivolte ai Lavoratori dipendenti delle
imprese, in cui il Fondo sanitario sia previsto dalla contrattazione integrativa
aziendale o territoriale, dei settori del legno, arredamento, forestali e
boschivi, cemento, calce, gesso, malte, laterizi e manufatti, lapidei ed
escavazioni, che volontariamente decideranno di aderire.
I lavoratori dipendenti/iscritti al Fondo Venere onlus della Organizzazione
Sindacale Fondatrice che volontariamente decideranno di aderire.
5. BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA
__________________________________________________________________________________________________________________________
Hanno diritto alle prestazioni del Fondo Venere Onlus;
- l’iscritto
- i componenti del nucleo famigliare, intesi come coniuge o convivente more
uxorio e i figli tutti, risultanti dalla dichiarazione sostitutiva dello stato di
famiglia, ed i figli di iscritti conviventi con altro coniuge legalmente
separato, in relazione ai quali sia stata formulata richiesta di adesione,
previo versamento delle relative quote di adesione.
6. CESSAZIONE DELLA QUALITA’ DI ISCRITTO
__________________________________________________________________________________________________________________________
La qualità di iscritto si perde:
1) nel caso di cessazione del rapporto di lavoro;
2) per richiesta dell’iscritto;
3) per tutto quanto previsto dallo Statuto e dal regolamento del Fondo.
47. PRESTAZIONI DEL FONDO
__________________________________________________________________________________________________________________________
Le prestazioni in oggetto sono erogate in forma indiretta e nella forma diretta,
attraverso una rete di strutture sanitarie e mediche convenzionate. E’ attiva
una Centrale Operativa, dove l’iscritto può rivolgersi per consulenze relative
alla gestione dei servizi. Telefonando dall’Italia al numero verde 800 882782,
oppure dall’estero +39051/6389046, si avranno informazioni sulle strutture
sanitarie, si potranno avere pareri medici e si potranno prenotare le
prestazioni sanitarie.
8. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO
__________________________________________________________________________________________________________________________
Il Piano Sanitario è operante in caso di malattia e in caso di infortunio per le
spese sostenute dall’iscritto per:
DIARIA DA RICOVERO RESO NECESSARIO DA GRANDE INTERVENTO
CHIRURGICO;
DIARIA DA RICOVERO DIVERSO DA GRANDE INTERVENTO COMPRESO IL
RICOVERO MEDICO E IL PARTO;
DIARIA PER DAY-HOSPITAL MEDICO E CHIRURGICO;
DIARIA DA INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE;
PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE;
TICKET SANITARI PER VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E
PRONTO SOCCORSO;
ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE DA RICOVERO PER GRANDE
INTERVENTO CHIRURGICO;
PREVENZIONE;
GRAVIDANZA;
SERVIZI DI CONSULENZA.
58.1 DIARIA DA RICOVERO NECESSARIO DA GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO
L’iscritto, in caso di ricovero per un grande intervento chirurgico, intendendo per tali quelli
contenuti nell’elenco allegato al presente Piano, avrà diritto ad un’indennità di € 100,00
per ogni giorno di ricovero, per un periodo non superiore a 60 giorni per anno
associativo/assicurativo e nucleo familiare.
8.2 DIARIA DA RICOVERO DIVERSO DA GRANDE INTERVENTO COMPRESO IL
RICOVERO MEDICO E IL PARTO
L’iscritto, in caso di ricovero diverso da grande intervento chirurgico ( anche il ricovero
medico) compreso il parto, avrà diritto ad un’indennità di € 75,00 per ogni giorno di
ricovero, per un periodo non superiore a 30 giorni per anno associativo/assicurativo e
nucleo familiare.
8.3 DIARIA DA DAY HOSPITAL
L’iscritto, in caso di day hospital con intervento chirurgico, avrà diritto ad un’ indennità di
€ 50,00 per ogni giorno di day hospital, per un periodo non superiore a 5 giorni per
anno associativo/assicurativo e nucleo familiare.
Nel caso di day hospital medico, l’iscritto avrà diritto ad un’ indennità di € 30,00 per ogni
giorno di day hospital, per un periodo non superiore a 5 giorni per anno
associativo/assicurativo e nucleo familiare.
8.4 DIARIA DA INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE
L’iscritto, in caso di intervento chirurgico ambulatoriale, avrà diritto ad un massimale
forfettario pari a € 30.00 per un massimo di due eventi per anno assicurativo e nucleo
familiare.
68.5 PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE
Il piano provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere
Alta diagnostica radiologica (esami
stratigrafici e contrastografici) (“anche
digitale”)
- Angiografia Rx tenue con mezzo di contrasto
- Artografia - Scialografia
- Broncografia - Splenoportografia
- Cisternografia - Tomografia torace, Tomografia in genere
- Cistografia - Tomografia logge renali, Tomoxerografia
- Cistouretrografia - Urografia
- Clisma opaco - Vesciculodeferentografia
- Colangiografia: - Videoangiografia
Colangiografia intravenosa - Wirsunggrafia
Colangiografia percutanea
Colangiografia Trans Kehr Accertamenti
- Colecistografia - Ecocardiografia
- Dacriocistografia - Elettroencefalogramma
- Defecografia - Elettromiografia
- Discografia - PET
- Fistolografia - Risonanza Magnetica Nucleare (TMN)
(inclusa angio RMN)
- Flebografia - Scintigrafia
- Fluorangiografia - Mammografia o Mammografia digitale
- Galattografia - Tomografia Assiale Computerizzata
(TAC) (anche virtuale)
- Isterosalpingografia
- Linfografia Terapie
- Mielografia - Chemioterapia
- Pneumoencefalografia - Cobaltoterapia
- Retinografia - Dialisi
- Rx esofago, Rx tubo digerente; - Laserterapia a scopo fisioterapico
Rx esofago con mezzo di contrasto - Radioterapia
Rx stomaco e duodeno con mezzo di
contrasto
La disponibilità annua per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a €
5.000,00 per nucleo famigliare.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la
Società, le spese per le prestazioni erogate all’iscritto vengono liquidate direttamente
dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia.
- L’iscritto dovrà presentare alla struttura la prescrizione medica contenente il quesito
diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.
- Per rivolgersi a tali strutture è necessario contattare preventivamente il n° verde
gratuito per prenotare la visita.
Nel caso in cui l’iscritto si rivolga a strutture sanitarie o a personale non
convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con
l’applicazione di uno scoperto del 30% con il minimo non indennizzabile di € 40,00 per
ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia.
- Per ottenere il rimborso è sufficiente compilare il modulo di rimborso (che troverai
nella guida) allegare la fattura di spesa in originale ed inviarla a:
FONDO SANITARIO VENERE ONLUS
presso UGF Assicurazioni S.p.A. P.zza Fernando De Lucia, 20 – 00139 ROMA
Nel caso in cui l’iscritto si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società
rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell’ iscritto al Fondo Venere Onlus.
- L’iscritto invierà la documentazione della spesa ed il modulo di adesione compilato
all’indirizzo sopra riportato.
7Nel caso in cui un’ iscritto si rivolga a strutture sanitarie o a personale non
convenzionato con la società.
Il meccanismo di rimborso si applica in questo modo:
sull’importo di una prestazione agisce per primo il minimo non indennizzabile di € 40,00.
Nel caso in cui lo scoperto del 30% superi l’importo del minimo non indennizzabile, verrà
applicato quest’ ultimo.
ESEMPIO:
- fattura da € 100,00, si applica il minimo non indennizzabile di € 40,00.
Il rimborso sarà quindi pari a € 60,00.
- fattura da € 200,00, si applica lo scoperto del 30% pari in questo esempio
a € 60,00. Essendo tale scoperto superiore all’importo della franchigia, il
rimborso sarà quindi pari a e 140,00.
Si ricorda che questi limiti vengono applicati per prestazione effettuata quindi, se una
fattura è per due prestazioni ( per esempio Mammografia e TAC), i limiti vengono
applicati due volte, una volta sulla Mammografia e una volta sulla TAC.
8.6 TICKET PER VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRONTO
SOCCORSO
Il Piano Sanitario provvede al rimborso dei ticket sanitari per visite specialistiche e per
accertamenti diagnostici conseguenti a malattia, infortunio o a prestazioni di pronto
soccorso, effettuati nel Servizio Sanitario Nazionale. Sono escluse le visite pediatriche e
le visite e gli accertamenti odontoiatrici e ortodontici. Il massimale annuo assicurato per il
complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a € 750,00 per nucleo famigliare.
8.7 ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE DA RICOVERO PER GRANDE
INTERVENTO CHIRURGICO
L’ iscritto, in seguito di ricovero per grande intervento chirurgico, intendendo per tali
quelli contenuti nell’elenco allegato al presente Piano, della durata di almeno cinque
giorni, avrà diritto al rimborso delle spese per assistenza infermieristica domiciliare,
effettuato da personale specializzato, nel limite di € 25,00 al giorno per i primi 30 giorni
successivi alla data di dimissioni, purchè debitamente fatturate.
8.7 BIS SPESE ACCOMPAGNATORE
Il Piano Sanitario rimborsa le spese sostenute per le rette di vitto e pernottamento
dell’accompagnatore, nel limite di € 30,00 al giorno per un massimo di 10 giorni per
ricovero. Dette spese sono rimborsabili a seguito di ricovero per grande intervento
chirurgico, intendendo per tali quelli contenuti nell’elenco allegato al presente Piano,
della durata di almeno cinque giorni e purchè debitamente fatturate.
88.8 PREVENZIONE (valida per il solo iscritto dipendente/operatore)
Il Fondo Sanitario Venere Onlus provvede al pagamento delle prestazioni di prevenzione
effettuate, con cadenza biennale, in strutture sanitarie convenzionate con Unisalute,
indicate dalla Centrale Operativa, previa prenotazione. Le prestazioni previste devono
essere effettuate in un’unica soluzione.
UOMO da 40 anni compresi e oltre :
- ECG + visita cardiologia
- PSA prostatico
DONNA da 35 anni compresi e oltre:
- Visita ginecologica + PAP test
- Ecografia mammaria.
Per entrambi i sessi
Prelievo venoso, ALT, AST, Gamma GT, Glicemia, Colesterolo Totale, Trigliceridi, Urea,
Creatinina, emocromo, Tempo di tromboplasma parziale (ptt e tempo di prototombina
pt), Ves, Esame urine.
8.9 GRAVIDANZA
Con finalità di tutela della maternità, il Piano Sanitario provvede al rimborso delle spese
per i ticket sanitari, con applicazione di una franchigia di € 30,00 ad invio, sostenute in
gravidanza relativi alle seguenti prestazioni:
- Amniocentesi
- Prelievo villi coriali
- Ecografia controllo
- Analisi sangue per il monitoraggio della gravidanza
- Visite specialistiche di controllo sull’andamento della gravidanza
Il massimale annuo assicurato complessivo delle prestazioni su indicate corrisponde a €
750,00 per nucleo familiare.
Dal momento che la franchigia di € 30,00 viene applicata ad ogni invio si consiglia, per la
gravidanza, di inviare le richieste di rimborso in un'unica soluzione.
ESEMPIO:
- ticket di € 70,00 e ticket di € 50,00 per un totale di € 120,00, viene applicato il
minimo indennizzabile di € 30,00. Il rimborso sarà quindi pari a € 90,00.
8.10 SERVIZIO DI FAX ASSISTITO
Per le prenotazioni non comprese nel Piano Sanitario è possibile richiedere, alla
Centrale Operativa, l’applicazione delle tariffe concordate presso le strutture
convenzionate con Unisalute. Ricordiamo che la prenotazione e le spese relative alle
prestazioni sono a carico dell’iscritto e che è necessario contattare preventivamente la
Centrale Operativa al numero verde 800-882782 per chi chiama dall’Italia ed il numero
+39051/6389046 per chi chiama dall’estero.
98.11 SERVIZI DI CONSULENZA
I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa telefonando al
numero verde 800-882782 dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30. Dall’estero occorre
comporre il +39051/6389046
a) Informazioni sanitarie telefoniche
La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a:
- strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni;
- indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività sanitaria (informazioni
burocratiche, esenzione ticket, assistenza diretta e indiretta in Italia e
all’estero, ecc.);
- centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all’estero;
- farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni.
b) Prenotazione di prestazionisanitarie
La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni
sanitarie garantite dal Piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie
convenzionate con Unisalute.
c) Pareri medici immediati
Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l’iscritto necessiti di una
consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i
propri medici le informazioni e i consigli richiesti.
109. LIMITI DELLE PRESTAZIONI
___________________________________________________________________________________________________________________________
La copertura non è operante per:
1) le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici o di
malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. In caso di intervento di
correzione della miopia, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi
sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un
occhio pari o superiore alle 9 diottrie.
2) a cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti
nevrotici;
3) le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti
odontoiatrici;
4) le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica
ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante
l’operatività del contratto);
5) i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche
che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio;
6) i ricoveri causati dalla necessità dell’Assicurato di avere assistenza di terzi per
effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza.
Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche
dell’Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che
rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere
assistenziale o fisioterapico di mantenimento.
7) gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo;
8) il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché
all’uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni;
9) gli infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a corse e gare
motoristiche e alle relative prove di allenamento;
10) gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall’Assicurato;
11) le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo di radiazioni
provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni
ionizzanti;
12) le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche.
1110. LIMITI DI ETA’
___________________________________________________________________________________________________________________________
Il Piano Sanitario può essere stipulato o rinnovato fino al raggiungimento del 70° anno di
età del titolare, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale di polizza
successiva al compimento di tale età da parte del titolare; in tal caso per tutti i
componenti del nucleo familiare del titolare l’assicurazione cessa nel medesimo
momento in cui termina per il titolare.
Qualora, invece, un componente del nucleo familiare raggiunga il 70° anno di età,
l’assicurazione cesserà alla prima scadenza annua limitatamente a questo Assicurato.
11. LIMITI TERRITORIALI
___________________________________________________________________________________________________________________________
L’ assicurazione vale in tutto il mondo con le medesime modalità con cui è operante in
Italia.
12. MODALITA’ OPERATIVE IN CASO DI RICHIESTA/RIMBORSO
DELLE PRESTAZIONI
___________________________________________________________________________________________________________________________
DENUNCIA DEL SINISTRO
L’ iscritto o chi per esso dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa
dall’Italia al numero verde gratuito 800-882782 ( dall’estero numero non gratuito
+39051/6389046) e specificare la prestazione richiesta. Gli operatori ed i medici della
Centrale Operativa sono a sua disposizione per verificare la compatibilità della
prestazione richiesta con il piano sanitario.
12.1 L’ ISCRITTO CHE USA LE STRUTTURE CONVENZIONATE
In questo caso l’ iscritto dovrà:
recarsi presso la struttura nella data dell’appuntamento;
esibire un documento comprovante la propria identità;
presentare alla struttura la prescrizione del medico curante contenente la
natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o
terapeutiche richieste;
firmare la lettera di impegno al momento dell’ammissione nell’istituto di cura e
all’atto delle dimissioni i documenti di spesa per attestazione dei servizi
ricevuti.
Le prestazioni sanitarie autorizzate, verranno direttamente liquidate dal FONDO alla
struttura convenzionata.
12.2 L’ ISCRITTO CHE USA STRUTTURE NON CONVENZIONATE
In questo caso l’ iscritto dovrà, per ottenere il rimborso delle spese sostenute, inviare
direttamente alla sede operativa del Fondo Venere Onlus P.zza Fernando De Lucia, n°
20 00139 Roma la documentazione necessaria:
modulo di denuncia del sinistro;
copia cartella clinica conforme all’originale in caso di ricovero;
certificati medici di prescrizione in caso di prestazioni extraricovero;
documentazione di spesa (distinte,ricevute) in originale e debitamente quietanzate.
Il pagamento di quanto spettante all’iscritto viene effettuato a cura ultimata.
1212.3 L’ ISCRITTO CHE USA IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Per i ricoveri e le prestazioni extraricovero effettuati in strutture del Servizio Sanitario
Nazionale o da esso accreditate, le spese sostenute vengono liquidate secondo le
modalità indicate ai precedenti punti 12.1 “strutture convenzionate” o 12.2 “strutture non
convenzionate”.
Nel caso di richiesta di corresponsione dell’indennità sostitutiva, l’iscritto dovrà
presentare:
modulo di denuncia del sinistro;
copia cartella clinica conforme all’originale;
La documentazione va inviata direttamente alla sede operativa del Fondo Venere Onlus
P.zza F. De Lucia, n° 20 00139 Roma.
13. INCLUSIONI/ESCLUSIONI
___________________________________________________________________________________________________________________________
1) Inclusione del coniuge o del convivente “more uxorio” e dei figli tutti risultanti
dalla dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia.
Per gli Iscritti che richiederanno l’adesione anche per il coniuge o per il convivente “more
uxorio” e per i figli, tutti risultanti dalla dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia la
copertura, per questi familiari, decorrerà dalla stessa data di effetto dell’iscritto.
Qualora non siano rispettati i tempi sopra indicati questi familiari potranno essere inclusi
solo a scadenza annua.
Alle scadenze annuali del contratto i familiari su indicati inseriti nella copertura potranno
essere esclusi, in questo caso, non potranno più essere reinseriti.
2) Inclusione di familiari per variazione dello stato di famiglia
Oltre a quanto previsto al precedente punto 1) “Inclusione del coniuge o il convivente
“more uxorio” e i figli tutti risultanti dalla dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia”,
nel corso dell’annualità assicurativa sono consentite inclusioni di familiari come definiti al
punto 2 “Persone assicurate” secondo capoverso, solo nel caso di variazione dello stato
di famiglia per matrimonio, nuova convivenza o nuove nascite; essa verrà effettuata
mediante compilazione e invio al Fondo dell’apposito modulo. La garanzia decorrerà
dall’ultimo giorno del mese successivo alla certificazione della variazione se viene
indicata in busta paga e relativo versamento del premio; in caso contrario decorrerà dal
giorno della comunicazione dell’avvenuta variazione dello stato di famiglia alla Società,
sempreché sia stato pagato il relativo premio.
Detti termini di inclusione sono operanti entro 30 giorni dalle date di modifica dello stato
di famiglia; oltre i 30 giorni, saranno ammessi inserimenti di famigliari solo a scadenza
annua.
3) Inserimento di nuovi dipendenti in data successiva all’effetto di polizza
Nel caso di nuove assunzioni, la garanzia per il dipendente e i familiari indicati al punto 2
“Persone assicurate”, primo capoverso, decorre dall’ultimo giorno del mese di
comunicazione alla Società se comunicato alla stessa il 20° giorno del mese stesso.
Qualora il dipendente intenda inserire l’eventuale coniuge o il convivente “more uxorio” e
i figli tutti risultanti dalla dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia ed i figli di Iscritti
conviventi con altro coniuge legalmente separato, dovrà includerli nella copertura all’atto
dell’assunzione e non potrà inserirli successivamente in corso d’anno.
L’inclusione verrà effettuata mediante compilazione e invio a Fondo Venere Onlus
dell’apposito modulo e versamento del relativo contributo.
134) Cessazione del rapporto di lavoro
Nel caso di cessazione del rapporto di lavoro, l’ex-iscritto e gli eventuali familiari
assicurati verranno esclusi dalla garanzia a decorrere dall’ultimo giorno del mese di
comunicazione della dimissione se comunicato alla Società entro il 20° giorno del mese
successivo alla cessazione del rapporto di lavoro.
14. CONTRIBUTI ANNUALI O MENSILI
___________________________________________________________________________________________________________________________
Art. 4
Il contributo dovuto al Fondo per ciascun iscritto è a carico dell’azienda nella misura
stabilita dal relativo accordo collettivo/integrativo di riferimento. Detto contributo potrà
essere versato al Fondo in rate mensili di importo costante, o in una unica rata annua
anticipata, con i tempi e le modalità stabilite dal successivo art. 6.
Relativamente al primo versamento per un “nuovo iscritto”con contribuzione mensile:
le aziende inizieranno a versare le quote per i nuovi iscritti, indicandole mensilmente
nelle rispettive buste paga, differentemente a seconda della data d’iscrizione: se questa
è avvenuta nei primi 15 giorni, quindicesimo compreso, l’azienda verserà per l’intero
mese mentre se avviene successivamente inizierà a versare da quello successivo. Ad
es. per un iscritto il 10 novembre, l’azienda verserà entro il 15 dicembre una quota per
l’intero mese di novembre indicata anche nella sua busta paga; per un iscritto il 20
novembre l’azienda dovrà versare entro il 15 gennaio la quota di dicembre.
Il nuovo iscritto avrà diritto alle prestazioni previste dal Piano Sanitario in vigore dalle
ore 24 dell’ultimo giorno del mese di versamento da parte dell’azienda delle terza quota
mensile.
E’ possibile anticipare più quote mensili in un solo versamento ma solo previo
accordo sulle procedure con il Fondo VENERE ONLUS che chiederà un impegno scritto.
Quest’operazione comporterà un accesso alle prestazioni in modo anticipato rispetto a
quanto sopra esposto.
L’iscrizione al Fondo rimane sospesa fino al riscontro del versamento della prima
quota mensile da parte dell’azienda.
Relativamente al primo versamento per un “nuovo iscritto”con contribuzione annua
anticipata:
le aziende inizieranno a versare le quote per i nuovi iscritti, indicandole mensilmente
nelle rispettive buste paga, differentemente a seconda della data d’iscrizione: se questa
è avvenuta nei primi 15 giorni, quindicesimo compreso, l’azienda verserà per l’intero
mese mentre se avviene successivamente inizierà a versare da quello successivo.
Il versamento delle quote dovute per il mese in cui avviene l’inserimento, come sopra
calcolato e quelle dovute a completamento dell’annualita, dovrà essere calcolato in
dodicesimi per i mesi successivi a quello di inserimento e fino al 31 12 dell’anno
dell’inserimento.
Ad es. per un iscritto il 10 novembre, l’azienda verserà entro il 15 dicembre:
una 1/12° della quota annua, per l’intero mese di novembre indicata anche
nella sua busta paga e 1/12 per la quota relativa a dicembre;
per un iscritto il 20 novembre l’azienda dovrà versare entro il 15 gennaio la
quota di dicembre, pari ad 1/12 della quota annua.
Entro il 15 febbraio dell’anno successivo a quello di inserimento, l’azienda
verserà l’intera quota annuale di adesione al fondo, così come previsto nella
contrattazione di II° livello.
14 Nel caso di mancato e/o ritardato versamento, da parte dell’azienda, della quota
mensile, e/o annuale, la posizione del socio sarà sospesa e non potrà usufruire delle
prestazioni fino all’effettuazione dei versamenti delle relative quote.
Relativamente alle esclusione di un iscritto a norma dell’art. 4 punto 5 dello statuto, si
stabilisce che:
L’azienda è tenuta a pagare il mese corrispondente alla data di uscita effettiva dalla
copertura assicurativa, per intero.
Per uscita effettiva si intende l’interruzione del servizio di assistenza sanitaria che
avviene l’ultimo giorno di ogni mese per i nominativi segnalati dalle aziende entro il
giorno 15 dello stesso.
Se l’eventuale dimissione dovesse essere comunicata successivamente,
l’azienda/struttura è tenuta a versare le quote anche per il mese seguente.
Rimborso – Nel caso in cui la cessazione dell’iscrizione avvenga prima della
scadenza annuale pattuita, ovvero il 31 12 di ogni anno, all’Azienda verranno rimborsati i
12mi di premio annuo pagati per conto dell’iscritto e da esso non goduti a causa
dell’uscita come sopra conteggiata.
Dall’importo dovuto, verranno detratti gli oneri fiscali diretti o indiretti sopportati dal fondo.
In caso di mancato versamento di una quota mensile / annuale successiva alla prima il
Fondo fa decadere il diritto alle prestazioni di cui all’Art. 1 del presente regolamento.
Il Fondo si fa carico di verificare la puntualità e la correttezza degli importi raccolti e di
inviare i dati relativi alla compagnia assicuratrice.
Art. 5 – Raccolta e trasferimento dati
Entro e non oltre il giorno 15 di ogni mese le aziende dovranno inviare al Fondo, mezzo
fax (06/88528236 ) o posta elettronica (e-mail info@fondovenereonlus.it), un tracciato
excel contenente nome, cognome e codice fiscale degli iscritti mettendo in evidenza gli
eventuali nuovi aderenti, al fine di permettere al Fondo di predisporre entro il giorno 20
del mese stesso, l’invio dei dati alla società
assicuratrice.
L’azienda si curerà altresì di comunicare tempestivamente, sempre nei modi
sopraindicati, le eventuali dimissioni o esclusioni dei lavoratori. In caso di mancata
comunicazione l’azienda dovrà provvedere ai pagamenti fino alla data in cui il Fondo farà
decadere l’iscrizione del lavoratore.
15Art. 6 – Raccolta e trasferimento contributi
Entro e non oltre il giorno 15 del mese di competenza, ciascuna azienda dovrà:
versare un importo pari al monte adesioni pro mese e pro quota dovuta a
completamento dell’annualità (vedi art. 4) mediante bonifico bancario indicando nella
causale la ragione sociale ed il mese di riferimento;
Entro e non oltre il giorno 15 del mese di febbraio di ogni anno, ciascuna azienda
dovrà:
versare un importo pari al monte adesioni annue dei propri dipendenti mediante
bonifico bancario indicando nella causale la ragione sociale ed il mese di riferimento;
inviare copia della distinta o indicazione del numero di CRO del bonifico effettuato
via fax o mail.
Si ricorda inoltre che, per i versamenti dovuti a Casse integrative previdenziali ed
assistenziali come in questo caso, e' dovuto all’inps il contributo di solidarietà pari al 10%
degli importi versati. Il versamento del contributo di solidarietà deve essere versato con
la denuncia contributiva relativa al mese nel corso del quale si verifica il versamento al
fondo.
Art. 7
Le norme previste per le aziende verranno applicate con le medesime modalità alle
strutture sindacali.
165.
15. ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
___________________________________________________________________________________________________________________________
NEUROCHIRURGIA
Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale
Interventi di cranioplastica
Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale
Asportazione tumori dell’orbita
Asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari)
Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello cervicale per
via anteriore o posteriore
Interventi sul plesso brachiale
OCULISTICA
Interventi per neoplasie del globo oculare e del globo oculare
Intervento di enucleazione del globo oculare
OTORINOLARINGOIATRIA
Asportazione di tumori maligni del cavo orale
Asportazione di tumori parafaringei, dell’ugola (intervento di ugulotomia) e delle
corde vocali (intervento di cordectomia)
Interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o parziale)
Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare
Ricostruzione della catena ossiculare
Intervento per neurinoma dell’ottavo nervo cranico
Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari
CHIRURGIA DEL COLLO
Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale
Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia
CHIRURGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici
Interventi per fistole bronchiali
Interventi per echinococcosi polmonare
Pneumectomia totale o parziale
Interventi per cisti o tumori del mediastino
CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE
Interventi sul cuore per via toracotomica
Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica
Interventi sull’aorta addominale per via laparotomica
Endarterectomia della arteria carotide e della arteria vertebrale
Decompressione della arteria vertebrale nel forame trasversario
Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi
Asportazione di tumore glomico carotideo
17CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE
Interventi di resezione (totale o parziale) dell’esofago
Interventi con esofagoplastica
Intervento per mega-esofago
Resezione gastrica totale
Resezione gastro-digiunale
Intervento per fistola gastro-digiunocolica
Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via anteriore (con o
senza colostomia)
Interventi di amputazione del retto-ano
Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale
Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale
Drenaggio di ascesso epatico
Interventi per echinococcosi epatica
Resezioni epatiche
Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari
Interventi chirurgici per ipertensione portale
Interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica
Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica
Interventi per neoplasie pancreatiche
UROLOGIA
Nefroureterectomia radicale
Surrenalectomia
Interventi di cistectomia totale
Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia
Cistoprostatovescicolectomia
Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale
Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare
GINECOLOGIA
Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia
Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica
Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Interventi per costola cervicale
Interventi di stabilizzazione vertebrale
Interventi di resezione di corpi vertebrali
Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni
Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei
Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o ginocchio
18CHIRURGIA PEDIATRICA (gli interventi sotto elencati sono in garanzia solo in caso di
neonati assicurati dal momento della nascita)
Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia)
Correzione chirurgica di atresie e/o fistole congenite
Correzione chirurgica di megauretere congenito
Correzione chirurgica di megacolon congenito
TRAPIANTI DI ORGANO
Tutti
19COP
16. LE PRESTAZIONI DEL PIANO INFORTUNI
____________________________________________________________________________________________________________________
16.1 LA COPERTURA E’ OPERANTE PER IL CASO DI:
RIMBORSO SPESE SANITARIE IN CONSEGUENZA D’INFORTUNIO CHE L’ISCRITTO
SUBISCA NELLO SVOLGIMENTO:
a) delle attività professionali principali e secondarie;
b) di ogni altra attività che non abbia carattere professionale.
16.2 ESTENSIONE DEL PIANO INFORTUNI
Sono considerati infortuni anche:
• l’asfissia di origine non morbosa;
• gli avvelenamenti acuti da ingestione o da assorbimento accidentale di sostanze
tossiche;
• le infezioni conseguenti a morsi di animali e punture di insetti, escluse la malaria e le
malattie tropicali;
• l’annegamento;
• l’assideramento o congelamento, la folgorazione, i colpi di sole o di calore;
• le ernie addominali da sforzo, con esclusione di quelle rachidee; gli strappi muscolari
derivanti da sforzi;
• la rottura sottocutanea del tendine di Achille;
• gli infortuni subiti in stato di malore o di incoscienza;
• gli infortuni derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi;
• gli infortuni derivanti da aggressioni, tumulti popolari, vandalismo, a condizione che
l’iscritto non vi abbia preso parte attiva.
RISCHIO VOLO
Il piano infortuni è esteso agli infortuni che l’iscritto subisca durante i viaggi in aereo,
turistici o di trasferimento, effettuati in qualità di passeggero, su velivoli o elicotteri da
chiunque eserciti, esclusi i viaggi effettuati:
• su aeromobili di società/aziende di lavoro aereo per voli diversi dal trasporto pubblico
di passeggeri;
• su aeromobili di aeroclubs;
• per apparecchi per il volo da diporto o sportivo (deltaplano, ultraleggeri, parapendio e
simili).
Il viaggio aereo si intende iniziato nel momento in cui l’iscritto sale a bordo
dell’aeromobile e si considera concluso nel momento in cui ne è disceso.
RISCHIO DI GUERRA ALL’ESTERO
Se l’iscritto risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici ( guerra, insurrezione
invasione, atti nemici, ostilità) mentre si trova all’estero il piano viene esteso agli infortuni
avvenuti e derivanti dagli eventi sopra citati, per il periodo massimo di 15 giorni dall’inizio
delle ostilità.
ESTENSIONE TERRITORIALE
L’ assicurazione vale in tutto il mondo.
2016.3 RISCHI ESCLUSI
Sono esclusi dal piano infortuni gli infortuni derivanti:
a) dalla guida e dall’uso di mezzi di locomozione aerei, salvo quanto previsto al punto
Rischio volo;
b) dalla pratica di pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, alpinismo con
scalata di rocce o ghiaccio, speleologia, salto dal trampolino con sci o idroscì, sci
acrobatico, bob, immersione con autorespiratore, paracadutismo e sports aerei in
genere;
c) da corse, gare, allenamenti e prove di ippica, calcio, ciclismo, football americano,
rugby, salvo che esse abbiano carattere ricreativo;
d) dallo svolgimento di attività sportive a carattere professionale;
e) dalle corse, gare, allenamenti e prove comportanti l’uso di veicoli a motore, salvo
che si tratti di regolarità pura;
f) da delitti dolosi compiuti o tentati dall’iscritto, salvo gli atti compiuti per dovere di
solidarietà umana o per legittima difesa;
g) da atti di terrorismo, attentati, guerra o insurrezione, salvo quanto previsto al punto
Rischio guerra all’estero;
h) da trasmutazione del nucleo dell’atomo o da radiazioni provocate artificialmente
dall’accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti;
i) da movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche.
Sono inoltre esclusi:
j) gli infarti;
k) le conseguenze di interventi chirurgici, accertamenti e cure mediche non resi
necessari da infortunio.
17. LIMITI DI ETA’
___________________________________________________________________________________________________________________
Il Piano Infortuni non vale per le persone di età superiore ail 75° anni e per quelle affette
da infermità mentale, alcolismo o tossicodipendenza
18. TIPOLOGIA DEGLI ISCRITTI
____________________________________________________________________________________________________________________
Il Piano infortuni è prestato a favore:
a) degli iscritti al Fondo Sanitario Venere Onlus, che volontariamente
hanno aderito al fondo.
b) lavoratori dipendenti/iscritti al Fondo Venere onlus della
Organizzazione Sindacale Fondatrice che volontariamente hanno
aderito.
2119. RIMBORSO SPESE SANITARIE DA INFORTUNIO
___________________________________________________________________________________________________________________
Se in conseguenza di infortunio professionale od extra professionale, l’iscritto fa ricorso a
prestazioni sanitarie, il Fondo rimborsa, fino alla concorrenza del massimale previsto e
convenuto in € 1.000,00 (**), le spese sostenute per:
accertamenti diagnostici
tale garanzia s’intende prestata in forma complementare rispetto a quanto previsto
nella sezione Piano Sanitario.
Pertanto nel caso di infortunio liquidabile ai sensi del presente piano infortuni e
relativo al citato punto Accertamenti Diagnostici il Fondo provvederà (ferma la
franchigia fissa prevista dal presente Piano Infortuni), a rimborsare previa
presentazione delle ricevute di pagamento, parte della spesa effettivamente
sostenuta dall’iscritto e non coperta dalle prestazioni previste nella sezione Piano
Sanitario, con massimo di:
- somma assicurata nel piano;
- 30% della spesa sostenuta e documentata.
accertamenti medico legali, esclusi quelli previsti all’articolo controversie delle
condizioni generali del fondo;
visite mediche e specialistiche, effettuate al di fuori del SSN;
onorari del chirurgo e di ogni altro componente l’equipe operatoria, diritti di sala
operatoria, materiale di intervento;
apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l’intervento chirurgico;
trasporto dell’assicurato in ambulanza all’Istituto di Cura o all’ ambulatorio e
viceversa;
cure mediche fisioterapiche e trattamenti fisioterapici rieducativi;
acquisto, noleggio o affitto di apparecchi terapeutici o di apparecchi protesici di
qualsiasi tipo (escluse protesi dentarie).
Le parti convengono che resta a carico dell’iscritto una franchigia di € 50,00 per
ogni sinistro.
(**) Solo per gli iscritti ai fondi “Arco, Prevedi, Cooper Lavoro, Concreto” il
massimale viene aumentato ad € 1.200,00.
20. RIMBORSO INTEGRALE TICKET
____________________________________________________________________________________________________________________
Nel solo caso in cui il lavoratore si rivolga alla struttura pubblica e non a
quelle private per prestazioni, visite e accertamenti odontoiatrici
conseguenti ad infortunio indennizzabile dal Piano Infortuni, verranno
integralmente rimborsati i ticket dovuti al S.S.N. senza applicazione di
alcuna franchigia.
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