Beyond the fence: traguardi e sfide per la gestione dei pazienti con epatopatie e malattie infettive 10.12.2020
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Beyond the fence:
traguardi e sfide per
la gestione dei
pazienti con
epatopatie e malattie
infettive
10.12.2020
Con il contributo di
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE MILANO I ITALY 1
L’evoluzione dell’offerta sulle epatopatie e malattie
infettive a partire dalle ricerche Cergas SDA Bocconi
Lucia Ferrara, PhD
Con il contributo di
SDA Bocconi School of management
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE MILANO I ITALY 2
Outline
L’evento affronta alcuni temi trasversali all’ambito dell’epatologia e delle malattie
infettive resi ancora più evidenti dall’emergenza Covid-19
Il coordinamento della Il ruolo degli strumenti
filiera istituzionale nell’orientare la capacità
di risposta del sistema
La revisione dei
Le attuali sfide per modelli di servizio per
raggiungere gli le “cronicità ad alta
obiettivi del Piano complessità”
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 3
Le attività di ricerca realizzate e in corso… SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 4
HCV & HIV…due patologie a grande
rilevanza sociale
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE MILANO I ITALY 5
La storica rilevanza degli interventi Centrali
Internazionale
Nazionale
Regionale
Locale/Aziendale
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 6
La storica rilevanza degli interventi Centrali
Identificazione obiettivi
prioritari (OMS, ECDC,
Internazionale UNAIDS)
Nazionale
Regionale
Locale/Aziendale
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 7
La storica rilevanza degli interventi Centrali
Identificazione obiettivi
prioritari (OMS, ECDC,
Internazionale UNAIDS)
Nazionale PNAIDS 2017-2019
Piano di eradicazione HCV
Obiettivi prioritari, linee di indirizzo, attori
da coinvolgere
Regionale
Locale/Aziendale
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 8
La storica rilevanza degli interventi Centrali
Identificazione obiettivi
prioritari (OMS, ECDC,
Internazionale UNAIDS)
Nazionale PNAIDS 2017-2019
Piano di eradicazione HCV
Obiettivi prioritari, linee di indirizzo, attori
da coinvolgere
Regionale
Attuazione Regionale:
Implementazione a
macchia di leopardo
Locale/Aziendale
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 9
L’implementazione del PNAIDS nelle regioni italiane SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 10
L’implementazione del PNAIDS nelle regioni italiane
1. Modello stop & go…. &stop 2018
2019
2. Implementazione a macchia di 2018
leopardo: 2017 2018
diverse velocità e diverse priorità
2018
regionali 2018
2019
3. In attesa di azioni centralizzate 2018
4. Assenza di risorse, un freno
2018
all’implementazione
55% Regioni ha 2020
recepito il Piano
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 11La Commissione Regionale AIDS quale strumento per
l’implementazione azioni PNAIDS
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 12La Commissione Regionale AIDS quale strumento per
l’implementazione azioni PNAIDS
Nomina Commissioni Regionali
È stata nominata e si incontra
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 13La Commissione Regionale AIDS quale strumento per
l’implementazione azioni PNAIDS
Nomina Commissioni Regionali
È stata nominata e si incontra
È stata nominata
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 14La Commissione Regionale AIDS quale strumento per
l’implementazione azioni PNAIDS
Nomina Commissioni Regionali
È stata nominata e si incontra
È stata nominata
Non è stata nominata ma è in corso di identificazione
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 15La Commissione Regionale AIDS quale strumento per
l’implementazione azioni PNAIDS
Nomina Commissioni Regionali
Solo nel 38% dei casi (8 Regioni) la
Commissione Regionale AIDS è stata
nominata e si incontra
È stata nominata e si incontra
È stata nominata
Non è stata nominata ma è in corso di identificazione
Non ci sono indicazioni regionali in merito
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 16Scollamento tra interventi Centrali e governo della domanda
e dell’offerta
Identificazione obiettivi
prioritari (OMS, ECDC,
Internazionale UNAIDS)
Nazionale PNAIDS 2017-2019
Piano di eradicazione HCV
Obiettivi prioritari, linee di indirizzo, attori
da coinvolgere
Regionale
Locale/Aziendale
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 17Scollamento tra interventi Centrali e governo della domanda
e dell’offerta
Identificazione obiettivi
prioritari (OMS, ECDC,
Internazionale UNAIDS)
Nazionale PNAIDS 2017-2019
Piano di eradicazione HCV
Obiettivi prioritari, linee di indirizzo, attori
da coinvolgere
Regionale
21 SSR diversi
Organizzazione servizi
Architetture regionali
Modelli a Rete
Locale/Aziendale Complessità organizzativa
Diversi assetti Aziende
Integrazione ospedale-territorio
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 18Complessità nell’organizzare un sistema di governo clinico
Tre ambiti di intervento distinti (ma non differenti) per scale, obiettivi,
modalità di intervento e strumenti operativi
Sorveglianza
Sistema di segnalazione e notifica per il controllo e la programmazione e
il monitoraggio dell’incidenza di singoli eventi morbosi nella
popolazione e rispetto ai focolai.
Prevenzione
Campagne di comunicazione, screening, campagne vaccinali,
promozione degli stili di vita, azioni di prevenzione sugli ambienti di
vita e lavoro, azioni di inclusione sociale
Presa in carico
§ Trattamento acuto e follow up: strutture specializzate, per
competenze e dotazioni (rete regionale e nazionale)
§ Trattamento cronico: richiede un integrazione UO specialistiche e
rete territoriale di servizi socio-sanitari
§ Trattamento acuto/cronico in quadri polipatologici
§ Trattamento del piccolo paziente con malattie infettiva ?
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 19Complessità nell’organizzare un sistema di governo clinico
Tre ambiti di intervento distinti (ma non differenti) per scale, obiettivi,
modalità di intervento e strumenti operativi
Scale
intervento
Sorveglianza
Comunità UE
Sistema di segnalazione e notifica per il controllo e la programmazione e Nazionale,
il monitoraggio dell’incidenza di singoli eventi morbosi nella Regionale e
popolazione e rispetto ai focolai. locale
Prevenzione
Campagne di comunicazione, screening, campagne vaccinali, Comunità UE
promozione degli stili di vita, azioni di prevenzione sugli ambienti di Nazionale,
Regionale e locale
vita e lavoro, azioni di inclusione sociale
Presa in carico
§ Trattamento acuto e follow up: strutture specializzate, per
competenze e dotazioni (rete regionale e nazionale) (Nazionale)
§ Trattamento cronico: richiede un integrazione UO specialistiche e Regionale e locale
rete territoriale di servizi socio-sanitari
§ Trattamento acuto/cronico in quadri polipatologici
§ Trattamento del piccolo paziente con malattie infettiva ?
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 20Complessità nell’organizzare un sistema di governo clinico
Tre ambiti di intervento distinti (ma non differenti) per scale, obiettivi,
modalità di intervento e strumenti operativi
Scale
intervento
Sorveglianza
Comunità UE
Sistema di segnalazione e notifica per il controllo e la programmazione e Nazionale,
il monitoraggio dell’incidenza di singoli eventi morbosi nella Regionale e
popolazione e rispetto ai focolai. locale
Prevenzione
Campagne di comunicazione, screening, campagne vaccinali, Comunità UE
promozione degli stili di vita, azioni di prevenzione sugli ambienti di Nazionale,
Regionale e locale
vita e lavoro, azioni di inclusione sociale
Presa in carico
§ Trattamento acuto e follow up: strutture specializzate, per
competenze e dotazioni (rete regionale e nazionale) (Nazionale)
§ Trattamento cronico: richiede un integrazione UO specialistiche e Regionale e locale
rete territoriale di servizi socio-sanitari
§ Trattamento acuto/cronico in quadri polipatologici
§ Trattamento del piccolo paziente con malattie infettiva ?
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 21Complessità nell’organizzare un sistema di governo clinico
Tre ambiti di intervento distinti (ma non differenti) per scale, obiettivi,
modalità di intervento e strumenti operativi
Scale
intervento
Sorveglianza
Comunità UE
Sanità pubblica Sistema di segnalazione e notifica per il controllo e la programmazione e Nazionale,
il monitoraggio dell’incidenza di singoli eventi morbosi nella Regionale e
Malattie infettive popolazione e rispetto ai focolai. locale
Sanità pubblica Prevenzione
Campagne di comunicazione, screening, campagne vaccinali, Comunità UE
Cure primarie promozione degli stili di vita, azioni di prevenzione sugli ambienti di Nazionale,
Regionale e locale
Malattie infettive vita e lavoro, azioni di inclusione sociale
Presa in carico
§ Trattamento acuto e follow up: strutture specializzate, per
Malattie infettive competenze e dotazioni (rete regionale e nazionale) (Nazionale)
Cure primarie § Trattamento cronico: richiede un integrazione UO specialistiche e Regionale e locale
rete territoriale di servizi socio-sanitari
Altri servizi § Trattamento acuto/cronico in quadri polipatologici
specialistici
§ Trattamento del piccolo paziente con malattie infettiva ?
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 22Forte imprinting Centrale
Piani à cornice formale e gli obiettivi
Difficoltà di una declinazione regionale che
tenga conto delle specificità dei singoli contesti
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 23Forte imprinting Centrale
Piani à cornice formale e gli obiettivi Coordinamento Declinazione
della filiera regionale
Sfide
Difficoltà di una declinazione regionale che
tenga conto delle specificità dei singoli contesti
Scollamento tra
obiettivi e modelli
organizzativi
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 241) Declinazione aziendale e regionale degli obiettivi di Piano SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 25
1) Declinazione aziendale e regionale degli obiettivi di Piano
È ancora ridotto il ricorso a progetti
sperimentali per favorire l’accesso al
test (1) Declinazione aziendale e regionale degli obiettivi di Piano
L’accesso al test è abbastanza Solo il 37% delle regioni (7) ha effettuato
capillare in tutte le regioni (94%) ma programmi regionali di comunicazione per
dai dati COA (2019) dal 2017 popolazioni target
aumenta la quota di persone a cui
viene diagnosticata tardivamente La formazione si concentra ancora molto su
l’infezione da HIV IDU mentre dai dati COA (2019) la
principale modalità di trasmissione riguarda
MSM (42%) e rapporti sessuali etero (42%)
Quale target?
20,0%
16,7% 16,7%
13,3% 13,3%
6,7% 6,7%
3,3% 3,3%
MSM
Altro
utilizzano sostanze
Detenuti
lavoratrici del sesso
Persone che vivono
Migranti
afferiscono ai centri
Persone transgender
HIV/AIDS e i loro…
con portatori di
Persone che
Persone che
Lavoratori e
È ancora ridotto il ricorso a progetti
IST
sperimentali per favorire l’accesso al
test (1) Declinazione aziendale e regionale degli obiettivi di Piano
È ancora ridotto il ricorso a progetti Solo il 37% delle regioni (7) ha effettuato
sperimentali per favorire l’accesso al programmi regionali di comunicazione per
test (Rete dei servizi Assetti
istituzionali e
organizzativi
aziendali
Risorse sociali
Rete sociale e e della
comunità comunità
Contesto socio-
demografico
Ambiente
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 29Rete dei servizi Assetti
istituzionali e
organizzativi Definizione di progettualità
aziendali
più specifiche e contingenti
per i singoli territori su cui far
Rete sociale e Risorse sociali leva
e della
comunità comunità
- Co-production
- Community building
Contesto socio-
- Ruolo MMG
demografico
Ambiente
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 302. Frizione tra obiettivi e modelli organizzativi SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 31
PNAIDS: HIV come patologia cronica
Gli interventi delineati dal PNAIDS rafforza alcuni indirizzi e interventi finalizzati alla presa in
carico dell’HIV come patologia cronica
• Introduzione di indicatori di aderenza alla terapia e al percorso di cura (cd. linkage to care e
engagement),
• Mantenimento in cura (retention to care),
• Monitoraggio della continuità,
• Introduzione di strumenti come tecnologie informatiche/wearable (i.e. app per smarth phone)
• Coinvolgimento proattivo delle associazioni pazienti.
Diagnosi Trattamento Follow-up
Linkage to care Retention to care Monitoraggio
continuità
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 32HIV come patologia cronica Vs modello organizzativo dei
Centri
Modello HIV forte concepito negli anni ’90
Legge 135/90 “Piano degli interventi urgenti in materia di prevenzione e lotta all'AIDS”
Alcuni elementi distintivi:
• Ricovero ospedaliero
Acuti
1. Rilevanza sociale importante patologia • Day Hospital
2. Risposta specifica e disease oriented
3. Competenze specialistiche: infettivologi Infezione • Ambulatorio
cronica stabile • Day service
4. Setting di intervento: Centro HIV = UO
malattie infettive
• Assistenza domiciliare
5. Livelli di intervento differenziati a Assistenza integrata
seconda del target • Case alloggio
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 33HIV e attività per acuti: l’ospedalizzazione è determinata
dalle comorbidità
MDC 25 - Infezioni da H.I.V. – Ricoveri Ordinari _ SDO 2018
%
DEGENZA %
% % DIMISSIONI GIORNI
DEGENZA MEDIA DIMISSIONI DIMISSIONI
GIORNI DI VALORE DIMISSIONI DIMISSIONI TRA 4 OLTRE
DRG DIMISSIONI MEDIA ENTRO DI 1 OLTRE
DEGENZA SOGLIA DI 1 DI 2-3 GIORNI E VALORE
(giorni) VALORE GIORNO VALORE
GIORNO GIORNI VALORE SOGLIA
SOGLIA SOGLIA
SOGLIA
H.I.V. associato ad intervento
488 C 117 4.029 34,4 32,2 112 1 0,9 5,1 92,3 1,7 321
chirurgico esteso
H.I.V. associato ad altre
489 M 3.442 65.816 19,1 16,0 58 69 2,0 6,3 87,2 4,4 13.096
patologie maggiori correlate
H.I.V. associato o non ad altre
490 M 1.651 17.761 10,8 9,1 31 79 4,8 14,5 76,3 4,4 3.351
patologie correlate
TOTALE MDC 25 - Infezioni
5.210 87.606 16,8 149 2,9 8,9 83,9 4,4 16.768
da H.I.V.
Attività per Acuti in Regime diurno – Dati SDO 2018
Tipo N. max. N. medio
DRG Descrizione Dimissioni Accessi N. min. Accessi Deviazione std. Primo quartile Mediana Terzo quartile
DRG Accessi. Accessi
H.I.V. associato ad
488 C 5 15 1 7 3,0 2,5 1 2 6
intervento chirurgico esteso
H.I.V. associato ad altre
489 M 496 2.997 1 88 6,0 7,5 2 5 7
patologie maggiori correlate
H.I.V. associato o non ad
490 M 7.370 29.868 1 50 4,1 2,9 2 4 6
altre patologie correlate
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 34Il disegno della presa in carico per i pazienti cronici (PNC) SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE 35
Il disegno della presa in carico per i pazienti cronici (PNC)
Governo della domanda
Casi
complessi
(HIV+
patologie e
fragilità)
Popolazione
HIV+ altre
patologie
croniche
Popolazione HIV stabile
e compensata
Popolazione con comportamenti
a rischio
Popolazione generale
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE 36Il disegno della presa in carico per i pazienti cronici (PNC)
Governo della domanda Governo dell’offerta
Casi
complessi
(HIV+ Case management/Fragilità
patologie e CP+H+territorio+SS
fragilità)
Popolazione
HIV+ altre Case management/multidisciplinarietà
patologie Centro HIV + Altre UUOO + CP
croniche
Popolazione HIV stabile
Care management:
e compensata Centro HIV + CP + SERD
Anticipatory care plan:
Popolazione con comportamenti Cure primarie + Prevenzione + SERD +
a rischio
Community services
Prevenzione, stili di vita, sensibilizzazione
Popolazione generale
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE 37Il disegno della presa in carico per i pazienti cronici (PNC)
Governo della domanda Governo dell’offerta
Casi
complessi
(HIV+ Case management/Fragilità
patologie e CP+H+territorio+SS
fragilità)
Popolazione
HIV+ altre Case management/multidisciplinarietà
patologie Centro HIV + Altre UUOO + CP
croniche
Analisi dei modelli di offerta nei diversi contesti regionali e aziendali
Popolazione HIV stabile
Care management:
e compensata Centro HIV + CP + SERD
Anticipatory care plan:
Popolazione con comportamenti Cure primarie + Prevenzione + SERD +
a rischio
Community services
Prevenzione, stili di vita, sensibilizzazione
Popolazione generale
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE 38Conoscere gli archetipi organizzativi per identificare le leve
per far muovere il sistema – l’esempio dell’HCV
Emergono 3 principali modelli di presa in carico dei pazienti con HCV
IL MODELLO IL MODELLO IL MODELLO
CONCENTRATO IBRIDO A RETE
- L’intero percorso di presa in carico si - L’intero percorso di presa in carico si
svolge nel setting ospedaliero - L’intero percorso di presa in carico
svolge nel setting ospedaliero coinvolge sia l’ospedale sia il territorio
- Non vengono svolte attività sistematiche - Sono state avviate attività di recupero del
sommerso - Vengono svolte attività di recupero del
di recupero del sommerso sommerso
- La fase di diagnosi e follow-up non - La fase di diagnosi e follow-up non
coinvolge in maniera strutturata il - È stata istituita una rete di patologia
coinvolge il territorio - La fase di diagnosi e follow-up coinvolge
territorio
il territorio
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE 393. Coordinamento della filiera dei servizi SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 40
Dal coordinamento professionale al coordinamento della
filiera dei servizi
Nel 89% dei casi sono presenti dei protocolli di
intervento multidisciplinari nei centri clinici
Coordinamento di tipo professionale e intra
- aziendale Nel 68% dei casi sono presenti dei percorsi regionali
di integrazione con assistenza extra-ospedaliera (ADI
– Case alloggio)
Protocolli multidisciplinari
Altro; 2; 6%
Nessuno; 4; 11%
Adolescenti (per Donne gravide;
favorire la 13; 37%
transizione tra
pediatri e
malattie
infettive); 4; 12%
Bambini (nati da
madre
HIV+/AIDS); 12;
34%
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 41Dal coordinamento professionale al coordinamento della
filiera dei servizi
Nel 89% dei casi sono presenti dei protocolli di
intervento multidisciplinari nei centri clinici
Coordinamento di tipo professionale e intra
- aziendale Nel 68% dei casi sono presenti dei percorsi regionali
di integrazione con assistenza extra-ospedaliera (ADI
– Case alloggio)
Protocolli multidisciplinari
Altro; 2; 6%
Nessuno; 4; 11%
Adolescenti (per Donne gravide;
favorire la 13; 37%
transizione tra
pediatri e
Nel 88% dei casi non sono presenti dei malattie
infettive); 4; 12%
protocolli con attori extra-ospedalieri (rete
territoriale/ associazioni, ecc)
Protocolli di collaborazione specifici tra
malattie infettive e centri territoriali per
vaccinazioni (solo 1 Regione) Bambini (nati da
madre
HIV+/AIDS); 12;
34%
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 42Dal coordinamento professionale al coordinamento della
filiera dei servizi
Nel 89% dei casi sono presenti dei protocolli di
intervento multidisciplinari nei centri clinici
Coordinamento di tipo professionale e intra
- aziendale Nel 68% dei casi sono presenti dei percorsi regionali
di integrazione con assistenza extra-ospedaliera (ADI
– Case alloggio)
Protocolli multidisciplinari
Altro; 2; 6%
Nessuno; 4; 11%
Adolescenti (per Donne gravide;
favorire la 13; 37%
Difficoltà nella transizione tra
pediatri e
gestione dei Nel 88% dei casi non sono presenti dei malattie
infettive); 4; 12%
detenuti e IDUprotocolli con attori extra-ospedalieri (rete
territoriale/ associazioni, ecc)
Protocolli di collaborazione specifici tra
Coordinamento
malattie infettive e centri territoriali per
tra professionisti
vaccinazioni (solo 1 Regione) Bambini (nati da
madre
HIV+/AIDS); 12;
34%
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 43Dal coordinamento professionale al coordinamento della
filiera dei servizi
Nel 89% dei casi sono presenti dei protocolli di
intervento multidisciplinari nei centri clinici
Coordinamento di tipo professionale e intra
- aziendale Nel 68% dei casi sono presenti dei percorsi regionali
di integrazione con assistenza extra-ospedaliera (ADI
– Case alloggio)
Protocolli multidisciplinari
Coordinamento della filiera dei servizi
(aziendale o regionale) Altro; 2; 6%
Nessuno; 4; 11%
Adolescenti (per Donne gravide;
favorire la 13; 37%
Difficoltà nella transizione tra
pediatri e
gestione dei Nel 88% dei casi non sono presenti dei malattie
infettive); 4; 12%
detenuti e IDUprotocolli con attori extra-ospedalieri (rete
territoriale/ associazioni, ecc)
Protocolli di collaborazione specifici tra
Coordinamento
malattie infettive e centri territoriali per
tra professionisti
vaccinazioni (solo 1 Regione) Bambini (nati da
madre
HIV+/AIDS); 12;
34%
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 44Un settore che reclama l’integrazione ma fatica a ripensarsi
SERD - DIPARTIMENTO
SERVIZI SANITARI TERRITORIALI DIPENDENZE PREVENZIONE
(DSM, Distretto, Medicina legale) -
Progetti e protocolli integrati- COMUNITÀ
TERAPEUTICHE IDU
SCUOLA
Progetti di prevenzione e MEDICI DI MEDICINA GENERALE
Collaborazione nei trattamenti
consulenza terapeutici
OSPEDALE
CARCERE
ASSOCIAZIONI COMUNE
VOLONTARIATO Progetto giovani
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 45La condivisione delle informazioni inibito dalla natura della
patologia
Nel 67% dei casi non è possibile stimare il numero di pazienti
vaccinati
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 46La condivisione delle informazioni inibito dalla natura della
patologia
Nel 67% dei casi non è possibile stimare il numero di pazienti
vaccinati
50% casi Solo nel 28% Solo nel 22%
HIV/HCV
Stima nuove
Monitoraggio
re-infezioni
Dati coinfezioni
coinfezioni
casi casi
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 47La condivisione delle informazioni inibito dalla natura della
patologia
Nel 67% dei casi non è possibile stimare il numero di pazienti Perdita dei dati
vaccinati nel passaggio
tra i centri a
causa
dell’anonimato
50% casi Solo nel 28% Solo nel 22%
HIV/HCV
Stima nuove
Monitoraggio
re-infezioni
Dati coinfezioni
coinfezioni
casi casi
Mancanza di
dati
attendibili a
livello
regionale
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 48Come costruire dei modelli integrati di cure?
2019 2016
2016
2017
2018
2012
Le Regioni vanno a rilento!
Solo 6 Regioni hanno pubblicato un
PDTA Regionale per l’HIV/AIDS
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 49Come costruire dei modelli integrati di cure?
2019 2016
x
2016
è ancora molto 2017
specialistico, clinico 2018
e terapeutico
2012
Le Regioni vanno a rilento!
Solo 6 Regioni hanno pubblicato un
PDTA Regionale per l’HIV/AIDS
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 50Come costruire dei modelli integrati di cure?
2019 2016
x
2016
è ancora molto 2017
specialistico, clinico 2018
e terapeutico
2012
Le Regioni vanno a rilento!
Solo 6 Regioni hanno pubblicato un
PDTA Regionale per l’HIV/AIDS
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 51Il PDTA come strumento per connettere la rete
+ AMBITI ASSISTENZIALI -
Presidio Day Hospital/ Specialistica Attività
AO Prevenzione MMG
Ausl Day Surgery ambulatoriale distrettuali
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE 52Opportunità
– La revisione degli assetti istituzionali dei SSR e delle rispettive reti
ospedaliere verso la promozione di reti di cura sulla base dell’intensità
assistenziale, dei volumi di attività e della casistica per specialità
– Rinnovata consapevolezza che il SSN ha bisogno di strutturare meglio i
servizi di prevenzione, i servizi di tracking (epidemiologia e
sorveglianza), i servizi territoriali
– Nuovi modelli di presa in carico per cronicità ad alta complessità:
esplicitazione delle logiche di governo clinico, organizzazione della filiera
e dei saperi, tra ruolo specialistico dei centri e integrazione con il
territorio
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 53Superare i modelli tradizionali per le
cronicità ad alta complessità
Con il contributo di Valeria D. Tozzi, PhD
Associate Professor of Practice
SDA Bocconi School of management
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE MILANO I ITALY54Alcune spinte al superamento dei modelli tradizionali
1. La cronicità 3. La
ad alta digitalizzazione e i
complessità modelli
multicanale
2. L’uso dei 4. Presa in
numeri e i modelli carico come
di Population governo della
Health filiera
Management
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 551. La cronicità ad alta complessità
• Progressiva espansione delle patologie
croniche in ragione di fattori legati
all’invecchiamento e all’innovazione
tecnologica
• La complessità della malattia cronica è
legata a:
– compresenza di più condizioni croniche
– tecnologie ad alto costo e condizioni di
sicurezza da preservare
– expertice specialistica nelle scelte
diagnostiche e/o terapeutiche
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 56Aspettativa di vita
Confronto internazionale (2000; 2010; 2018)
86
84,2
84 83,5 83,4
82,8 82,6
82,0 2000
82 81,3 81,0 2010
Anni
80 2018
78,7
78 Fonte: cap. 7
Rapporto OASI
76 2020, su dati OECD
Health Data 2020 e
ISTAT
74
72
Giappone Spagna Italia Francia Svezia Canada Regno Unito Germania U.S.A.
• Crescita Italia +3,5 anni; Media: +3,2.
• Rallentamento generalizzato della crescita nel 2010-18, molto visibile in Germania e USA.
• Aumento aspettativa di vita non legato solo a crescita economica di breve e in generale «non automatico».
• La speranza di vita in miglioramento in tutta l’Italia: rispetto al 2005, +2,3 al Centro-Nord, +2,2 al Sud.
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi Rapporto Oasi 2020 57Alcune implicazioni
• Superamento della dicotomia territorio= cronicità e ospedale=
acuzie
• Revisione dei modelli di offerta specialistici su grandi numeri di
popolazione:
1. superamento dei confini disciplinari e alleanza tra comunità
professionali
2. skill mix change medico infermieri
3. orientamento verso i regimi più «leggeri»
4. specializzazione per target dei nodi della rete di offerta
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 58Ampi spazi per lo skill mix change
….un’offerta meno strutturata e ricca dei benchmark internazionali
— Una popolazione anziana…
soprattutto sul versante infermieristico
PL ospedalieri Infermieri
Medici,
23% Paese ordinari, per 1.000
per 1.000 residenti
per 1000 residenti residenti
Francia 5,9 3,4 10,8
Germania 8,0 4,3 13,2
Italia 3,0 4,0 6,7
Spagna 3,0 3,9 5,9
GB 2,5 3,0 7,8
Fonte: cap. 2 OASI 2020 su dati OCSE 2018 o ultimo anno disp
Il sistema ha bisogno di investimenti in strutture e personale. Quali criticità
da sottolineare per evitare allocazioni «a pioggia»?
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 59Un età media dei dipendenti SSN..
... tra le più elevate dei Paesi sviluppati
60
Percentuale di medici con oltre 55 anni di età sul totale
50
40
30
20
10
0
Italia
Belgio
Spagna
Canada
Olanda
Irlanda
Francia
Ungheria
Svizzera
Norvegia
Germania
Giappone
Danimarca
Regno Unito
Svezia*
Repubblica Ceca
Repubblica Slovacca
Finlandia**
Lussemburgo*
Stati Uniti
Austria
2018 o ultimo anno disponibile 2005
Il 50% dei medici e il 21% degli infermieri ha più di 55 anni di età
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 60Trasformazione del regime ospedaliero
Trend dimissioni, giornate di ricovero e PL – numeri
Trend ricoveri totali, per tipo e regime, numeri indice,
indice con base 100 (2001-2018)
2010-18
105 • Raggiungimento saturazione
110%
100 (pubblico), diminuzione 104%
saturazione (p. accr)
95 • Aumento degenze medie 100%
GG in lieve
90
90% aumento
85 83%
80 80%
74
75 • Aumento saturazioni 70% 77%
• Diminuzione degenze 71
70
medie 58%
67 60%
65
60 50%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Numero di dimissioni Giornate di ricovero Posti letto Totale ricoveri DH acuti RO riabilitativi RO acuti
• Proseguimento della de-ospedalizzazione
Aumenta la % di attività riabilitativa sul totale dei
• Nell’acuzie, aumentano appropriatezza, degenza media,
ricoveri SSN
peso medio
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE Fonte: Elaborazioni OASI su dati Rapporto SDO, Database PL 612. L’uso dei numeri e i modelli di Population Health Management
Logiche e
prospettive di
popolazione
Big
Data
Segmentazion
e della pop.
Modelli
deliberati di
presa in carico
Valutazione
degli outcome
(Fonte: Dutch Monitor, 2014)
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE 62Le esperienze censite in Italia
§ Emilia Romagna: Profilo di salute;Profili di cura dei Nuclei di Cure Primari e dei PLS;
Profilo di rischio di ospedalizzazione; Sistema SOLE; Registri aziendali di patologia;
Lettura integrata carta del rischio cardiovascolare.
§ Regione Veneto: Adjusted Clinical Group; Sistema DOGE; Medicina integrata di
Gruppo; Centrale operativa territoriale, Reti cliniche.
§ Regione Toscana: Banca Dati Macro; Registri di patologia (registro tumori); Moduli
di sanità d'iniziativa; Linee guida fragilità; Reti cliniche
§ Regione Lombardia: Banca Dati Assistito; CReG; Reti cliniche.
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE
6 63Il sistema integrato delle cure e PHM: le Regioni Italiane
L V
E
R T
Approcci descrittivi vs predittivi
Segmentazione per patologia vs segmentazione per bisogno
Informazioni sanitarie vs informazioni socio sanitarie
Adattamento da Valentijn et al. (2013)
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE 64La domanda dei pazienti con pazienti con HIV: il progetto
PDTA HIV in Triveneto (2018)
Algoritmo identificazione della popolazione
• Periodo di riferimento (casi prevalenti): 2014 – 2016: codice identificativo del pz (CF o altro)
• 4 Aziende Sanitarie: AOU Padova, ULSS 8 Berica (Vicenza), ASUGI Trieste, APSS Trento
• CRITERI DI INCLUSIONE:
– Esenzione di malattia (020) OR Sdo con codice diagnostico 042 or V08 in qualsiasi posizione
OR farmaci (sono ad uso esclusivo dei pz con HIV):
Abacavir J05AF06 AZT J05AF01 Maraviroc Lopinavir/ritonavir
Atazanavir J05AX09 J05AR10
J05AE08 Nevirapina Efavirenz/emtricitabine/ten
Darunavir J05AG01 ofovir J05AR06
J05AE08 Rategravir Tipranavir
Didanosina J05AX08 J05AE09
J05AF02 Rilpivirina Abacavir /
Efavirenz J05AG05 Lamivudina /
J05AG03 Rilpivirina / Emcitrabina / Zidovudina
Enfuvertide Tenofovir Disoproxil J05AR08 J05AR04
J05AX07 Ritonavir J05AE03 Indinavir
Etravirine Saquinavir J05AE01 J05AE02
J05AG04 Stavudina J05AF04 Lopinavir
Fosamprenavir Abacavir/lamivudina J05AE06
J05AE07 J05AF30 Ritonavir
J05AE03
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 65Focus: analisi della domanda e uso DB amministrativi
Algoritmo identificazione della popolazione
CRITERI DI ESCLUSIONE:
i soggetti che hanno richiesto l’anonimato e soggetti NON residenti nel territorio
di riferimento dell’azienda sanitaria;
FLUSSI INFORMATIVI USATI NELL’ANALISI:
SDO, Pronto Soccorso, Esenzioni, Farmaceutica territoriale, File F, Specialistica
Ambulatoriale, ADI, Hospice, Strutture Residenziali e Semiresidenziali
Convenzionate, Assistenza Protesica, Schede di decesso.
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE 66Segmentazione dei pz con HIV
• Sono state fatte diverse ipotesi, la prima che incrociava late presenter/naive rispetto
alla presenza o meno di comorbidità
• Impossibilità nel ricostruire late presenter/naive dai dati di produzione: costruzione
di algoritmi di segmentazione sulla base delle prestazioni per identificare pz con
comorbidità o con HCV
HIV con comorbità e
• Patologie indagate HCV
Difficoltà a intercettare pz HCV e
• Scompenso revisione delle comorbidità:
• Ictus inserimento codici di prestazioni
• Osteoporosi diagnostiche per successiva
HIV con comorbidità
• Cardiopatia ischemica stadiazione
cronica
• Neoplasie
• DM2
• IRC
HIV senza comorbidità
• Epatite virale cronica
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 67Confronto popolazioni e segmentazione (2014-2016)
A B C D TOTALE
N % N % N % N % N %
Senza comorbidità 347 65,6% 685 63,5% 400 71,9% 130 62,2% 1562 65,8%
Comorbidità senza HCV 56 10,6% 93 8,6% 90 16,2% 33 15,8% 272 11,5%
HCV 126 23,8% 301 27,9% 66 11,9% 46 22,0% 539 22,7%
Totale 529 100,0% 1079 100,0% 556 100,0% 209 100,0% 2373 100,0%
HIV con comorbidità
(senza HCV): 11% (272
casi)
Il 34% dei pazienti con HIV
presenta almeno una
HIV con HCV: 23% (539
comorbidità casi)
HIV senza comorbidità:
66% (1.562 casi)
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 68Stratificazione: caratteristiche demografiche
età
Categoria uomini donne 0_19 20_29 30_39 40_49 50_59 60_su 65_su
media
Senza 70,1% 29,9% 45,62 3% 8% 19% 33% 24% 14% 8%
comorbidità
HIV+HCV 73,8% 26,2% 50,29 0% 3% 8% 27% 50% 12% 5%
Comorbidità
77,4% 22,6% 56,19 0% 3% 10% 12% 33% 42% 28%
senza HCV
Totale 71,4% 28,6% 47,84 2% 6% 15% 29% 32% 16% 9%
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 69La gestione delle comorbidità
myocardial
Depressio
Hypertens
dementia
infarction
Cerebral
artery dis
Coronary
disorders
vascular
Diabetes
disease
Cancer
disease
mellitus
asthma
Mental
Acute
COPD
Liver
i on
and
n
Trieste 2,4% 23,0% 2,4% 3,3% 1,4% 17,7% 5,3% 1,4% 3,3% 9,1% 23,4%
Vicenza 0,4% 27,2% 1,3% 0,8% 3,6% 13,0% 0,6% 3,6% 1,9% 15,3% 27,4%
Le principali comorbidità identificate attraverso il Charlson Comorbidity Index sono
disturbi mentali, ipertensione, BPCO e asma, depressione
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 70Analisi mix medio consumi per sottogruppi di pazienti (2016)
Visite Visite non Prestazioni
Ricoveri medi RO RO per HIV Accessi al PS infettivologich infettivologich diagnostica
e e strumentale
Senza comorbidità 0,11 0,06 0,01 0,33 3,18 0,65 0,65
Comorbidità senza 0,27 0,18 0,03 0,49 3,64 2,40 1,42
HCV
HIV+HCV 0,30 0,21 0,05 0,65 4,84 1,60 1,79
Totale 0,17 0,11 0,02 0,42 3,61 1,07 1,00
I pazienti con comorbididità e coinfetti (HIV- HCV) consumano rispettivamente il 70% e
l’89% in più dei pazienti senza comorbidità per i pazienti
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE 71Scarsa aderenza terapeutica nella gestione del diabete: il
caso delle persone affette da HIV
Prevalenza (Charlson Comorbidity Index + Eurohope)
LHA A LHAB TOTAL
Prevalenza nei pazienti con HIV è Number of 26 5 31
inferiore alla popolazione generale patients with
(4.2% vs 85) diabetes
Aderenza alla terapia è più bassa Number of 529 209 738
patients with HIV
(8,7%) in letteratura in media è
Prevalence (±IC 4.9% (±1.2%) 2.4% (±1.3%) 4.2% (±1.2%)
67.5% 95%)
Age (±SD) 57 (±11.7) 65 (±17.7) 58 (±12.9)
Men (%) 22 (85%) 4 (80%) 26 (84%)
Aderenza alla terapia Women (%) 4 (15%) 1 (20%) 5 (16%)
Patients by 2014 2015 2016
number of months
of therapy
0-5 (P ±IC 95%) 16 (69.6% ±18.7%) 17 (74% ±17.9%) 16 (69.6% ±18.7%)
6-9 (P ±IC 95%) 5 (21.7% ±16.9%) 3 (13% ±13.7%) 5 (21.7% ±16.9%)
10-12 (P ±IC 95%) 2 (8.7% ±11.7%) 3 (13% ±13.7%) 2 (8.7% ±11.7%)
Tot 23 23 23
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 723. La digitalizzazione e il modello multicanale
Il riconoscimento della TELEVISITA nei vari SSR
La situazione attuale (novembre 2020)
• Toscana: DGR 464/2020 – «Linee di indirizzo operative per l’attivazione delle televisite» (6 aprile)
• PA Trento: DGR 456/2020 – «Disposizioni in materia di Telemedicina e altre disposizioni per fronteggiare
l’emergenza da COVID-19» (9 aprile)
• Veneto: DGR 568/2020 – «Attivazione di servizi di assistenza sanitaria erogabili a distanza: Telemedicina»
(5 maggio)
• PA Bolzano: DGP 433 – «COVID-19: prestazioni sanitarie erogabili da remoto» (16 giugno)
• Abruzzo: DGR 481/2020 – «Presa d’atto ed approvazione del documento tecnico «Linee operative per lo
sviluppo dei servizi di Telemedicina» (23 giugno)
• Piemonte: DGR 6-1613 – «Prima attivazione dei servizi di sanitari di specialistica ambulatoriale erogabili a
distanza» (3 luglio)
• Lazio: DCA 103/2020 – «Attivazione dei servizi di Telemedicina in ambito specialistico e territoriale.
Aggiornamento del Catalogo Unico Regionale (CUR)» (22 luglio)
• Sardegna: Deliberazione 40/4/2020 – «Accesso alle prestazioni in modalità telemedicina» (4 agosto)
• Lombardia: DGR XI-3528 – «Indicazioni per l’attivazione di servizi sanitari erogabili a distanza
(Televisita)» (5 agosto)
• Liguria: DCS 417/2020 – «Attivazione dei servizi sanitari di specialistica ambulatoriale a distanza» (18
novembre)
Regioni con LLGG per l’erogazione di servizi di televisita
Regioni con sperimentazioni o progetti pilota
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE Regioni non ancora attivate 73Il management dei modelli multicanale
1. Rischio della «deriva tecnica» nell’uso degli strumenti digitali
2. Presidio dell’unitarietà d’azienda sanitaria
3. Modelli di gestione operativa emergenti: agende sulle televisite,
rendicontazione e refertazione codificate, trasmissione delle informazioni e
reportistica, segmentazione del target a seconda dell’agilità nell’uso del
digitale, formazione degli operatori, ecc.
4. Riflessione professionale sulla segmentazione dei pazienti e sui limiti
nell’uso della tecnologia per ciascuna malattia
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 744. Presa in carico come governo della filiera
+ AMBITI ASSISTENZIALI -
Presidio Day Hospital/ Specialistica Attività
AO Prevenzione MMG
Ausl Day Surgery ambulatoriale distrettuali
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE 75Cosa significa governo della filiera?
1. Distinguere committenza da produzione
2. Promuovere forme «profonde» di allineamento professionale
3. Avere sistemi che permettano di cogliere l’aderenza del paziente ai
percorsi progettati
4. Trasformare i PDTA in PAI organizzando le forme di conciliazione
terapeutica
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 76Contatti
Lucia Ferrara
lucia.ferrara@unibocconi.it
Valeria D. Tozzi
valeria.tozzi@unibocconi.it
SDA Bocconi I WHAT’S ON IN HEALTHCARE ©Copyright SDA Bocconi 77Puoi anche leggere
