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EMERGENZA MENINGITE
esperienze operative nella Regione Toscana
Alberto Tomasi
Direttore A F Igiene e Sanità Pubblica
Azienda Toscana Nord Ovest
Sappiamo che la meningite:
Progredisce
E’ difficile da Rapidamente
Si trasmette diagnosticare
con la saliva Potenzialmente
Letale
E’ prevenibile
Impegna la sanità con vaccino
pubblica
Cosa abbiamo imparato in Toscana
Dal 2015 il numero dei casi di meningite da meningococco
è aumentato: 5 casi nel biennio 2013-2014, 38 nel 2015, 40
nel 2016, 9 nel primo semestre 2017.
I casi si sono concentrati soprattutto in alcune aree della
Toscana centrale (soprattutto nelle ex ASL di Firenze ed
Empoli, ma anche in quelle della Versilia e di Lucca).
La letalità tra i soggetti non vaccinati è stata del 23.4% (11
casi su 47), mentre tra i soggetti vaccinati dell'8.3% (1 caso
su 12).
Dei 18 casi che hanno avuto sequele permanenti (perdita
udito, amputazioni, morte), 16 (88.9%) non erano
vaccinati.
Gli studi della Regione e dell’Istituto Superiore di Sanità
hanno mostrato che il ceppo incriminato (C-ST11) è
particolarmente aggressivo e si trasmette più facilmente,
ma dà uno stato di portatore più breve, per cui la presenza
di portatori in un certo momento è bassa (0,17%).
Stoccata alla meningite
Questioni aperte Perché nella Valle dell’Arno E’ stata una epidemia ? Ruolo dei portatori Perché i casi anche tra gli adulti ? Efficacia del vaccino Come vaccinare un numero elevato di popolazione
Il cluster di meningiti in Toscana anno 2015-2016
Inizio 6 gennaio 2015
38 casi nel 2015
40 casi nel 2016
9 casi nel 2017
31 C (6 morti) 30 C (7 morti)
5 B (1 morto) 7B
1W 1W
NT 1X
1 NT
età media: 32,45 anni (DS: 19,67) nel 2015
41,93 anni (DS: 20,88) nel 2016
Età media deceduti 52 aa
La valle dell’Arno….
Da dove viene il sierotipo ST!!
Quasi 90% della popolazione Toscana vive nelle
province della valle dell’Arno
E’ stata una vera epidemia ?
Siamo di fronte ad una epidemia?
Possibile spiegare l’aumento dei casi
con la migliorata capacità diagnostica?
panico da epidemia
o epidemia di panico?
Incidenza di infezioni pneumococciche invasive
in bambini dell’area fiorentina
valutati mediante coltura
Azzari C, Moriondo, Resti M et al J Med Microbiol 2008
60 Metodo colturale
50
40
Casi x 100.000
30
20
10
4,7 3,6
11,2 11,5
0
Incidenza di Infezioni pneumococciche invasive
in bambini dell’area fiorentina
valutati mediante biologia molecolare (PCR)
Azzari C, Resti M et al J Med Microbiol 2008
60 Metodo molecolare (qRT-PCR)
50
Casi x 100.000
40
30 55,8 51,8
35,1
20
19,9
10
0(tutti i casi sono positivi in PCR)
Emerg Infect Dis 2016; 22(3):
469-75
Su 107 campioni di
sangue positivi in PCR,
26/107 (24.3%) erano
positivi anche in coltura
Su 90 campioni di liquor
positivi in PCR, 33/90
(36.7%) erano positivi
anche in colturaREGIONE TOSCANA, GIUNTA REGIONALE
ESTRATTO DAL VERBALE DELLA SEDUTA DEL 27-04-2015 (punto N 13 )
Delibera N 571 del 27-04-2015
a) l’integrazione e la modifica del calendario vaccinale regionale offrendo attivamente e
gratuitamente la vaccinazione antimeningococcica con vaccino tetravalente ACWY ai ragazzi
dall’11 anno fino al compimento del 20° anno;
b) l’offerta gratuita della vaccinazione antimeningococcica con vaccino tetravalente ACWY ai
soggetti ai quali viene fatta profilassi in quanto contatti di un caso di meningococco C;
e) Monitoraggio costante tramite
c) l’offerta gratuita della vaccinazione antimeningococcica con vaccino tetravalente ACWY nella
fascia di età 21-45 anni ai soggetti frequentatori delle comunità in cui, nell’anno 2015, si è
genotipizzazione molecolare.
verificato un caso di sepsi/meningite da meningococco C, secondo quanto riportato negli indirizzi
di cui all’allegato 2;
Tutti i campioni devono essere inviati al
d) che per tutto l’anno 2015, il vaccino antimeningococcico tetravalente ACWY venga reso
Laboratorio di Immunologia dell’AOU
disponibile gratuitamente e su richiesta, nella fascia di età 21-45 anni nelle Aziende USL nelle
quali si è verificato un caso di meningite del ceppo C;
Meyer
e) il monitoraggio costante dei ceppi circolanti attraverso la genotipizzazione da effettuarsi presso
il Laboratorio di Immunologia dell’AOU Meyer;
f) che la vaccinazione antimeningococcica venga resa disponibile presso i servizi pubblici
territoriali (Igiene e Sanità Pubblica e Distrettuale ), medici di medicina generale e pediatri di
famiglia;Pensiamoci prima di dire che in Toscana c’è un’epidemia….. La Toscana non è dissimile dalle altre regioni La qRT- qRT-PCR è almeno 3 volte più sensibile della coltura e senza la PCR non avremmo avuto alcuna epidemia ! I casi si trovano….se si cercano! (prof. Chiara Azzari) 2017 Il nuovo PNPV prevede la sorveglianza molecolare!!!!
La PCR-Realtime
è uno dei metodi
Conventional PCR deduction of
pneumococcal serotypes meno costosi
Accurate serotyping is essential for epidemiologic study of
Streptococcus pneumoniae…..
Da dove viene il sierotipo ST!!
………We feel that this system will give serotype-determining potential
to any facility that lacks the expensive typing sera and other reagents
needed for conventional serotyping, yet has the modest equipment
necessary for DNA amplification and eletophoresis
Relevant publications employing PCR serotyping:
Njanpop Lafourcade BM et al. J. Clin. Microbiol.,2010; 48: 612 – 614
Azzari C et al., J Med Microbiol. 2008;57(Pt 10):1205-12
Saha SK et al. PLoS One. 2009; 3(10):e3576Il ruolo dei portatori asintomatici di
Neisseria meningitidis
Relativamente comune:
–La prevalenza del carriage è del 10-25%
–Adolescenti più suscettibili allo stato di portatore
Aumentata frequenza di portatori di Neisseria meningitidis tra gli studenti universitari del primo
anno
40 University students at Nottingham University
34,2
31,0
Tasso 30
percentuale 23,1
di carriage
19,0
20
13,9
11,2
10 6,9
0
Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3 Giorno 4 Ott Nov Dic
Sept 30, October 1, October 2, October 3
Primi 3 mesi negli studentati
Giorni della prima settimana del primo semestre
*Numero di studenti selezionati per il prelievo: Giorno 1=825; Giorno 2=669; Giorno 3=691; Giorno 4=268; Ott=1872; Nov=542; Dic=653.
Neal KR, et al. BMJ. 2000;320:846-849.Tasso dello stato di portatore di Neisseria
meningitidis in contesti diversi
35 32.6
30
25
Percentage 20 18.1
Carriage
Rate Overall Rate = 10.4%
15
10
7.6
5
1.7 2
0
Kindergarten Primary Secondary High school Military
Claus H et al. J Infect Dis. 2005;191:1263-1271.Gli invisibili Il meningococco si trova comunemente nelle vie nasali di soggetti sani (portatori) che non hanno alcun sintomo e se ne liberano senza cure. In alcuni casi (una minoranza) la persona infetta si ammala perché il batterio invade l’organismo. Perché? Sappiamo che ci sono fattori che facilitano la malattia (anche se non si conoscono ancora completamente). Indebolimento del sistema immunitario Altre infezioni delle vie respiratorie Fumo o fumo passivo Età (bambini) …… 23
Le epidemie invisibili (i “fantasmini”
del prof. Lopalco)
I portatori trasmettono il meningococco ad altri ……….
Ma non si vede niente ………..
24Le epidemie invisibili
…….. finché uno dei contagiati si ammala e diventa visibile
24Le epidemie invisibili
Sembra che ci sia un solo infetto (quello malato), ma in
realtà sono molti che possono trasmettere l’infezione (i
portatori sani)
24IMMUNITÀ DI GREGGE È essenziale per interrompere la diffusione del batterio: se la maggior parte delle persone è immune non si contagia più, quindi non diventa portatore e non si ammala. A questo punto, anche se una persona non è immune, troverà intorno a sé persone immuni che lo proteggeranno. Per avere «immunità di gregge» i Immune Non immune Infetto vaccinati debbono essere tanti, soprattutto nei gruppi di persone che hanno maggiore probabilità di contagio. In genere sono i bambini ed i giovani, che frequentano scuole ed altri luoghi chiusi, ma anche adulti o anziani che frequentano questo tipo di ambienti.
Che età avevano i casi di meningococco?
2015
2016I fattori di rischio
• Frequenza di collettività, luoghi affollati,
discoteche, Università, palestre, circoli:
discoteche, club, locali notturni, per la fascia d'età
14-25
ristoranti, circoli per la fascia d'età sopra i 40 anni
• Recenti infezioni (epidemia di influenza ?)
• Fumo
• Consumatori di sostanze stupefacentiLe categorie a rischio
• Bambini piccoli
Immunità naturale nei confronti del meningococco è
particolarmente bassa e quindi sono più a rischio di contrarre
l’infezione.
• Adolescenti
Comportamenti e stili di vita che implicano stretto contatto
personale
– Il più alto tasso di letalità (fino 5 volte più alta)
– La più alta percentuale tasso di portatore
• Viaggiatori
• MSM,comunità particolari,LGBTI(Lesbiche/Gay/Bisex/Trans/
Intersex) dallo studio sui casi di meningococco C in Toscana,
risulta un evidente coinvolgimento di questi gruppi nei casi di
malattia.Più informazione sulle modalità
della trasmissione
Insegnanti
Autisti SI
Commercianti
NO Operatori del turismo
Camerieri
Frequentatori di palestre…
NO rischio professionale per la
maggior parte degli operatori
sanitariStrategie vaccinali in Toscana
ARS e Regione propongono di focalizzare il
richiamo alla vaccinazione su questi gruppi:
- i ragazzi appartenenti alla fascia di età 11-20 anni
(>90%, budget 2017)
- Offerta attiva del vaccino fino a 45 anni
- Con copayment negli over 45 (gratis nelle ASL
dove c’è stato caso letale)
- Vaccinazioni fatte anche da pls e mmg
- Vaccination dayIl 28% dei toscani sono vaccinati contro meningo C
Vaccinati per fasce di età
> 45 251 000
> 20 -
384 000
45
11 - 20 214 000
< 11 240 000
Regione Toscana: Proporzione dei vaccinati
1.089.000
3.753.000
Popol a zi on e Tota l e Va ccinatiPriorità di azioni per contenere una
epidemia di meningite
Valutazione delle coperture vaccinali per coorte
Avvio campagna di vaccinazione di catch-up per coprire la
fasce di età più scoperte ed a più alta intensità di contatti
(Calendario vaccinale della Regione Toscana e direttive in
materia di vaccinazioni.
Aggiornamento – dicembre 2016
Il presente provvedimento modifica il calendario vaccinale
approvato con DGR 571/2015 prevedendo l’offerta attiva e
gratuita della vaccinazione antimeningococco C secondo la
seguente schedula vaccinale:
- prima dose dopo il compimento dell’anno di età dal 13° al
15° mese (preferibilmente al 15°) con vaccino coniugato
monovalente C.
- seconda dose dai 6 anni compiuti ai 9 non compiuti con
vaccino coniugato monovalente C
- terza dose a 13 anni (13 anni compiuti) con vaccino
coniugato tetravalente ACWYMeningite, Mmg e pediatri: no
allarmismi. Casi nella norma
Società Italiana di Igiene e Medicina Preventiva (SItI),
Società Italiana di Pediatria (Sip), Federazione Italiana dei
Medici di Medicina Generale (Fimmg) e Federazione
Italiana dei Medici Pediatri (Fimp) in relazione all'allarme
che si è diffuso tra la popolazione riguardo i casi di
meningite riportati dai media:
«ribadiscono la necessità di aderire alle normali campagne
di immunizzazione previste dal Piano nazionale di
prevenzione vaccinale rivolte a bambini e ad adolescenti
che rappresentano le categorie più a rischio, mentre per gli
adulti va evitato un indiscriminato ricorso ai centri
vaccinali, ma vanno seguite le indicazioni delle strutture
sanitarie locali e vanno eventualmente effettuate
valutazioni caso per caso con il proprio medico di fiducia
in funzione di particolari esposizioni».Toscana o Arabia Saudita ?
Pronto: la vaccinazione è raccomandata a chi viaggia in Toscana…?
Ha origine in Arabia Saudita nel
2000 durante un pellegrinaggio alla
Mecca1,2
W-135 Si diffonde all’Africa e a tutto il
mondo con il ritorno dei pellegrini in
patria1,2
Diventa una causa comune di
malattia nella cintura della
meningite in Africa, ove la
diffusione epidemica era dovuta
principalmente al sierogruppo A1,2
Recentemente è diventata
endemica in Sudafrica
Casi di malattia si diffondono
dall’Africa all’Europa, all’Asia e al
Dots represent outbreaks of serogroup W-135 Nord America1,2
Travelers’ Health: Yellow Book; 2. Lingappa JR, et al. Emerg Infect Dis. 2003;9:665-671; 3. von Gottberg A, et al. Clin Infect Dis. 2008;46:377-386. 4. Report of a WHO
Consultation (WHO/CDS/CSR/GAR/2002.1); 5. Samuelsson S, et al. Eurosurveillance Weekly. 2000;4.Distribuzione globale dei sierogruppi responsabili
della malattia meningococcica invasiva
A B C
B C
B C Y W-135
A B C Y W-135
W-135
A C W-135 Y
B C Y W-135
A B C Y W-135
B C
B
Modificato da Stephens DS. FEMS Microbiol Rev. 2007:31:3-14. 1. Public Health Agency of Canada. Canada Communicable Disease Report
(CCDR). June 2007;33:1-15; 2. Informe Regional de SIREVA II: datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos
de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores, 2000-2005. 2007; 3. Lingappa JR, et al.
Emerg Infect Dis. 2003;8:665-671; 4. Coulson GB, et al; for Group for Enteric, Respiratory and Meningeal Disease Surveillance in South Africa.
Emerg Infect Dis. 2007;13:273-281; 5. Chiou CS, et al. BMC Infect Dis. 2006;6:25; 6. Takahashi H, et al. J Med Microbiol. 2004;53:657-662.Abbiamo anche imparato che:
La gente chiede i vaccini se ha paura di
un’epidemia ma non collabora nella
prevenzione ordinata…
Da dove viene il sierotipo ST!!
I medici di medicina generale a volte vaccinano
solo sulla base della richiesta, senza
che ci siano indicazioni a farlo…“Take home” message “Meglio un vaccino senza epidemia che un’epidemia senza vaccino.”
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