Fatti e opinioni dalla Lombardia - Organo della Sezione Regionale Lombarda della Società Italiana di Psichiatria (SIP-Lo) - Psichiatria Oggi
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Fatti e opinioni dalla Lombardia
Organo della Sezione Regionale Lombarda della Società Italiana di Psichiatria (SIP-Lo)
AnnoXXXII • n. 2 • luglio–dicembre 2019 Rivista fondata e diretta da Alberto Giannelli SemestralePSICHIATRIA OGGI
SOMMARIO Fatti e opinioni dalla Lombardia
Organo della Sezione Regionale Lombarda
AnnoXXXII • n. 2 • luglio – dicembre
della Società Italiana di Psichiatria (SIP-Lo)
Fondata e Diretta da:
Alberto Giannelli
Comitato di Direzione:
Massimo Rabboni (Bergamo)
Massimo Clerici (Monza)
IN PRIMO PIANO
56 La tossicità comportamentale dell’uso
in cronico di farmaci antiepilettici Comitato Scientifico:
Claudio Mencacci (Milano, MI)
3 La vita inospitale
di Giannelli A.
di Toscano M. Gianluigi Tomaselli (Treviglio, BG)
Giorgio Cerati (Legnano)
Emilio Sacchetti (Brescia)
17 Neuroscienze e psichiatria: quali 62 Programma Innovativo
Prevenzione e cura dei disturbi psichici
Silvio Scarone (Milano)
Gian Carlo Cerveri (Milano)
relazioni? per il periodo perinatale Arcadio Erlicher (Milano)
Simone Vender (Varese)
di Borgna E. di Brenna V., Cauli G., Corbani I., Antonio Vita (Brescia)
Corno F., Fisogni A., Gozzini C., Giuseppe Biffi (Milano)
Mario Ballantini (Sondrio)
Grecchi A., Iapichino E., Pari E., Franco Spinogatti (Cremona)
SEZIONE CLINICO-SCIENTIFICA Piccinici G., Puzzini A., Quartieri B. M., Costanzo Gala (Milano)
Gabriella Ba (Milano)
Scovazzi P., Valentini G., Mazza U.,
22 “Houston, we’ve had a problem”: Cinzia Bressi (Milano)
Percudani E.M., Toscano M., Vergani L. Claudio Cetti (Como)
la rappresentazione femminile nei Giuseppe De Paoli (Pavia)
contesti formativi psichiatrici Nicola Poloni (Varese)
Antonio Magnani (Castiglione delle Stiviere, MN)
di Gesi C., Cerveri G., Carmassi C., PSICHIATRIA FORENSE Gianluigi Nobili (Desenzano, BS)
Zanalda E., Merzagora F., Migliarese G., Andrea Materzanini (Iseo, BS)
70
Carpita B., Mencacci C.,Dell’Osso L. Secondo la corte costituzionali in Alessandro Grecchi (Varese)
Francesco Bartoli (Monza)
alcuni casi non è punibile l’aiuto al Lucia Volonteri (Milano)
32 Servizi psichiatrici e servizi per le
dipendenze
suicidio
Come puo essere coinvolto lo psichiatra?
Antonino Calogero (Castiglione delle Stiviere, MN)
Segreteria di Direzione:
Riflessioni sull’integrazione necessaria di Mantovani R. Giancarlo Cerveri
di Ballantini M.
Art Director:
Paperplane snc
36 L’epistemologia freudiana: dal
Progetto a L’interpretazione dei sogni Gli articoli firmati esprimono esclusivamente
Sull’essenza della psicoanalisi le opinioni degli autori
di Barbarossa M. COMUNICAZIONE AI LETTORI
In relazione a quanto stabilisce la Legge 675/1996 si as-
44 Un Protocollo Diagnostico
Terapeutico e Assistenziale (PDTA)
sicura che i dati (nome e cognome, qualifica, indirizzo)
presenti nel nostro archivio sono utilizzati unicamen-
te per l’invio di questo periodico e di altro materiale
interaziendale, tra pubblico e privato, inerente alla nostra attività editoriale. Chi non fosse
per i disturbi del comportamento d’accordo o volesse comunicare variazioni ai dati in
alimentare nostro possesso può contattare la redazione scrivendo a
info@psichiatriaoggi.it.
di Cozzaglio P., Greppo S., Cesena A.,
Mascheroni A., Tamburelli B. EDITORE:
Massimo Rabboni, c/o Dipartimento di Salute Mentale
52 La suicidalità nei servizi territoriali di dell’Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII Piazza
OMS, 1 -24127 Bergamo
un grande ospedale metropolitano Tel. 035 26.63.66 - info@psichiatriaoggi.it
Studio descrittivo retrospettivo Registrazione Tribunale Milano n. 627 del 4-10-88
di Porcellana M., Morganti C., Pubblicazione semestrale - Distribuita gratuitamente
tramite internet.
Giacometti M., Lopes C., Maggioni S.,
Malagoli M., Martucci M., Papasidero J.,
Turturiello C., Percudani M. Gli Operatori interessati a ricevere
comunicazioni sulla pubblicazione
del nuovo numero della rivista
In copertina: Alberto Giacometti, Woman of Venice VII, 1956 possono iscriversi alla newsletter
attraverso il sito:
Art Gallery of New South Wales
www.psichiatriaoggi.italimentare” del 18 Aprile 2017, la prevalenza di Anoressia
Un Protocollo Diagnostico
Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN) e altri disturbi
Terapeutico e Assistenziale
del comportamento alimentare più o meno aspecifici
(PDTA) interaziendale, tra
si approssima - tra gli adolescenti e le donne adulte –
pubblico e privato, per i
rispettivamente intorno allo 0.5-1% per AN (M 5-10%),
disturbi del comportamento
all’1-3% per BN (M 10-15%) e, nelle forme subcliniche
alimentare
caratterizzate da una minore gravità del quadro, intorno
Paolo Cozzaglio 1, Stefania Greppo 2, Anna Cesena 3,
all 6-10% dei soggetti di sesso femminile.
Annalisa Mascheroni 4, Barbara Tamburelli 5
In adolescenza, il rapporto di incidenza di malattia
per genere (M:F) per AN è 1:9/10.
I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) Secondo il Ministero della Salute, in Italia, le donne
(Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, disturbo di ali- con AN sono circa 25.000, mentre quelle con BN sono
mentazione incontrollata, ecc.) costituiscono un gruppo circa 100.000.
eterogeneo di condizioni patologiche e psicopatologiche Nell’Anoressia Nervosa e nella Bulimia Nervosa, l’età
complesse caratterizzate da sofferenza fisica e psichica di esordio è in genere compresa tra i 15 e i 19 anni, mentre
ed alterazione della percezione del proprio corpo con nel Binge Eating Disorder (BED) essa è distribuita in un
possibili gravi disfunzioni nell'integrazione bio-psico- intervallo più ampio (dall’infanzia alla terza età).
sociale della persona. I disturbi del comportamento alimentare sono caratte-
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità rizzati da una patogenesi multifattoriale e da una clinica
(OMS) i Disturbi del Comportamento Alimentare complessa e variabile con manifestazioni psichiatriche e
(DCA) rappresentano un problema di salute pubblica mediche. Sono patologie di variabile gravità contraddi-
in costante crescita nei Paesi Industrializzati: il tasso stinte da: marcata morbilità fisica e psicosociale; decorso
d’incidenza tende a aumentare e l’età di insorgenza protratto e tendenza alla cronicizzazione; elevata comor-
tende sempre più ad abbassarsi. Un esordio precoce può bilità psichiatrica; aumento del rischio di morte e elevato
comportare un rischio maggiore di danni permanenti tasso di mortalità. L’anoressia e la bulimia rappresentano
secondari alla malnutrizione a carico dei tessuti che non la seconda causa di morte tra gli adolescenti di sesso
hanno ancora raggiunto una piena maturazione (ossa, femminile, dopo gli incidenti stradali.
sistema nervoso centrale). È ampiamente documentato, Alla luce di quanto riportato, è necessario definire un
inoltre, che la prognosi sia influenzata soprattutto dalla modello di intervento efficace in modo da disporre di
precocità e dalla continuità assistenziale e multiprofes- un programma terapeutico ed organizzativo strutturato
sionalità dell’intervento. quale condizione indispensabile al raggiungimento di
Da qui nasce l’importanza di un intervento tempestivo un’ efficace operazione di diagnosi e cura.
e precoce come indicato dalle linee guida internazionali, A tale proposito, a fronte di una collaborazione già
le indicazioni di best practice della Consensus Conferen- esistente tra ente pubblico e privato accreditato nel nostra
ce dell’Istituto Superiore di Sanità Italiana (Rapporto ASST Melegnano-Martesana del territorio milanese, è
ISTISAN) dell’ottobre 2012. stato istituito un gruppo di lavoro interdisciplinare, mul-
Dalla recente pubblicazione in Regione Lombardia tidimensionale e pluriprofessionale integrato costituito
del “Documento conclusivo del gruppo di approfondi- da medici psichiatri, dietologi, psicologi psicoterapeuti,
mento tecnico regionale sui disturbi del comportamento dietisti formati, infermieri specializzati ed educatori
Psichiatria Oggi XXXII, 2, 2019 44professionali, che garantisce una condivisione di intenti tribuiscono a mantenere la psicopatologia del disturbo
e obiettivi terapeutici. È stato pertanto redatto un Piano dell’alimentazione e ostacolano il trattamento psichia-
Diagnostico Terapeutico ed Assistenziale (PDTA) trico/psicoterapeutico; viceversa, se al recupero del peso
specifico per le patologie in oggetto. e all’eliminazione della restrizione dietetica calorica non
Presso l’ASST di Melegnano e della Martesana è, si associa un miglioramento della psicopatologia ci sono
infatti, attivo da anni un Centro Ambulatoriale per la alte probabilità di ricaduta.
Diagnosi e Cura dei DCA, nato dalla collaborazione tra Gli obiettivi a breve, medio e lungo termine della cura,
il Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica e la U.O.C. possono dunque essere suddivisi per ambito di intervento:
Psichiatria che garantisce ai pazienti affetti da DCA
un setting di cura a livello ambulatoriale e di ricovero 1. Obiettivi medici: stabilizzazione delle condizioni
per acuzie e per riabilitazione in subcauto. Una presa cliniche e dei parametri vitali; stabilizzazione delle
in carico completamente efficace necessita però di un condizioni generali; recupero del peso naturale; su-
ampliamento dei livelli di cura che l’ASST non dispone peramento dei sintomi di controllo e discontrollo;
in toto, da qui è nata la necessità di creare un percorso gestione della comorbilità psichiatrica.
strutturale completo capace di assicurare il bisogno 2. Obiettivi psicologici: lavoro sulla motivazione alla
assistenziale di tali pazienti. La legge regionale 23/2015 cura con il fine di acquisire una consapevolezza di
relativa alla presa in carico dei pazienti cronici prevede malattia e promuovere la collaborazione al trattamen-
inoltre anche la possibilità di garantire una continuità to da parte del paziente e, dove possibile, del nucleo
assistenziale mediante la creazione di percorsi integra- familiare; ristrutturazione cognitiva dei pensieri
ti tra pubblico- privato. La collaborazione nel nostro disfunzionali che mantengono la condotta alimen-
caso avviene tra il Centro Ambulatoriale della ASST tare; attenuazione distorsioni cognitive e disturbo
di Melegnano e Martesana e il Centro Fatebenefratelli percezione immagine corporea; miglioramento
“Sant’Ambrogio”di Cernusco sul Naviglio (Centro di ria- delle relazioni familiari; recupero della funzionalità
bilitazione psichiatrica dell’Ordine Fatebenefratelli di San sociale, lavorativa e scolastica; prevenzione e gestione
Giovanni di Dio, privato accreditato e contrattualizzato delle ricadute.
con la Regione Lombardia), per quanto riguarda la cura 3. Obiettivi nutrizionali: riformulazione del compor-
in residenzialità e semi-residenzialità presso la Comunità tamento alimentare che porti il paziente verso il
Riabilitativa Alta intensità riabilitativa (CRA) e Centro recupero di un peso naturale; riduzione degli episodi
Diurno “Beato Olallo Valdes “ agevolato dalla presenza di controllo/discontrollo alimentare (restrizione/
dello stesso nell’ambito territoriale della nostra ASST. abbuffate) e le condotte compensatorie (vomito
autoindotto, iperattività, uso di lassativi e diuretici);
Per gestire in modo completo la psicopatologia del consolidamento dell’ autonomia nella gestione del
disturbo dell’alimentazione, l’intervento nutrizionale, pasto e dei comportamenti disfunzionali; migliora-
volto a correggere i quadri di malnutrizione sia per difetto mento della alterazione dell’immagine corporea e
che per eccesso, deve essere supportato da un approccio della dispercezione di sé; autonomia nella gestione
psicologico che si declina nella valutazione psichiatrica, della alimentazione a domicilio; acquisizione di
psicologica e nelle tecniche di intervento psicologico e competenze nutrizionali del paziente e della sua
sociale. È necessario anche tenere conto del fatto che famiglia; diminuzione del conflitto con la famiglia
la malnutrizione e le sue complicanze, se presenti, con- in merito al cibo.
45 Sezione Clinico-ScientificaL’approccio psicologico e, in particolare, l’approccio Per facilitare la transizione del paziente tra i vari spazi
psicoterapeutico rappresentano un tassello fondamen- di cure è necessario attuare e mantenere la realizzazione
tale per il trattamento dei DCA. Meno spazio ha il di una rete assistenziale integrata dove i diversi livelli
trattamento psicofarmacologico, ove non esistano delle assistenziali coesistano. Questa modalità permette di
importanti comorbilità psichiatriche. I modelli presenti diminuire il drop out. La definizione del percorso di cura
nel panorama teorico-clinico sono eterogenei e vengono maggiormente idoneo è collegiale e condiviso tra le equipe
declinati, proposti ed utilizzati in relazione al setting, alla dei diversi servizi.
gravità della patologia e alle caratteristiche di personalità
del paziente. Un’adeguata motivazione al cambiamento 1. Ambulatorio
e al trattamento stesso e la stabilizzazione organica dei La presa in carico ambulatoriale può avvenire per lo più per
pazienti (escludendo stati di urgenza medica) sono con- segnalazione da parte di altri medici (medico di medicina
dizioni necessarie e propedeutiche per intraprendere un generale, pediatra, internista o altri specialisti) o diretta-
efficace percorso psicoterapico. Gli studi randomizzati mente da parte di pazienti o loro familiari. In proporzione
controllati che valutano l'efficacia delle diverse psico- minoritaria gli invii avvengono anche da parte dei medici
terapie sono ampiamente eterogenei tra di loro e non che lavorano nei centri di salute mentale o nei consultori.
giungono a decretare in modo assoluto la superiorità di Il primo contatto prevede un appuntamento con medico
un trattamento rispetto ad un altro. Alla luce del modello nutrizionista. La valutazione diagnostica delle persone
biopsicosociale, gli assunti di riferimento per il programma affette da DCA in ambulatorio deve comprendere diversi
di cura in oggetto sono riassumibili in: assunti cognitivo- interventi in successione che hanno come obiettivo finale:
comportamentali; assunti psicoanalitici-psicodinamici; diagnosi della tipologia di DCA secondo criteri DSM-5;
assunti sistemico – relazionali; assunti medico-biologici. definizione livello gravità sia dello stato fisico che mentale;
valutazione dinamiche comportamentali, familiari, sociali.
MODALITÀ DI ACCESSO AI PROGRAMMI La diagnosi internistico-metabolico-nutrizionale è
DI CURA E TRATTAMENTO indispensabile per definire le problematiche internistiche
Il setting terapeutico deve essere flessibile e personaliz- e nutrizionali e consente di porre un giudizio medico sulle
zato, in funzione dell’età, del tipo di DCA, del livello di possibilità di continuare il percorso in ambito ambulato-
rischio fisico e nutrizionale, del decorso e della fase e della riale oppure di avviare il paziente ad altri livelli di intensità
eventuale comorbilità’. I livelli di cura definiti secondo di cura. L’inquadramento diagnostico è caratterizzato da
la motivazione al trattamento (da buona a molto scarsa) una valutazione anamnestica, da una valutazione delle
e la gravità degli indicatori medici e/o psichiatrici, sono: condizioni cliniche e nutrizionali del paziente al fine di
1) Percorso ambulatoriale intensivo (MAC); 2) Percorso definire il grado di compromissione e di rischio organico,
semiresidenziale (Centro diurno); 3) Ricovero riabilitativo la possibilità clinica di collaborazione ad un percorso
residenziale (comunità terapeutica); 4) Ospedalizzazione psicologico e la valutazione dei deficit psico-fisici e della
in acuto e/o in subacuto. competenza sociale presenti nel paziente al momento della
I diversi setting di cura devono essere in stretto contatto diagnosi. In considerazione delle particolari caratteristiche
tra di loro in una sorta di “filiera” assistenziale con inter- psicopatologiche e di complessità del disturbo appare
venti appropriati e scalari, che garantiscano la continuità fondamentale l’importanza del primo contatto con il
tra un livello assistenziale e l’altro per poter consentire paziente per stabilire una buona relazione terapeutica e
una presa in carico continuativa e duratura del paziente. un rapporto di collaborazione e fiducia.
Psichiatria Oggi XXXII, 2, 2019 46Il primo colloquio di consulenza psicologica ha invece idoneo da intraprendere per i nuovi casi presi in carico;
l’obiettivo di esaminare in modo dettagliato il problema discutere dell’andamento dei casi in trattamento.
o i problemi per cui il paziente si è rivolto al servizio e La fase diagnostica termina con il colloquio di resti-
capire quale sia il percorso migliore per affrontarli. Viene tuzione in occasione del quale il dietologo case manager
raccolta l’anamnesi fisiologica, familiare e socio-lavorativa “restituisce” verbalmente in modo trasparente e con
del paziente, viene indagata la sua storia clinica, ponendo una relazione scritta per il medico inviante, gli aspetti
attenzione all’esordio del disturbo alimentare. Il com- diagnostici emersi dalle valutazioni psichiatriche e dalle
portamento alimentare disfunzionale viene indagato valutazioni internistiche, ed illustra il progetto terapeu-
attraverso la descrizione della sua evoluzione e soprat- tico integrato ritenuto più appropriato per le specifiche
tutto attraverso il significato che assume per il paziente esigenze individuali.
soprattutto a livello relazionale. La terapia ambulatoriale è considerata l’approccio
La consulenza termina di regola con una proposta di elezione per le persone affette da DCA e consente di
terapeutica e una delle valutazioni che vengono fatte mantenere in atto il progetto terapeutico senza modifi-
con i pazienti durante la consultazione è quale forma care l’assetto di vita del paziente. È necessario però che
di intervento sia più indicata per il loro caso specifico: tale intervento garantisca un reale approccio integrato
una psicoterapia individuale; un coinvolgimento della che comprenda sia l’aspetto nutrizionale sia quello psi-
coppia; in alcuni casi si valuta la possibilità di attivare cologico. L’intero iter terapeutico prevede un numero di
tutte le risorse includendo, per tutte o per alcune fasi 10 incontri ripetibili interdisciplinari in regime MAC.
del lavoro terapeutico, i membri della famiglia. Il coin-
volgimento della famiglia avviene sempre quando il/la 2. Percorso semiresidenziale (Centro diurno)
paziente è un/a minore, viene concordato con pazienti La dimensione semiresidenziale extraospedaliera rap-
maggiorenni ma che vivono e dipendono materialmente presenta un’opportunità di proseguimento terapeutico
ed affettivamente dalla famiglia d’origine e in tutti quei in ambiente protetto dopo una degenza ospedaliera
casi in cui tra il paziente e i familiari si genera un parados- resa necessaria dalla presenza di acuzie di tipo organico
so tra l’appartenenza alla propria famiglia d’origine e la o anche un’alternativa possibile quando il trattamento
necessità di autodefinirsi. L’approccio clinico utilizzato, ambulatoriale del disturbo sia insufficiente. Subentra qui,
qualunque sia l’intervento terapeutico concordato,è come per la successiva residenzialità, la collaborazione con
sistemico-relazionale. il privato accreditato (Centro diurno “Olallo Valdes”)
Infine, in caso di sospetto di comorbilità, la consulenza che offre un percorso di cura riabilitativo. L’invio per
dello psichiatra del servizio pubblico valuta l’assetto psico- contatto diretto da parte dell’ambulatorio ospedaliero
patologico del disturbo dell’alimentazione e la presenza o con l’equipe del CD privato. Viene poi fissata ed effettuata
meno di altri disturbi psichiatrici concomitanti (disturbo una prima visita con il paziente.
di personalità, disturbi dell’umore,quadri psicotici). Il colloquio iniziale valuta l’assetto psicopatologico
L’equipe del centro ambulatoriale si incontra settima- del disturbo dell’alimentazione e l’eventuale disturbo
nalmente per definire i seguenti punti: designare il case psichiatrico concomitante (per lo più disturbo di perso-
manager che si occupa di tenere una visione di insieme nalità, disturbo dell’umore e d’ansia, quadri psicotici). È
del trattamento del paziente e che tiene i contatti con i opportuno verificare che il programma proposto in CD sia
servizi invianti, la famiglia e i medici invianti; discutere idoneo per il paziente e che il disturbo dell’alimentazione
la tipologia del percorso terapeutico (setting terapeutico) non sia sintomatico di quadri clinici che necessitano di un
47 Sezione Clinico-Scientificapercorso in strutture più idonee per patologia psichiatrica. gravi sintomi che rendono problematico il mantenimento
Se il paziente è idoneo a tale percorso si rende necessaria delle condizioni metaboliche: grave restrizione alimentare,
la formulazione di una richiesta del CPS di competenza episodi multipli di vomito giornaliero e/o intenso abuso
in seguito alla quale il paziente viene inserito nelle liste di lassativi/diuretici, grave iperattività fisica.
d’attesa per il CD. Il focus del trattamento semiresidenziale in CD è
Le indicazioni alle cure in CD è indicato per pazienti diretto a: affrontare in modo più intensivo gli specifici
che hanno difficoltà a modificare le loro abitudini alimen- ostacoli al trattamento ambulatoriale standard; proseguire
tari con la terapia ambulatoriale standard e che hanno e stabilizzare il programma di riabilitazione psiconutri-
un ambiente familiare discretamente collaborativo con la zionale dopo un ricovero residenziale, come livello di cura
terapia. Solitamente le indicazioni prevedono: la mancata propedeutico al trattamento ambulatoriale.
risposta alle normali cure ambulatoriali; pazienti sottopeso Il trattamento semiresidenziale in CD include una
che provengono da ricovero ospedaliero e devono conso- combinazione dei seguenti interventi: tre pasti assistiti al
lidare o implementare gli obiettivi raggiunti e proseguire giorno; un colloquio psicologico settimanale; una visita
il recupero di un corretto approccio all’alimentazione; psichiatrica settimanale; una visita internistica settimana-
pazienti non sottopeso con elevata frequenza di episodi le; il programma settimanale con la nutrizionista; attività
di abbuffate e vomito autoindotto o comunque che riabilitative di gruppo; attività espressive psico-corporee.
manifestano un difficile controllo dei sintomi; pazienti Nelle fasi finali del trattamento semiresidenziale, il
con lunga durata di malattia (“poor responders”) che non paziente deve essere incoraggiato a consumare sempre
hanno risposto a numerosi trattamenti ambulatoriali ben più pasti al di fuori dalla struttura così da agevolare il
condotti. In altri casi il trattamento in struttura semire- passaggio del trattamento al regime ambulatoriale stan-
sidenziale può essere indicato come prima forma di cura, dard. Il trattamento semi-residenziale ha il vantaggio di
se il paziente ha bisogno di un supporto continuativo ai consentire al paziente di continuare ad affrontare il DA
pasti. La terapia riabilitativa semiresidenziale è invece all’interno di una condizione più vicina a quella della
controindicata nei pazienti con condizioni di rischio vita ordinaria.
fisico moderato-grave.
La lista d’attesa per il ricovero semiresidenziale, così 3. Ricovero riabilitativo residenziale in comunità
come per quello residenziale, segue i criteri di gravità che terapeutica
rendono prioritario l’eventuale accoglimento del paziente e Il trattamento riabilitativo dei DCA in Comunità Tera-
lo pongono nei primi posti. Essi sono: ricovero ospedaliero peutica prevede un intervento multidisciplinare integrato
in corso recente, correttivo dello stato di denutrizione, ad alta intensità di cura sulle 24 ore. Il contesto è quello
con raggiungimento di una condizione metabolica e un della Comunità Terapeutica psichiatrica che prevede la
BMI ancora a rischio di rapido peggioramento dopo la partecipazione attiva del paziente al trattamento, favo-
dimissione (in CD o ambulatoriale siano ancora prematuri sulla l’ambulatorio inviante, che autorizza anche le eventuali
base della valutazione clinica integrata (pazienti prosecuzioni ritenute necessarie.
sottopeso che devono ancora recuperare sufficienti Il percorso terapeutico offerto è analogo a quello del
obiettivi psiconutrizionali e aderire a un corretto CD, ma più intensivo e continuativo, con la presenza
approccio all’alimentazione). di personale infermieristico ed educativo sulle 24 ore.
– Il livello di gravità e comorbilità (disturbi di perso- Anche il percorso psicoterapico, individuale e di gruppo,
nalità) è elevato, ma le condizioni metabolico-nutri- è più intensivo. Non ultimo è lo “scambio relazionale
zionali non richiedono un ricovero ospedaliero (la informale” che avviene con il personale di continuo,
presenza di rischio fisico derivante da comportamenti al di fuori delle attività riabilitative terapeutiche e
inappropriati che rende insufficiente il trattamento strutturate. È noto e validato nella letteratura inter-
ambulatoriale o semiresidenziale). nazionale come questo scambio relazionale informale
– L’impatto del DCA sulla disabilità e sulla qualità contribuisca in modo rilevate alla terapeuticità del
di vita del paziente è importante. percorso comunitario.
– Il paziente necessita di un opportuno e momentaneo Il percorso residenziale dei pazienti trattati e dimessi
allontanamento dal proprio ambiente di vita per da un ricovero ospedaliero può prevedere l’accesso in
difficoltà psicosociali (ad esempio per detendere regime di post-acuzie residenziale psichiatrico, per
l’emotività intrafamigliare o i conflitti). continuare e favorire l’intervento riabilitativo.
– Gli interventi da mettere in atto sono numerosi e Al momento della dimissione dalla CRA Olallo
complessi ed è opportuno, per ragioni sia cliniche Valdes il paziente viene rinviato al Centro Ambula-
che economiche, concentrarli in tempi medio-brevi toriale per la diagnosi e cura DCA, previa discussione
secondo un progetto coordinato equipe allargata per l’individuazione dell’eventuale
– Pazienti con lunga durata del DCA (“poor respon- prosecuzione dell’intervento terapeutico nutrizio-
ders”) che non hanno risposto a numerosi trattamenti nale. Qualora sia possibile la psicoterapia sarà svolta
ambulatoriali ben condotti e per cui il trattamento nell’ambito dell’Ambulatorio DCA da psicologi in
in CD non è sufficiente. collaborazione con la psichiatra consulente.
– I precedenti percorsi a minore intensità non hanno In carenza di figure psicoterapiche stabili all’interno
dato i risultati attesi e il rischio per lo stato di salute dell’Ambulatorio sono consigliate terapie psicologiche,
del paziente tende ad aumentare. possibile collaborazione con scuole o associazioni psi-
Gli obiettivi del trattamento residenziale mirano coterapiche specializzate nella cura dei DCA.
all’incremento dell’indice di massa corporea (da valu- In casi di acuzie psichiatrica durante il ricovero in
tare per ogni singolo caso); al mantenimento del peso residenzialità il paziente viene riaffidato al SPDC di
entro oscillazioni fisiologiche (circa 3 kg) per i pazienti competenza previo accordo con il Centro inviante.
normopeso; alla riduzione delle condotte di compenso; Nel caso, invece, di condizioni psichico-metaboliche
alla riduzione delle abbuffate; al miglioramento della critiche o peggiorate è indicato il ricovero ospedaliero
sintomatologia psichiatrica generale. nel reparto di Dietologia.
Gli obiettivi terapeutici vengono raggiunti, in genere,
in un periodo di 6 mesi prolungabile di volta in volta e 4. Ospedalizzazione in acuto o in subacuto
fino ad un massimo di 18 mesi per i casi più gravi sulla I DCA sono malattie mentali che comportano gravi
base della valutazione clinica e in collaborazione con danni somatici. In alcune situazioni critiche si rende
49 Sezione Clinico-Scientificanecessario il ricovero in acuto che ha principalmente Conclusioni
lo scopo di risolvere o tamponare una fase critica ad Abbiamo illustrato nel dettaglio il PDTA concordato tra
alto rischio per la vita, trattare le complicanze mediche le nostre strutture per evidenziare come il trattamento dei
e indirizzare a trattamenti successivi già in corso o da disturbi del comportamento alimentare sia complesso,
istituire ex novo. La durata del ricovero è protratta solo articolato e necessiti di un approccio multifattoriale e
per il tempo necessario a garantire il superamento della multidisciplinare. Nell’articolare il programma ci sia-
fase acuta. mo imbattuti con alcune criticità che dovranno essere
Il ricovero può essere attuato in reparti internistici per affrontate ulteriormente e che qui accenniamo.
il trattamento delle complicanze mediche urgenti e della 1. I criteri di accreditamento per le strutture psichiatri-
malnutrizione grave o in reparti psichiatrici per la gestione che sono ancora troppo rigidi e non tengono conto
del rischio suicidiario e della comorbilità psichiatrica. a sufficienza della specificità della cura. Nel caso dei
Le indicazioni per il ricovero medico riguardano, oltre DCA, ad esempio, non è previsto in organico per le
che un sottopeso grave (BMI < 13), situazioni di gravità attività riabilitative la figura del medico internista
metabolica, cardiologica o di disfunzione d’organo (bra- (o dietologo o endocrinologo) e del dietista, figure
dicardia grave, aritmia cardiaca o QTc abnormemente che sono indispensabili al trattamento. Vi è il limite
allungato, ipotensione ortostatica grave, squilibri elettro- assoluto di accoglimento in comunità psichiatrica a
litici, disidratazione grave, ecc.). In alcuni casi selezionati partire dalla maggiore età, quando i dati epidemio-
durante il ricovero ospedaliero può essere proposta la logici vedono una progressiva diminuzione dell’età
nutrizione artificiale tramite sondino naso-gastrico, di insorgenza dei DCA e la fascia più rappresenta-
affiancandola precocemente ad una concomitante alimen- tiva tra i 15 e i 22 anni. Il CRA Olallo Valdes sta
tazione naturale. In ambito psichiatrico gli indicatori di promuovendo una richiesta di deroga ad hoc presso
gravità condizionante l’utilità di un ricovero in SPDC la Regione Lombardia, con tutte le difficoltà che si
riguardano per lo più il comportamento suicidario, gli possono immaginare nel promuoverla.
atti autolesivi pericolosi e la comorbilità psichiatrica grave. 2. L’eccessiva territorialità delle cure psichiatriche che
È fondamentale considerare come l’emergenza interni- impongono una presa in carico dei pazienti che afflu-
stica dei DCA è spesso anche un’emergenza psichiatrica. iscono agli ambulatori per DCA e alla residenzialità
Il ricovero deve pertanto essere possibilmente sempre da parte di CPS anche territorialmente distanti.
multispecialistico integrato, ovvero in un ambito in cui Questo comporta una evidente difficoltà di contatto
le due funzioni internistiche e psichiatriche possano e di continuità delle cure, oltre che un rallentamento
essere ben integrate. dei tempi di ricovero.
Il ricovero ospedaliero può essere proposto anche in 3. La poca sensibilità, a tutt’oggi, dei servizi psichiatrici
caso di sub-acuzie, con lo scopo di creare un alleanza tera- territoriali alla presa in carico di pazienti con disturbi
peutica col paziente assicurando comprensione, empatia, del comportamento alimentare. Queste patologie
ascolto, gestire le difficoltà del paziente alla compliance psichiatriche – e ribadiamo: non certo solo medi-
terapeutica, valutare i fattori che perpetuano la malattia che – vengono ancora misconosciute nonostante la
e il comportamento alimentare anomalo e migliorare lo rilevanza che viene data al fenomeno dai mass-media.
stato di nutrizione e metabolico. La durata massima della Soprattutto sono considerate patologie di ambito
degenza è di 40 giorni e prevede un intervento dietologico eccessivamente specialistico con la conseguente
e psicologico/psichiatrico quotidiano. riluttanza alla presa in carico nei servizi pubblici.
Psichiatria Oggi XXXII, 2, 2019 50Questa considerazione vale anche per la valutazione di
questi pazienti quando giungono in Pronto Soccorso
o sono ricoverati in reparti di medicina generale o
in pediatria.
Afferenza degli autori
1. Primario Area Psichiatrica Centro Sant’Ambrogio FBF
Cernusco s/N;
2. Aiuto psichiatra CRA Olallo Valdes;
3. Psichiatra UOC Psichiatria ASST Melegnano e Martesana;
4. Responsabile UOSD Dietologia e Nutrizione Clinica ASST
Melegnano e Martesana;
5. Dietista UOSD Dietologia e Nutrizione Clinica ASST
Melegnano e Martesana.
51 Sezione Clinico-ScientificaCOME SI COLLABORA A
Tutti i Soci e i Colleghi interessati possono collaborare alla redazione
del periodico, nelle diverse sezioni in cui esso si articola.
Per dare alla rivista la massima ricchezza di contenuti, è opportuno, per
chi lo desidera, concordare con la Redazione i contenuti di lavori di
particolare rilevanza inviando comunicazione al Direttore o la segre- Presidenti:
teria di redazione, specificando nome cognome e numero di telefono, Mauro Percudani e Massimo Clerici
all’indirizzo redazione@psichiatriaoggi.it Segretario:
Carlo Fraticelli
NORME EDITORIALI Vice-Segretario:
Lunghezza articoli: da 5 a 15 cartelle compresa bibliografia e figure. Giovanni Migliarese
Cartella: Interlinea singola carattere 12, spaziatura 2 cm sopra e sotto Tesoriere:
2,5 cm sin/dx. Gianluigi Tomaselli
Ogni articolo deve contenere nell’ordine: Consiglieri eletti:
– Titolo Mario Ballantini
Franco Spinogatti
– Cognome e Nome di tutti gli autori (c.vo, preceduto da di e seguito Gianmarco Giobbio
da asterischi) Luisa Aroasio
Carla Morganti
– Testo della ricerca Federico Durbano
– Affiliazione di tutti gli autori Alessandro Grecchi
Camilla Callegari
– Indirizzo email per corrispondenza da riportare nella rivista Antonio Magnani
– Eventuali figure tabelle e grafici devono trovare specifico riferimento Laura Novel
Pasquale Campajola
nel testo Giancarlo Belloni
– Ringraziamenti ed eventuali finanziamenti ricevuti per la realizzazione Marco Toscano
Antonio Amatulli
della ricerca Caterina Viganò
– Bibliografia: inserire solo i riferimenti bibliografici essenziali: massimo
Rappresentanti
25 titoli, numerati, disposti secondo ordine di citazione nel testo, se
citati secondo le norme dell’INDEX medico, esempio: Sezione “Giovani Psichiatri”:
Francesco Bartoli
1. Cummings J.L., Benson D.F., Dementia of the Alzheimer Giacomo D’Este
type. An inventory of diagnostic clinical features. J Am Geriatr Filippo Dragona
Claudia Palumbo
Soc., 1986; 34: 12-19. Lorenzo Mosca
Nel testo l’indicazione bibliografica dovrà essere riportata Matteo Rocchetti
indicando tra parentesi il cognome del primo autore e l’anno Membri di diritto:
di pubblicazione, ad esempio (Cummings, 1986). Claudio Mencacci
Giancarlo Cerveri
Emi Bondi
I lavori vanno inviati all’indirizzo e-mail redazione@psichiatriaoggi.it in Pierluigi Politi
Emilio Sacchetti
formato .doc o .odt. Nella mail dovrà essere indicato nome e cognome
dell’autore che effettuerà la corrispondenza ed un suo recapito telefonico. Consiglieri Permanenti:
Alberto Giannelli
Nella stesura del testo si chiede di evitare: rientri prima riga paragrafo, Simone Vender
tabulazioni per allineamenti, più di uno spazio tra una parola e l’altra, a Antonio Vita
Giuseppe Biffi
capo manuale salvo inizio nuovo paragrafo e qualunque operazione che Massimo Rabboni
trascenda la pura battitura del testo.Puoi anche leggere
