Correzione SSM 22 A2 - CTO Medicina
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Correzione
SSM 22
2. A C D
TI ACCOMPAGNA FINO ALLA FINE
Con l’aiuto di tutti i nostri docenti ti
presentiamo la correzione dell’ SSM22 per
chiarire i tuoi dubbi.
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l’intera correzione, focalizzando l’attenzione
sulle materie che hai trovato più ostili
Correzione
SSM 22A C D E L’SSM 22 IN SINTESI
Numero domanda: 1 Numero domanda: 3
Materia: Gastroenterologia Materia: Reumatologia
(codice domanda: ssm2022141) (codice domanda: ssm2022143)
Quali dei seguenti Score è utilizzato per valutare la Quale dei seguenti farmaci NON è indicato per il
gravità di un paziente affetto da cirrosi epatica? trattamento del Lupus Eritematoso Sistemico?
A: Child-Pugh A: Nivolumab
B: Chads-VASC B: Belimumab
C: ABCD C: Prednisone
D: GCS D: Idrossiclorochina
E: Curb-65 E: Azatioprina
COMMENTO: La classificazione di Child-Pugh è usata COMMENTO: il trattamento del lupus eritematoso
per valutare la gravità della cirrosi epatica. Sebbene sistemico si avvale di farmaci immunosoppressori
sia stata inizialmente creata come indice prognostico tra cui i glucocorticoidi, i DMARDs convenzionali (ad
per valutare la mortalità da intervento chirurgico, viene es. azatioprina) e biotecnologici (belimumab unico
utilizzata per valutare la gravità del paziente. Le altre approvato, rituximab anche se fuori scheda tecnica). Il
opzioni di risposta comprendevano: lo score Chads- Nintedanib è un farmaco recentemente approvato per
VASC, utilizzato per la stima del rischio di ictus nelle la fibrosi polmonare in corso di sclerosi sistemica.
persone con fibrillazione atriale; lo score ABCD usato
per determinare il rischio di ictus nei giorni successivi a
un attacco ischemico transitorio; il GCS è una scala di Numero domanda: 4
valutazione dello stato neurologico del paziente; il Curb- Materia: Cardiologia
65 si utilizza per valutare la gravità di un paziente con
polmonite e sua necessità di ricovero. Donna di 70 anni con eteroplasia polmonare in
trattamento chemioterapico, si presenta in Pronto
Soccorso per dispnea ingravescente; pressione
Numero domanda: 2 arteriosa sistolica 90 mmHg; all’esame obiettivo cute
Materia: Ematologia marezzata; all’ECG fibrillazione atriale a fvm 110/min;
all’ecocardiogramma versamento pericardico
(codice domanda: ssm2022142) circonferenziale con separazione diastolica massima
Quali delle seguenti terapie NON trova impiego in di 3 cm e collasso diastolico delle sezioni destre. Quale
un’anemia emolitica autoimmune? di queste opzioni terapeutiche è corretta in prima
istanza?
A: Eritropoietina
B: Immunoglobuline per via endovenosa A: Pericardiocentesi percutanea
C: Glucocorticoidi B: Diuretico in infusione continua
D: Rituximab C:Iniziare terapia con FANS + colchicina ed
E: Emotrasfusione in casi di estrema gravità eventualmente glucocorticoidi
D:Fluidoterapia e digitale per ridurre la frequenza
COMMENTO: Domanda di media difficoltà. Le anemie ventricolare media
emolitiche autoimmuni sono condizioni acquisite di E: Tutte le risposte sono corrette
iperemolisi caratterizzate dalla presenza sulla superficie
dei GR e/o nel siero del paziente di autoanticorpirivolti COMMENTO: La paziente presenta un quadro di
contro antigeni self eritrocitariresponsabili della ridotta tamponamento cardiaco (ipotensione, tachicardia e
sopravvivenza delle emazie. Pertanto la terapia si basa collasso delle cavità destre) secondario a versamento
sull’utilizzo di immunosoppressori e non di eritropoietina pericardico. Il trattamento d’emergenza è la rimozione
in quanto quest’ultima stimola la produzione di globuli del liquido pericardico mediante pericardiocentesi
rossi (non necessaria perché non c’è deficit midollare), percutanea. I diuretici sono controindicati perché
controproducente se presenti autoanticorpi contro gli diminuiscono il precarico peggiorando la situazione di
stessi. E’ per lo stesso motivo che l’emotrasfusione è shock. FANS, colchicina e glucocorticoidi sono indicati
un’opzione valida solo in condizioni di estrema gravità nella pericardite acuta mentre in questo caso il
(per esempio scompenso emodinamico). versamento probabilmente non è infiammatorio bensì
neoplastico; in ogni caso l’effetto di questi farmaci non
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03A C D E L’SSM 22 IN SINTESI
sarebbe immediato. La digitale non è utile poiché la trattamento; sebbene molto efficaci una volta ritirati
tachicardia è secondaria all’ipotensione e la fibrillazione sono frequenti le recidive. Come terzo e quarto scalone
atriale probabilmente è secondaria all’irritazione del terapeutico troviamo immunoglobuline o anakinra e la
pericardio adiacente agli atri. La fluidoterapia è utile pericardiectomia. Ricorda in ogni caso che l’avverbio
per mantenere il precarico mentre si prepara il kit per la “sempre” corrisponde “quasi sempre” a un’opzione falsa.
pericardiocentesi.
Numero domanda: 7
Numero domanda: 5 Materia: Cardiologia
Materia: Cardiologia
(codice domanda: ssm2022147)
(codice domanda: ssm2022145) Quali dei seguenti NON è considerato un criterio
In un paziente con fibrillazione atriale parossistica diagnostico per miocardite?
e CHA2DS2-Vasc score >3 è indicata terapia
anticoagulante che può essere effettuata A: Slargamento ombra cardiaca all’Rx torace
con NAO: B: Aritmie, modificazioni ST-T all’ECG o Holter
C: Aumento della Troponina
A: Se il filtrato glomerulare (GFR) è superiore a 30 ml/min D: Alterazioni funzionali o strutturali all’ecocardiogramma
B: Indipendentemente dalla clearance della creatinina E: Edema della parete alla cardio-RM
C: In presenza di stenosi mitralica severa
D: In portatori di protesi meccaniche cardiache COMMENTO: Il termine miocardite indica l’infiammazione
E: Solo dopo trattamento con eparina ev o sc aspecifica del miocardio. L’eziologia è spesso sconosciuta
e si ritiene secondaria a un’azione diretta o indiretta di virus
COMMENTO: I nuovi anticoagulanti orali (NAO) o quali coxsackievirus, citomegalovirus etc. Sebbene non
anticoagulanti orali diretti (AOD) hanno l’enorme esistano linee guida specifiche della miocardite, per la
vantaggio, rispetto ai dicumarolici, di non richiedere diagnosi di certezza è necessario dimostrare la presenza
l’INR per l’aggiustamento del dosaggio. Tuttavia, sono di edema alla cardioRM (principalmente epicardico).
controindicati in caso di stenosi mitralica significativa o Da un punto di vista clinico lo spettro di presentazione
protesi meccaniche. Altresì si devono usare con cautela è molto ampio (asintomatico, febbre, dolore toracico,
in soggetti con insufficienza renale, sconsigliandosi l’uso dispnea etc.). Può associarsi a qualunque alterazione
in presenza di filtrato glomerulare inferiore a 30 ml/ elettrocardiografica (la più comune è l’alterazione del
min. A differenza degli antivitamina K si possono iniziare segmento ST) e per definizione alle analisi devono essere
direttamente senza sovrapporsi a terapia eparinica. presenti segni di danno miocardico (innalzamento della
troponina). Lo slargamento dell’ombra cardiaca non è
un criterio diagnostico giacché la miocardite acuta può
Numero domanda: 6 causare disfunzione mentre la dilatazione ventricolare
Materia: Cardiologia è tipica delle patologie croniche con rimodellamento
avverso.
(codice domanda: ssm2022146)
Nella pericardite ricorrente quale di queste
affermazioni è ERRATA? Numero domanda: 8
Materia: Pneumologia
A: I glucocorticoidi sono sempre indicati
B: Il trattamento di prima linea può comprendere ASA o (codice domanda: ssm2022148)
FANS + colchicina + riduzione dell’attività fisica In assenza di controindicazione sull’uso di mezzi di
C: Basse dosi di corticosteroidi sono indicate in caso contrasto iodati tutte le affermazioni sulla diagnosi di
di controindicazioni ad ASA-FANS-colchicina e dopo embolia polmonare sono corrette TRANNE una:
esclusione di causa infettiva
D: Nei casi refrattari possono essere indicate le A: La scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione
Immunoglobuline ev o anakinra è il test diagnostico di prima scelta nei pazienti con
E: In caso di mancata risposta ai trattamenti sospetta embolia polmonare
farmacologici può essere indicata la pericardiectomia B: In presenza di sospetta embolia polmonare ad alto
rischio, caratterizzata da instabilità emodinamica,
COMMENTO: La terapia della pericardite acuta prevede l’ecocardiogramma bed-side o angioTC urgente se
la somministrazione di FANS e colchicina oltre al disponibile sono raccomandati
riposo fisico. I glucocorticoidi sono la seconda linea di C: La strategia diagnostica deve basarsi sulla probabilità
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04A C D E L’SSM 22 IN SINTESI
clinica valutata con score di rischio validati Quale delle seguenti affermazioni sui trattamenti
D: Nel paziente con sospetta embolia polmonare ad alto farmacologici dello scompenso cardiaco a funzione
rischio bisogna iniziare prima possibile trattamento con sistolica ridotta (HFrEF) è ERRATA?
eparina
E: Un valore del D-dimero nei limiti di norma ha un elevato A: Dapagliflozin ed empagliflozin riducono la mortalità e
valore predittivo nell’escludere un’embolia polmonare il rischio di ospedalizzazione solo nei pazienti con diabete
acuta clinicamente significativa tipo 2 associato ad HFrEF
B: Gli ACE-inibitori sono raccomandati in HFrEF per ridurre
COMMENTO: Domanda relativamente semplice. La il rischio di ospedalizzazione e la mortalità
diagnosi di embolia polmonare è stata spiegata molto C: L’associazione sacubitril + valsartan è utilizzata
approfonditamente a lezione, e prevede il ricorso in sostituzione di ACE-inibitori per ridurre il rischio di
all’angio-TC con mezzo di contrasto iodato salvo ospedalizzazione per scompenso cardiaco
quando controindicato (es. allergia). In presenza di D: Un antagonista recettoriale dei mineralcorticoidi è
un quadro clinico grave con sospetto molto elevato è raccomandato nel paziente con HFrEF per ridurre il rischio
necessario ricorrere in urgenza all’esame diagnostico. La di ospedalizzazione e la mortalità
scintigrafia trova indicazione solo quando l’angio-TC è E: I beta-bloccanti sono indicati nel paziente con HFrEF
controindicata, e quando non vi sono criteri di urgenza in per ridurre il rischio di ospedalizzazione e la mortalità
relazione al quadro clinico d’esordio.
COMMENTO: I farmaci di prima linea nello scompenso
cardiaco a frazione d’eiezione ridotta sono:
Numero domanda: 9 1. Betabloccanti
Materia: Anestesia 2. ACE-I o sacubitril/valsartan
3. Inibitori dell’aldosterone
(codice domanda: ssm2022149) 4. Dapagliflozin ed empagliflozin
Un uomo di 79 anni non risponde allo stimolo verbale, Hanno dimostrato di diminuire la mortalità e
è in arresto respiratorio. Si palpa un polso carotideo. l’ospedalizzazione. Benché dapa ed empagliflozin siano
Qual è la prima azione raccomandata in questo nati come antidiabetici orali oggi si impiegano nella
paziente? terapia cronica dello scompenso anche in soggetti non
diabetici.
A: Iniziare la ventilazione con maschera
B: Eseguire un ECG a 12 derivazioni
C: Eseguire una cardio versione elettrica Numero domanda: 11
D: Avviare un reintegro volemico Materia: Anestesia
E: Eseguire un ecocardiogramma
(codice domanda: ssm2022151)
COMMENTO: La valutazione iniziale delle funzioni vitali di Una bambina di 2 anni viene portata al Pronto
un paziente indaga la coscienza, l’attività respiratoria e Soccorso dai suoi genitori. Sua madre afferma che la
cardiocircolatoria, secondo l’approccio ABC (Airway- bambina negli ultimi giorni
Breathing-Circulation), ponendo rimedio alle funzioni presentava febbre e raffreddore, ma oggi si comporta
deficitarie. In questo caso il paziente ha polso, ossia in modo inusuale. Appare inerte e letargica. I suoi
funzione cardiocircolatoria, ma non respira. Bisognerà segni vitali sono:
dunque ventilare il paziente per garantire l’ossigenazione - SpO2: < 80% in aria ambiente
e prevenire l’arresto cardiocircolatorio. Le altre opzioni - Frequenza respiratoria: 8/min
proposte non sono valide in quanto comprendono - Frequenza cardiaca: 170/min
indagini diagnostiche/terapeutiche della funzione - Tempo di riempimento capillare (CRT): 3 sec
cardiocircolatoria, di secondaria importanza in questo - Temperatura: 39,5°C
scenario. Qual è il primo intervento da eseguire?
Numero domanda: 10 A: Ventilazione manuale in maschera e/o intubazione
Materia: Cardiologia endotracheale immediata
B: Bolo di soluzione fisiologica
(codice domanda: ssm2022150) C: Massaggio del seno carotideo
Un paziente di 65 anni con storia di ipertensione da oltre D: Antibiotici ev ad ampio spettro
20 anni presenta edemi declivi e dispnea da sforzo. E: Compressioni toraciche, massaggio cardiaco
Viene eseguito un ecocardiogramma che dimostra
frazione di eiezione ventricolare ridotta (35%). COMMENTO: La valutazione iniziale delle funzioni vitali
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05A C D E L’SSM 22 IN SINTESI
di un paziente, sia esso adulto o pediatrico, indaga la
coscienza, l’attività respiratoria e cardiocircolatoria,
secondo l’approccio ABC (Airway-Breathing-Circulation),
ponendo rimedio alle funzioni deficitarie. Nel caso clinico
proposto la funzione vitale principalmente alterata è
la respirazione. La paziente è infatti bradipnoica (per
età) e severamente desaturata (A C D E L’SSM 22 IN SINTESI
metastatico a livello epatico, HER-2 positivo (stadio IV),
Numero domanda: 15 quale dei seguenti trattamenti è più indicato:
Materia: Scienze Di Base
A: Chemioterapia con regimi contenenti platino,
(codice domanda: ssm2022155) fluoropirimidine e trastuzumab
Quale dei seguenti accertamenti NON è consigliato nella B: Radioterapia
valutazione di primo livello di un paziente con cadute C: Chemioterapia con regimi contenenti platino e
ricorrenti: fluoropirimidine
D: Chemioterapia con regimi contenenti platino,
A: Rachicentesi fluoropirimidine e taxani
B: Revisione della terapia farmacologica E: Chemioterapia con regimi contenenti fluoropirimidine
C: Valutazione dell’equilibrio e del cammino e bevacizumab
D: Misurazione della pressione arteriosa in clino- ed orto-
statismo COMMENTO: Domanda molto specialistica. Riguarda
E: Valutazione di eventuali disabilità percettive il trattamento sistemico der un carcinoma dello
stomaco metastatico non sottoposto ad altre
COMMENTO: La risposta a questa domanda è intuitiva: terapie oncologiche in precedenza. La chiave per
sono tutti provvedimenti di primissimo livello quando si rispondere correttamente sta nell’iperespressione
raccolgono anamnesi ed esame obiettivo di un paziente, di HER-2 che permette l’utilizzo del trastuzumab (un
tranne una opzione, la quale, invece, è molto invasiva anticorpo monoclonale anti-HER-2) in associazione
e ricca di complicanze, specialmente in pazienti fragili alla chemioterapia standard per questo tipo di umore
come gli anziani: la rachicentesi. (regime a base di platino e fluoropirimidine). Le altre
alternative non includono il trastuzumab per cui sono
da ritenersi errate.
Numero domanda: 16
Medicina Interna
Numero domanda: 18
(codice domanda: ssm2022156) Materia: ONCOLOGIA
Il paziente anziano che presenta una condizione di
sarcopenia: (codice domanda: ssm2022158)
Una paziente di 58 anni in buone condizioni, con
A: E’ un paziente fragile con un rischio di eventi clinici pregresso ittero per il quale è stata sottoposta a
negativi aumentato posizionamento di stent biliare, esegue stadiazione
B: E’ sempre cachettico sistemica che evidenzia malattia metastatica a
C: E’ un paziente da indirizzare verso trattamenti palliativi livello peritoneale. L’esame istologico pone diagnosi
D: Deve essere sottoposto ad un regime nutrizionale con di adenocarcinoma, primitivo, del pancreas. Qual è la
introito proteico ridotto strategia terapeutica più corretta tra le seguenti?
E: Presenta un rischio irreversibile di declino funzionale
A: Una chemioterapia di combinazione con gemcitabina
COMMENTO: Con il termine sarcopenia si intende la ed abraxane
perdita di massa muscolare, osservata principalmente B: Solo farmaci analgesici per gestire i sintomi della
nel fisiologico processo di invecchiamento o in stati malattia
di immobilità prolungata. Essa rappresenta dunque C: Una radioterapia a scopo radicale
una caratteristica intrinseca del soggetto anziano e D: Una chemioterapia con taxani
contribuisce all’aumentata fragilità di questi pazienti, i E: Una terapia ormonale
quali presentano inevitabilmente un rischio aumentato
di eventi clinici negativi. La cachessia invece si riferisce COMMENTO: E’ un caso clinico di media difficolta’ sul
ad una sindrome comprendente molti segni e sintomi trattamento del carcinoma del pancreas metastatico in
di deperimento generale, ed è associata alla perdita di prima linea . Si tratta di un paziente non anziano in buone
tessuto sia muscolare che adiposo. condizioni generali e con ittero pregresso (risolto con lo
stent) pertanto candidato al trattamento sistemico e non
Numero domanda: 17 solo a terapia antalgica. Il regime di scelta per questo
Materia: ONCOLOGIA tipo di malattia è la combinazione tra gemcitabina ed
abraxane. Non sarebbe proponibile una radioterapia
(codice domanda: ssm2022157) esclusiva vista l’estensione della malattia.
In un paziente di 60 anni affetto da carcinoma gastrico
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07A C D E L’SSM 22 IN SINTESI
seguito alla puntura di una vespa. In questo scenario
Numero domanda: 19 la gravità della reazione si manifesta primariamente
Materia: ONCOLOGIA a livello respiratorio, con insufficienza respiratoria
progressiva. Il gold standard nel trattamento dello shock
(codice domanda: ssm2022159) anafilattico prevede innanzitutto la somministrazione di
Una paziente di 43 anni presenta un nodulo mammario adrenalina, per via intramuscolare, 0.5mg negli adulti, o
di 3.5 cm; l’esame istologico effettuato sulla biopsia per infusione endovenosa lenta nei casi più gravi. Ulteriori
mostra un carcinoma della mammella con recettori trattamenti prevedono la somministrazione di ossigeno,
ormonali negativi ed HER 2 negativo. La stadiazione B2 agonisti nel caso di broncospasmo, rianimazione
sistemica non rileva metastasi a distanza. Si opta per fluidica per contrastare l’ipotensione arteriosa e l’utilizzo
una chemioterapia neoadiuvante. di antistaminici e cortisonici.
Che cosa si intende con tale accezione?
A: Un trattamento chemioterapico somministrato prima Numero domanda: 21
dell’intervento chirurgico per ridurre le dimensioni del Materia: Dermatologia
tumore ed eventualmente permettere una chirurgia di
tipo conservativo (codice domanda: ssm2022161)
B: Un trattamento chemioterapico somministrato a Un uomo di 48 anni, istruttore di vela, si presenta con
scopo preventivo dopo un intervento chirurgico radicale un piccolo nodulo parzialmente pigmentato, con
C: Un trattamento radiante dopo un intervento chirurgico bordi netti, in corrispondenza della fronte; la lesione
ad intento radicale è cresciuta lentamente nel corso dei precedenti
D: Un trattamento chemioterapico somministrato nelle 18-24 mesi. L’esame dermatoscopico evidenzia
fasi terminali della malattia per alleviare i sintomi teleangectasie arborizzanti. Qual è la diagnosi più
E: Un trattamento somministrato subito dopo l’intervento probabile?
chirurgico per “aiutare” il chirurgo a sterilizzare i margini
di resezione A: Carcinoma basocellulare
B: Cheratosi attinica
COMMENTO: domanda che parte da un caso clinico di C: Carcinoma squamocellulare
tumore della mammella locale di grandi dimensioni per D: Melanoma
richiedere la definizione della finalità neoadiuvante della E: Cheratosi seborroica
chemioterapia. L’opzione corretta è senz’altro l’unica
che definisce la chemioterapia neoadiuvante come COMMENTO: Domanda relativamente semplice. La
un trattamento somministrato PRIMA dell’intervento descrizione clinica fa propendere per una lesione
in questo caso per ridurre le dimensione del tumore neoplastica di natura cheratinocitaria. La crescita lenta
primitivo e consentire una chirurgia conservativa. unita alla presenza di teleangectasie alla dermoscopia
indirizzano verso la diagnosi di carcinoma basocellulare
Numero domanda: 20
Materia: Anestesia Numero domanda: 22
Materia: Dermatologia
(codice domanda: ssm2022160)
Un uomo di 45 anni, mentre sta eseguendo alcuni lavori (codice domanda: ssm2022162)
di sterro, viene punto da una vespa e inizia a presentare Una giovane donna di 32 anni, che ha avuto nelle
malessere generale, settimane precedenti un aborto spontaneo, si presenta
senso di calore diffuso, difficoltà respiratoria, tirage. con una chiazza glabra non cicatriziale in regione
Quale dei seguenti farmaci deve essere somministrato parietale destra. Il sospetto diagnostico è:
per primo?
A: Alopecia areata
A: Adrenalina per via endovenosa B: Lupus eritematoso discoide
B: Glucocorticoidi per via endovenosa C: Lichen plano-pilare
C: Trastuzumab per via sottocutanea D: Morfea
D: Anti-istaminici antiH1 per via intramuscolare E: Kerion
E: Amoxicillina per via endovenosa
COMMENTO: Domanda relativamente semplice. In
COMMENTO: Il caso clinico proposto presenta un paziente seguito a un evento traumatico, una donna riferisce
verosimilmente colpito da una reazione anafilattica in la caduta di capelli con creazione di zona glabra non
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08A C D E L’SSM 22 IN SINTESI
cicatriziale, per cui possiamo propendere per alopecia Quale dei seguenti test NON è appropriato eseguire nel
areata. L assenza di desquamazione o suppurazione ci primo approfondimento diagnostico?
porta ad escludere patologie su base infettiva; l ‘assenza
di un pattern infimmatorio o cicatriziale esclude le altre A: Ricerca della mutazione BRAFV600E
patologie autoimmuni B: Analisi del cariotipo standard del midollo osseo
C: Ricerca della mutazione JAK2V617F
D: Ricerca del trascritto BCR-ABL1 mediante RT-PCR
Numero domanda: 23 E: Ricerca delle mutazioni di CALR
Materia: Ematologia
COMMENTO: Domanda di media difficoltà. Quadro clinico
(codice domanda: ssm2022163) e laboratoristico tipicamente associato a sindrome
Secondo la stadiazione di Ann Arbor, il coinvolgimento mieloproliferativa cronica. Va esclusa la sindrome
del midollo osseo in un paziente con Linfoma di Hodgkin linfoproliferativa “tipo leucemia a cellule capellute”
definisce lo stadio clinico: che è tipicamente BRAF V600E in quanto associata
sì a splenomegalia, ma non a iperleucocitosi, anzi,
A: IV tipicamente a neutropenia e presenza allo striscio di
B: I linfociti maturi con tipiche estroflessioni citoplasmatiche.
C: II
D: III
E: L’interessamento del midollo osseo non ha rilevanza Numero domanda: 25
per la stadiazione Materia: Ematologia
COMMENTO: Domanda di media difficoltà per lo sforzo (codice domanda: ssm2022165)
mnemonico richiesto. La Classificazione comprende 4 Una donna di 78 anni si presenta presso l’ambulatorio
stadi: di ematologia inviata dal medico curante per riscontro
Stadio I: una sola stazione linfonodale (stadio IE se unica all’emocromo di Hb 7,8 g/dl, leucociti 3.200/mm3 con
localizzazione extranodale). neutrofili 1.000/mm3, piastrine 89.000/mm3. MCV 112 fL,
Stadio II: 2 o più stazioni linfonodali sovra o vitamina B12 e folati nel range di normalità.
sottodiaframmatiche (stadio IIE se coesiste una limitata Nel sospetto di una sindrome mielodisplastica quale
localizzazione extranodale per contiguità). tra i seguenti esami NON trova indicazione nel percorso
Stadio III: coinvolgimento di linfonodi da ambedue i lati diagnostico?
del diaframma
(+ S se coinvolgimento splenico+ E coninvolgimento A: FISH per riarrangiamento BCL2-IGH
extranodale) B: Analisi del cariotipo standard del midollo osseo
Stadio IV: localizzazione extranodale estesa (midollo C: Ricerca di mutazioni somatiche con tecnica NGS
osseo, fegato, tessuti) D: Valutazione morfologica di aspirato midollare con
A o B in base all’assenza o presenza di sintomi sistemici colorazione di Pearls
Bulky: (suffisso X) le adenopatie massive >10 cm. Massa E: Valutazione morfologica dello striscio di sangue
mediastinica bulky diametro trasversale superiore ad 1/3 periferico
del diametro toracico a livello D5-D6.
COMMENTO: Domanda mediamente difficile in
quanto l’introduzione dell’NGS nella diagnostica delle
Numero domanda: 24 mielodisplasie è un’acquisizione piuttosto recente.
Materia: Ematologia Tuttavia, la FISH per riarrangiamento BCL2-IGH è
tipicamente associata alla diagnostica dei LNH e
(codice domanda: ssm2022164) pertanto facile da individuare come opzione giusta
Si presenta in ambulatorio un soggetto del peso attuale per rispondere alla domanda. Inoltre, tutti gli score
di 75 Kg che lamenta astenia moderata, perdita di diagnostici e prognostici per le Mielodisplasie si basano
peso di 3 kg negli ultimi sei mesi, sintomi da ingombro su morfologia e cariotipo, informazione sicuramente
addominale con polo inferiore splenico palpabile a circa acquisita in più contesti.
5 cm dall’arco costale. L’emocromo dimostra anemia
(Hb 10,5 g/dl), piastrinosi (530.000/mm3) e leucocitosi Numero domanda: 26
(19.000/mm3) con la seguente formula leucocitaria: Materia: Endocrinologia
neutrofili 74%, basofili 4%,
eosinofili 1%, linfociti 15%, mielociti 3%, metamielociti 2%, (codice domanda: ssm2022166)
blasti 1%. Si evidenziano anche eritroblasti ortocromatici. Una donna di 38 anni in buone condizioni generali
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09A C D E L’SSM 22 IN SINTESI
presenta una tumefazione paramediana del collo che OGTT 75 gr ≥ 200 mg/dl; 4) glicata ≥ 6.5% (48 mmol/mol).
all’ecografia risulta essere un nodulo tiroideo. Quando è La paziente presenta una glicemia di 146 mg/dl ed una
indicata l’effettuazione di un agoaspirato su un nodulo glicata di 54 mmol/mol, quindi la diagnosi di diabete
tiroideo per l’esame citologico? mellito può essere subito fatta. La maggior parte delle
informazioni che ci viene data è infatti superflua, anche
A: Caratteristiche ecografiche sospette e/o dimensioni se il sovrappeso può indirizzarci verso un tipo 2 piuttosto
oltre 20 mm in incremento che un tipo 1, così come l’età. Ipertrigliceridemia e steatosi
B: Sempre epatica possono essere presenti in tutti i tipi di diabete
C: Solo per dimensioni superiori ai 30 mm mellito, mentre non abbiamo sufficienti dati per parlare
D: In presenza di TSH ridotto di diabete secondario.
E: Mai
COMMENTO: Domanda relativamente semplice, Numero domanda: 28
anche se la risposta esatta non è formulata proprio Materia: Endocrinologia
correttamente. I noduli tiroidei sono tumori benigni nel
95% dei casi e in caso di sospetta malignità bisogna (codice domanda: ssm2022168)
ricorrere all’agoaspirato. I criteri di sospetto sono quindi Una donna di 24 anni con galattorea si presenta in
ecografici e non dipendono dai valori di TSH, FT4 e FT3. ambulatorio endocrinologico. Gli accertamenti eseguiti
I principali sono: 1) dimensioni (≥1 cm), 2) ecogenicità mostrano la presenza di un microadenoma ipofisario
(rischio maggiore per noduli ipoecogeni), 3) margini prolattino secernente. Non sono presenti disturbi visivi
(irregolari o sfumati), 4) presenza di microcalcificazioni, ma coesistono alterazione del ciclo mestruale e tensione
5) vascolarizzazione. Altro parametro da tenere in mammaria. Qual è il trattamento indicato tra i seguenti?
considerazione è l’accrescimento nel tempo. Non è
quindi necessario ricorrere sempre all’agoaspirato. A: Dopamino-agonisti (cabergolina)
Secondo le attuali linee guida, l’agoaspirato si consiglia B: Estroprogestinici
per dimensioni ≥ 2 cm anche per noduli a rischio molto C: Terapia radiometabolica
basso, ma è raccomandato a partire da 1 cm in presenza D: Chirurgia transcranica
di caratteristiche ecografiche di sospetto. E: Steroidi per via sistemica
COMMENTO: domanda sugli adenomi ipofisari. Nello
Numero domanda: 27 specifico, ci troviamo di fronte un microprolattinoma
Materia: Endocrinologia sintomatico (galattorrea, tensione mammaria,
alterazioni del ciclo mestruale) che quindi necessita
(codice domanda: ssm2022167) sempre di trattamento. I prolattinomi sono gli unici
Una donna di 49 anni si presenta al medico curante tra gli adenomi ipofisari in cui il trattamento di prima
con un valore di glicemia a digiuno di 146 mg/dl e di scelta è farmacologico e non chirurgico! Si utilizzano
emoglobina glicata 54 mmol/mol. Ha un’anamnesi infatti i dopamino-agonisti per controllare la secrezione
familiare positiva per diabete e ipertensione ed è a sua di prolattina e anche per far regredire il prolattinoma
volta ipertesa, in trattamento con un ACE-inibitore. (fino alla scomparsa nella maggior parte dei casi). La
Ha un indice di massa corporea di 28 kg/m2 e presenta chirurgia è limitata ai casi non responsivi alla terapia
anche una ipertrigliceridemia. farmacologica ed è quasi sempre trans-sfenoidale
Un’ecografia addome mostra steatosi epatica,
pancreas e ghiandole surrenali nella norma. Numero domanda: 29
Quale è la diagnosi più probabile? Materia: Endocrinologia
A: Diabete mellito di tipo 2 (codice domanda: ssm2022169)
B: Alterata glicemia a digiuno Qual è in qualsiasi paziente la condizione primaria
C: Diabete mellito di tipo 1 dirimente per la scelta di una nutrizione artificiale
D: Diabete mellito secondario enterale piuttosto che parenterale?
E: Diabete insipido
A: L’intestino presente, raggiungibile e funzionante
COMMENTO: Domanda semplice sui criteri diagnostici B: Valori alterati di funzionalità epatica e renale
del diabete, che sono: 1) glicemia random ≥ 200 mg/dl in C: La presenza di un accesso venoso centrale
presenza di sintomi tipici. Oppure, in assenza di sintomi, D: La presenza o meno di neoplasia maligna
da confermare due volte o in presenza di 2 criteri su 3: 2) E: L’età del paziente superiore a 50 anni
glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl; 3) glicemia 2 ore dopo
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10A C D E L’SSM 22 IN SINTESI
COMMENTO: domanda su uno dei principi fondamentali A: Legatura endoscopica con lacci
della nutrizione artificiale. La nutrizione enterale, quando B: Terapia iniettiva sclerosante
possibile, deve essere sempre da preferire rispetto a C: Clip emostatiche
quella parenterale. La condizione essenziale per utilizzare D: TIPS d’urgenza
la via enterale è la presenza di un tratto gastrointestinale E: Derivazione chirurgica porto-sistemica
funzionante ed accessibile, preferendo la via orale
piuttosto che quella gastrica o intestinale. Il tipo di COMMENTO: La presenza di multipli segni rossi e “white
nutrizione artificiale è quindi indipendente dall’età e dalla nipple” sono indicatori di varici esofagee ad alto rischio
presenza o meno di una neoplasia maligna (a meno di sanguinamento. Il trattamento di prima linea in
che non riguardi il tratto gastrointestinale), così come questi casi è sempre la legatura endoscopica. In caso
la presenza di un accesso venoso centrale non deve far di sanguinamento attivo il trattamento può invece
optare verso la nutrizione parenterale. prevedere l’utilizzo di terapia sclerosante o l’apposizione
di clips, mentre TIPS e approccio chirurgico sono seconde
linee in caso di mancata risposta ai trattamenti suddetti.
Numero domanda: 30
Materia: Gastroenterologia Numero domanda: 32
Materia: Gastroenterologia
(codice domanda: ssm2022170)
Una donna di 36 anni con storia di colite ulcerosa si (codice domanda: ssm2022172)
presenta al Pronto Soccorso per un aumento improvviso Un uomo di 53 anni con un episodio di pancreatite acuta
del numero di scariche diarroiche con sangue da necrotico-emorragica esegue una TC addome con
circa 5 giorni e brusca riduzione dell’alvo, forte dolore mezzo di contrasto, di controllo, a circa 4 settimane
addominale e tachicardia. Una Rx diretta dell’addome dall’evento acuto. Quale tra queste NON rientra tra i
mostra discreta distensione del colon in toto e dell’ileo possibili reperti ascrivibili a complicanze dell’evento
terminale. Qual è la diagnosi più probabile? pancreatitico?
A: Evoluzione in megacolon tossico A: Neoplasie papillari mucinose del pancreas
B: Occlusione intestinale B: “Walled-off necrosis”
C: Malattia di Crohn ileo-colica C: Fistola pancreatico-enterica
D: Tumore del retto D: Pseudocisti
E: Diverticolite complicata E: Trombosi parziale della vena splenica
COMMENTO: il megacolon tossico è una possibile e grave COMMENTO: Una pancreatite severa con evoluzione
complicanza della rettocolite ulcerosa attiva severa. Si necrotico-emorragica può complicarsi con la formazione
manifesta quasi sempre come comparsa improvvisa di di aree di necrosi non delimitate da un cercine o
un quadro occlusivo, che insorge dopo un peggioramento parete (“walled-off”); il rilascio di succhi pancreatici nel
ingravescente della rettocolite ulcerosa. E’ caretterizzato contesto del quadro di flogosi acuta può determinare
da un blocco della peristalsi con dilatazione patologica la formazione di fistole con l’intestino; l’intensa flogosi
del colon che può coinvolgere anche l’ileo terminale. può favorire l’attivazione della cascata coagulativa con
Le due cause più frequenti di megacolon tossico sono formazione di una trombosi portale; le aree di necrosi
l’infezione da Clostridium difficile e la rettocolite ulcerosa. possono esitare in pseudocisti a contenuto liquido che
possono sovra-infettarsi o causare sintomi per effetto
massa. Le neoplasie mucinose, invece, non costituiscono
Numero domanda: 31 una possibile complicanza delle pacreatiti acute.
Materia: Gastroenterologia
Numero domanda: 33
(codice domanda: ssm2022171) Materia: ONCOLOGIA
Un uomo di 66 anni con cirrosi epatica scompensata
giunge al Pronto Soccorso per ripetute scariche di (codice domanda: ssm2022173)
melena nei giorni precedenti con episodio sincopale che Quale delle seguenti classi di farmaci chemioterapici è
ha suggerito l’accesso in ospedale. A una EGDS eseguita maggiormente associata a cardiotossicità risultante in
in urgenza, vengono segnalate voluminose varici forma di disfunzione
esofagee nel terzo medio e distale dell’esofago, non ventricolare sinistra?
sanguinanti ma con multipli segni rossi e “white nipple”
su uno dei cordoni. A: Antracicline
Qual è il trattamento di prima linea più indicato tra i B: Composti del platino
seguenti?
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C: Antimetaboliti D: Farmaci secretagoghi
D: Inibitori del VEGF E: Inibitori della neprilisina
E: Inibitori delle tirosinchinasi
COMMENTO: domanda sul trattamento farmacologico
COMMENTO: Domanda nozionistica che riguarda la nel diabete mellito tipo 2. Le gliflozine o inibitori del
tossicità cardiologica dei farmaci chemioterapici. Tra cotrasportatore sodio-glucosio tipo 2 (SGLT2i) nascono
quelli elencati, tipicamente le antracicline possono come ipoglicemizzanti orali ma hanno mostrato una
provocare disfuzine ventricolare. Pertanto prima e sorprendente riduzione del rischio di ospedalizzazione
durante la terapia è raccomandata l0effettuazione di un per scompenso cardiaco nei pazienti affetti da diabete
ecocardiogramma di controllo seriati. Inoltre per questa mellito tipo 2. Studi successivi hanno evidenziato risultati
classe di farmaci esiste una dose massima cumulativa sovrapponibili sia in pazienti diabetici che non diabetici
somministrabile a causa della tossicità cardiologica e pertanto è stato approvato il loro utilizzo anche nei
pazienti affetti da scompenso cardiaco a frazione
d’eiezione ridotta, indipendentemente dalla presenza di
Numero domanda: 34 diabete mellito tipo 2.
Materia: Cardiologia
(codice domanda: ssm2022174) Numero domanda: 36
Una paziente di 78 anni ipertesa, con diabete mellito e Materia: Cardiologia
stenosi mitralica severa, funzione epatica e renale nei
limiti, sviluppa una fibrillazione atriale persistente. Nella (codice domanda: ssm2022176)
scelta della terapia anticoagulante da somministrare a Un paziente di 71 anni, iperteso, diabetico, affetto da
scopo preventivo dell’ictus ischemico, quale scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta su
delle seguenti opzioni è la più corretta? base ischemica, si reca in visita ambulatoriale riferendo
peggioramento della dispnea nell’ultimo mese, con
A: La paziente non ha indicazione alla terapia riduzione della capacità funzionale (classe NYHA =
anticoagulante orale con nuovi anticoagulanti orali III, rispetto all’ultima visita in cui NYHA = II). Il paziente
(NAO) è in terapia con ACE-inibitori, beta-bloccanti, inibitori
B: La paziente può iniziare una terapia anticoagulante del recettore dell’aldosterone, inibitori di SGLT2, diuretici
orale con nuovi anticoagulanti orali (NAO) dell’ansa, cardioaspirina. In che modo si potrebbe
C: La paziente non ha indicazione ad anticoagulazione ottimizzare la terapia domiciliare del
per la prevenzione dell’ictus ischemico paziente?
D: La paziente può iniziare solo terapia con dabigatran,
tra i nuovi anticoagulanti orali (NAO) A: Sospendendo gli ACE-inibitori e aggiungendo
E: La paziente ha controindicazioni assolute alla terapia un’associazione di inibitore della neprilisina e bloccante
con eparina dei recettori dell’angiotensina
B: Aggiungendo un’associazione di inibitore della
COMMENTO: La paziente ha una duplice indicazione neprilisina e bloccante dei recettori dell’angiotensina
all’anticoagulazione; da una parte un CHA2DS2VASc di C: Aggiungendo un calcio-antagonista
5 e dall’altra una stenosi mitralica severa. Ricorda che i D: Sospendendo i diuretici ed aggiungendo un bloccante
NAO sono controindicati in questa valvulopatia. dei recettori dell’angiotensina
E: Aggiungendo un inibitore del recettore P2Y12
Numero domanda: 35 COMMENTO: I farmaci di prima linea nello scompenso
Materia: Endocrinologia cardiaco a frazione d’eiezione ridotta sono:
1. Betabloccanti
(codice domanda: ssm2022175) 2. ACE-I o sacubitril/valsartan
Quale delle seguenti classi di farmaci trova 3. Inibitori dell’aldosterone
un’indicazione per il trattamento sia del diabete mellito 4. Dapagliflozin ed empagliflozin
sia dello scompenso cardiaco a frazione di eiezione
ridotta? Non esiste la combinazione di un inibitore della neprilisina
(sacubitril) e ACE-inibitore. I calcioantagonisti e gli inibitori
A: Inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio tipo 2 del recettore P2Y12 non migliorano la sopravvivenza né
(SGLT2i) riducono i ricoveri per scompenso cardiaco. Infine, in
B: Inibitori del glucagon-like-peptide 1 (GLP-1) presenza di un peggioramento della classe funzionale,
C: Inibitori della dipeptil peptidasi 4 (DPP4) ridurre la dose di diuretico sarebbe una scelta scellerata
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12A C D E L’SSM 22 IN SINTESI
giacché peggiorerebbe lo stato congestizio. Non rimane
che sostituire l’ACE-I con sacubitril/valsartan Numero domanda: 39
Materia: Cardiologia
Numero domanda: 37 (codice domanda: ssm2022179)
Materia: Cardiologia Un paziente di 64 anni con fibrillazione atriale
parossistica viene valutato per trattamento ablativo
(codice domanda: ssm2022177) del focus di aritmia. Quale dei seguenti elementi
Quale delle seguenti è un’indicazione ad impianto di rappresenta un fattore di maggior rischio di recidiva
pacemaker? dell’aritmia dopo l’ablazione?
A: Blocco atrio ventricolare II grado, Mobitz 2 A: Severa dilatazione atriale sinistra
B: Blocco di branca sinistro in paziente con cardiopatia B: Ipertrofia ventricolare sinistra
ischemica C: Trattamento con ACE-inibitori
C: Blocco di branca destro + blocco fascicolare anteriore D: Ipertensione arteriosa
sinistro E: Pregressa pericardite
D: Tachicardia notturna
E: Vertigine COMMENTO: Per comprendere in quale fase della storia
naturale (parossistica, persistente, permanente) si
COMMENTO: Le principali indicazioni all’impianto di un trova un paziente con fibrillazione atriale è utile un
pace-maker sono, indipendentemente dai sintomi: ecocardiogramma per stimare le dimensioni dell’atrio
1. BAV 2º grado Mobitz 2 sinistro. Quanto maggiore è il suo volume, più probabile
2. BAV avanzato è che l’aritmia sia permanente. Per tanto la dilatazione
3. BAV 3º grado severa atriale sinistra si associa a una scarsa probabilità
4. Blocco di branca alternante di successo dell’ablazione del focus.
Nei disturbi della conduzione ventricolare (p.e. blocchi
di branca) è indicato lo studio elettrofisiologico solo
in presenza di sincopi e, qualora l’intervallo H-V fosse Numero domanda: 40
maggiore di 70 ms, si indica l’impianto di un pacemaker. Materia: Radiologia
(codice domanda: ssm2022180)
Numero domanda: 38 In una donna di 68 anni che si presenta con tosse
Materia: Cardiologia persistente produttiva, quale tra le seguenti indagini
diagnostiche è maggiormente
(codice domanda: ssm2022178) indicata per confermare od escludere la presenza di
Un paziente di 74 anni con nota cardiopatia ipertensiva bronchiectasie?
si reca in Pronto Soccorso per dispnea acuta ed edemi
declivi. In base all’ecocardiogramma il paziente viene A: TC torace senza mezzo di contrasto
ricoverato in cardiologia con diagnosi di scompenso B: Radiografia del torace in due proiezioni
cardiaco a frazione di eiezione lievemente C: Esame microbiologico dell’espettorato
ridotta. In quale range di valori rientrerà la sua frazione D: Spirometria
di eiezione? E: Emogasanalisi arteriosa
A: 41-49% COMMENTO: Per una sicura identificazione delle
B: 10-40% bronchiectasie è necessario ricorrere ad una TC del
C: 50-60% torace senza mezzo di contrasto che permette di
D: 70-80% visualizzare le bronchiectasie ovunque esse siano
E: 30-40% localizzate nel contesto del parenchima polmonare, che
possono essere visualizzate come slargamento del lume
COMMENTO: Secondo le recenti linee guida (ESC 2021) la bronchiale e bronchiolare, spesso con aspetto “a binario”,
frazione d’eiezione è definita preservata quando è ≥ 50%, con pareti ispessite e materiale mucoide nel contesto.
ridotta se ≤ 40%, lievemente ridotta se è compresa tra 41 Con la TC è possibile calcolare il rapporto tra dimensione
e 49%. del lume del bronco e della corrispondente diramazione
arteriosa, necessario alla definizione di bronchiectasia,
e valutare la morfologia della bronchiectasia (cilindrica,
varicoide, ect). I test funzionali e laboratoristici come
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13A C D E L’SSM 22 IN SINTESI
la spirometria e l’emogas non sono dirimenti; l’RX può (Toscana), si presenta al Pronto Soccorso con febbre,
mostrare bronchiectasie di grandi dimensioni. cefalea e dolori diffusi sostenendo di avere la malaria.
Aveva infatti avuto un episodio del tutto simile tre mesi
prima, al rientro da un soggiorno in Messico. Il paziente
Numero domanda: 41 riferisce che in quell’occasione era stato trattato con
Materia: Cardiologia clorochina, che il quadro si era risolto rapidamente
e che, dopo di allora, non aveva più effettuato viaggi
(codice domanda: ssm2022181) all’estero. L’esame emoscopico confermerà l’ipotesi del
Quale tra le seguenti è la causa più probabile di giovane evidenziando la presenza di plasmodi
versamento pleurico bilaterale alla radiografia del nello striscio sottile. Il nuovo episodio è verosimilmente
torace in un paziente di sesso maschile dovuto a:
di 70 anni che si presenta al Pronto Soccorso con
dispnea cronica riacutizzata? A: Recidiva di malaria da Plasmodium vivax dovuta a
riattivazione di ipnozoiti
A: Scompenso cardiaco B: Infezione autoctona da Plasmodium falciparum
B: Polmonite da COVID-19 C: Recidiva di malaria da Plasmodium falciparum
C: Danno polmonare da amiodarone D: Recidiva di malaria da Plasmodium vivax resistente
D: Sindrome di Meigs alla clorochina
E: Riacutizzazione di BPCO E: Recidiva di malaria da Plasmodium knowlesi
COMMENTO: Il versamento pleurico è l’accumulo COMMENTO: La domanda e di media difficoltà. La
patologico di liquido nella cavità pleurica. Si classifica, malaria causata da Plasmodium vivax e Plasmodium
in base alla composizione, in trasudato ed essudato. È ovale si caratterizza per la fase replicativa epatica e
tipicamente monolaterale nelle polmoniti, nelle neoplasie la trasformazione in ipnozoiti. Questi sono sporozoiti
e nelle malattie infiammatorie. Al contrario, nello dormienti responsabili di riattivazione anche a distanza
scompenso cardiaco è tipicamente bilaterale. Anche da mesi o anni (fino in genere 2-3 anni) dall’episodio
la sindrome di Meigs provoca un versamento bilaterale indice. In caso di diagnosi a livello di specie di uno di
ma questa è infinitamente più rara dello scompenso questi due plasmodi la cura deve comprendere oltre al
cardiaco. trattamento della fase ematica (in questo caso è stata
usata la clorochina ma la prima scelta sono i derivati
dell’artemisina) un farmaco attivo contro gli ipnozoiti
Numero domanda: 42 quale la primachina (previo test del glucosio6fosfato
Materia: Pneumologia deidrogenasi per evitare anemia emolitica). Il fatto che il
paziente abbia risposto a clorochina non fa pensare ad
(codice domanda: ssm2022182) un ceppo resistente. Peraltro le resistenze alla clorochina
In quale delle seguenti categorie di malattie è più in caso di P. vivax sono segnalate in Papa Nuova Guinea
correttamente classificabile l’asma bronchiale? e Indonesia ma non in Messico.
A: Infiammatorie croniche
B: Da accumulo di sostanza amiloide Numero domanda: 44
C: Autoimmuni acute ad autorisoluzione Materia: Malattie Infettive
D: Da accumulo di lipidi
E: Monogeniche (codice domanda: ssm2022184)
Un uomo di 43 anni, italiano, residente in Sicilia, si
COMMENTO: L’asma bronchiale è una patologia presenta al Pronto Soccorso per febbre che perdura
infiammatoria cronica, caratterizzata dalla presenza da 2 settimane e non responsiva al trattamento con
di un inflitrato flogistico nelle pareti bronchiali, con amoxicillina/acido clavulanico effettuato per 7 giorni.
modifiche strutturali e funzionali che rendono il paziente All’ingresso in Pronto Soccorso si registra febbre (TC
iper-reattivo a diversi stimoli intrinseci o estrinseci. 38,7°C), l’esame obiettivo risulta negativo per reperti
patologici a carico di cuore e torace mentre sono
evidenti epatomegalia e splenomegalia. L’emocromo
Numero domanda: 43 mostra anemia normocromica normocitica, leucopenia
Materia: Infettive e piastrinopenia. Tra le ipotesi infettivologiche quale
risulta più probabile:
(codice domanda: ssm2022183)
Un uomo di 34 anni, italiano, residente in Maremma
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14A C D E L’SSM 22 IN SINTESI
A: Leishmaniosi viscerale sclere itteriche. Da 48 ore oliguria. Nei giorni precedenti
B: Leptospirosi ha gestito irrigazione dei campi entrando in alcuni
C: Malattia di Lyme fossati per aprire le paratie senza indossare dispositivi
D: Epatite acuta da HAV di protezione individuali (gambali). Inizia terapia
E: Epatite acuta da HEV antibiotica e trattamento dialitico per 7 giorni, poi
ripresa della funzione renale. Qual è la diagnosi più
COMMENTO: Domanda molto semplice. La febbre probabile tra le seguenti?
non responsiva agli antibiotici, l’epatosplenomegalia
associata a pancitppenia è il quadro clinico classico di A: Leptospirosi ittero-emorragica
Leishmaniosi viscerale (tra le patologie infettive) B: Epatite acuta tipo A
C: Sindrome nefritica
D: Nefropatia da IgA
Numero domanda: 45 E: Sindrome influenzale
Materia: Cardiologia
COMMENTO: Domanda non difficile ma bisogna
(codice domanda: ssm2022185) conoscere un minimo la patologia. La leptospirosi è una
Paziente di 65 anni, nella storia clinica tabagismo, zoonosi, Gli animali, sia domestici che selvatici possono
ipertensione arteriosa in trattamento con ACE-inibitori, infettarsi ed eliminare i batteri con le urine e l’infezione
diabete mellito in trattamento con metformina. nell’uomo avviene per contatto diretto con urina e tessuti
Normofunzione renale, esame urine negativo. Accesso di animali infetti, o indirettamente attraverso il contatto
in Pronto Soccorso per sindrome coronarica acuta, si con acqua o terreno contaminati, attraverso le mucose
esegue coronarografia. Riscontro di stenosi critica delle dell’occhio, del naso o della bocca, o ferite e lesioni della
arterie interventricolare anteriore e circonflessa. Si cute (pelle), in particolare durante le attività all’aperto
posizionano stent, inizia trattamento anti-aggregante. quali caccia, pesca, o sport d’acqua, o in luoghi di lavoro,
Al controllo dopo 10 giorni, riscontro di creatininemia di come malattia professionale ad esempio degli allevatori,
3,5 mg/dl, eosinofilia, e lesioni violacee a carico degli arti degli operai che lavorano nei mattatoi e nelle fognature.
inferiori. Qual è la diagnosi più probabile tra le seguenti? L’infezione può avere un andamento bifasico con
interessamento, nei casi più gravi, di fegato e reni.
A: Malattia ateroembolica
B: Vasculite autoimmune
C: Danno renale su base ostruttiva Numero domanda: 47
D: Reazione allergica allo stent Materia: Reumatologia
E: Sindrome nefritica
(codice domanda: ssm2022187)
COMMENTO: La malattia ateroembolica è secondaria alla Quali sono le tre fasi dell’interessamento cutaneo della
rottura di una placca ateromatosa da manipolazione sclerodermia in ordine di comparsa?
dell’aorta o di altre grandi arterie durante chirurgia
vascolare, angioplastica o arteriografia. Gli ateroemboli si A: Edematoso-sclerotico-atrofico
portano aleatoriamente nelle arterie distali provocando B: Atrofico-sclerotico-edematoso
un’occlusione incompleta con ischemia a valle che si C: Sclerotico-adiposo-edematoso
può manifestare a seconda del territorio come un TIA/ D: Edematoso-sclerotico-adiposo
stroke, deterioramento della funzionalità renale (una E: Adiposo-cicatriziale-atrofico
delle manifestazioni più tipiche), blue toe syndrome
etc. Possono essere presenti eosinofilia, eosinofiluria e COMMENTO: la sclerosi sistemica si manifesta solitamente,
ipocomplementemia transitoria a livello cutaneo, con la comparsa di fenomeno di
raynaud, positività autoanticorpale e pufft fingers
(VEDOS-very early systemic sclerosis). Tale alterazione
Numero domanda: 46 è indice di infiammazione del tessuto sottocutaneo con
Materia: Infettive relativo edema cui segue sclerosi ed atrofia cutanea.
(codice domanda: ssm2022186)
Bracciante agricolo di 35 anni. Sostanziale benessere Numero domanda: 48
negli anni precedenti. Non fuma, saltuaria assunzione Materia: Reumatologia
di superalcolici. Si presenta in Pronto Soccorso per
comparsa da alcuni giorni di febbre, cefalea, ematuria, (codice domanda: ssm2022188)
mialgie diffuse e dal giorno precedente riscontro di Soggetto di 55 anni si presenta con febbre, rinorrea
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15A C D E L’SSM 22 IN SINTESI
purulenta, rialzo della creatininemia (2,5 mg/dl). Una Non bisogna dimenticare che un’altra caratteristica tipica
biopsia renale evidenzia è la presenza di parkinsonismo in genere relativamente
all’esame istologico segni compatibili con una diagnosi simmetrico e poco tremorico.
di granulomatosi con poliangioite (GPA).
Quale tra i seguenti autoanticorpi è classicamente
associato a tale patologia? Numero domanda: 50
Materia: Neurologia
A: c-ANCA
B: p-ANCA (codice domanda: ssm2022190)
C: Anti-GBM Una giovane donna accede presso il locale Pronto
D: Anti-istone Soccorso lamentando da alcuni giorni una visione
E: Anti-SM sdoppiata, che si aggrava nel corso della giornata.
Attualmente è in maternità per un recente parto a
COMMENTO: la granulomatosi con poliangioite (ex termine privo di complicanze. L’obiettività evidenzia
Wegener) fa parte delle vasculiti ANCA associate (che diplopia e una ptosi palpebrale bilaterale, più marcata
sono 3). Questa può interessare principalmente polmoni dopo prove di affaticamento. Quale ipotesi diagnostica
(noduli fissi) e reni, e, solitamente tutti i pazienti hanno risulta più verosimile in questo contesto?
storia di sinusite e poliposi nasale.
A livello autoanticorpale è associata alla presenza di A: Miastenia Gravis
c-ANCA ijn immunofluorescenza, ed in ELISA a MPO. B: Depressione post partum
C: Miopatia facio-scapolo omerale
D: Encefalomielite acuta disseminata (ADEM)
Numero domanda: 49 E: Sindrome di Guillain-Barré
Materia: Neurologia
COMMENTO: Domanda da rispondere ad occhi chiusi
(codice domanda: ssm2022189) (non è un caso che si tratti di una domanda sulla ptosi!).
Un paziente di 70 anni accede all’ambulatorio Nella diagnosi differenziale della ptosi e della diplopia
neurologico lamentando, da alcuni mesi, un la presenza delle fluttuazioni (“si aggrava nel corso
deterioramento cognitivo. La moglie descrive una della giornata”) ci deve sempre orientare alla Miastenia.
marcata variabilità nelle performance cognitive Inoltre, ci dicono che peggiora con l’affaticamento, che è
intra ed inter giornaliera, parasonnie compatibili con la caratteristica fondamentale della miastenia.
RBD (Disturbo del Comportamento nel sonno REM) e
allucinazioni visive. Quale patologia sospetti in prima
istanza? Numero domanda: 51
Materia: Endocrinologia
A: Malattia a corpi di Lewy
B: Malattia di Alzheimer (codice domanda: ssm2022191)
C: Malattia di Parkinson Un uomo di 40 anni effettua una valutazione
D: Malattia da prioni neurologica su indicazione del Medico curante dal
E: Demenza Fronto-Temporale momento che, da alcuni mesi, ha iniziato a lamentare
incertezza nella deambulazione (tende a sbattere
COMMENTO: Domanda facile su un argomento spesso contro mobili o contro gli stipiti delle porte)
importante come la diagnosi differenziale dei associata a calo della libido e disfunzione erettile.
deterioramenti cognitivi. In un caso clinico di questo tipo All’esame obiettivo viene riscontrata ginecomastia,
è importante prestare attenzione alle caratteristiche oltre ad un deficit campimetrico compatibile con
del deterioramento, ma anche ai segni e sintomi che emianopsia bitemporale.
accompagnano la parte cognitiva. In questo caso non Quale tra le seguenti ipotesi appare più verosimile?
forniscono dettagli sul deterioramento (non possiamo
dedurre quindi per esempio se si tratta di un problema A: Prolattinoma ipofisario
corticale, sottocorticale, lobare…), ma ci dicono che B: Sclerosi multipla
il deterioramento si accompagna di (i) fluttuazioni C: Sclerosi Laterale Amiotrofica
cognitive, (ii) allucinazioni visive precoci, (iii) disturbi del D: Neuropatia ottica di Leber
sonno REM. Queste 3 sono caratteristiche molto tipiche E: Retinite pigmentosa
della demenza a corpi di Lewy, un quadro importante
da diagnosticare soprattutto per le conseguenze COMMENTO: Domanda trabocchetto per la presentazione
terapeutiche (per esempio l’intolleranza ai neurolettici). di un caso clinico apparentemente complesso come
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