Department by FMEA/FMECA method Clinical risks mapping in an emergency
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2014; 31 (3)
La mappatura dei rischi clinici in un pronto
soccorso mediante l’applicazione del metodo
FMEA/FMECA
Clinical risks mapping in an emergency
department by FMEA/FMECA method
■■ Federica Francesconi1, Stefania Valgimigli2, Raffaella Francesconi3, Patrizio Di Denia4
1
Infermiera, Pronto Soccorso “Ospedale degli Infermi”, Ausl Romagna, Faenza
2
Coordinatore Infermieristico, Pronto Soccorso “Ospedale degli Infermi”, Ausl Romagna, Faenza
3
Direttore Struttura Complessa di Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza “Ospedale degli Infermi”, Ausl Romagna, Faenza
4
Risk Manager, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
RIASSUNTO
Introduzione: in Pronto Soccorso, l’ambiente caotico e sovraffollato, le condizioni critiche del paziente e la criticità del fattore tempo sono alcuni degli
elementi che possono contribuire ad aumentare il rischio di errore da parte degli operatori, con ovvie ripercussioni negative sul paziente, sui professio-
nisti e sull’organizzazione. In questo lavoro si presenta l’applicazione della tecnica di analisi proattiva Fmea/Fmeca (Failure Mode and Effects Analysis/
Failure Mode, Effects, and Criticality Analysis) nel Pronto Soccorso di Faenza.
Materiali e metodi: la Fmea/Fmeca è utilizzata dall’inizio degli anni 2000 nelle organizzazioni sanitarie per evidenziare in modo proattivo le possibili criticità che
nei processi clinico-assistenziali potrebbero provocare danni o eventi avversi ai pazienti. Un gruppo di lavoro multidisciplinare ha applicato gli step metodologici
della Fmea/Fmeca all’intero processo di “Gestione del paziente in Pronto Soccorso”, dal momento dell’accettazione alla dimissione.
Risultati: al termine dell’analisi sono stati individuati complessivamente 90 Failure Mode (FM) e 66 azioni di miglioramento. Per ogni fase del processo sono state
individuate le attività con più elevato Indice di Priorità di Rischio (IPR). Per ogni FM sono state analizzate le cause e pianificate le azioni di miglioramento.
Discussione: la Fmea/Fmeca ha permesso di individuare la presenza di errori attivi e latenti all’interno dell’organizzazione e di pianificare misure di miglioramen-
to per evitare errori potenziali con un sicuro miglioramento di qualità e sicurezza. I limiti dell’esperienza sono relativi alla soggettività della tecnica utilizzata, so-
prattutto nell’attribuzione dei punteggi IPR, e al vincolo della limitata disponibilità di risorse per realizzare in modo completo le misure di miglioramento pianificate.
Conclusioni: nonostante la sua validità, l’applicazione della tecnica Fmea/Fmeca non può essere da sola sufficiente ad apportare miglioramenti significativi e du-
raturi nell’organizzazione; deve essere necessariamente affiancata ad un’opera di diffusione capillare della “cultura del rischio e della sicurezza” tra tutti gli ope-
ratori dell’équipe.
Parole chiave: Fmea/Fmeca, Rischio Clinico, Pronto Soccorso, Sicurezza Paziente, Miglioramento.
ABSTRACT
Introduction: in the overcrowded and chaotic environment of the Emergency Department, the critical conditions of some patients and the critical factor
time plays are two of the aspects which can contribute to an increased risk of mistakes on the part of staff with obvious negative consequences for the
patient, the professionals and the organization. This study describes the use of the proactive Fmea/Fmeca analysis technique (Failure Mode and Effects
Analysis/Failure Mode, Effects, and Criticality Analysis) in the Emergency Department of Faenza.
Materials and methods: the Fmea/Fmeca technique has been used by health organizations since the beginning of this century to proactively highlight the poten-
tially critical issues which could cause patients injury or adverse events during the clinical-healthcare process. A multidisciplinary working group applied the Fmea/
Fmeca methodological steps over the entire process of “Patient management in an Emergency Department” from reception to discharge.
Results: at the end of the analysis, a total of 90 Failure Modes (FM) and 66 improvement measures were identified. For each phase of the process, the activities with
the highest Risk Priority Number (RPN) were identified. For each FM the causes were analysed and improvement measures were planned.
Discussion: the Fmea/Fmeca technique made it possible to detect the presence of active and latent failures within the organization and to plan improvement
measures to avoid potential mistakes, thus leading to an improvement in the safety and quality of healthcare. The limits of this experience were the subjectivity of
the technique used, especially during the IPR score assignment, and the restricted resources which made it difficult to carry out the planned improvement meas-
ures in their entirety.
Conclusions: in spite of its effectiveness, the use of the Fmea/Fmeca technique alone is not enough to produce significant and long-lasting improvements within
the organization. This technique needs to be backed up by a widespread risk/safety awareness in all team members.
Key words: Fmea/Fmeca, Clinical Risk, Emergency Department, Patient Safety, Improvement.26
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Articolo originale Corrispondenza per richieste: Gli autori dichiarano di non aver conflitto di
Pervenuto il 19/06/2014 Federica Francesconi, interesse.
Accettato il 20/09/2014 fede.francesconi@fastwebnet.it
Introduzione ria clinica, dall’ambiente di lavoro alta- associano; per poterli individuare prima
Ogni Pronto Soccorso, sia esso di mente stressante e superaffollato. che l’evento si verifichi, possono essere
piccole o grandi dimensioni, così come In uno studio del 2009, Thomas et utilizzate tecniche di analisi proattiva dei
il contesto dell’emergenza in genera- al. hanno esaminato gli eventi avver-
2
processi, come ad esempio la Failure Mo-
le, contiene come caratteristica intrinse- si in 4 diversi DEA inglesi, analizzando de and Effect Analysis (FMEA).
ca un potenziale di errore estremamen- le cause profonde che li hanno genera- Uno studio inglese del 2009 di Re-
te elevato: l’ambiente caotico e sovraffol- ti. Le conclusioni parlano di una frequen- dfern4, ha individuato nella comunicazio-
lato, le condizioni spesso critiche del pa- za abbastanza elevata di eventi avversi. ne uno dei processi a più alto rischio in
ziente, l’importanza del fattore tempo so- Tra le cause “radice” sono citate: l’orga- un DEA e ha successivamente5 utilizzato
no solo alcuni degli elementi che pos- nizzazione esterna al Dipartimento (es. la tecnica FMEA per evidenziare le critici-
sono contribuire ad aumentare notevol- mancanza di letti nei reparti), la gestio- tà e quindi apportare misure migliorative
mente il rischio di errore da parte degli ne interna al DEA, gli errori umani e cau- per la sicurezza del paziente.
operatori con ovvie ripercussioni negative se comportamentali legate ai pazienti. Partendo da questi presupposti ci si
sul paziente, sui professionisti e sull’orga- Infine la mancanza o scarsa validità dei è chiesto se e come fosse possibile indi-
nizzazione stessa. protocolli o comportamenti standardizza- viduare in modo proattivo le priorità di ri-
Dall’analisi della letteratura scienti- ti (come l’uso di linee guida ben definite schio all’interno del PS di Faenza (Raven-
fica, emerge che sono stati condotti nu- al triage) è emersa come una delle cau- na), al fine di apportare misure di miglio-
merosi studi sulla gestione del rischio nei se più frequenti al pari di altre cause di ti- ramento efficaci e preventive per la sicu-
Dipartimenti di Emegenza e Accettazione po organizzativo. rezza dei pazienti.
(DEA) e in Pronto soccorso (PS). Conosciamo altresì l’importanza che La struttura complessa di PS e Medi-
Uno studio di coorte canadese1 ha già da tempo hanno assunto gli strumen- cina d’Urgenza appartiene al Dipartimen-
analizzato gli eventi avversi occorsi ai pa- ti di gestione del rischio clinico nelle or- to di Emergenza e Urgenza dell’ex-Azien-
zienti dopo la dimissione dal DEA. Su 399 ganizzazioni sanitarie, affiancati a una da USL di Ravenna che da gennaio 2014
pazienti analizzati il 6% è andato incon- capillare diffusione di una “cultura del è entrata a far parte della più vasta Azien-
tro a un evento avverso correlabile ad er- rischio” secondo il modello di Reason3. da USL della Romagna unitamente alle
rori diagnostici e di gestione, una parte L’approccio sistemico di Reason si basa aziende di Cesena, Forli e Rimini. Il baci-
dei quali (4%) sarebbe stata prevenibi- sulla premessa che l’essere umano è fal- no di utenza comprende la popolazione
le; gli eventi avversi non prevenibili consi- libile e che gli errori possono verificarsi di 6 comuni per un totale di circa 92.000
stevano invece in complicanze correlate anche nelle migliori organizzazioni. Gli abitanti. Il territorio è molto esteso e in
a procedure o effetti indesiderati da far- errori sono visti come conseguenze di un gran parte collinare con tratte di percor-
maci. Lo studio conclude che nei DEA gli mal funzionamento dell’intero sistema, renza piuttosto elevate.
eventi avversi post dimissione sono sicu- piuttosto che come cause. La composizione dell’utenza (circa
ramente in gran parte prevenibili e che i Per comprendere e prevenire gli even- 40.000 accessi annui) vede una forte
fattori favorenti gli errori prevenibili pro- ti avversi in medicina sarà allora fonda- presenza di popolazione anziana e una
vengono dall’acuzie dei pazienti, dalla mentale esaminare i processi di lavoro e discreta affluenza di pazienti extra-comu-
mancanza di dati riguardanti la loro sto- gli errori latenti (latent failure) che vi si nitari. Il personale medico del PS svolge27
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Figura 1 – Fasi del processo di gestione del paziente in PS
anche funzioni di emergenza territoriale dustria automobilistica, che la utilizzano Materiali e metodi
in caso di chiamata dalla Centrale Ope- routinariamente per analizzare il proces- Il primo passo compiuto dal gruppo è
rativa 118 su codici rossi con necessità so di progettazione e realizzazione dei stata una revisione della letteratura nazio-
di intervento medico. propri prodotti e per identificarne i pos- nale e internazionale riguardante il rischio
All’interno del PS di Faenza si è co- sibili inconvenienti/guasti prima che es- del paziente in PS e nei DEA in generale.
stituito un gruppo di lavoro composto da si avvengano. Il gruppo di lavoro ha quindi realiz-
4 infermieri, il coordinatore infermieristi- Dall’inizio degli anni 2000, questo ti- zato i vari passaggi della tecnica FMEA/
co e un medico, con l’obiettivo di indivi- po di tecnica si è diffuso anche nelle or- FMECA9, di seguito riportati.
duare le priorità di rischio clinico e quin- ganizzazioni sanitarie dove ha trova-
di le strategie di miglioramento da attua- to sempre più largo impiego per eviden- Step 1
re per la prevenzione degli eventi avversi. ziare in modo proattivo le possibili criti- Descrizione dell’intero processo di
Tra gli strumenti del risk management cità che nel processo di cura esaminato “Gestione del paziente in Pronto Soccor-
per l’analisi dei rischi clinici è stata scelta potrebbero provocare potenziali danni o so” per poi analizzarne le singole fasi, dal
la tecnica proattiva FMEA/FMECA. Questa eventi avversi ai pazienti.6 momento dell’accettazione alla dimissio-
è una tecnica di analisi utilizzata da tem- In ambito nazionale, le prime espe- ne. (Figura 1)
po dalle organizzazioni definite “ad alta rienze note della sua applicazione nelle Il gruppo ha indagato il processo dal
affidabilità” come l’aviazione, l’industria organizzazioni sanitarie sono state effet- punto di vista assistenziale ed organizzativo
nucleare e aerospaziale, o anche dall’in- tuate in Regione Emilia-Romagna.7,8 ed è stato dato grande rilievo alle prime fa-28
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Figura 2 – Scale numeriche utilizzate per l’attribuzione dell’Indice di priorità di rischio za di doppi controlli, check list, formazione
GRAVITÀ (G) PROBABILITÀ (P) RILEVABILITÀ (R) degli operatori, protocolli e procedure, ecc.).
Ininfluente 1 Remota 1 Remota 9-10
Bassa 2-3 Bassa 2-3 Bassa 7-8
Moderata 4-6 Moderata 4-6 Moderata 4-6 Step 5
Alta 7-8 Alta 7-8 Alta 2-3 Avvalendosi di apposite scale nume-
Molto Alta 9-10 Molto Alta 9-10 Molto Alta 1
riche è stato attribuito un valore ad ogni
si: accettazione del paziente, assegnazione Una volta descritto il percorso di Pron- FM relativamente a:
del codice di priorità e gestione dell’attesa. to Soccorso nelle sue fasi e attività si è • gravità (ossia l’entità del danno even-
Come si evince dalla letteratura na- passati alla fase successiva di analisi. tualmente subito dal paziente);
zionale e internazionale, così come • probabilità (ossia la frequenza con
dall’esperienza degli operatori, il triage è Step 2 cui l’errore può accadere);
una delle fasi più delicate, densa di rischi Si è proceduto all’analisi di ogni sin- • rilevabilità (ossia la possibilità che l’er-
e di stress, dell’attività di un PS, seppure gola attività e all’identificazione di quel- rore possa venire intercettato dalle bar-
non di grandi dimensioni. li che possono essere i potenziali incon- riere al momento esistenti).(Figura 2)
venienti/modi di errore: i cosiddetti Failu- Il prodotto di questi tre valori numerici
Le successive fasi analizzate sono state re Mode (FM). (gravità, probabilità e rilevabilità) ha fornito il
il trasporto intra-ospedaliero (processo tra- cosiddetto Indice di Priorità di Rischio (IPR).
sversale all’intero percorso ma non privo di Step 3 Un IPR elevato può significare che:
rischi per il paziente), il percorso diagnosti- Si sono analizzate le possibili conse- • l’evento ha un’alta probabilità di ac-
co e terapeutico, la fase di gestione/osser- guenze cliniche o gli effetti di ogni FM per cadere;
vazione (che riguarda quei pazienti già visi- il paziente, dalle più lievi alle più gravi. • può provocare conseguenze gravi;
tati e in attesa dei responsi della diagnosti- • ha scarse probabilità di essere inter-
ca o degli esiti della terapia, oppure moni- Step 4 cettato dalle barriere esistenti.
torati perché in condizioni critiche), infine la Sono state analizzate le barriere di con- La Figura 3 mostra un esempio
dimissione (intesa come dimissione/ricove- trollo al momento esistenti per impedire dell’analisi Fmea/Fmeca applicata alla
ro/trasferimento) del paziente. che tali errori possano verificarsi (esisten- fase di Accettazione.
Figura 3 – Esempio di analisi FMEA/FMECA. Legenda: G: gravità; P: priorità; R: Rilevabilità
Fase A Attività Failure Mode Effetti Cause Barriere G P R IPR
A1 Mancanza dell’infermiere Arresto cardiaco (AC) del Sovraffollamento. Regola: la postazione
in postazione triage paziente (pz) o caduta Infermiere di triage di triage deve essere
a terra per malore prima impegnato in altra attività sempre presidiata
Accoglienza della presa in carico. in mancanza di Operatori 10 3 6 180
fisica Ritardata presa in carico. Socio Sanitari (OSS). Presenza dell’OSS al
Lamentele del pz Mancata comunicazione triage
all’OSS di presidiare la
postazione
Mancato riconoscimento AC del pz o aggravamen- Inadeguata formazione/ Formazione sul triage
Accoglienza
“sulla porta” del pz critico to delle funzioni esperienza dell’inf. di
vitali durante l’inserimen- Triage. Protocollo triage 10 3 4 120
to. Sottostima. Sovraffolamento
Ritardato trattamento Esperienza del triagista
Lunga fila d’attesa al AC o caduta a terra per Sovraffollamento. Possibilità di fare uscire
triage con potenziale malore del pz in fila. L’inf. di triage non regolarmente l’OSS per
presenza di pz critico Ritardata presa in carico monitora l’intera fila controllare la fila. 10 4 4 160
del pz grave Formazione / esperienza.
Protocollo triage
Porta del triage chiusa AC o caduta a terra per Eccessivi tempi di Possibilità di fare uscire
per presenza di altro pz malore di pz in attesa. consegna. regolarmente l’OSS per 10 5 8 400
o per consegne tra gli Lamentele dei pz Mancato monitoraggio controllare la fila
infermieri della fila d’attesa29
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Figura 4 – Esempio di Master List (Fase A: Accoglienza) se i FM con un più alto indice di rischio.
(Figura 4)
Step 7
Il gruppo di lavoro ha quindi analizza-
to per ogni FM le possibili cause in base
alle quali sono state pianificate le azioni
per il miglioramento della sicurezza.
Step 8
L’ultima tappa è stata la pianificazio-
ne delle azioni di miglioramento, preve-
dendo per ogni intervento il responsabile
del progetto, i tempi di realizzazione e gli
indicatori per un successivo monitorag-
gio. (Figura 5)
Step 6 lista dei FM ordinati per priorità di rischio
Una volta ottenuti i valori IPR per (cioè secondo un IPR decrescente). La Risultati
ogni FM si è potuto compilare per ogni redazione della Master List ha permesso Al termine dell’analisi sono stati indi-
fase del processo, la Master List, ossia la di evidenziare quali fossero per ogni fa- viduati complessivamente 90 Failure Mo-
Figura 5 – Esempio di Action Plan
Tipologia di Misure
Failure mode IPR Cause intervento di miglioramento Responsabilità Tempi Indicatori
migliorativo
Difficoltà a gestire 448 Mancanza di competenze Attività formativa Progetto formativo Direttore di UO Giugno 2014 Diminuzione
l’aggressività relazionali. sulla comunicazio- Coordinatore inf. reclami al triage
verbale dei pazienti. Assenza di un agente di ne efficace. (N° reclami /pz).
polizia in PS. % partecipanti
Sovraffollamento/ stan- al corso sulla
chezza degli operatori. comunicazione.
Turnistica “pesante”. Miglioramento Turnazione al Triage. Coordinatore inf. Dicembre 2013 % di turni al
organizzativo triage per singolo
infermiere.
Attività Organizzazione Direttore di UO Dicembre 2013 % medici, infermieri
Formativa di un incontro tra Coordinatore inf. e OSS partecipanti
infermieri, medici e Gruppo rischio all’incontro.
OSS per discutere clinico di UO
delle problematiche
in triage.
Pz non accompa- 420 Sovraffollamento. Miglioramenti Revisione del piano Coordinatore inf. Dicembre 2013 N° reclami / pz
gnato (potenzial- Pz apparentemente non organizzativi di attività infer- Gruppo rischio (revisione piano inseriti.
mente grave o non grave /orientato. mieristiche dell’in- clinico di UO attività e introduzione
autosufficiente) Mancanza di tempo. fermiere addetto del PC ad uso
lasciato in corridoio. Non abitudine a ripren- all’ambulatorio. infermieristico).
Mancato controllo/ dere i parametri vitali e Introduzione della Coordinatore inf. Aprile 2014 N° segnalazioni
rivalutazione del ricontrollare i pz fuori scheda infermieri- Gruppo rischio (diffusione e utilizzo cadute - incidenti /
pz da parte dell’inf. dall’ambulatorio. stica e di un PC ad clinico di UO della scheda infer- pz in attesa-osser-
che lo ha preso in Mancanza di un infermie- uso infermieristico. mieristica). vazione.
carico. re dedicato ai pazienti in
corridoio e sale di osser- Attività formativa Implementazione Coordinatore inf. Dicembre 2013 % dei pz con
vazione temporanea. schede di incident Gruppo rischio registrazione dei
Mancanza di una scheda reporting. clinico di UO parametri vitali
infermieristica. sul diario clinico
almeno ogni 2 ore.30
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de e 66 possibili azioni di miglioramento. paziente critico (arresto cardiaco) o non re l’aggressività verbale dei pazienti” ha
Il valore dell’Indice di Priorità di Ri- intervenire precocemente (caduta a ter- un valore IPR particolarmente elevato
schio complessivo di tutto il processo è ra). Altrettanto semplici sono stati i cor- (IPR=448).
risultato IPR=15.324. Le fasi del processo rettivi studiati, ossia la revisione del pia- La letteratura cita i problemi di comu-
con IPR più elevato sono state: no delle attività di infermieri ed Operatori nicazione tra operatori e utenti come una
1. Percorso Diagnostico in PS (IPR=3804), Socio Sanitari (OSS), dove vengono riba- delle maggiori cause di reclami e di in-
2. Percorso Terapeutico in PS” (IPR=3015), dite e sottolineate alcune indicazioni fon- soddisfazione da parte dell’utenza ospe-
3. Osservazione del Paziente” (IPR=2022). damentali quali il monitoraggio continuo daliera.
Considerando che per ogni FM posso- della fila d’attesa da parte del personale Gli interventi per ora possibili, verto-
no coesistere più di una causa individuata, addetto al triage e di non lasciare mai in- no sul miglioramento della capacità co-
sono state classificate 153 cause nelle se- custodita la postazione. municativa degli operatori tramite azioni
guenti categorie in ordine di frequenza: di- È stato inoltre assegnato un telefono di formazione specifica e sulla garanzia
menticanza/disattenzione (n. 29); carico portatile all’OSS e all’infermiere che svol- di una adeguata turnazione del persona-
di lavoro/sovraffollamento (n. 24); proble- gono questa funzione. le al triage.
ma organizzativo (n. 22); inosservanza di Parimenti si è programmata la parte-
procedure/protocolli (n. 20); mancata/ina- Fase B – TRIAGE E ASSEGNAZIONE cipazione ai corsi di “Defusing e Debrie-
deguata formazione (n. 18); difetti comu- DEL CODICE DI PRIORITÀ fing” per i coordinatori infermieristici e
nicativi (n. 17); inesperienza (n. 11); altre La fase del triage vero e proprio, no- il direttore di U.O., cui seguiranno quelli
cause (n. 12). nostante risulti essere una della fasi più sulla “gestione del paziente difficile” e di
Per quanto riguarda le azioni di mi- rischiose del processo assistenziale non “Yoga della Risata” per tutti gli operatori.
glioramento, i 66 interventi individuati so- ha presentato valori IPR particolarmente
no stati raggruppati in 4 tipologie: attivi- elevati. Al primo posto è risultata una mo- Fase D – TRASPORTO INTRA
tà informative/formative (42%), miglio- dalità di errore riguardante lo specifico OSPEDALIERO
ramenti organizzativi (39%), revisione/ problema del “soccorso intra ospedalie- Il trasporto nel PS di Faenza viene ge-
redazione di protocolli/procedure (14%) ro” che nel presidio faentino viene gestito stito prevalentemente dall’OSS, a meno
e acquisizione di tecnologie/attrezzatu- in primis dall’infermiere addetto al triage che il paziente non sia in condizioni in-
re (5%). secondo un’ apposita procedura. stabili, nel qual caso si affianca un infer-
Si esaminano ora nel dettaglio le sin- L’errore evidenziato, “chiamata per miere ed eventualmente un medico.
gole fasi del processo, analizzando i Fai- emergenza intra-ospedaliera a un nu- Questa fase vede come principale
lure Mode con più elevato indice di ri- mero di telefono diverso da quello di tria- priorità di rischio la possibilità di un “tra-
schio e le strategie di miglioramento. ge” (IPR=320), ha evidenziato la neces- sporto in posizione non idonea” o la pos-
sità di rivedere e ri-diffondere in tutti i re- sibilità di una “errata mobilizzazione del
Fase A – ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE parti la corretta procedura tramite un au- paziente da parte dell’ OSS addetto al tra-
Il FM con punteggio più alto è sta- dit interno. sporto” (IPR=336).
to ”porta di triage chiusa o per presen- La conseguenza è naturalmente un
za di altro paziente con necessità di pri- Fase C – GESTIONE DELL’ATTESA aggravamento delle condizioni del pa-
vacy elevata o per necessità di conse- Passando alla fase “gestione del pa- ziente qualora il trasporto venga effettua-
gne tra gli infermieri” (IPR=400). Si tratta ziente” prima che questo venga preso in to in modo non idoneo o da personale
di una modalità di errore apparentemen- carico dagli infermieri addetti agli ambu- non adeguatamente addestrato.
te banale ma che potrebbe causare gra- latori di PS ed entri nel percorso diagno- Per questo motivo si è deciso di inter-
vi conseguenze, come non individuare un stico-terapeutico, il FM “difficoltà a gesti- venire sia sulla formazione del persona-31
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le addetto al trasporto, sia sulla revisione evidenziato la necessità da parte dell’in- registrazione della terapia farmacologica
dei piani di attività OSS e infermieristici, tera équipe di individuare più chiaramen- somministrata, ecc.).
in cui venga ribadita la necessità di una te la figura del “team leader” durante la
corretta comunicazione sulle condizioni gestione dei codici rossi (IPR=384). Fase H – DIMISSIONE
del paziente prima del trasporto e sulla A tal fine si è costituito un gruppo La “mancata dimissione protetta e la
necessità di assistenza specifica. multidisciplinare formato da medici ed carenza di informazioni sul percorso post
Un altro problema emerso in questa infermieri per migliorare la gestione del dimissione” (IPR=216) richiama il proble-
fase, e peraltro già riscontrato più di una codice rosso tramite l’implementazio- ma affrontato in precedenza sulla neces-
volta anche in precedenza in quanto re- ne di una serie di competenze tecniche sità di una migliore presa in carico infer-
sponsabile di diversi near miss, è quello e non tecniche utili in emergenza come mieristica del paziente, che deve com-
della “corretta identificazione del pazien- l’adozione delle “simulazioni ad alta/me- prendere anche il post dimissione, sia
te” (IPR=216). Si è quindi proceduto ad dia fedeltà” e il miglioramento delle “trai- per i pazienti soli, anziani o in condizioni
una forte sensibilizzazione del personale ning rooms” già da tempo attive. di disagio sociale, sia in generale per tut-
sia OSS che infermieristico sulle corrette ti coloro che escono dal percorso priorita-
modalità di identificazione. Fase G – OSSERVAZIONE rio dell’assistenza ospedaliera urgente e
DEL PAZIENTE potrebbero trovarsi “disorientati”, se non
Fase E – PERCORSO DIAGNOSTICO Nella fase ”osservazione del pazien- adeguatamente informati sulla prosecu-
Sono emersi alcuni aspetti riguar- te” e “monitoraggio del paziente critico”, zione delle cure.
danti le misure di igiene ospedaliera e di il FM con il più elevato indice di rischio è Come risposta a questa esigenza le
prevenzione delle infezioni quali il “man- risultato il “mancato controllo e rivaluta- informazioni necessarie alla gestione
cato lavaggio delle mani tra un pazien- zione del paziente” (IPR=420). Il proble- delle “emergenze sociali” verranno digi-
te e l’altro o prima di manovre invasive” ma riguarda quella fase che va dalla pri- talizzate in una cartella informatizzata di-
(IPR=294), o la “mancata aderenza alle ma chiamata del paziente in ambulato- sponendone la revisione annuale. Pari-
buone pratiche durante la gestione degli rio fino alla successiva rivalutazione me- menti si procederà per gli opuscoli infor-
accessi vascolari” (IPR=240). dica, che avviene solitamente quando il mativi relativi alle patologie più comuni
È infatti purtroppo opinione comune, medico è in possesso dell’intera diagno- da consegnare ai pazienti in dimissione.
nonché errata, che un rigoroso rispetto stica effettuata.
dell’asepsi in alcune manovre in un Pron- Il gruppo di lavoro ha condiviso la ne- Discussione
to Soccorso non sia necessario o non cessità di riformulare il piano di attività in- Sulla base delle criticità individuate e
sempre possibile. fermieristico allo scopo di garantire una valutando la fattibilità degli interventi da
Per questo motivo, il gruppo ha deci- migliore presa in carico globale del pa- realizzare, sono stati costituiti 4 gruppi di
so di intervenire su questi aspetti sia con ziente da parte dell’infermiere dell’ambu- lavoro multidisciplinare, ognuno dei qua-
l’implementazione e la diffusione delle latorio. Questo problema ha inoltre sotto- li sta sviluppando un progetto di miglio-
principali regole di igiene e delle buone lineato la necessità di redigere una sche- ramento contenente un “macro obiettivo”
pratiche di assistenza, sia organizzando da infermieristica informatizzata per ogni e, al suo interno, obiettivi minori, tutti co-
un audit vero e proprio sulla corretta ade- paziente trattato, in modo da poter garan- munque emersi dall’analisi Fmea.
renza del personale infermieristico al Pro- tire un’assistenza maggiormente perso- Il primo progetto di miglioramento
tocollo degli accessi vascolari. nalizzata e duratura nel tempo (registra- coinvolge gli operatori delle 3 aree che
zione di parametri vitali secondo le ne- più frequentemente si trovano a lavora-
Fase F – PERCORSO TERAPEUTICO cessità dei pazienti, segnalazione di av- re fianco a fianco (PS – Rianimazione –
Lo studio del percorso terapeutico ha vertenze per gli operatori o per l’utente, Medicina d’Urgenza) ed ha come obietti-32
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vo l’ottimizzazione della gestione del co- li punti critici e fattori di rischio dei DEA emergere il problema di un’attesa pro-
dice rosso e degli eventi critici tramite gli risiede nella comunicazione intesa nelle lungata e/o non protetta del paziente che
strumenti del Crisis Resource Manage- sue varie accezioni: dall’eccessivo nume- può provocare varie ed anche gravi con-
ment (CRM), la diffusione di competenze ro di passaggi nella catena delle informa- seguenze.
non tecniche (Non Technical Skills – NTS) zioni, al problema delle interruzioni conti- L’utilizzo della scala del dolore in mo-
e l’introduzione delle simulazioni ad alta/ nue, a quello della perdita di informazioni do routinario e standardizzato su tutti i
media fedeltà. o di errata interpretazione.4,5,10,11,12 pazienti, proposta dal gruppo come rispo-
Il secondo progetto riguarda l’uti- La comunicazione è poi altrettanto sta a diversi FM, risponde anche in que-
lizzo delle schede di Incident Reporting fondamentale in senso qualitativo e di sto senso all’esigenza di prevenire il pro-
(IR) per la segnalazione volontaria de- “capacità relazionale” dei singoli opera- blema del ritardato o mancato trattamen-
gli eventi critici e parallelamente l’orga- tori, siano essi addetti al triage o impe- to dovuto al sovraffollamento e/o ad una
nizzazione di un corso di formazione sul- gnati nella gestione dell’urgenza. attesa non protetta.
le tematiche del Risk Management, con Sono molti gli articoli che tratta-
la finalità di diffondere una “cultura del- no l’argomento delle non technical skil- 3. Il trasporto intra-ospedaliero
la sicurezza” e una maggior conoscenza ls e dell’utilizzo degli strumenti del CRM Sono molti gli articoli che analizzano
degli strumenti di gestione del rischio tra in emergenza per migliorare la comuni- il problema del trasporto sia intra20 che
tutta l’équipe. cazione tra i membri del team e favori- extra ospedaliero del paziente critico. An-
Il terzo progetto riguarda l’installa- re un clima ottimale di lavoro di squa- che in questo caso l’analisi Fmea ha con-
zione di un PC in ogni ambulatorio ad dra.13,14,15,16 fermato l’importanza e la criticità.
uso infermieristico al fine di migliorare la Parimenti, l’analisi del rischio in Uni- Si conferma la necessità di definire (o
registrazione dei dati dei pazienti e favo- tà Operativa ha fatto emergere il proble- revisionare) protocolli condivisi e chiari e
rire quindi un consistente miglioramen- ma in modo particolare al triage (FM:“dif- di una maggior preparazione sia del per-
to dell’assistenza infermieristica in Pron- ficoltà a gestire l’aggressività dei pazien- sonale addetto al trasporto che dell’equi-
to Soccorso. ti”) e nella gestione del codice rosso, do- paggiamento.
Infine, il quarto progetto prevede la ve il FM “mancanza di un team leader” ha
revisione dei piani di attività di infermie- evidenziato la necessità di approfondire 4. Corretta identificazione
ri ed OSS rivedendoli e aggiornandoli, l’argomento. del paziente
con il fine di migliorare soprattutto l’atte- Questo aspetto, emerso precedente-
sa protetta del paziente successivamente 2. L’overcrowding e la gestione mente all’analisi Fmea, si è ulteriormente
alla visita medica nonché la sicurezza al dell’attesa confermato quale elemento di vitale im-
triage in caso di elevato afflusso. Il problema del sovraffollamen- portanza per il Pronto Soccorso.
Al termine di questo nostro lavoro è ri- to,12,17,18
che la letteratura cita essere cor- Un breve ma chiarissimo articolo di
sultato interessante poter constatare l’ef- responsabile di un’alta percentuale di Paparella21 esamina il problema nei DEA
fettiva correlazione tra quanto emerso eventi avversi nei DEA (31% degli even- e ne evidenzia i punti critici. Questi risul-
dall’analisi della letteratura effettuata e i ti sentinella per ritardato trattamento del tano sovrapponibili ai fattori di rischio
risultati dell’analisi Fmea/Fmeca applica- paziente secondo una analisi JCAHO del presenti nel nostro PS: non applicazio-
ta. I principali esempi hanno riguardato: 2002)19 si è confermato anche nel nostro ne delle procedure di corretta identifica-
Pronto Soccorso come una delle cau- zione, errori di somministrazione della te-
1. La Comunicazione se frequentemente responsabili o corre- rapia a volte misconosciuti quando non
La letteratura nazionale e interna- sponsabili di diverse modalità di errore. portano a reazioni avverse, mancanza di
zionale sottolinea che uno dei principa- In particolare l’analisi Fmea ha fatto tempo, necessità di migliorare le forme di33
2014; 31 (3)
documentazione clinica e amministrativa di diffondere tra tutta l’équipe una “cultu- 10. Spencer R, Coiera E, Logan P. Variation in
per il riconoscimento “anagrafico” del pa- ra della sicurezza” basata sulla sensibiliz- communication loads on clinical staff in
the emergency department. Ann Emerg
ziente, abitudine del personale a dare ed zazione di tutto il personale con l’obiet-
Med. 2004; 44(3): 268-73.
eseguire ordini verbali, ecc. tivo che essa non rimanga un semplice 11. Fairbanks RJ, Bisantz AM, Sunm M. Emer-
“evento formativo” ma si traduca in un’o- gency department communications
Conclusioni pera di confronto e revisione del lavoro links and patterns. Ann Emerg Med.
2007;50(4):396-406.
Possiamo concludere che questo la- quotidiano volta al miglioramento conti-
12. Martini M, Pelati C. La gestione del rischio
voro è stato molto utile sotto molteplici nuo dell’assistenza. clinico. Milano. McGraw-Hill. 2011.
punti di vista. 13. Flowerdew L, Brown R, Vincent C et al. Identi-
Innanzitutto l’applicazione della tec- fying non technical skills associated with
Bibliografia safety in the emergency department:
nica FMEA ha permesso di individua- 1. Foster AJ, Rose NGW, van Walraven C et al. a scoping rewiew of the literature. Ann
re le priorità di rischio proprie del PS su Adverse events following an emergency Emerg Med. 2012;59(5):386-94.
cui intervenire con azioni di miglioramen- department visit. Qual Saf Health Care. 14. Bleetman A, Sanusi S, Dale T et al. Human
2007;16:17-22. factors and error prevention in emer-
to. Molti dei rischi riscontrati con l’analisi
2. Thomas M, Mackway-Jones K. Incidence gency medicine. Emerg Med J. 2012;
Fmea sono risultati coincidenti con quan- and causes of critical incidents in emer- 29(5):389-93.
to emerso dalla revisione della letteratura gency department: a comparison and 15. King HB, Battles J, Baker DP et al. Team-
sia nazionale che internazionale. root cause analysis. Emerg Med J. STEPPS™: Team Strategies and Tools to
2008;25:346-50. Enhance Performance and Patient Safe-
Nel contempo occorre specificare
3. Reason J. Human error: models and man- ty. In Henriksen K, Battles JB, Keyes MA et al.,
che durante il lavoro è emersa la neces- agement. BMJ 2000;320(7237):768- editors.
sità di affiancare l’utilizzo di questa tec- 770. 16. Meginniss A, Damian F, Falvo F. Time
nica proattiva ad altri strumenti di ge- 4. Redfern E, Brown R, Vincent CA. Identify- out for patient safety. J Emerg Nurs.
ing vulnerability in communication in the 2012;38(1):51-3.
stione del rischio clinico, quali soprattut-
emergency department. Emerg Med J. 17. Fee C, Hall K, Morrison JB et al. Consen-
to il sistema di Incident Reporting e il Si- 2009; 26(9): 653-57. sus based recommendations for re-
gnificant Event Audit, i quali, oltre a per- 5. Redfern E, Brown R, Vincent CA. Improving search priority related to interventions
mettere di segnalare e analizzare even- communication in the emergency de- to safeguard patient safety in the crowd-
partment. Emerg Med J. 2009;26:658- ed emergency department. Acad Emerg
tuali incidenti o near miss, renderanno
61. Med. 2011;18(12):1283-8.
possibile il monitoraggio degli indicatori 6. Spath PL. Using failure mode and effects 18. Hwang U, Weber EJ, Richardson LD et al.
scelti per verificare a medio e lungo ter- analysis to improve patient safety. AORN A research agenda to assure equi-
mine i risultati delle azioni correttive ap- J. 2003;78: 15-37. ty during periods of emergency de-
7. Cinotti R, Basini V, Di Denia P. FMEA-FMECA. partment crowding. Acad Emerg Med.
portate.
Analisi dei modi di errore/guasto e dei lo- 2011;18(12):1318-23.
I due principali limiti che il gruppo ro effetti nelle organizzazioni sanitarie. 19. Joint Commission on Accreditation of
ha incontrato sono stati il discreto mar- Bologna, Agenzia sanitaria sociale e re- Helthcare Organizations (JCAHO). Senti-
gine di soggettività della tecnica di ana- gionale Emilia-Romagna, 2002. nel Event Alert. Issue 26 – June 17, 2002.
8. Di Denia P, Forni C, Rolli M. La metodolo- 20. Coi HK, Do Shin S, Sun Ro Y et al. A before-
lisi Fmea, riscontrata soprattutto in corso
gia FMECA: uno strumento di risk ma- and after- intervention trial for reducing
di attribuzione dei punteggi IPR e il vin- nagement per la riduzione degli errori unexpected events during the intrahodpi-
colo della limitata disponibilità di risorse nelle strutture sanitarie. Rischio Sanità. tal transport of emergency patients. Am J
per realizzare in modo completo le misu- 2003;8:23-7. Emerg Med. 2012;30(8):1433-40.
9. Caminati A, Di Denia P, Mazzoni R. Risk mana- 21. Paparella SF. Accurate patient identifica-
re di miglioramento pianificate, cercando
gement: manuale teorico pratico per le tion in the emergency department: meet-
quindi di operare con l’esistente. professioni dell’assistenza. Roma. Caroc- ing the safety challenges. J Emerg Nurs.
Infine il gruppo di lavoro sta cercando ci Faber. 2007. 2012;38(4):364-67.Puoi anche leggere
