Consultazione sui determinanti sociali della salute e sulle disuguaglianze sanitarie nella Regione Europea dell'OMS
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Consultazione
sui determinanti sociali della salute e sulle
disuguaglianze sanitarie
nella Regione Europea dell’OMS:
Rapporto Europeo sui determinanti sociali della salute e sulle
disuguaglianze sanitarie
Direttore Responsabile: Michael Marmot
Consultazione redatta dal Team del Rapporto di Marmot e
tradotta da Francesca Ramondetti
Settembre 2011
Contenuti
Sommario esecutivo .......................................................................................................................... 2
1 Visione d’insieme ........................................................................................................................... 6
1.1 Il Rapporto Europeo sui determinati sociali della salute e sulle disuguaglianze sanitarie ...... 6
1.2 La consultazione .................................................................................................................. 6
1.3 Le disuguaglianze di salute nella Regione Europea – Una sfida continua per la salute .......... 6
1.4 Perchè un Rapporto? ......................................................................................................... 12
2 Il rapporto.................................................................................................................................... 16
2.1 Scopo ................................................................................................................................ 16
2.2 Contesto concettuale .......................................................................................................... 16
2.3 Struttura del rapporto e dell’approccio adottato .................................................................. 17
2.4 Gruppi tematici .................................................................................................................. 17
2.5 Attivita` ............................................................................................................................. 18
3 Contesto della politica.................................................................................................................. 20
3.1 Salute 2020 ........................................................................................................................ 20
3.2 L’Unione Europea .............................................................................................................. 21
3.3 Misurare il progresso sociale.............................................................................................. 22
4 Temi emergenti............................................................................................................................. 23
4.1 Pensieri emergenti sui temi ................................................................................................ 23
4.2 Aree e questioni tematiche ................................................................................................. 23
1
Sommario esecutivo
Esistono grandi disuguaglianze di salute all’interno e tra i Paesi della Regione Europea
dell’OMS. Oltre alle disuguaglianze sanitarie si evidenzia un significativo gradiente di
salute tra Ovest ed Est – l’aspettativa di vita maschile in Russia e’ di venti anni inferiore a
quella dell’Islanda; la mortalità materna oscilla da 70 a 100,000 nati vivi in Kirghizistan a
meno di 10 nati vivi nella maggioranza dei Paesi della Regione – ed esistono grandi
disuguaglianze di salute all’interno dei Paesi della Regione Europea.
Molte disuguaglianze sanitarie sono ritenute evitabili con interventi ragionevoli. Questa
e’ la ragione per cui la visione proposta per la nuova politica europea per la salute (1),
Salute 2020, nasce
“per la Regione Europea dell’OMS, dove tutti sono resi capaci di agire e sono supportati nel
raggiungimento del loro completo stato di salute e benessere, e per i Paesi nei quali lavorano,
individualmente e collettivamente, nell’ottica di ridurre le disuguaglianze di salute all’interno e oltre i
confini della Regione.”
La Regione Europea dell’OMS ha focalizzato la sua attenzione sui determinanti sociali
della salute e relative equità ponendoli al centro della sua rinnovata agenda per la sanità
pubblica e, per tale ragione, il Direttore Regionale dell’OMS per l’Europa ha
commissionato questo Rapporto. Quest’ultimo, cosi’ come uno studio associato,
contribuira’ a delineare Salute 2020 sulla governance per la salute nel XXI secolo.
Il Rapporto e’urgente e necessario per molte ragioni. Le disuguaglianze in tema di salute
in tutta la Regione Europea sono vaste e inaccettabili; e persistono estese, e in qualche
caso crescenti, disuguaglianze sanitarie all’interno dei paesi – poiche’ condizioni sociali
migliori conducono a una salute migliore, i benefici non sono condivisi in modo equo. In
un’epoca di depressione economica, la gente che si trova in una posizione maggiormente
vulnerabile e svantaggiata percepisce gli effetti della crisi in modo piu’ acuto rispetto ad
altri, le disuguaglianze di salute peggiorano, e sempre piu’persone diventano vulnerabili.
Sostenere una crescente popolazione anziana in tutta la Regione Europea pone l’accento
sull’importanza di adottare un approccio basato sul ciclo di vita per raggiungere un’equità
nella salute e nel benessere. La politica deve tenere conto delle differenze di sesso
coinvolte nella salute e nella sopravvivenza.
Le azioni per ridurre le disuguaglianze di salute e per promuovere l’equita’ sanitaria
richiedono che l’intero governo e l’intera societa’ vengano coinvolti. Questo include il
sistema sanitario insieme ai soggetti portatori di interesse della comunita’ed ai settori
all’interno e oltre i confini del sistema sanitario. Questo delinea sia l’imperativo che
2
l’opportunita’di governare per la salute come priorita’ comune e condivisa, a livello
locale e nazionale. Come indica uno studio parallelo a questo Rapporto sulla governance
per la salute nel XXI secolo (2), “I Ministri della Salute, i Segretari Permanenti, i
Segretari di Stato e affini rivestono un ruolo chiave nella buona governance per la salute
prendendo parte alla costruzione di una leadership in trasformazione all’interno del
governo.” All’interno di questo contesto l’OMS, i ministri della salute e la piu’estesa
comunita’ sanitaria devono giocare un ruolo cruciale nel mobilitare proposte per societa’
piu’ giuste e sostenibili, che incoraggino l’equita’ nella salute per le generazioni attuali e
future.
Per raggiungere tale obiettivo, tutti coloro che sono coinvolti nel settore sanitario devono
agire su piu’fronti tramite misure di advocacy: enfatizzando in modo piu’convincente le
priorita’ e le attivita’ della sanita’ pubblica, generando la migliore evidenza e conoscenza
disponibile di cio’ che risulta efficace per ridurre le disuguaglianze sociali e assicurando
che l’equita’nella salute sia sempre al centro di tutte le politiche. Queste sono funzioni
accessorie del sistema sanitario rispetto a quelle principali e sono volte ad assicurare
un’assistenza sanitaria di qualita’ e ad enfatizzare la prevenzione delle malattie e la
promozione della salute all’interno dei vari contesti dell’assistenza sanitaria.
Il Rapporto proporra’ delle strategie per l’azione sulla base delle evidenze migliori e
piu’recenti. A questo scopo, tredici gruppi di lavoro contribuiranno a delineare il
Rapporto attraverso un lavoro da fondare su conoscenze esistenti e proporranno strategie
di azione efficaci in aree chiave della salute. La Relazione finale verra’ pubblicata nel
mese di settembre 2012.
Consultazione
Il team del Rapporto di Marmot sta attualmente consultandosi sull’evidenza e sulle idee
emergenti precoci che risultano dal lavoro dei Gruppi di Lavoro.Questa consultazione si
pone diversi obiettivi:
• Stimolare il dibattito sui determinanti sociali della salute e sulla riduzione delle
disuguaglianze di salute all’interno e tra i Paesi delle Regione Europea
• Costruire ulteriore supporto politico, alleanze e capacita’politiche per un approccio
basato sui determinanti sociali nel governo e nelle organizzazioni partner
• Si richiedono commenti sull’approccio concettuale strategico sviluppato finora dal
Rapporto
• Inoltre, si cercano esempi e evidenze appropriate di pratiche promettenti per
combattere le disuguaglianze di salute attraverso l’azione sui determinanti sociali
della salute
3
I risultati emergenti del Rapporto includono:
• Evidenza dalla Regione Europea di come le condizioni nelle quali le persone nascono,
crescono, vivono, lavorano ed invecchiano influenzano l’equita’della salute
• Analisi dei processi che portano a inequita’, come ad esempio l’esclusione sociale ed
economica, le disuguaglianze genere-correlate ed altre condizioni di vulnerabilita’ e
di come queste condizionino le azioni che devono essere intraprese – per esempio,
l’adozione di approcci basati sui diritti umani e sulle risorse e di approcci sociali volti
al benessere.
• Come l’approccio alle organizzazioni e alla governance siano critici per un’azione di
successo sui determinanti sociali;
• La necessita’ di intervenire sull’intera popolazione – non solo sulle fasce sociali
piu’indigenti– con un’intensita’ di azione che sia proporzionata al bisogno;
• Assicurare che le azioni intraprese siano rilevanti per l’eterogeneita’ dei Paesi
all’interno della Regione Europea dell’OMS;
• Riconoscere che l’autorevolezza della societa’ civile sia un ingrediente vitale per
un’azione di successo;
• L’importanza dei processi e delle influenze globali e il loro legame con l’agenda per
il cambiamento climatico; e
• La necessita’ di fornire esempi di evidenza sui costi sociali ed economici delle
disuguaglianze.
Dettagli completi di questi risultati emergenti e del contesto concettuale si possono
trovare nella Seconda relazione intermedia sui determinanti sociali della salute e sulle
disuguaglianze sanitarie nella Regione Europea dell’OMS (3).
Questa consultazione verra’messa in relazione con le consultazioni sulle nuove politiche
per la salute nella Regione Europea dell’OMS. Grazie a queste consultazioni, una gran
varieta’ di voci e punti di vista dei diversi Paesi saranno presi in considerazione ai fini
della stesura di questo Rapporto. Al tempo stesso, il processo ha lo scopo di esaminare le
4
diverse opzioni delle politiche sviluppate nel Rapporto e aumentare il sostegno per le
azioni sui determinanti sociali della salute e l’equita’ sanitaria a livello locale e naizonale.
Sono ben accetti diversi punti di vista sull’approccio adottato dal Rapporto, sui
concetti e sui temi emergenti.
5
1 Visione d’insieme
1.1 Il Rapporto Europeo sui determinati sociali della salute e sulle
disuguaglianze sanitarie
Sulla base delle preoccupazioni circa i livelli delle disuguaglianze di salute nella Reione
Europea e per assicurare che l’equita’ e i determinanti sociali della salute siano al centro
delle nuove politiche europee per la salute – Salute 2020, il Direttore Regionale
dell’OMS per l’Europa, Zsuzsanna Jakab, ha commissionato il Rapporto Europeo sui
determinati sociali della salute e sulle disuguaglianze sanitarie. I risultati del Rapporto
contribuiranno a delineare la nuova politica europea per la salute, Salute 2020.
1.2 La consultazione
Questa consultazione si basa sull’evidenza e sulle idee emergenti dal Rapporto Europeo.
Il suo scopo prioritario e’ quello di raccogliere punti di vista ed evidenze di pratica
promettente dalla Regione. Uno degli obiettivi e’ quello di stimolare un dibattito sui
determinanti sociali della salute e sulla riduzione delle disuguaglianze di salute all’interno
e tra i Paesi della Regione Europea e di creare ulteriore sostegno politico, alleanze e
capacita’politiche nell’ottica di un approccio basato sui determinanti sociali nel governo
e nelle organizzazioni partner. La consultazione richiede commenti anche sul contesto
concettuale sviluppato finora dal Rapporto e ricerca ulteriore evidenza pertinente ed
esempi di pratica promettente nel combattere le disuguaglianze di salute attraverso
l’azione sui determinanti sociali della salute. Questa consultazione verra’ messa in
relazione con le consultazioni sulle nuove politiche della salute per la Regione Europea
dell’OMS. Grazie a queste consultazioni, una gran varieta’ di voci e punti di vista dei
diversi Paesi saranno presi in considerazione durante la stesura di questo Rapporto,
accrescendo la sua importanza e solidita’ come strumento di azione per migliorare la
salute in termini di equita’ nella Regione Europea.
1.3 Le disuguaglianze di salute nella Regione Europea – Una sfida
continua per la salute
Nonostante il suo benessere generale, l’Europa risulta essere una regione afflitta da
disuguaglianze stridenti in materia di salute. Esistono grandi disuguaglianze sanitarie1
all’interno e tra i Paesi della Regione Europea dell’OMS. L’aspettativa di vita alla nascita
1 Questa relazione si riferisce alla variazione sistematica nella salute o nelle condizioni sociali con il
termine di “disuguaglianza”. Quando le disuguaglianze sono evitabili con interventi ragionevoli, si utilizza
il termine“ disuguaglianza” in accordo con la Commissione sui Determinanti Sociali della Salute.
6
per gli uomini varia di 20 anni tra i Paesi in confronto ai 12 anni per le donne (Fig.1).
Persino Paesi con livelli simili di benessere e sviluppo si differenziano tra di loro
sostanzialmente in termini di aspettativa di vita.
Fig. 1. Aspettativa di vita alla nascita per sesso nei Paesi della Regione Europea
dell’OMS, 2008 o ultimo anno disponibile
Maschi
7
Femmine:
TFYR Macedonia: La ex Repubblica Jugoslava di Macedonia.
Sorgente: Salute Europea per tutti i database [database online] (4)
8
L’aspettativa di vita, inoltre, si differenzia in modo considerevole all’interno dei vari
Paesi. I livelli di salute e l’aspettativa di vita sono due indici e sono entrambi influenzati
dalla posizione sociale ed economica. I soggetti caratterizzati da maggior vantaggio
sociale ed economico conducono una vita migliore e vivono piu’ a lungo rispetto a coloro
che sono meno avvantaggiati sul piano sociale. Tutti, eccetto le persone che si trovano
nelle posizioni sociali ed economiche piu’elevate hanno sperimentato un qualche grado di
disuguaglianza in materia di salute. I gruppi afflitti in modo piu’ severo dai processi di
esclusione, come i Rom e i lavoratori immigrati, sperimentano in modo piu’accentuato
uno significativo svantaggio sanitario e un’aspettativa di vita significativamente minore.
Differenze tra Est ed Ovest nella Regione Europea sono andate modificandosi nel tempo
(5). Come illustra la Fig. 3, le differenze non sono sempre state cosi’accentuate come
negli ultimi 20–30 anni. L’accentuazione di queste differenze si e’ verificata soprattutto
tra il 1981 ed il 1994. Il divario nell’aspettativa di vita femminile tra la EU12 e la EU15
e’ andato crescendo da 3.7 a 5.4 anni nel suddetto periodo di 13 anni, mentre quello
maschile da 4.3 to 7.3 anni. Per il CSI, il divario e’ aumentato da 5.4 a 9.2 anni per le
femmine e da 8.1 a 13.9 per i maschi. Dopo il 1994, il divario per la EU12 si e’ristretto
leggermente, ma quello del CSI si e’ampliato un po’di piu’.
9Fig. 2. Andamento nell’aspettativa di vita alla nascita nella EU15, EU12 e nel CSI,
1980–2008
(a) Maschi
(b) Femmine
10Sorgente: Salute Europea per tutti i database [database online] (4).
Per i Paesi per i quali i dati sono disponibili, gli esiti di salute presentano un gradiente
nella popolazione influenzato da fattori sociali come il reddito, l’educazione, la posizione
sociale e il tipo di impiego (6,;7). La fig. 3 illustra questo concetto confrontando il
gradiente di salute auto-riportato per livelli di istruzione in Lettonia e in Svezia.
Nonostante i livelli molto diversi tra loro di salute autoriferita tra Lettonia e Svezia, cosa
che riflette una combinazione di percezioni di salute in diversi Paesi e diversi livelli di
sintomi, entrambi i Paesi presentano un gradiente considerevole in termini di salute auto-
riportata.
Fig. 3. Percentuale che riferisce di godere di buona od ottima salute per quintile di
reddito pro-famiglia in Lettonia e Svezia, 2008
Sorgente: comunicazione personale, Jonathan Bradshaw e Emese Mayhew, Universita’di
York, Regno Unito, utilizzati dati del 2007 da: European Union Statistics on Income and
Living Conditions (EU-SILC)(8).
La relazione finale della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute, Colmare il
divario in una generazione (9), ha concluso che il raggiungimento di un’equità nella
11salute richiede un’azione sulle condizioni nelle quali le persone nascono, crescono,
vivono, lavorano ed invecchiano e sui fattori determinanti queste condizioni ad un livello
globale, nazionale, regionale e locale. Una cattiva salute non è semplice sfortuna o il
risultato di una carenza di assistenza sanitaria ma, come la Commissione sui
Determinanti Sociali della Salute ha concluso, è il prodotto di una tossica combinazione
di politiche e programmi sociali inadeguati, assetti economici iniqui, cattiva politica e
conseguenze preterintenzionali e inaspettate derivanti da altre politiche. Le
disuguaglianze nella qualità dei primi anni di vita, i livelli di istruzione, le condizioni
generali di impiego, i sistemi di previdenza sociale e di assistenza sanitaria, i livelli di
reddito, i luoghi nei quali uomini, donne e bambini vivono, le norme e i valori della
società – inclusi i costumi genere ed etnia-correlati – tutti contribuiscono alle
disuguaglianze di salute. Essi sono meglio conosciuti come i determinanti sociali della
salute.
Il Rapporto Europeo raccoglie le migliore evidenza per condurre all’implementazione di
politiche per combattere i determinanti sociali della salute negli stati membri della
Regione Europea dell’OMS. Il rapporto fonda le sue radici sul lavoro della Commissione
sui Determinanti Sociali della Salute. Lo scopo del Rapporto Europeo è quello di
approfondire i risultati della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute cosi’ da
poterli applicare in tutti i Paesi della Regione Europea, tenendo in considerazione le
molteplici situazioni sociali ed economiche nei Paesi della Regione.
Le sfide sociali e sanitarie nella Regione Europea sono immani, ma, come dimostra
l’evidenza, molte disuguaglianze di salute sono evitabili con misure ragionevoli, e la loro
riduzione dovrebbe costituire un’ambizione prioritaria per le società. Ciononostante, le
azioni volte a sconfiggere i determinati sociali della salute dovrebbero puntare in prima
istanza ad eliminare quelli, fra questi ultimi, la cui riduzione porta a ulteriori benefici–
una maggiore inclusione sociale, una riduzione della povertà, una riduzione dell’impatto
sociale della cirsi finanziaria, un aumento del capitale e del benessere della comunità, una
sostenibilità sociale. I benefici includono la riduzione di costi economici evitabili causati
da cattiva salute per l’economia locale e nazionale e per il sistema sanitario. Si stima che
in Inghilterra le disuguaglianze nella malattia ammonti a 56-70 miliardi di sterline
all’anno in perdite di produttività, tasse perdute e contributi piu’elevati di previdenza
sociale, e costi di assistenza sanitaria addizionali per il SSN (10).
1.4 Perchè un Rapporto?
Le disuguaglianze di salute non sono un nuovo fenomeno, ma continua la crescita di una
nuova comprensione delle loro origini e dell’evidenza di quali interventi siano di
successo e quali fallimentari per combatterle. Ridurre le disuguaglianze di salute richiede
un’azione volta a ridurre le inequità nei determinanti sociali della salute. Questa e`una
12priorita`, sia perche` le disuguaglianze di salute hanno costi sociali ed economici per gli
individui e per la collettivita` e sia perche` i determinanti sociali che conducono a queste
inequità nella salute hanno i loro costi indipendenti, in termini di benessere sociale e della
comunità, livelli di coesione sociale e sviluppo economico. Un equo diritto alla salute
e`un principio fondamentale e verra` approfondito ulteriormente in questo Rapporto.
Questo Rapporto e` urgente e necessario per molte ragioni. Innanzitutto, devono essere
affrontate le questioni fondamentali di Salute Pubblica.
• Il gradiente di salute nella Regione Europea continua ad essere oltre i limiti
accettabili. Non sussiste nessuna buona ragione biologica ne`genetica che giustifichi
perche`deve esserci un divario di 20 anni nell’aspettativa di vita alla nascita tra i vari
Paesi della Regione.
• Ci sono profonde disuguaglianze di salute persistenti, e in qualche caso crescenti,
all’interno dei Paesi – poiche` migliori condizioni sociali conducono ad una migliore
salute, i benefici non vengono condivisi in modo equo.
• La depressione economica globale ha una profonda importanza per la salute ed il
benessere delle popolazioni ed e` probabile che essa vada ad incidere sulle
disuguaglianze di salute peggiorandole ulteriormente. I soggetti che, gia`di per se
stessi sono piu`esposti alla vulnerabilita` e allo svantaggio sociale, percepiscono gli
effetti della depressione economica in modo piu` acuto, come avviene per le
conseguenze dei disastri naturali.
• Sostenere una popolazione sempre piu` anziana in tutta la Regione Europea richiede
uno sforzo crescente e congiunto per prolungare la buona salute e il benessere lungo
tutto l’arco della vita. Cio` pone l’accento sull’importanza di adottare un approccio
basato sul ciclo di vita per raggiungere un’equità nella salute e nel benessere ed
essere in grado di rispondere in modo appropriato ai problemi genere-specifici in
tema di salute e di sopravvivenza.
• Si richiede un’azione di concerto sui determinanti sociali della salute per riuscire a
sconfiggere in modo efficace il crescente bilancio di vittime dovute a malattie
comunicabili in molte aree e le disuguaglianze nella distribuzione di queste patologie
in tutta la popolazione.
• Le societa` e le organizzazioni globali devono trovare in modo urgente e necessario
una soluzione pratica ai cambiamenti climatici globali e alla rapida deplezione delle
risorse naturali, i quali minacciano di avere conseguenze catastrofiche sulla salute e
inoltre possono incidere in modo ancora piu` negativo sulle persone che gia` si
trovano in una condizione di svantaggio socio-economico. Il vecchio modo di agire
non puo` essere una soluzione agli attuali assetti sociali ed economici della Regione
Europea; e` necessario agire in modo congiunto per raggiungere l’equita` nella salute
e la giustizia sociale.
13Le ragioni per agire immediatamente sono ugualmente impellenti.
• La Commissione sui Determinanti Sociali della Salute ha fornito evidenza a livello
globale di cosa puo`essere fatto per migliorare l’equita` nella salute, ma l’evidenza e
le raccomandazioni della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute
dovranno essere riadattate in conformita` all’eterogeneita`dei Paesi che
costituiscono la Regione Europea.
• Per citare un esempio, il Rapporto di Marmot sulle disuguaglianze di salute in
Inghilterra, commissionato dal Governo del Regno Unito, e’ in corso di
implementazione nei vari Stati del Regno Unito. E` necessaria una sintesi delle
lezioni che possono essere estrapolate da questo Rapporto e delle comprovate
evidenza ed esperienza di Danimarca, Ungheria, Lituania, Norvegia, Polonia,
Repubblica di Moldova, Scozia, Serbia, Slovenia, Spagna, Svezia e altri Paesi, e
delle lezioni apprese e applicate in tutta la Regione Europea. L’esperienza di tutti i
Paesi di tutta la Regione contribuira` a delineare il contenuto e le raccomandazioni
del Rapporto.
• Ci sono importanti esempi di azione anche ad un livello sub-nazionale. La Rete
Europea delle Citta` Sane dell’OMS, per esempio, puo` aiutare a dimostrare che
l’azione locale puo` fare una differenza a livello territoriale. Citta` come Malmö
(Svezia) e regioni come Murska Sobota (Slovenia) e Kosice (Slovacchia) stanno
sviluppando ed implementando piani multi-settoriali e ideati da portatori di interesse
sui determinanti sociali della salute. Questi confluiranno in modo opportuno nel
Rapporto con nuove proposte basate sull’evidenza.
• L’azione a livello locale e’cruciale per affrontare i determinanti sociali della salute,
per via della sua prossimita` con la vita e le esperienze dirette della gente. Comunque
sia, essa viene spesso forzata da influenze e relazioni di potere nazionali e globali.
Come risultato, l’azione locale – fintantoché rimane locale – si limita a modificare
l’influenza e la distribuzione del potere, denaro e risorse sottostanti, che perpetuano
l’inequita`di salute nella societa`. Per questo motivo, si richiede un approccio di
concerto e multi-livello nel processo di sviluppo, implementazione e revisione della
politica. Tutto cio`e` necessario per produrre azioni sufficienti in termini di coerenza,
portata e intensita` tali da essere in grado di colmare il gradiente sociale di salute .
• Un’azione sui determinanti sociali della salute contribuisce a produrre altri benefici
sociali come il benessere, una migliore istruzione, minori tassi di criminalita`, un
maggior numero di comunita` sostenibili, uno sviluppo bilanciato e sostenibile, una
migliore coesione ed integrazione sociali. Ad esempio, le abilita`dei primi anni di
vita , sviluppate dal bambino nel periodo in cui comincia a frequentare la scuola,
sono cruciali per l’autostima, la motivazione, l’amicizia e la salute e il benessere a
14lungo termine. In questo modo, un’azione sui determinanti sociali della salute
dimostra che un investimento per l’equita`di salute puo` contribuire in maniera
diretta a conseguire gli obiettivi di altri settori e del governo e sfata il mito per cui la
salute prosciuga le risorse pubbliche.
Perpetuare le disuguaglianze nella salute non e` piu`accettabile. Un’azione per ridurre le
inequita` deve costituire una priorita` per la Regione Europea dell’OMS.
Quesiti della Consultazione
1.1 Come si applica alla situazione o al contesto relativo alla Sua risposta
l’approccio dei determinanti sociali della salute adottato dal Rapporto?
1.2 Nei Paesi o nei contesti relativi alla Sua risposta, ci sono delle evidenze che
confermano che le disuguaglianze di salute esistono, e se si`ci sono dei dati
sulla loro portata e in relazione ai fattori sociali?
152 Il Rapporto
2.1 Scopo
Il Rapporto attinge alla migliore evidenza disponibile che puo`essere applicata alla
Regione europea. Basandosi sulll’evidenza, il Rapporto propone interventi efficaci,
assetti e politiche di governo a livello regionale, nazionale e locale che ridurranno le
disuguaglianze di salute andando ad agire direttamente sui determinati sociali della
salute. Un altro fattore chiave di questo Rapporto e`quello di sostenere ed accelerare la
conoscenza, la capacita` e i sistemi della governance per il raggiungimento di un’equita`
di salute in tutta la Regione. Attualmente si rileva un progresso alquanto disomogeneo
all’interno e tra i vari Paesi nell’identificare la reale portata del problema, nel tradurre
l’evidenza in pratica e nell’implementare l’azione con la portata, dimensioni ed
intensita`necessarie per renderlo efficace. Queste differenze esistono persino tra Paesi con
condizioni di sviluppo e sistemi di governance simili, suggerendo che le prime siano
suscettibili di azione e che un progresso possa essere ottenuto.
2.2 Contesto concettuale
I fattori sociali, economici, politici, ambientali e culturali che plasmano la salute in tutta
la Regione e tra i vari Paesi sono conosciuti come i determinanti sociali della salute (9).
Il contesto concettuale sviluppato per la Commissione sui Determinanti Sociali della
Salute (CSDH) (9) e`stato adattato per il Rapporto Europeo affinche`evidenzi i
principali percorsi attraverso i quali i fattori sociali, economici, politici, ambientali e
culturali influenzano la salute, ed affinche` individui le politiche e le buone pratiche che
interessano questi fattori e indichi quelle che, fra queste, risultano piu` facilmente
suscettibili di azione per ridurre le iniquita`. Questo contesto e’descritto piu`in dettaglio
nella Seconda relazione intermedia sui determinanti sociali della salute e sulle
disuguaglianze sanitarie nella Regione Europea dell’OMS (3), ed una breve traccia e`
fornita qui di seguito.
Nelle ultime decadi molti settori della Sanita` Pubblica si sono focalizzati interamente
sulle cause prossime di cattiva salute. Per quanto riguarda le malattie croniche, venivano
presi in considerazione vari aspetti dello stile di vita: fumo di tabacco, dieta, consumo di
bevande alcoliche, attivita` fisica. La nostra visione d’insieme e quella della CSDH
prevedono che le cause delle sopra citate cause di uno stile di vita che genera problemi di
salute risiedano nel contesto sociale, legale e politico, nel senso piu’lato del termine– “le
cause delle cause”. E` un effetto sommatorio e progressivo di questi contesti, contesti con
i quali un individuo si viene a trovare durante l’arco della sua vita, quello che conduce
all’accumulo di un relativo vantaggio o svantaggio economico e sociale. Fintantoche`
questi vantaggi, da un lato, e svantaggi, dall’altro, tendono ad aumentare, essi vengono a
16creare un gradiente sociale di salute in stretto rapporto con la posizione socio-economica,
la quale a sua volta e`probabile che si differenzi ulteriormente in relazione a fattori come
il sesso e il gruppo etnico di appartenenza.
La lotta alle disuguaglianze di salute richiede la partecipazione di tutto il governo –
nazionale e locale – e di movimenti che poggino su basi sociali, cosi` come di altri settori
della societa`. Si tratta di un effetto cumulativo degli interventi in tutta la societa`, i quali
interventi avranno il piu` grande impatto nel ridurre l’inequita`di salute e nel migliorare
la salute in generale all’interno di ciascun Paese.
Nonostante evidenziamo i determinanti che sono collocati all’esterno del settore sanitario,
quest’ultimo di per se` verra`influenzato dai determinanti sociali. I livelli di salute ed i
determinanti sociali si differenziano significativamente all’interno e tra i Paesi della
regione Europea. Ad esempio, gli effetti dei determinanti sociali della salute risultavano
evidenti a livello sociale nell’Europa Centrale ed Orientale durante la transizione
economica, quando gli esiti di salute subirono un declino evidente nei fattori che
influenzano la salute di particolari gruppi socio-economici o aree geografiche. Lo
sviluppo di strategie per ridurre le disuguaglianze di salute richiede la tutela e la
valorizzazione di un contesto concettuale e di un approccio basato sul ciclo di vita da un
canto e, dall’altro, l’esplicitazione di diverse identita` ed attributi – cosi` come il sesso,
l’etnia, le disabilita` e gli svantaggi ad essi correlati.
2.3 Struttura del Rapporto e dell’approccio adottato
Lo scopo del Rapporto e` quello di proporre strategie per l’azione basate sulla migliore e
piu’ recente evidenza. Per ottenerlo, tredici gruppi di lavoro contribuiranno a delineare il
rapporto, redigendo una relazione che si fondera` su conoscenze esistenti e che proporra`
strategie efficaci per l’azione in aree chiave relazionate con la salute. Otto gruppi tematici
si occuperanno ciascuno di uno o piu` determinanti sociali della salute nella Regione
Europea e/o fasi chiave del ciclo di vita. Cinque gruppi trasversali, invece, si
focalizzeranno ognuno su problemi che sconfinano in due o piu` gruppi tematici.
Maggiori dettagli su scopo e attivita` specifici di ogni gruppo di lavoro si trovano nella
Seconda relazione intermedia sui determinanti sociali della salute e sulle disuguaglianze
sanitarie nella Regione Europea dell’OMS (3). I metodi di lavoro variano tra i gruppi a
seconda delle questioni affrontate. Ogni gruppo tematico o trasversale comprende un
direttore responsabile oppure due direttori co-responsabili e altri membri indipendenti,
tutti esperti nel relativo settore (3).
2.4 Gruppi tematici
Gli otto gruppi di lavoro sono i seguenti:
1. primi anni, istruzione e famiglia;
172. condizioni di impiego e lavoro, inclusi occupazione, disoccupazione e lavoratori
immigrati;
3. svantaggio, esclusione e vulnerabilita` sociale;
4. PIL, tassazione, reddito e previdenza sociale;
5. sostenibilita` e comunita`;
6. prevenzione e cura della cattiva salute;
7. identita` di genere; e
8. anziani.
I cinque gruppi trasversali sono invece i seguenti:
1. economia;
2. governance e sistemi di consegna;
3. fattori globali;
4. equita`, uguaglianza e diritti umani; e
5. misura e target.
2.5 Attivita`
2.5.1 Sviluppo delle raccomandazioni
I gruppi di lavoro e il segretariato del Rapporto passeranno in rassegna le basi
dell’evidenza ed emetteranno raccomandazioni pratiche ed azioni chiare e definite allo
scopo di ridurre le inequita` di salute in tutta la Regione Europea. Queste spazieranno
dalle raccomandazioni generali e universali a quelle piu`locali e specifiche ed
includeranno la sopra citata politica in tutte le aree previste dai gruppi di lavoro.
2.5.2 Pratiche promettenti ed esperienze dei vari Paesi
Le esperienze e gli esempi di pratiche promettenti dei vari Paesi illustreranno le politiche
o le azioni intraprese per sconfiggere le disuguaglianze di salute. Ci sara` una gamma di
casi dal livello locale al nazionale e a quello di Regione Europea e continueremo a
chiedere esempi di esperienze simili da includere nel Rapporto (vedi domande qui sotto).
2.5.3 Andamenti futuri in tema di disuguaglianze di salute
Infine, il Rapporto identifichera`orientamenti futuri in tema di disuguaglianze di salute,
tenendo conto di dati esistenti e altri fattori rilevanti. E` probabile che vengano inclusi la
depressione economica e i conseguenti tagli nella spesa pubblica, la coesione sociale e
altri tipi di pressione sulla politica e le politiche all’interno e tra i Paesi, poiche` tutto cio`
ha il potenziale di influenzare altri determinanti sociali della salute. La curva
demografica di molti Paesi nella Regione Europea rivela una popolazione anziana, che e`
in continua e costante crescita , quindi questo fattore dovra` essere tenuto in
considerazione al momento della stesura di nuove raccomandazioni, come dovranno
18esserlo sia le conseguenze dei cambiamenti climatici che la necessita` di ridurre le
emissioni del carbonio.
2.5.4 Comunicazione
I gruppi di lavoro invieranno le loro relazioni finali tra settembre e dicembre 2011 e,
dopo un’ulteriore Consultazione, verra` preparato un Rapporto finale e riesaminato per la
sessantaduesima Sessione del Comitato Regionale per l’Europa dell’OMS nel mese di
settembre 2012.
Quesiti della Consultazione
2.1 Su quali fattori chiave dovrebbe focalizzarsi il Rapporto per identificare le
raccomandazioni atte a ridurre le disuguaglianze di salute all’interno e tra i Paesi nella
Regione Europea?
2.2 A quali fattori il Rapporto dovrebbe dare la priorita` sulla base di orientamenti
futuri?
193 Contesto della politica
3.1 Salute 2020
I risultati del Rapporto contribuiranno a delineare la nuova politica europea per la salute,
Salute 2020, una piattaforma volta a realizzare il potenziale di salute della Regione
Europea dell’OMS. Il Rapporto sviluppera` raccomandazioni destinate
all’implementazione e che convoglieranno direttamente nell’azione della politica di tutta
la Regione Europea.
I principali obiettivi proposti per Salute 2020 (1) sono:
1. Lavorare insieme
Sfruttare l’unione delle forze degli Stati Membri e dell’Ufficio Regionale per promuovere ulteriormente la
salute e il benessere, per combattere i determinanti sociali della salute e le disuguaglianze di salute, e per
raggiungere gli altri settori e partner in modo da potenziare lo sforzo.
2. Creare una salute migliore
Incrementare ulteriormente il numero di anni nei quali le persone possono vivere in salute, migliorare la
qualita` di vita dei soggetti affetti da malattie croniche, ridurre le disuguagliazne di salute e prendere in
esame l’impatto del cambiamento demografico.
3. Migliorare la governance per la salute
Fare leva sui cambiamenti sociali momentanei importanti a favore della salute in tutte le politiche e
rafforzare il concetto di salute come artefice di svolta verso lo sviluppo sostenibile e il benessere,
assicurando che i capi del governo, i parlamentari e gli attori chiave e i decisori pubblici in tutto il governo
e nei vari settori siano consci della loro responsabilita` nei confronti della salute e della promozione, della
protezione e della sicurezza della salute.
4. Delineare obiettivi strategici comuni
Sostenere ad un livello appropriato lo sviluppo di politiche e strategie nei Paesi che beneficiano della salute
e del benessere come obiettivo sociale comune, fornendo ai portatori di interesse e ai partner suggerimenti
pratici di impegno ed un quadro chiaro di come continuare la lotta ai determinati sociali della salute e alle
disuguaglianze sanitarie.
5. Accelerare la condivisione di conoscenze e l’innovazione
Aumentare la conoscenza di base per lo sviluppo di una politica della salute e per affrontare i determinanti
sociali della salute, aumentando la capacita` dei professionisti della salute e di altri di adattarsi al nuovo
approccio verso la salute pubblica e le richieste di un’assistenza sanitaria centrata sulla persona in una
societa` anziana e multiculturale, e facendo pieno utilizzo delle innovazioni teconlogiche e manageriali
disponibili per aumentarne l’impatto e migliorarla.
6. Aumentare la partecipazione
Dare voce ai cittadini della Regione Europea perche` diventino partecipanti attivi nel delineare la politica
della salute attraverso organizzazioni della societa` civile, e rispondano alle sfide della salute che li
interessano in quanto individui, aumentando la letteratura sulla salute e assicurare che la loro voce venga
ascoltata nei sistemi sanitari centrati sulla persona.
Salute 2020 e` un’iniziativa di collaborazione tra Stati Membri e relative istituzioni
correlate alla salute, nata con l’obiettivo di rafforzare l’evidenza esistente, fornire
20esperienza e supporto per l’azione, allo scopo di ottenere una salute migliore per tutta la
Regione Europea. Questi valori si basano sulla visione proposta per Salute 2020, per
quanto concerne il diritto umano alla salute e all’assistenza sanitaria:
• Universalita`
• Equita`
• Accesso alle cure e alle opportunita` di guadagnare salute
• Solidarieta`
• Sostenibilita`
• Il diritto a partecipare nei processi decisionali
• Dignita`
• Non discriminazione
• Trasparenza
• Responsabilizzazione
Gli obiettivi pianificati per Salute 2020 puntano ad ottenere una salute migliore e
piu`equa per la popolazione europea grazie ad una maggiore consapevolezza, una
migliore governance, e un lavoro congiunto in tutta la regione che si ponga degli obiettivi
strategici comuni. E`importante accelerare la condivisione del sapere, l’innovazione e il
maggiore coinvolgimento dei cittadini al diritto alla salute. Salute 2020 approfondira` le
soluzioni suggerite, e fornira`strumenti, evidenza, consigli e partenariato per sostenere i
ministri della salute e altri portatori di interesse.
L’azione per ridurre le disguaglianze di salute richiede il coinvolgimento di tutto il
governo e di tutta la societa`. Quest’ultima include il sistema sanitario insieme ai
portatori di interesse e ai settori all’interno e oltre i confini del sistema sanitario. Questo
delinea l’imperativo e l’opportunita` di governare per la salute come priorita` comune e
condivisa , a livello internazionale, nazionale e locale. Come indica uno studio parallelo
al Rapporto Europeo sulla governance per la salute nel XXI secolo, “I ministri della
salute, i segretari permanenti, i segretari di stato e affini rivestono un ruolo chiave nella
buona governance per la salute prendendo parte alla costruzione di una leadership in
trasformazione all’interno del governo.” (2 ) All’interno di questo contesto l’OMS, i
Ministri della Salute e la comunita` sanitaria in senso lato giocano un ruolo chiave
nell’elaborazione di proposte che portino al raggiungimento di societa’ piu’ giuste e
sostenibili e che incoraggino l’equita’ nella salute per le generazioni attuali e future.
3.2 L’Unione Europea
Il Rapporto lavorera` a stretto contatto con la Commissione Europea per promuovere
l’applicazione delle sue raccomandazioni da parte dell’Unione Europea (UE) e dei Paesi
candidati cosi` come di altri attori internazionali attivi nella Regione Europea. Sebbene il
21Rapporto non si focalizzi esclusivamente sull’UE, esso prende in considerazione anche
come le politiche sociali ed economiche in senso lato – nell’ambito di commercio,
meccanismi finanziari, impiego, e migrazione – influenzino l’inequita` di salute sia
globalmente che all’interno dell’UE e dei Paesi del vicinato europeo. Le organizzazioni
benefattrici e altre organizzazioni e fondazioni internazionali saranno altresi` coinvolte
durante la fase di consultazione del Rapporto.
3.3 Misurare il progresso sociale
Recentemente si e`registrato un abbandono dell’utilizzo di indicatori economici che
misurano il progresso a favore di una valutazione dei benefici sociali e del benessere. La
Commissione per la Misurazione delle Performance Economiche e del Progresso Sociale,
istituita dal Presidente della Repubblica Francese Nicolas Sarkozy e presieduta da Joseph
Stiglitz, ha puntato il dito sulla necessita` di misurare il progresso sociale in termini
diversi da quelli strettamente economici e di focalizzarsi invece sul benessere come
misura del progresso sociale (11). L’UE e l’Organizzazione per la Cooperazione e lo
Sviluppo Economico (OECD) stanno lavorando anch’esse sugli indicatori del benessere,
e diversi Paesi hanno tenuto consultazioni sugli indicatori del progresso sociale, ed e`
stato espresso un interesse a proposito della loro inclusione all’interno dell’agenda
dell’inequita`sociale. La cattiva salute e le disuguaglianze di salute costituiscono chiare
misure di outcome coerenti con la proposta della Commissione per la Misurazione delle
Performance Economiche e del Progresso Sociale (11) di misurare il progresso sociale
alla luce dei fattori che influenzano il benessere della popolazione. Oltre alla salute,
questo Rapporto esaminera` il concetto di benessere ed esplorera`, da un lato, le relazioni
che si instaurano tra misure piu` dirette del benessere e la salute e, dall’altro, i benefici e
gli svantaggi degli indicatori che spiegano il benessere.
Quesiti della Consultazione
3.1 Cosa puo` fare il rapporto per incrementare la probabilita` che le sue
proposte vengano adottate a livello locale, nazionale ed internazionale?
3.2 Come possono i risultati del Rapporto venire diffusi nel modo
piu`efficace?
3.3 Cos’altro puo` essere fatto per assicurare di conseguire un’ampia
diffusione geografica e per assicurare che le raccomandazioni siano
applicabili in tutta la Regione Europea?
3.4 Puo`citare qualche esempio di evidenza, caso-studio o azione che
contribuirebbe a delineare meglio l’approccio
22 del Rapporto?4 Temi emergenti
4.1 Pensieri emergenti sui temi
Questa sezione raggruppa alcuni dei temi emergenti dall’analisi delineata nelle sezioni
precedenti e dalle attivita`dei gruppi di lavoro, attivita`aventi lo scopo di identificare
obiettivi particolari e questioni piu`generali (ad esempio: raggiungere un approccio
trasversale del governo, il ruolo delle organizzazioni internazionali e delle agenzie
benefattrici, etc). Questa sezione identifica i temi e le proposte emergenti provenienti dai
gruppi di lavoro.
4.2 Aree e questioni tematiche
E`probabile che le raccomandazioni del Rapporto vengano sviluppate dai seguenti temi e
questioni che finora sono emersi dall’analisi preliminare dell’evidenza disponibile fornita
dai gruppi di lavoro.
Concetti chiave emergenti dal Rapporto Europeo
Esiste buona evidenza proveniente dalla Regione Europea di come le condizioni nelle
quali le persone nascono, crescono, vivono, lavorano e invecchiano influenzino l’equita`
nella salute. I gruppi di lavoro del Rapporto Europeo hanno redatto le loro prime relazioni
intermedie sulle cause dell’inequita` e sull’evidenza di politiche ed interventi efficaci.
All’interno di queste, abbiamo selezionato alcuni concetti chiave che riflettono temi di
una certa portata in molti dei gruppi di lavoro. Al momento stiamo raccogliendo punti di
vista su questi temi emergenti.
Causalita`
• Il Rapporto tratta della salute dei gruppi esclusi, ma e`piu`utile guardare
all’esclusione come ad un processo piuttosto che focalizzarsi su coloro che sono
stati esclusi (3). Focalizzandosi sull’esclusione come processo, si puo`ottenere
una migliore comprensione di come l’estensione dell’esclusione vari nel tempo,
di come si verifichi un movimento tra i diversi livelli e di come quest’ultimo
risulti in uno stretto legame tra il gradiente sociale e specifici gruppi.
• Assetti e vulnerabilita` prodotti dai determinati sociali della salute sono al centro
dell’approccio concettuale del Rapporto. Analisi precedenti hanno riservato piu`
enfasi alle influenze dannose sulla salute, piuttosto che alle caratteristiche della
societa` e delle comunita` che possono aiutare a valorizzare e proteggere la
salute. Nelle relazioni dei gruppi di lavoro viene posta enfasi su un risveglio di
23interesse nell’identificazione e valorizzazione di quelle caratteristiche in grado di
proteggere gli individui e le loro comunita`al momento delle avversita`.
• Come si relaziona il benessere con le disuguaglianze di salute? I determinanti del
benessere e quelli della salute si sovrappongono gli uni agli altri, ma non sono
identici tra loro. C’e`un notevole interesse nel rendere il benessere un obiettivo
sociale primario. E` importante specificare le modalita` con le quali le politiche
promotrici dell’equita` nella salute si impegneranno per aumentare il benessere.
• I principi dei diritti umani e gli sforzi di migliorare l’equita` nella salute
dovrebbero sostenersi a vicenda. Il diritto alla salute e` complementare a quello
di equita` nella salute nello sforzo di assicurare che tutti godano del loro
completo potenziale di salute. Inoltre, i principi dei diritti umani della non
discriminazione e dell’uguaglianza rafforzano il fondamento concettuale
dell’equita` nella salute per quei gruppi per i quali le disuguaglianze di salute
sono relaizonate con piu` ampie vulnerabilita`.
• L’inequita` genere-specifica continua a costituire un problema in tutti i Paesi,
influenzando i rischi e le opportunita` di uomini e donne durante tutta la loro vita,
ed in particolare riveste un ruolo di primaria importanza in alcune nazioni della
Regione.
Organizzazione e governance
• Svilupperemo delle raccomandazioni ai livelli ai quali risulta appropriato che
siano effettuati particolari tipi di cambiamenti di politiche ed interventi. Oltre
agli interventi organizzativi tradizionali, e` essenziale un lavoro congiunto con le
famiglie e le comunita`.
• Il ruolo del settore privato nell’influenzare l’equita` nella salute e` importante, ma
troppo spesso ignorato, come avviene ad esempio nel caso dei datori di lavoro,
del personale sanitario , degli assicuratori previdenziali, della lavorazione e della
vendita di beni e prodotti. Quest`area costituisce dunque una sfida importante.
Interventi e politiche
• Le politiche a tutti i livelli ed in tutti i settori dovrebbero essere esaminati per il
loro rispettivo effetto sull’intero gradiente sociale nella salute. E`noto che alcune
politiche e alcuni interventi tendono ad esacerbare le disuguaglianze di salute e
saranno percio` ideate delle azioni per mitigare o ridurre questi effetti. Il
Rapporto sviluppera` una tipologia di interventi e politiche volte a ridurre
l’inequita` in tutti i settori e a vari livelli.
24• E` necessaria un’azione di concerto lungo tutto l’arco della vita ed in tutti i settori
che in qualche modo influenzano i determinanti sociali della salute.
• Una società giusta per una vita sana (10) ha sviscerato il concetto di
universalismo proporzionato, che si basa sul principio degli approcci
universalistici ad una politica sociale, ma e` implementato con un grado di
sforzo ed intensita` proporzionati al bisogno. Piu` in basso si trovano le persone
nella gerarchia socio-economica e maggiore sara` il loro probabile bisogno. Lo
scopo ultimo prevede che tutti debbano beneficiare degli sforzi sociali. Questo
concetto e le sue applicazioni saranno sviluppate ulteriormente nel Rapporto.
• Una grossa sfida e`quella di sviluppare interventi rilevanti per il contesto nella
grande eterogeneita` della Regione Europea dell’OMS.
• Accrescere la capacita` di una societa` civile per migliorarne l’abilità di agire e`
un ingrediente vitale. L’azione sui determinanti sociali della salute non
e`destinata ai soli governi.
Obiettivi piu`generali
• I rapporti nazionali, inevitabilmente, tendono a focalizzarsi sulla buona pratica
nazionale e sub-nazionale. Il Rapporto si atterra` alle line guida fornite dalla
Commissione sui determinanti sociali della salute per enfatizzare processi ed
influenze globali.
• Le azioni per combattere le disuguaglianze di salute richiamano l’impegno
dell’agenda per i cambiamenti climatici e la sostenibilita` ambientale (10). Le
azioni in queste aree possono sostenersi a vicenda.
Questioni economiche
• Esiste un bisogno, finora largamente insoddisfatto, di avere delle evidenze sui
costi sociali ed economici delle disuguaglianze di salute e di calcolare i costi ed i
benefici economici delle azioni sui determinanti sociali della salute.
• Verra` sviluppata una tesi per adeguare i budget e gli strumenti di investimento
principali per conformare l’azione sui determinanti sociali della salute, in modo
tale da raggiungere una sufficiente portata, intensita` e consistenza di azione.
• Dettagli completi dei temi e delle questioni emergenti si possono trovare nella
Seconda relazione intermedia sui determinanti sociali della salute e sulle
disuguaglianze sanitarie nella Regione Europea dell’OMS (3)
25Quesiti della Consultazione
4.1 A quale, fra i temi e le questioni emergenti, dovrebbe venire data la massima
priorita` nel Rapporto? Dove possibile, indichi gli argomenti e l’evidenza a
favore delle priorita`proposte. Ad esempio, i costi e i benefici sociali ed
economici o esempi di pratiche promettenti.
4.2 Esistono altri temi o questioni che non sono citati qui che Lei considera
essere delle priorita`?
4.3 Le priorita` da Lei identificate tendono a modificarsi nel breve-medio-lungo
periodo?
4.4 Le priorita` cambiano a seconda che di tratti di Paesi a basso, medio e alto
reddito?
4.5 Come dovrebbero esser implemetate nel modo piu` efficace le azioni sui
determinanti sociali della salute? Esistono altri meccanismi o settori che
possono organizzare le azioni per ridurre le disuguaglianze di salute che
secondo Lei abbiamo omesso?
4.6 Quale ruolo dovrebbero avere i seguenti :
• Sviluppo di capacita`
• Target
• Regolazione e legislazione
• Benefattori e altre organizzazioni transnazionali
nel combattere i determinanti sociali della salute?
4.7 Ha qualche altro commento, o punto di vista relativo al Rapporto e ai temi
emergenti?
26Bibliografia
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(10) Marmot Review Team. Fair society, healthy lives: strategic review of health
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www.marmotreview.org
27(11) Stiglitz JE, Sen A, Fitoussi J-P. Report by the Commission on the Measurement
of Economic Performance and Social Progress. Paris: Commission on the
Measurement of Economic Performance and Social Progress; 2009.
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