Atassia progressiva: che cosa non "funziona"? - Clinical Round
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Clinical Round
Atassia progressiva: che cosa non "funziona"?
Gloria Vaghi- Scuola di Specializzazione in Neurologia,
Università di Pavia
Clinical Round
Dati anamnestici
S.C : anni 23 ( nata il 08/08/1997)
AP Remota: Familiarità:
• Dermatite atopica • Diabete mellito
• Afte buccali ricorrenti • Malattie autoimmuni (artrite reumatoide in parente
• Riferita anosmia dalla nascita di III grado)
• Malattie neoplastiche non chiarite
• Anosmia in parenti di I e II grado
Terapia farmacologica assunta:
• Deltacortene 25 mg
• Escitalopram 10 mg
• Folina 5mg
• Bromazepam 4gtt
• Acido lipoico 800mg
Clinical Round Dati anamnestici Dicembre 2018: Esordio subacuto ipoestesia al volto con distribuzione ‘patchy’ - andamento progressivo
Clinical Round Dati anamnestici Dicembre 2018: Esordio subacuto ipoestesia al volto con distribuzione ‘patchy’ - andamento progressivo • emilabbro inferiore destro • mento e regione malare destra • regione mandibolare sinistra
Clinical Round Dati anamnestici Dicembre 2018: Esordio subacuto ipoestesia al volto con distribuzione ‘patchy’ - andamento progressivo • emilabbro inferiore destro • mento e regione malare destra • regione mandibolare sinistra Gennaio 2019: Esordio subacuto ipoestesia arti inferiori distribuzione NON radicolare o neuropatica • faccia mediale gamba destra
Clinical Round Dati anamnestici Dicembre 2018: Esordio subacuto ipoestesia al volto con distribuzione ‘patchy’ - andamento progressivo • emilabbro inferiore destro • mento e regione malare destra • regione mandibolare sinistra Gennaio 2019: Esordio subacuto ipoestesia arti inferiori distribuzione NON radicolare o neuropatica • faccia mediale gamba destra • faccia anteriore coscia destra • faccia mediale gamba sinistra
Clinical Round
Dati anamnestici
Luglio 2019:
Diagnosi di disturbo di conversione (presso altro Centro)
Terapia: paroxetina + alprazolam Sospesi dopo 3 giorni per intolleranza gastrointestinale
IgA e IgG anti-gliadina positivi dieta senza glutineClinical Round
Dati anamnestici
Luglio 2019:
Diagnosi di disturbo di conversione (presso altro Centro)
Terapia: paroxetina + alprazolam Sospesi dopo 3 giorni per intolleranza gastrointestinale
IgA e IgG anti-gliadina positivi dieta senza glutine
Agosto 2019:
Esordio acuto dolore costrittivo, sordo + iperestesia e allodinia territorio ulnare mano sn
Risoluzione dopo 10gg di terapia (deltacortene e tizanidina) lieve ipoestesia residuaClinical Round
Dati anamnestici
Luglio 2019:
Diagnosi di disturbo di conversione (presso altro Centro)
Terapia: paroxetina + alprazolam Sospesi dopo 3 giorni per intolleranza gastrointestinale
IgA e IgG anti-gliadina positivi dieta senza glutine
Agosto 2019:
Esordio acuto dolore costrittivo, sordo + iperestesia e allodinia territorio ulnare mano sn
Risoluzione dopo 10gg di terapia (deltacortene e tizanidina) lieve ipoestesia residua
Iniziali difficoltà del cammino descritte come atassia della marciaClinical Round Dati anamnestici Settembre 2019: Sensazione costrittiva a fascia torace a livello di T5-T6 Permaneva atassia della marcia
Clinical Round Dati anamnestici Settembre 2019: Sensazione costrittiva a fascia torace a livello di T5-T6 Permaneva atassia della marcia Dicembre 2019: Peggioramento deambulazione avvio deltacortene RM: focolaio endomidollare iperintenso in T2 in C3-C4, D6-D7 e D11
Clinical Round
EON I ricovero
Riflesso corneale assente a dx
MOE integri
HIT negativa
Mingazzini I: oscillazioni atassiche(> a
occhi chiusi) + tremore posturale (> dx)
Prova I-N: ben eseguita
Ipoestesia toracica T5-T6
Iperlassità legamentosa
Mingazzini II: oscillazioni atassiche
Atassia ROT assenti bilateralmente
Assiale e segmentaria Prova C-G: dismetria (> a occhi chiusi)
- peggiorata ad occhi chiusi Ipopallestesia rotulea e malleolare
- non pseudo-atetosi Iperlassità legamentosa
Romberg +
Deambulazione a base allargata, con
laterodeviazioni bilateraliClinical Round
EON I ricovero
Riflesso corneale assente a dx
MOE integri
HIT negativa
Mingazzini I: oscillazioni atassiche(> a
occhi chiusi) + tremore posturale (> dx)
Prova I-N: ben eseguita
Ipoestesia toracica T5-T6
Iperlassità legamentosa
Mingazzini II: oscillazioni atassiche
Atassia ROT assenti bilateralmente
Assiale e segmentaria Prova C-G: dismetria (> a occhi chiusi)
- peggiorata ad occhi chiusi Ipopallestesia rotulea e malleolare
- non pseudo-atetosi Iperlassità legamentosa
Romberg +
Sensitiva? Deambulazione a base allargata, con
laterodeviazioni bilateraliClinical Round
Accertamenti I ricovero
ENG/EMG Quadro di ganglionopatia con interessamento cranico
(arti e volto blink reflex alterato bilateralmente)
AASS: sofferenza periferica sn, mielopatia cervicale ?
PESS
AAII: Sofferenza vie sensitive di livello non identificabileClinical Round
Accertamenti I ricovero
ENG/EMG Quadro di ganglionopatia con interessamento cranico
(arti e volto blink reflex alterato bilateralmente)
AASS: sofferenza periferica sn, mielopatia cervicale ?
PESS
AAII: Sofferenza vie sensitive di livello non identificabile
LCS infiammatorio:
Rachicentesi • 14 linfomonocitoidi
• due tenui bande OG IgG solo liquorali
RM • Encefalo: nella norma
• Midollare: iperintesità C3-C6 cordoni posterioriClinical Round
Ganglionopatia
Neuropatia sensitiva assonale non lunghezza dipendente a distribuzione asimmetrica
Causa: degenerazione gangliare e delle proiezioni centrali e periferiche - Clinica: disordini multifocali e asimmetriciClinical Round
Ganglionopatia
Neuropatia sensitiva assonale non lunghezza dipendente a distribuzione asimmetrica
Causa: degenerazione gangliare e delle proiezioni centrali e periferiche - Clinica: disordini multifocali e asimmetriciClinical Round
Ganglionopatia
Ganglionopatia
, CANVAS
Revised from:Case study: sensory neuropathy http://www.aanem.org/mxonline/resources/downloads/products/CS37_Sensory%20Neuronopathy.pdfClinical Round
Ganglionopatia
Ganglionopatia
Clinica muta
ENA
ANA
ANCA
negativi
, CANVASClinical Round
Ganglionopatia
Ganglionopatia
, CANVASClinical Round
Ganglionopatia
Ganglionopatia
Sierologie:
negative
, CANVASClinical Round
Ganglionopatia
Ganglionopatia
, CANVASClinical Round
Ganglionopatia
Ganglionopatia
Dosaggio
vitamine:
nella norma
, CANVASClinical Round
Ganglionopatia
Ganglionopatia
, CANVASClinical Round
Ganglionopatia
Ganglionopatia
, CANVASClinical Round
Ipotesi Paraneoplastica
Sindrome neurologica paraneoplastica:
Disordine che si sviluppa prima o durante un tumore per effetto indiretto, indipendente da infiltrazione
neoplastica, chemioterapia, complicanze infettive, metaboliche o altre cause conosciute di neuropatia
Boudin, 1961
Recommended diagnostic criteria for
paraneoplastic neurological syndromes. Graus,
2004Clinical Round
Ipotesi Paraneoplastica
Sindrome neurologica paraneoplastica:
Disordine che si sviluppa prima o durante un tumore per effetto indiretto, indipendente da infiltrazione
neoplastica, chemioterapia, complicanze infettive, metaboliche o altre cause conosciute di neuropatia
Boudin, 1961
Recommended diagnostic criteria for
paraneoplastic neurological syndromes. Graus,
2004Clinical Round
Ipotesi Paraneoplastica
Sindrome neurologica paraneoplastica:
Disordine che si sviluppa prima o durante un tumore per effetto indiretto, indipendente da infiltrazione
neoplastica, chemioterapia, complicanze infettive, metaboliche o altre cause conosciute di neuropatia
Boudin, 1961
Ag intracellulari HuD, CV-2/CRMP5
Ag extracellulari es Caspr2
Recommended diagnostic criteria for
paraneoplastic neurological syndromes. Graus,
2004Clinical Round
Ipotesi Paraneoplastica
Ab anti-Hu positivi su siero
Espressione:
> nucleo
anche in citoplasma (granuli)
Anti-Hu Antibody Associated
Paraneoplastic Cerebellar Degeneration
in Head and Neck Cancer. Huemer, 2015Clinical Round
Origine paraneoplastica- Anti Hu
Immunopathogenesis of paraneoplastic neurologicalsyndromes associated with anti-Hu antibodies. Pignolet, 2013Clinical Round
Ipotesi Paraneoplastica
Neuropatia paraneoplastica:
• Più frequente sindrome paraneoplastica neurologica
• Cellule T con target gangli delle radici dorsali
• Risposta immune contro Ag self neuronali vs ectopici su tumore
• 70-80% associato a SCLC
• Più raro: k mammella, prostata a piccole cellule, ginecologici, linfomi, adenok polmonare
• Nel 70-80% clinica precede diagnosi di solito tumori piccoliClinical Round
Ipotesi Paraneoplastica
Neuropatia paraneoplastica:
• Più frequente sindrome paraneoplastica neurologica
• Cellule T con target gangli delle radici dorsali
• Risposta immune contro Ag self neuronali vs ectopici su tumore
• 70-80% associato a SCLC
• Più raro: k mammella, prostata a piccole cellule, ginecologici, linfomi, adenok polmonare
• Nel 70-80% clinica precede diagnosi di solito tumori piccoli
Clinica • Disordine prevalentemente sensitivo
• Esordio subacuto, multifocale, asimmetrico
• EMG/ENG: alterazione severa SNAP, occasionale interessamento motorio
• Liquor: alte proteine, pleiocitosi, bande oligoclonaliClinical Round
Mielopatia dorsale
Iperintensità colonne dorsali
Neurophysiological Diagnosis of Acquired Sensory Ganglionopathies. Lauria et al. 2013Clinical Round Mielopatia dorsale
Clinical Round
Mielopatia dorsale
Dorsal column lesion in anti-Hu syndrome
Dorsal root enhancement in paraneoplastic sensory ataxic neuropathy with anti-Hu antibody. Kobayashi, 2015Clinical Round
Ganglionopatia
Neuropatia sensitiva assonale non lunghezza dipendente a distribuzione asimmetrica
Causa: degenerazione gangliare e delle proiezioni centrali e periferiche - Clinica: disordini multifocali e asimmetriciClinical Round
Iter terapeutico
Origine paraneoplastica o
disimmune
Immunoterapia
Alte dosi di
PLEX IgIv
steroidiClinical Round
Iter terapeutico
Origine paraneoplastica o
disimmune
Immunoterapia
IgIv
Alte dosi di PLEX
steroidi 4 sedute
1g x5 (febbraio) (febbraio 2020)
Clinica stabile
soggettiva > sicurezzaClinical Round Andamento clinico Maggio 2020: Ciclo di riabilitazione con soggettivo miglioramento della deambulazione agli arti inferiori
Clinical Round Andamento clinico Maggio 2020: Ciclo di riabilitazione con soggettivo miglioramento della deambulazione agli arti inferiori Giugno 2020: Peggioramento subacuto di comparsa di: • Impaccio motorio arto superiore sinistro • Peggioramento atassia AS sn • Disestesia I dito mano dx • Ipoestesia territorio mediano mano sn Agosto 2020: Nuovo ricovero
Clinical Round
Accertamenti II ricovero
Confermata ganglionopatia
ENG/EMG
In lieve peggioramento
LCS nella norma:
Rachicentesi • < 2 cellule/mm3
• Pattern oligoclonale
RM Reperti stabili, non enhancement
Ricerca anti-Hu ConfermataClinical Round
Accertamenti II ricovero
Confermata ganglionopatia
ENG/EMG
In lieve peggioramento
LCS nella norma:
Eziologia deficit
Rachicentesi • < 2 cellule/mm3
stenico?
• Pattern oligoclonale
RM Reperti stabili, non enhancement
Ricerca anti-Hu ConfermataClinical Round
Ritrovamenti motori
Neurophysiological Diagnosis of Acquired Sensory Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic
Ganglionopathies. Lauria et al. 2013 neurological syndromes. Graus et al., 2004Clinical Round
Iter terapeutico
Immunoterapia
Alte dosi di
PLEX IgEV
steroidi
4 sedute 15g/die x 5 gg
1g x5 (febbraio) e
(febbraio 2020) (agosto 2020)
1g x7 (agosto)Clinical Round
Iter terapeutico
Immunoterapia
Alte dosi di
PLEX IgEV
steroidi
4 sedute 15g/die x 5 gg
1g x5 (febbraio) e
(febbraio 2020) (agosto 2020)
1g x7 (agosto)
Migliorato deficit stenico
Atassia invariataClinical Round
Ipotesi diagnostica
Atassia sensitiva associata a ganglionopatia
Ipotesi + probabili Pro Contro
Disimmune Dati anamnestici (afte, Clinica muta
dermatite) Autoimmunità negativa
Paraneoplastica Ab anti-Hu Elementi atipici:
Clinica sovrapponibile - Decorso clinico
- Deficit stenico con EMG/ENG e RM stabili,
responsivo a terapiaClinical Round
Ipotesi diagnostica
Atassia sensitiva associata a ganglionopatia
Ipotesi + probabili Pro Contro
Paraneoplastica Ab anti-Hu Elementi atipici:
Clinica sovrapponibile - Decorso clinico
- Deficit stenico con EMG/ENG e RM stabili,
responsivo a terapiaClinical Round
Work-up diagnostico
Ipotesi paraneoplastica avviato screening
LDH
TC torace e B2-microglobulina
PET FDG total body Screening
addome con mdc Immunofissazione
Luglio 2020 ormonale
Febbraio 2020 Tipizzazione
linfocitaria
PRL basale
Negativa Negativa Negativi 186.9ng/ml
(v.n. 5-23)
Curva:
T0: 49.9ng/ml
30’: 55.2ng/mlClinical Round
Letteratura: Work up diagnostico
Baseline
SCLC- timoma TC total body FDG-PET
Se negativo
Carcinoma mammella Mammografia FDG-PET TC/PET FDG
Screening dopo
3-6mesi
Teratoma ovarico ECO TV TC/RM pelvi TC torace
Se negativo
ECO TC pelvi/
Ogni 6 mesi per Carcinoma ovarico TC/PET FDG
TV/CA125 addome
4 anni
Screening for tumours in paraneoplastic syndromes: report of an EFNS Task Force. Titulauer, 2011Clinical Round Prossimi passi: • Sospetta sindrome paraneoplastica classica definita • Stretto follow-up: controlli seriati con TC total body - approfondimento con mammografia e RM pelvi • In alcuni casi tumore mai scoperto regressione completa grazie a importante risposta immune • Rivalutazione clinica neurologica a 3 mesi
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