Continuità di cura: esperienze italiane ed europee a confronto - L'esperienza di Regione Lombardia Marco Pantera - Lombardia Informatica - HIMSS
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Terzo incontro con la HIMSS Italian Community Continuità di cura: esperienze italiane ed europee a confronto L’esperienza di Regione Lombardia Marco Pantera – Lombardia Informatica Milano, 21 Febbraio 2018
Presa in carico - l’evoluzione normativa in Regione Lombardia
Legge
regionale Piano
23/2015 Nazionale
delle cronicità Piano regionale
della cronicità e
fragilità
(DGR X/4662)
Dicembre 2015
Governo
della domanda
(DGR X/6164)
Gennaio 2017
Governo
dell’offerta
(DGR X/6651) Modalità
Maggio 2017 di avvio del
percorso
(DGR X/7655)
Dicembre 2017
I principi fondanti il nuovo processo di presa in carico (1/4)
Processo basato sui principi di medicina di iniziativa centrata sul territorio e sulla centralità della persona
Accesso al Arruolamento Gestione della Monitoraggio
servizio del paziente Presa in Carico del processo
• Classificazione regionale dei
pazienti cronici basata sui diversi
livelli di assistenza e sistemi di cura
• Pazienti invitati ad aderire dalla
ATS (lettere inviate dal 15 gennaio)
• Coinvolgimento del paziente fin
dalle prime fasi del processo
(tramite la scelta del Gestore)
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I principi fondanti il nuovo processo di presa in carico (2/4)
Processo basato sui principi di medicina di iniziativa centrata sul territorio e sulla centralità della persona
Accesso al Arruolamento Gestione della Monitoraggio
servizio del paziente Presa in Carico del processo
• Sottoscrizione di un patto tra
paziente e gestore (Patto di Cura)
• Pianificazione annuale delle cure
tramite la definizione e
l’aggiornamento continuo del PAI
• Prenotazione delle prestazioni
previste dal PAI nelle strutture
idonee identificate
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I principi fondanti il nuovo processo di presa in carico (3/4)
Processo basato sui principi di medicina di iniziativa centrata sul territorio e sulla centralità della persona
Accesso al Arruolamento Gestione della Monitoraggio
servizio del paziente Presa in Carico del processo
• Integrazione di differenti figure
professionali (Clinical, Case
Manager, MMG, etc.) per garantire
continuità di cura e rispetto del
percorso definito nel PAI
• Medicina organizzata a «rete»
per garantire la qualità di cura
(Gestore, co-Gestore/MMG,
Erogatori, …)
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I principi fondanti il nuovo processo di presa in carico (4/4)
Processo basato sui principi di medicina di iniziativa centrata sul territorio e sulla centralità della persona
Accesso al Arruolamento Gestione della Monitoraggio
servizio del paziente Presa in Carico del processo
• Misura dell’aderenza cura-PAI
• Definizione di indicatori di
riferimento per il monitoraggio
della qualità delle cure e dei
servizi offerti
• Miglioramento continuo
(valutazione e condivisione dei
modelli di PAI, riclassificazione dei
pazienti, …)
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Il contesto - il Sistema Informativo Socio Sanitario (SISS)
• Livello Centrale: contiene per
ciascun cittadino la storia dei
contatti (gli episodi sanitari) e
l’indice ai dati e documenti
clinici ad essi correlati
• Livello periferico (presso gli
enti sanitari): sono registrati i
documenti clinici afferenti gli
episodi sanitari referenziati nel
FSE e i possibili loro dettagli Documenti clinici
ATS: Patient Summary, Schede vaccinali
(eventi) Enti Erogatori: Referti, Lettere di
dimissione, Verbali di PS, Schede di
Patologia, Piani Terapeutici
Sistema informativo a supporto (DGR X/6551)
centrali
Dominio Centrale Regionale
FSE Anagrafe Eventi/
Regionale Referti
DWH
Regionale Prescrizioni EROGATORE
PAI
Servizi centrali: implementano le regole di sistema e garantiscono la
condivisione dei dati tra gli attori (Enti, Cittadini, …)
Territoriale: fornisce le funzionalità applicative, realizza l’integrazione dei SI
degli ES e il dialogo tra tali applicazioni e i servizi centrali regionali
Modello di integrazione tra soggetti coinvolti nella Presa In Carico
Gestore
Prescrizioni centrali
Prenotazioni
Dominio Centrale Regionale
Referti
FSE Anagrafe Eventi/
Regionale Referti
Erogatore
EROGATORE DWH
Prescrizioni Prescrizioni
PAI Regionale
Prenotazioni
Referti
Il modello di integrazione assume che la condivisione delle informazioni tra Enti avvenga
sfruttando i servizi SISS disponibili (prescrizioni, prenotazioni, erogazioni, refertazione)
Le principali funzionalità a supporto della presa in carico
Attività propedeutiche alla gestione
Gestione delle liste dei pazienti arruolabili
Gestione delle anagrafiche prestazioni (per l'avvio del sistema)
Gestione delle codifiche e personalizzazione dei PAI (per l'avvio del sistema)
Gestione dell’arruolamento
Gestione anagrafiche (assistiti cronici, prestazioni, ecc.)
Predisposizione Patto di Cura (PdC)
Gestione dei consensi (FSE e altri)
Redazione, pubblicazione e gestione del PAI
Arruolamento
Gestione del percorso di cura
Pianificazione percorso di cura
Gestione dei contatti con l’assistito, MMG e soggetti erogatori
Supporto alla gestione delle prenotazioni delle prestazioni
Gestione dell’erogazione delle prestazioni
Gestione flussi di rendicontazione
Monitoraggio del processo
Misura dell’aderenza
Monitoraggio indicatori di riferimento (es. descrittivi, di processo, …)
18Scenari evolutivi di supporto alla gestione della presa in carico
SUPPORTO ALLE DECISIONI SERVIZI DI TELEMEDICINA
Il medico ha a disposizione Il medico ed il paziente hanno
sistemi che elaborando i dati accesso a sistemi integrati
da diverse fonti, forniscono che raccolgono i dati di
alert e propongono le monitoraggio del percorso e
possibili modalità di azione di assunzione delle terapie e
agevolando inoltre la suggeriscono la migliore
collaborazione tra specialisti modalità di cura
(second opinion)Terzo incontro con la HIMSS Italian Community Continuità di cura: esperienze italiane ed europee a confronto L’esperienza di Regione Lombardia Marco Pantera – Lombardia Informatica Milano, 21 Febbraio 2018
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