CRISI ECONOMICA E CURE DENTALI: GLOBALIZZAZIONE E MULTICULTURALITÀ
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ANNO IX DICEMBRE 2016 N. 4
CRISI ECONOMICA
E CURE DENTALI:
quali ricadute nel diabete?
GLOBALIZZAZIONE
E MULTICULTURALITÀ:
un problema etico
o professionale?
norme
per gli autori
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som
ma
rio
Periodico trimestrale
dell’Associazione OSDI
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Operatori Sanitari
di Diabetologia Italiani editoriale del direttore
Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna di Maria Teresa Branca
www.osdi.it
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Autorizzazione del tribunale
di Lecce n. 1014 - marzo 2009 lettera del presidente
di Katja Speese
DIRETTORE RESPONSABILE
Maria Teresa Branca
nursing diabetologico
Salute, cure dentali e diabete
a cura di Lia Cucco
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VICE-DIRETTORE
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Roberta Chiandetti
COMITATO SCIENTIFICO
vita associativa
Roberta Chiandetti
Maria Teresa Branca
Lia Cucco
40
articolo originale
Salute e migrazione
Orsini Maria Grazia
PROGETTAZIONE GRAFICA,
IMPAGINAZIONE E STAMPA
ALTOGRAF
73042 Casarano (Le)
Tel. 0833.502319
editoriale
del direttore
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
di Maria Teresa Branca
La tradizione vuole che nel mese di di- nico degenerative. Una persona su no-
cembre si faccia un resoconto delle ve ha più di sessant’anni e questa per-
vicende che hanno caratterizzato centuale arriverà a una su cinque entro
l’anno che sta finendo. Molte sono le il 2050, parliamo pertanto, di un fe-
cose di cui si potrebbe parlare ma limi- nomeno che non può essere più ignora-
to l’osservazione su alcuni punti di in- to da parte del sistema sanitario.
teresse, che rientrano nell’attenzione È però importante che questi tempi
al “miglioramento dell’assistenza”. di crisi o meglio di trasformazione so-
La situazione sanitaria sta cambiando ciale e demografica non ci portino alla
il suo volto, questo è un dato di fatto. deriva dal punto di vista delle cure as-
Si riduce il numero degli ospedali e ci sistenziali, che non siano cioè la causa
avviamo verso la creazione di mega dell’impoverimento del sistema di
N. 4 dicembre 2016
ASL, con l’accorpamento delle piccole “cure”, nel nome del risparmio. Sarebbe
strutture periferiche. Purtroppo non necessaria una verifica costante nel
sempre la chiusura degli ospedali e la tempo, allo scopo di capire se le attua-
centralizzazione dei servizi si traduce li modifiche organizzative hanno o me-
in qualità e maggiore efficienza e sem- no una ricaduta utile sugli esiti di sa-
pre più cittadini lamentano la carenza lute, primo obiettivo del Sistema
di servizi sanitari in grado di dare ri- Sanitario Italiano.
sposte assistenziali adeguate ai vec- La recente pubblicazione del Piano sul-
chi e ai nuovi bisogni di salute, primo la Cronicità, rappresenta un grande
tra tutti la gestione della cronicità. passo avanti verso l’attenzione al pro-
Non possiamo, infatti, trascurare nel- blema. Un documento che si esprime
la nostra riflessione, che soprattutto alla persona, prevalente-
l’invecchiamento della popolazione è mente anziana, spesso affetta da più
uno dei fenomeni più significativi del patologie croniche incidenti contem-
21esimo secolo ed ha conseguenze poraneamente, le cui esigenze assi-
importanti per la sanità a causa del stenziali sono determinate non solo
parallelo aumento delle patologie cro- dalla situazione clinica, ma anche da
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EDITORIALE DEL DIRETTORE
altri fattori allo sto diventi operativo.
stesso modo de- Nei nuovi LEA, ad ec-
terminanti, come lo cezione di alcuni punti
status socio fami- che rimangono ancora
liare, ambientale e nevralgici, soprattut-
l’accessibilità alle cure. Il Piano sulla to sul profilo organizzativo, gli infer-
cronicità esamina dettagliatamente mieri ci sono e in un modo nuovo rispet-
gli aspetti legati alle criticità to al passato perché si identificano
nell’assistenza, con proposte di linee come professionisti dell’assistenza in
di intervento utili e di indicatori per il modo paritario rispetto alle altre pro-
monitoraggio. Il passo successivo do- fessioni sanitarie. Si parla per esempio
vrà essere il recepimento e di Welfare socio-sanitario o di assi-
l’applicazione del Piano su tutto il ter- stenza ai malati cronici non autosuffi-
ritorio nazionale con proposte concre- cienti in ADI sia come assistenza di
te sul “service management”, come lo- base e sia come alta intensità, che cor-
gica conseguenza di un sistema che risponde all’ospedalizzazione domici-
possa supportare la produzione di pre- liare. Si tratta di prestazioni profes-
N. 4 dicembre 2016
stazioni e di percorsi assistenziali sionali che prevedono le cure domiciliari
adeguati. integrate a prestazioni infermieristi-
Un altro punto di interesse che merita che e di assistenza professionale alla
di essere citato in questa riflessione persona. La revisione dei LEA, seppure
di fine anno è il lavoro svolto dal Mini- in ritardo rispetto alla prima versione
stero della Salute nell’ambito della del 2001, rappresenta comunque un
revisione dei Livelli Essenziali di Assi- progresso, rispetto al passato, ma an-
stenza (LEA), che rappresenta un altro cora più importante sarà garantire che
passo avanti verso l’attenzione al mi- siano applicati a tutti e in ogni luogo.
glioramento dell’assistenza. Una revi- Solo in questo modo possiamo dire che
sione che aspettavamo da 15 anni e gli sforzi compiuti si sono tradotti in
che finalmente si sta concretizzando. “miglioramento dell’attenzione
Il documento, che è stato sottoposto all’assistenza” e riconoscimento delle
anche all’attenzione delle società professionalità
scientifiche, sia mediche che infermie- L’esperienza ci insegna che le norme
ristiche, sta terminando l’iter per possono abilitare un cambiamento, os-
l’approvazione e ci auguriamo che pre- sia renderlo possibile, ma si traducono
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EDITORIALE DEL DIRETTORE
effettivamente in sciamo dai recenti
comportamenti, fatti di cronaca e dalle
processi e modelli sentenze emesse do-
organizzativi solo po il suo decesso.
se insieme alle norme si muovono anche Nella sentenza di primo grado tutti e
le persone tutelate da queste norme, dodici gli infermieri coinvolti erano sta-
che devono prima di tutto riconoscersi ti assolti, giudicati non responsabili
quali professionisti della sanità, at- perché “hanno obbedito a un ordine”, è
traverso la formazione costante e la invece di pochi giorni fa la sentenza di
messa in pratica dei saperi acquisiti, secondo grado in cui si condannano me-
ma soprattutto attraverso la presa dici e infermieri, anche se con pene ri-
di coscienza del proprio ruolo sociale. dotte a 2 anni per i medici e un anno
A riguardo vorrei concludere con una per gli infermieri.
riflessione su un episodio di cronaca Questa storia ci fa certamente indi-
piuttosto delicato, ma che ci chiama gnare come professionisti e come per-
in causa nel profondo, sia come esseri
sone, ma ci deve anche far riflettere
N. 4 dicembre 2016
umani che come professionisti della
sul valore che diamo al nostro lavoro,
sanità. Senza entrare nel merito, vorrei
perché rivendicare un ruolo e assumer-
solo menzionare la storia di un uomo
si la responsabilità non vuol dire solo
che nel 2009 è stato rinchiuso in un
aumentare di prestigio, ma significa
ospedale psichiatrico, perché giudica-
prendere più coscienza della nostra
to pazzo. Si trattava di un maestro
delle elementari, “il maestro più alto funzione sociale e diventare autonomi
del mondo”, com’era affettuosamente nelle scelte deontologiche e professio-
soprannominato, per via del suo metro nali. Non facciamo l’errore di rivendica-
e novanta, dagli studenti delle scuole re diritti per poi tornare ad essere meri
elementari di Pollica, nel Cilento,dove esecutori quando ci fa più comodo.
insegnava. La lunga storia di Franco
Mastrogiovanni è stata raccontata Buon Natale e Buon anno a tutti
con fedeltà nel film “87 ore” di Costan-
za Quatriglio, uscito quest’anno e che
documenta i quattro giorni della sua
degenza con tutte le vicende che cono-
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lettera
del presidente
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
di Katja Speese
Benvenuto dicembre… mese che forse per l’atmosfera del Natale o forse perché
mese di fine anno, mi porta a riflettere su quanto vissuto fino ad ora. Un
momento di riflessione che vorrei condividere con voi.
N. 4 dicembre 2016
Carissimi Soci,
l’attuale contesto sanitario territoriale è ormai ben noto a tutti. Gare regionali che
attanagliano le aziende ma soprattutto mettono a rischio la qualità e l’adeguatezza degli
strumenti di fondamentale utilizzo nella gestione della persona con diabete.
Nella malattia diabetica l’impatto sociale, economico e sanitario sta portando alla ricerca
di percorsi organizzativi appropriati e sostenibili in grado di limitare gli elevati costi
diretti e indiretti di gestione degli eventi acuti e delle complicanze del diabete attraverso
sistemi di reti territoriali multi professionali alternative alle diabetologie. Nasce la
conseguente necessità di trovare strategie per valorizzare l’attività ambulatoriale delle
diabetologie per dimostrare chi fa che cosa ma soprattutto per strutturare i PDTA
rendendo visibili, anche da un punto di vista formale, le competenze dei team
multidisciplinari. Allo stato attuale alcuni professionisti che operano all’interno dei Team
non sono dedicati ma considerati intercambiabili nell’ottica di un’organizzazione che si
basa sulla “job rotation”. Tale organizzazione non garantisce una presa in carico efficace
ed efficiente ma soprattutto non garantisce sicurezza per i pazienti perché si basa sul
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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
presupposto di una formazione “generalista” dei professionisti coinvolti. A tutt’oggi,
infatti, rimane ancora aperto il dibattito sulle competenze avanzate nonostante le
battaglie portate avanti da IPASVI nei tavoli tecnici e gli infermieri continuano la
mortificante e demotivante attesa di vedere riconosciute le competenze acquisite con
sacrificio e con l’unico obiettivo di migliorare l’assistenza erogata ai cittadini.
Districarsi tra queste ed altre problematiche come le delicate relazioni tra Società
Scientifiche, Associazioni ed Istituzioni non è per nulla semplice. Eppure OSDI c’è. Grazie
ai sempre presenti membri del CDN, grazie a chi mi ha preceduto negli ultimi anni al
comando di questo treno che viaggia senza sosta e che continuano a condividere con
me le proprie competenze ma soprattutto grazie a quei soci che a livello regionale
continuano a supportare il lavoro associativo. L’opera di ogni singolo potrebbe sembrare
solo una goccia d’acqua, ma nella visione d’insieme forma un mare.
INSIEME torna ad essere la parola chiave che mantiene operativa la nostra associazione.
L’instancabile lavoro dei direttivi regionali che si occupano di perseguire gli obiettivi di
OSDI a livello territoriale di mantenere viva la rete dell’associazione per assicurare, a
tutti i livelli, la formazione in campo diabetologico. Per non parlare dell’instancabile
lavoro che alcune sezioni regionali stanno facendo nei tavoli tecnici regionali per
rappresentare Osdi e per far sentire la voce degli infermieri. Alcune di queste importanti
testimonianze le possiamo leggere negli articoli dei lavori congressuali che pubblichiamo
N. 4 dicembre 2016
su questa stessa rivista.
Attualmente stiamo lavorando per apportare al modulo assistenziale le prime modifiche
raccolte proprio grazie alle segnalazioni dei soci, quelli volenterosi che hanno avuto il
coraggio di mettersi in gioco per dare il proprio contributo per un obiettivo che va oltre
al costruire una cartella infermieristica per documentare il nostro operato bensì per
raccogliere dati sugli esiti assistenziali infermieristici per la valutazione della qualità
dell’assistenza infermieristica, che darà un valore aggiunto al riconoscimento delle
competenze infermieristiche.
Posso dire anche, con una certa soddisfazione, che la raccolta dei questionari Dia&Int
pur essendo stato un questionario composto da moduli impegnativi da compilare, grazie
a chi ha collaborato, ha dato esiti positivi sul valore della figura infermieristica e sulle
attività di nostra competenza in campo diabetologico. Il passaggio prossimo è la raccolta
di queste informazioni, sempre con il supporto di AMD, la loro elaborazione e la
successiva pubblicazione dei dati e del percorso fatto. Questo progetto nato per dimostrare
il valore della qualità dell’assistenza da noi professionisti erogata serve anche a favorire
la cultura della figura dell’infermiere esperto in prevenzione ed assistenza alla persona
con diabete attraverso la creazione di un curriculum validato delle nostre competenze.
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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
Un successo è stato anche la gestione della Giornata Mondiale del Diabete (GMD), che
ha visto presente tra le varie Associazioni e Società Scientifiche insieme a DI, anche OSDI
che con un referente per regione è riuscita a far sentire la propria presenza su tutto il
territorio nazionale collaborando al raggiungimento di oltre 1400 attività di
sensibilizzazione e prevenzione su tutto il territorio nazionale. Per altro quest’anno la
GMD è stata caratterizzata da una interessante novità: le diabetologie aperte ai cittadini
per tutta la settimana antecedente alla GMD. Una iniziativa che, ove messa in atto, è
stata accolta positivamente dalla cittadinanza e che merita un ringraziamento a tutti
coloro che si sono prodigati per realizzarla.
Un pensiero particolare da parte di tutto il CDN a Tiziana Risolo, che possa tornare
presto in forma e che con l’anno nuovo possa buttarsi alle spalle questo travagliato
periodo.
Infine voglio augurare a tutti i nostri lettori, soci e rispettive famiglie delle serene Festività
Natalizie ed un Buon 2017!
10nursing
diabetologico
O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I
a cura di Lia Cucco
SALUTE, CURE DENTALI
E DIABETE
Nel cinquantesimo rapporto CENSIS titolo di studio alto e scende al 27,6% tra
di dicembre 2016 [1], viene riportato un chi ha conseguito al massimo la licenza
dato impressionante: 11 milioni di italiani media. Questo dato permane anche nei
hanno rinunciato o rinviato nel 2016 al- bambini dai 3 ai 14 anni ( il 41,5% non
cune prestazioni sanitarie e tra queste è mai andato dal dentista se i genitori
spiccano le cure odontoiatriche. E’ un esito hanno al massimo la licenza media, tra i
negativo in costante aumento negli anni bambini stranieri il 46,3%). Le persone
della crisi economica: la quota di popola- anziane senza alcun dente naturale sono
zione che durante il 2013 si è rivolta al il 17,9% tra coloro che hanno almeno la
dentista o all’ortodontista è pari al 37,9%, laurea e il 41,6% tra quanti hanno un
dal 39,3% del 2005, mentre aumenta, basso titolo di studio [1]. E’ noto come
N. 4 dicembre 2016
dal 24,0% al 29,2%, la percentuale di l’assistenza odontoiatrica nel nostro paese
persone che hanno dilazionato le visite in rappresenti il settore in cui il Servizio Sa-
un arco temporale più lungo, da 1 a 3 nitario nazionale ha tradizionalmente avuto
anni, riducendo anche il numero dei trat- un impegno limitato, nonostante le mol-
tamenti effettuati (il 70,7% nel 2013, teplici implicazioni di carattere sanitario e
49,3% nel 2005). Sempre nel 2013, il sociale, con una quantità di prestazioni e-
12% delle persone di 14 anni e più ha rogate nel settore pubblico tra i livelli più
rinunciato, nei 12 mesi precedenti, a una bassi in Europa: 0,6 visite per abitante per
visita odontoiatrica o a trattamenti per anno, a fronte di 1,8 visite in Belgio, 1,4
motivi economici. Sul totale di chi rinuncia in Germania e 2,1 in Olanda. E’ indubbio
alle visite, con età maggiore di 14 anni, i che promuovere e favorire programmi di
motivi economici incidono per l’85,2%. prevenzione e cura delle patologie più
Le visite per la prevenzione o per la pulizia diffuse della bocca rappresenta una misura
dei denti professionale, sono solo il 16,1% fondamentale in termini di efficacia e
nel meridione, la metà di quella del Nord favorevole rapporto costi-benefici, consi-
(30,7%), mentre la percentuale di coloro derando anche che diversi fattori di rischio
che non sono mai stati da un dentista è per le malattie del cavo orale (batteri,
doppia al Sud rispetto al Nord (12,1% alimentazione non adeguata, fumo, stili
contro 6,2% ). Tutti gli indicatori di accesso di vita scorretti), sono comuni ad altre
alle cure della salute orale indicano disu- malattie cronico-degenerative e quindi la
guagliante sociali consistenti: il ricorso al prevenzione va considerata come
dentista supera il 50% tra le persone con un’azione più ampia di promozione della
12salute globale del cittadino. Come profes- più diffuse nel mondo, con una prevalenza
sionisti infermieri non possiamo non oc- nelle popolazioni occidentali del 47% negli
NURSING DIABETOLOGICO
cuparcene e in particolare anche rispetto over 35 anni e più del 60% oltre i 65.
al diabete perché negli ultimi anni, la Nella forma grave ed avanzata è la sesta
ricerca scientifica ha indagato e chiarito i patologia più diffusa al mondo, colpendo
rapporti di interdipendenza esistenti tra in media l’11 % della popolazione, circa
diabete e malattia parodontale, ma anche 750 milioni di individui, 7-8 milioni in Italia,
di come carie, processi infettivi, edentulia con un picco di incidenza, nel nostro
incidano sul controllo del diabete e sulla paese, a partire dai 35 – 44 anni di età.
qualità di vita. La parodontite è sempre preceduta dalla
gengivite, patologia infiammatoria della
LA PARODONTITE gengiva [4],pertanto la prevenzione della
gengivite, patologia reversibile, consente
Conosciamo bene cosa sia la malattia un’efficace opera di prevenzione della
diabetica, ma sulla malattia parodontale parodontite. Clinicamente può essere si-
vale la pena fare un ripasso aggiornato. lente o manifestarsi con sanguinamento
Le patologie parodontali sono malattie a gengivale, spontaneo o durante lo spaz-
carico dell’apparato di supporto del dente, zolamento, alitosi, gonfiore gengivale,
contrassegnate da infiammazione che può spostamento e mobilità dentale.
limitarsi alla parte marginale della gengiva L’infezione batterica (Aggregatibacter
o avanzare con formazione di tasche pa- Actinomycetencomitans, Porphyromonas
rodontali, mobilità dentaria, riassorbimento Gingivalis, Tannerella Forsythensis, Prevo-
dell’osso alveolare e determinando negli tella Intermedia, Fusobacterium Nuclea-
stati più avanzati la perdita dei denti..La tum, Eikenella Corrodens,
classificazione attualmente utilizzata per Spirochete) interagisce con la suscet-
le malattie parodontali [2-3] distingue: tibilità dell’ospite, fattori ambientali e
- malattie gengivali (indotte da placca; comportamentali [5-6]. La suscettibilità
lesioni gengivali non indotte da placca); innata è caratterizzata da un fenotipo
- parodontite cronica (localizzata, ge- iperinfiammatorio contrassegnato da ele-
neralizzata); vata risposta citochimica e da alterazioni
-parodontite aggressiva (localizzata, della risposta immunitaria. Studi realizzati
generalizzata); su gemelli omozigoti hanno evidenziato
- parodontite come manifestazione di che le variazione della gravità della paro-
N. 4 dicembre 2016
malattie sistemiche; dontite e della gengivite cronica nella
- malattie parodontali necrotizzanti; popolazione dipende per il 38-82% da
- ascesso parodontale; fattori ereditari. Nella parodontite aggres-
- parodontite associata a lesioni endo- siva, la percentuale di familiari affetti può
dontiche, deformita o condizioni di svilup- arrivare al 40-50% o più [7].I batteri re-
po o acquisite. sponsabili delle malattie parodontali pos-
La parodontite è una delle patologie sono trasmettersi per via orale. E’ consi-
13gliabile, pertanto, una visita per tutti i parodontale, con i pazienti diabetici che
familiari di un paziente affetto da paro- presentano una prevalenza maggiore
NURSING DIABETOLOGICO
dontite rispetto agli adulti sani. Diversi meccanismi
La suscettibilità acquisita è dovuta sia coinvolti nella patogenesi del diabete sono
a alterazioni patologiche come diabete, stati associati con la progressione della
obesità, ipercolesterolemia, sindrome me- malattia parodontale e i dati attuali sup-
tabolica sia ad abitudini comportamentali portano la conclusione che i pazienti dia-
errate come il tabagismo e un alto livello betici sono ad aumentato rischio di ma-
di stress. lattie parodontali, e che i pazienti con
Diversi studi longitudinali avvalorano diabete scarsamente controllato sono a
il fumo come primo fattore di rischio rischio di grave parodontite. Ciò comporta
ambientale per le malattie parodontali; la distruzione di tessuto connettivo orale
più si fuma e maggiore è il rischio di e perdita ossea generalizzata, che conduce
sviluppare la malattia, soprattutto in forma infine alla perdita dei denti [15]
grave [8-9-10]. Anche alcuni farmaci come Più recentemente questa correlazione
gli steroidi, le ciclosporine, i contraccettivi è stata stimata da due review [16-17] e
orali, i calcio-antagonisti, etc. possono una, in particolare, ha valutato gli outcome
modificare le manifestazioni delle malattie positivi del trattamento della parodontite
parodontali [11] . sul controllo metabolico[17], in particolare
In ogni caso, è la colonizzazione delle una riduzione dell’emoglobina glicosilata
superfici dentali da parte dei batteri ad dello 0.36% a tre mesi. Un altro lavoro
essere riconosciuta come il fattore eziolo- di revisione del 2013 [18] ha rafforzato
gico principale per lo sviluppo delle ma- l’esistenza del legame tra parodontite e
lattie parodontali; si è stimato che 1 mm diabete di tipo 2, mentre sul diabete di
di placca dentale, del peso di 1 mg, con- tipo 1 la correlazione sta emergendo negli
tiene più di 200 milioni di cellule batteriche ultimi anni, e sul diabete gestazionale i
[12]. dati sono ancora insufficienti.
E’ importante ricordare che nel 1965, Un altro studio ha invece esaminato
Loe e coll. dimostrarono che in soggetti la correlazione tra paradontite, edentulia
con gengiva sana, in assenza di qualunque e sviluppo di macroalbuminuria, e insuffi-
forma di igiene orale, si sviluppavano segni cienza renale.terminale, giungendo alla
clinici di gengivite nell’arco di due/tre conclusione che l’incidenza di macroalbu-
settimane e che il ripristino di corrette minuria aumentava con l’aumentare della
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abitudini di igiene orale ristabiliva lo stato gravità della parodontite e la più alta
di salute in circa una settimana[13]. Pur incidenza era nel gruppo di persone eden-
colpendo ogni strato della popolazione, tuli [19].
la parodontite è più frequente nelle per-
sone che hanno maggiore difficoltà PREVENZIONE
all’accesso ai servizi sanitari e alle cure
L’educazione per la prevenzione delle
odontoiatriche.
malattie dei denti si basa innanzi tutto
sulla corretta igiene del cavo orale e gli
DIABETE E PARODONTITE
infermieri possono agire in autonomia
Il Documento congiunto AMD, SID, basandosi sulle linee guida e le evidenze
SIDdP (Società italiana di paradontologia disponibili.
e Implantologia) [13], evidenzia come Nelle Linee guida nazionali per la pro-
diabete e parodontite siano due patologie mozione della salute orale e la prevenzione
correlate al punto che è stata teorizzata delle patologie orali in età adulta -
una relazione a due vie: il soggetto con Aggiornamento anno 2015 [20], viene
diabete ha una tendenza a sviluppare riportato con livello di evidenza I e forza
parodontite e il soggetto con parodontite della raccomandazione A come “Il con-
ha una tendenza a sviluppare il diabete. trollo della placca dentale sia una compo-
L’associazione tra il diabete e le malattie nente fondamentale nella gestione delle
parodontali è ben consolidata. Il diabete malattie parodontali. L’istruzione dei pa-
è un fattore di rischio per la malattia zienti sulle tecniche di igiene orale domi-
14ciliare deve essere parte integrante di ogni rischio per lo sviluppo della patologia
piano di trattamento per la cura delle cariosa, tre sono essenziali: una flora
NURSING DIABETOLOGICO
stesse. La frequenza dei richiami va per- batterica cariogena adesa alla superficie
sonalizzata sulla base del livello di rischio dentale (biopellicola), una dieta ricca di
del paziente che dovrebbe essere sempre carboidrati fermentabili e ridotte difese
inserito in un programma di mantenimen- intrinseche dell’ospite [27]. La placca den-
to corretto” . Il dato da cui partire, pur- tale, o placca batterica, in 1 mm3 del peso
troppo, è che revisioni sistematiche della di circa 1 mg, ospita circa 108 batteri di
letteratura mostrano che le persone me- oltre 300 specie diverse [28] e numerosi
diamente non sono in grado di spazzolare studi clinici, hanno provato, in maniera
i denti in modo adeguato e convivono convincente, che la regolare rimozione
quotidianamente con grossi quantitativi quotidiana della placca dentale, nella
di placca dentale [21]. maggior parte dei pazienti, previene le
Bisogna perciò insegnare alle persone malattie dentali [29-30]. Infatti, lo spazzo-
ad aver cura dei propri denti e l’igiene lamento manuale, di tutte le superfici dei
della bocca ha in comune non solo la denti, da eseguire senza esercitare una
prevenzione della parodontite, ma anche forza eccessiva che potrebbe causare danni
N. 4 dicembre 2016
della carie. La carie e la malattia parodon- di erosione e abrasione [31],consente la
tale possono essere, se non adeguatamen- rimozione del 78% della placca dentale
te trattate, causa di edentulismo, parziale [32].
o totale ovvero della perdita parziale o La relazione tra l’assunzione di zuccheri
totale dei denti. La carie è definita una fermentabili, saccarosio, glucosio,maltosio,
malattia a eziologia multifattoriale, loca- lattosio e fruttosio è stato messo in rela-
lizzata, cronico-degenerativa, post-eruttiva, zione con l’alta incidenza di carie in diversi
che interessa il tessuto duro dentale, de- studi clinico-epidemiologici [27-33] e con
terminandone la distruzione con forma- un diverso grado di cariogenicità.
zione di una cavità [22-23-24] e può essere Il saccarosio sembra giochi un ruolo
causa di processi infettivi come l’ascesso cruciale nello sviluppo della carie perché
periapicale. Per l’alta incidenza della pa- oltre alla fermentazione con produzione
tologia cariosa nel paesi industrializzati, di acidi deboli, risulta essere in grado di
il 95% in alcune zone, [25-26] tutta la produrre glucani insolubili. Ma l’elemento
popolazione deve essere considerata a più importante nella genesi della patologia
rischio e dovrebbero essere ricercati e cariosa, non sarebbe la dose di carboidrati
valutati i fattori predisponenti, gli stili di assunta complessivamente ma la frequen-
vita, le condizioni socio-economiche e le za con la quale questi vengono assunti:
interazioni con patologie acute e croniche infatti l’elevata frequenza aumenta la
di altri sistemi corporei. Tra i fattori di probabilità di carie [34]. La distruzione
15permanente dell’architettura del dente educative l’attenzione alla cura dei denti
avviene attraverso una cascata di eventi dei nostri pazienti [39].
NURSING DIABETOLOGICO
che originano dalla fermentazione dei “L’igiene orale domiciliare è un presidio
carboidrati, attraverso processi di fermen- preventodontico insostituibile per contra-
tazione, formazione di metaboliti acidi, stare la perdita degli elementi
demineralizzazione di smalto e dentina e dentari”(Forza della raccomandazione A
successiva disgregazione della componen- Grado di evidenza I nelle Raccomandazioni
te organica sul tessuto dentale .Un ruolo nazionali).
importante giocano le variabili riguardanti Insegnare una adeguata igiene orale
l’ospite, in particolare la saliva, ma anche è compito degli infermieri e può diventare
l’azione meccanica della lingua e le difese una sfida farlo per i nostri pazienti, in
immunitarie proprie del cavo orale [35]. particolare per quelli anziani a maggior
Studi clinici recenti hanno evidenziato rischio di edentulia [40],poiché una scarsa
come, negli adulti, l’uso di paste dentifrice igiene orale comporta l’insorgenza di carie,
fluorate diminuiscano sensibilmente la gengiviti, periodontiti, infezioni mucose
formazione di nuove carie, con riduzione e perdita dei denti. In particolare nelle
del 33.3% rispetto al placebo [36]. persone anziane vanno considerati l’acuità
L’approccio sistematico all’utilizzo di paste visiva, l’abilità manuale per l’uso di spaz-
dentifrice a base di fluoro insieme zolini e fili interdentali, la sarcopenia, ma
all’introduzione di programmi di sensibi- anche la difficoltà a ricordare le attività
lizzazione e informazione nelle famiglie e della vita quotidiana [41] e quindi le pos-
nei luoghi di lavoro rappresenterebbe un sibilità di personalizzazione di una igiene
adeguato fattore di prevenzione della domiciliare basata sulle capacità o possi-
patologia cariosa in tutti i soggetti, così bilità di autocura [42], prendendo in con-
come l’uso dello spazzolino elettrico [37]. siderazione anche l’uso dello spazzolino
E’ importante ricordare che se il paziente elettrico [43]. Ma l’invecchiamento è un
non è in grado di conservare una igiene fenomeno complesso, multifattoriale con
orale adeguata, il trattamento della paro- aumentato rischio di co-morbilità e mor-
dontite non previene la progressione della talità con uso di diversi farmaci con specifici
malattia [38]. effetti collaterali anche sul cavo orale. La
co-morbilita e polifarmacoterapia compor-
IMPLICAZIONI PER LA PRATICA tano conseguenze negative sulla salute
Dagli studi si evince quanto sia fonda- orale [44-45].
N. 4 dicembre 2016
mentale introdurre nelle nostre sedute In mancanza di consenso sulla fre-
quenza ottimale di spazzolamento dei
denti e di quanta placca sia necessario
rimuovere per prevenire lo sviluppo di
carie e malattie parodontali, si raccomanda
di spazzolare i denti almeno due volte al
giorno [46]. Attenzione va posta anche
alla pulizia dei presidi protesici rimovibili,
poiché i materiali che li costituiscono e il
loro uso quotidiano, favoriscono il rapido
sviluppo di biofilm e placca contenenti
batteri e lieviti oltre a mantenere condizioni
anaerobiche a basso pH tra la base prote-
sica e la mucosa [47]. Placca, biofilm e
traumatismi sui denti di appoggio aumen-
tano la possibilità di perdita ulteriore di
denti. L’uso di sostanze disinfettanti pre-
senti in commercio sono consigliabili per
la sanificazione delle protesi [48] .
E’ necessario spiegare come sia più
alto il rischio di sviluppare parodontite e
16come questo possa agire negativamente possibilmente adoperarsi per rimuovere
sul controllo glicemico ma anche sulle gli ostacoli. Una alimentazione equilibrata
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complicanze cardiovascolari e renali [49].. e stili di vita sani sono raccomandazioni
Risulta perciò fondamentale che gli infer- usuali per i nostri pazienti e risultano
mieri si occupino di raccogliere dati sullo determinanti anche per la salute del cavo
stato di salute dei denti nelle visite infer- orale dell’individuo adulto e anziano.
mieristiche. Si possono porre semplici In particolare nell’anziano, sebbene
domande che sono valutative di segni e sia richiesta una minore introduzione di
sintomi di salute dentale e parodontite: energia calorica, è comunque fondamen-
presenza/frequenza di sanguinamento tale l’assunzione di proteine e micronu-
gengivale, spontaneo o durante lo spaz- trienti, ma le persone con pochi denti o
zolamento, spostamento o mobilità dei protesi non conformi sono portate a ridur-
denti, ipersensibilità, difficoltà della fun- re il consumo di frutta e verdura crude,
zione masticatoria, cambiamenti delle ricche di micronutrienti, e di carne, e
abitudini alimentari, seguite da una ispe- privilegiare grassi saturi, carboidrati e
zione della bocca per valutare la presenza alcool [41].
di retrazione gengivale, osservando le E’infine fondamentale consigliare la
radici visibili dei denti o gli stessi che cessazione del fumo, non solo di sigaretta,
appaiono più lunghi, l’edentulia, conse- ma di qualsiasi tabacco [51], essendo
guenza grave e frequente della parodon- molto forte l’evidenza causale tra fumo e
tite, l’igiene stessa della bocca. Anche perdita di denti, in particolare nella popo-
l’alitosi non va sottovalutata perché può lazione geriatrica [52]. Smettere di fumare
essere spia di parodontite. Occorre anche ha evidenziato la possibilità di poter inver-
chiedere la frequenza delle visite odonto- tire gli effetti negativi sulle strutture paro-
iatriche che dovrebbe essere in rapporto dontali [53], diminuire la perdita dei denti
[54],con benefici sulla salute orale in tutte
al profilo di rischio. Intervalli di 12, 6, 3
le fasce di età.
mesi sono raccomandati per pazienti a
basso, moderato, alto rischio per carie e
SISTEMA SANITARIO E CURE ODON-
malattie parodontali. Nei pazienti adulti
ad alto rischio, la cadenza dei richiami va TOIATRICHE
periodicamente rivalutata [50] e in caso La normativa statale in materia di
di inadeguatezza, ricercarne le ragioni e assistenza odontoiatrica è costituita prin-
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17impediscono l’accesso alle cure odontoia-
triche a pagamento; e come vulnerabilità
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sanitaria cioè condizioni di tipo sanitario
che rendono necessarie le cure odontoia-
triche. Per i soggetti con vulnerabilità sa-
nitaria,(possiamo considerare tali tutte le
persone affette da diabete?) devono essere
garantite tutte le prestazioni odontoiatri-
che previste dal piano sanitario individuale,
con l’eccezione dei manufatti protesici e
degli interventi di tipo estetico. Per i sog-
getti con vulnerabilità sociale, devono
essere garantite: visita odontoiatrica; estra-
zioni dentarie; otturazioni e terapie cana-
lari; applicazione di protesi rimovibili (esclu-
so il manufatto protesico). Le Regioni
dovrebbero chiarire i criteri specifici per
definire chi è “vulnerabile”, pertanto
permangono rischi di disparità/iniquità
sul territorio nazionale.
CONCLUSIONI
A livello del cavo orale, il diabete
mellito comporta una maggior suscettibi-
lità a gengiviti e par odontopatia, oltre
che ad alterazioni della composizione e
produzione salivare.
Queste manifestazioni sono più fre-
quenti e severe in caso di pazienti scom-
pensati o con uno scarso livello di igiene
orale. Inoltre, in alcuni studi è stato rilevato
cipalmente dal D.lgs. 502/1992 e suc-
che i bambini diabetici sono suscettibili di
cessive modifiche e integrazioni, che de-
N. 4 dicembre 2016
candidosi orali pseudomembranose indot-
finisce i criteri per la determinazione dei
te dallo squilibrio dell’ecosistema orale e
livelli essenziali di assistenza (L.E.A.) e dal
dalla xerostomia. Le infezioni costituiscono
DPCM 29/11/2001 “Definizione dei livelli
ancora oggi una delle principali cause di
essenziali di assistenza”[54]. Secondo tali
ricovero ospedaliero e di mortalità nei
norme, l’assistenza odontoiatrica a carico pazienti con diabete mellito, sia di tipo 1
del SSN è rivolta a specifiche fasce di che di tipo 2 [55].
persone e in particolare a programmi di Le evidenze sui risultati della preven-
tutela della salute odontoiatrica nell’età zione per la salute dei denti in termini di
evolutiva e assistenza odontoiatrica a costi e di conservazione di un apparato
determinate categorie di soggetti in con- boccale sano, dovrebbero spingere il siste-
dizioni di particolare vulnerabilità. A tutti ma sanitario a investire di più nella pre-
i cittadini sono invece garantite le visite venzione e in particolare su quelle figura
odontoiatriche per la diagnosi precoce di sanitarie, come gli infermieri, che hanno
patologie neoplastiche del cavo orale e il la prevenzione e l’educazione alla popo-
trattamento immediato delle urgenze lazione sana e non tra le funzioni stabilite
odontostomatologiche come infezioni per legge. E’ una conclusione ricorrente
acute e dolore acuto. Per i nostri pazienti che ancora non si sostanzia in una modi-
dobbiamo prendere in esame il sostantivo ficazione dei modelli organizzativi di cura
“vulnerabilità”. Esso viene inteso come che permetterebbe agli infermieri di esple-
vulnerabilità sociale, ossia condizioni di tare in pieno le funzioni per le quali ven-
svantaggio sociale ed economico che gono preparati nei corsi di laurea e negli
18Chi come noi, accompagna gruppi
specifici di pazienti ha molte responsabilità
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perché, in parte, deve occuparsi anche di
quella prevenzione primaria che risulta
fondamentale se vogliamo evitare danni
alla salute e complicanze specifiche. Pro-
muovere e facilitare programmi di pre-
venzione e cura delle patologie più diffuse
della bocca rappresenta una misura fon-
damentale in termini di efficacia e favore-
vole rapporto costi-benefici, anche se c’è
necessità di un miglioramento della dispo-
nibilità di dati di screening, diagnosi pre-
coce e valutazione dei fattori di rischio e
di una valutazione attenta dei risultati per
stabilire l’efficacia dei programmi di pre-
venzione della salute orale.
La periodicità delle visite di controllo
influisce sulla salute del cavo orale, tanto
che il numero dei denti diminuisce con il
decrescere dei controlli specialistici. I pre-
gressi interventi restaurativi necessitano
di controllo e manutenzione periodica
[56] e nelle persone anziane la salute orale
con conseguente perdita di elementi den-
tari, può essere compromessa da condi-
zioni di co-morbilità, fragilità, disabilità
che rendono necessario un approccio
multidisciplinare tra gli operatori sanitari
generali e quelli della salute del cavo orale
per promuovere il benessere globale degli
anziani [57]. Né possiamo dimenticare
come la riabilitazione del cavo orale con
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manufatti protesi fissi tradizionali, implan-
to-supportati o di tipo rimovibile, migliori
la qualità di vita [58-59-60], non solo
negli aspetti fisiologici (capacità mastica-
toria e nel parlare), ma anche psicologici
e sociali (auto-stima, fiducia in se stessi,
senso di non esclusione sociale) [61].
Ma tutto quello che le evidenze rac-
comandano è dovuto gratuitamente dal
sistema sanitario solo se sei ritenuto vul-
nerabile e questo lo stabilisce la tua Re-
gione, non i bisogni individuali di cura di
una parte del corpo fondamentale per
garantire un’alimentazione adeguata. In
barba all’articolo 32 della Costituzione
italiana.
studi successivi, ma che sono in grossa Da parte nostra, per chi non lo avesse
parte impraticabili perché sul territorio, ancora fatto, è un’esigenza, anche etica,
dove la prevenzione primaria può avere includere la prevenzione dentale nelle
la massima espressione, gli infermieri sono sedute educative con le persone che cu-
in numero inadeguato. riamo.
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21CONGRESSO REGIONALE OSDI
ABRUZZO E MOLISE
VITA ASSOCIATIVA
26 NOVEMBRE 2016
N. 4 dicembre 2016
Con grande piacere e soddisfazione edizione il CDR ha scelto di porre
sono a relazionare sul nostro non ultimo all’attenzione dell’assemblea, nella prima
evento, tenutosi il il 26 Novembre 2016 sessione mattutina, il Piano Nazionale della
presso la Camera di Commercio di Chieti, Cronicità, relazionato del Direttore
il Congresso Regionale OSDI Abruzzo e dell’Agenzia Sanitaria Regionale, Dott.
Molise. Alfonso Mascitelli. Piano che si pone come
Un evento che per partecipazione degli obiettivi:
operatori, competenze dei relatori e sup- – migliorare l’assistenza ospedaliera ai
porto in termini di sponsorizzazioni e non pazienti con cronicità;
da ultimo, dalla presenza delle Istituzioni – creare reti multi-specialistiche ospe-
Sanitarie Regionali, ha reso il giusto merito daliere;
all’intera Associazione ed all’operato del – promuovere l’integrazione con il
CDR, di cui sono stata per due anni la territorio, assicurando la continuità assi-
Presidente. stenziale.
Come ogni congresso OSDI, Nazionale Le linee d’intervento proposte all’uopo
o Regionale che sia, il nostro è stato un sono:
momento di incontro e condivisione di • promuovere interventi finalizzati ad
conoscenze ed esperienze unico. In questa assicurare la continuità terapeutica ed
22assistenziale alle persone affette da croni- – enfatizzare gli strumenti di valutazio-
cità, che Accedono alle cure ospedaliere, ne precoce delle fragilità;
sia in emergenza/urgenza che in elezione; – promuovere setting assistenziali ap-
VITA ASSOCIATIVA
• favorire la definizione, secondo stan- propriati;
dard EBM, di specifici percorsi diagnostico- – telemedicina;
terapeutico-assistenziali multidisciplinari – CCM (chronic care model);
intraospedalieri almeno per le principali – comunicazione, relazionalità ed inte-
patologie croniche (neurologiche, pneu- grazione socio-assistenziale
mologiche, cardiologiche, metaboliche, – verifica, valutazione e sistemi infor-
vascolari, oncologiche, ortopediche, reu- mativi;
matologiche) – risorse e strumenti organizzativi
• garantire la trasmissioni delle infor- – aspetti assistenziali della presa in cura
mazioni al momento della dimissione,
assicurando la continuità assistenziale sul Di seguito ho relazionato circa
territorio in contatto con il sistema delle l’esperienza della Regione Abruzzo sul
cure primarie; recepimento del Piano Nazionale sul Dia-
• promuovere l’istituzione della figura bete. Tale attività ha visto la costituzione
del medico “tutor” per la persona affetta di un tavolo di lavoro composto da diabe-
da cronicità al momento dell’accesso ospe- tologi, MMG, PLS, rappresentanti delle
daliero, che gestisca il percorso clinico Associazioni delle persone con diabete e
intraospedaliero e si raccordi con il sistema una rappresentanza degli infermieri nella
territoriale; mia persona. OSDI era in quel tavolo.
• sperimentare modelli di ospedale per Il gruppo di lavoro ha prodotto quattro
intensità di cura e valutarne l’efficacia sul documenti, uno generale sul PDTA, uno
paziente ricoverato. sul PDTA nel Diabete Tipo2, uno sul PDTA
Il collega Angelo De Luca, ha riferito nel Diabete Tipo 1 e uno sul PDTA in età
successivamente all’Assemblea circa il pro- pediatrica. Il 05 luglio 2016 il Commissario
getto pilota della ASL2 Lanciano-Vasto- ad Acta ha approvato i documenti, notifi-
Chieti, relativo al ruolo dell’infermiere “di candoli alle AASSLL e all’Agenzia Sanitaria
fragilità”. IL progetto pone l’accento; Regionale (ASR Abruzzo) per gli adempi-
– sulla necessità di approfondire gli menti di competenza, di notiziare ai com-
aspetti relativi alla continuità assistenziale petenti Servizi del Dipartimento per la
ed alla integrazione; Salute ed il Welfare, di disporne la trasmis-
N. 4 dicembre 2016
23Puoi anche leggere
