Anatomia umana - Anatomia umana e radiologica

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CdL in Tecniche di radiologia medica, per immagini e radioterapia. A.A. 2017/2018 Corso di Anatomia umana e radiologica Anatomia umana Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Recapiti del docente: leonardo.diascenzo@unipd.it Lezione 7 1

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Anatomia topografica dell’addome 2

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Programma di lezione 3 1. Fegato e ritorni venosi dell’addome 2. Milza 3. Apparato urinario 4. Surreni 5. Pelvi vera e perineo 6. Utero ed annessi CdL in Tecniche di radiologia medica, per immagini e radioterapia. Anatomia umana – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

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1. Fegato e ritorni venosi dell’addome 4

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Il fegato - Generalità 5 È il II organo più grande dell’organismo (~ 1,4 Kg). È situato sotto al diaframma, riempiendo l’ipocondrio destro e attraversando l’epigastrio fino all’ipocondrio sinistro, specularmente allo stomaco. Una piega del peritoneo viscerale, legamento coronarico, collega la faccia superiore del fegato al diaframma. E’ considerato un organo parzialmente intraperitoneale. Si estende dal V spazio intercostale fino al margine inferiore delle coste. E’ di colore bruno rossastro e ben irrorato.

E’ ricoperto da una capsula fibrosa connettivale: la glissoniana Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

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Tavola Topografia del fegato 6 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

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Il fegato - Struttura 7 Un legamento falciforme, piega del peritoneo viscerale, separa il fegato in lobo destro e lobo sinistro e lega anteriormente il fegato alla parete addominale. Sulla faccia inferiore o viscerale si riconoscono altri due lobi minori: lobo quadrato accanto alla colecisti e il lobo caudato in prossimità della vena cava . L’ ilo epatico è l’area dove i 4 lobi si incontrano ed entrano o escono i vasi sanguigni e i dotti biliari. Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

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Tavola Segmenti e lobuli del fegato: distribuzione dei vasi e dei condotti 8 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

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Struttura del fegato – Lobulo epatico 9 L’unità funzionale del fegato è il lobulo composto da cellule epiteliali specializzate dette epatociti, disposte attorno ad una vene centrale Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Il sangue proveniente dal tubo digerente, attraverso la vena porta epatica, trasporta ai sinusoidi epatici le sostanze nutritive assorbite; allo stesso tempo, sangue ossigenato dell’a. epatica si mescola liberamente con il sangue della porta nei sinusoidi. Il sangue viene infine riassorbito nella vena centrolobulare che poi confluiscono nelle vene sovraepatiche e quindi nella v. epatica.

Triade portale

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Tavola Sistemi vascolari e condotti intraepatici 10 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

La cistifellea 11 E’ un sacco a forma di pera posizionato in una depressione del fegato nella fossa cistica ed è collegata al dotto cistico che, a sua volta, confluisce nel dotto epatico comune. Capacità: 30-50 ml. Rivestita di cellule colonnari epiteliali ed è dotata di una robusta tonaca muscolare. Il dotto biliare o coledoco è formato dall’unione del dotto cistico con il dotto epatico comune. Lo sfintere muscolare epatopancreatico dell’Oddi ne controlla la secrezione nel duodeno.

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I ritorni venosi dei visceri addominali 12 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Le vene trasportano il sangue direttamente agli atri cardiaci con l’eccezione delle vene che drenano i visceri addominali. Queste si originano nei reticoli capillari di stomaco, intestino, pancreas e milza e conducono sangue alla Vena porta, che entra nel fegato. I vasi tributari della vena porta epatica sono: - le vene gastriche destra e sinistra, provenienti dallo stomaco; - la vena mesenterica superiore, proveniente dall’intestino tenue, dal colon ascendente e dal colon trasverso; - la vena splenica, proveniente dalla confluenza di alcune vene che drenano la milza, il pancreas, e una porzione gastrica; come pure la sua vena tributaria maggiore, la vena mesenterica inferiore, proveniente dal colon discendente, dal colon sigmoideo e dal retto.

Il sistema portale e quello cavale 13 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Il sangue che entra nel fegato viene infine drenato dalla vene centrolobulari che confluiscono nelle vene epatiche, che a loro volta sfociano nella vena cava inferiore. Altre vene sboccano direttamente nella vena cava inferiore nella sua risalita lungo l’addome, tra cui le vene lombari, gonadiche, renali, surrenali, freniche. Queste vene drenano le regioni irrorate dalle arterie che portano lo stesso nome.

Tavola Vene dello stomaco, del duodeno e del pancreas 14 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

Tavola Vene dell’intestino tenue 15 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

Tavola Vene dell’intestino tenue e dell’intestino crasso 16 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

Tavola Vene tributarie della vena porta: anastomosi porto-cavali 17 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

2. Milza 18

Milza 19 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD E’ un organo parenchimatoso (come il fegato e i polmoni), linfatico di maggiori dimensioni. Si trova nell’ipocondrio sinistro. Assomiglia ad un grnade linfonodo con una capsula connettivale che si approfonda nel parenchima a dividerlo in lobuli. Possiede un ilo da cui entrano vasi arteriosi e nervi e da cui escono vene. Il parenchima è attraversato da seni venosi ripieni di sangue anziché di linfa come nei linfonodi.

Milza: struttura parenchimale 20 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD I tessuti nei lobuli della milza sono di 2 tipi: Polpa bianca, distribuita in tuto l’organo in piccole isole; è composta da follicoli splenici, simili ai follicoli dei linfonodi, pieni di linfociti; Polpa rossa, occupa il restante spazio dei lobuli, include i seni venosi e lo spazio intorno ai seni; contiene abbondanti eritrociti che le conferiscono il colore, oltre a molti linfociti e macrofagi.

Funzionamento: I seni della polpa rossa sono molto permeabili consentendo ai globuli rossi di attraversare gli stretti pori delle pareti dei seni e di passare nello spazio circostante. L’eventuale rottura dei globuli rossi e di altre cellule, nel passaggio, fa smaltire i residui cellulari dai macrofagi residenti. Analogo meccanismo per i batteri, che vengono inghiottiti dai macrofagi con l’aiuto dei linfociti.

3. Apparato urinario 21

Include: Reni Ureteri Vescica Uretra Apparato urinario – Visione generale 22 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

Reni in situ Visti anteriormente 23 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Il rene è un organo di colore marrone-rossiccio, a forma di fagiolo e con una superficie liscia. I reni sono organi retro- peritoneali come i grandi vasi addominali, giacciono di lato alla colonna vertebrale in una depressione (loggia renale) della parte alta. Si collocano tra l 2° vertebra toracica e la 3° vertebra lombare. Il rene sinistro è solitamente 1,5-2 cm più alto del destro

Reni in situ Visti posteriormente 24 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD I reni sono posti contro i muscoli profondi della regione lombare e sono immersi in un tessuto adiposo (grasso perirenale), che contribuisce a mantenerli in situ (N.B. esiste la ptosi renale)

Forma esterna dei reni 25 Sono circondati da un tessuto connettivo denso (la capsula). La superficie laterale è convessa mentre il lato mediale è profondamente concavo e la depressione mediale conduce in una cavità detta seno renale, la cui entrata è l’ ilo renale, che dà accesso/uscita a: a. renale, v. renale, uretere, nervi, vasi linfatici. L’estremità superiore dell’uretere si espande in un sacco a forma di imbuto detto pelvi renale, situato per lo più all’interno del seno renale, all’altezza di L1. La pelvi è formata dalla confluenza di più calici maggiori, a loro volta formati dalla confluenza di un n. variabile di calici minori.

I reni 26 Il tessuto della midollare appare striato poiché consiste di tubuli microscopici che si dirigono dalla corteccia verso le papille renali. INTERNAMENTE SONO DISTINGUIBILI 2 diverse regioni: 1. la CORTECCIA PIÙ ESTERNA, ha una struttura granulare, forma una capsula attorno alla midollare, inserendosi in questa fra una piramide renale e l’altra a formare le colonne renali. 2. La MIDOLLARE, PIÙ INTERNA, formata da masse coniche di tessuto chiamate piramidi renali con le basi verso la corteccia e gli apici a formare le papille renali che sfociano nei calici minori. Lobo renale: una piramide midollare con la sua corticale.

La circolazione renale 1 27 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD L’a. renale entra nel rene attraverso l’ilo e da qui si dirama in numerosi rami, chiamati aa. Interlobari, che decorrono tra le piramidi renali. Al limitare tra midollare e corticale le aa. interlobari si ramificano a formare una serie di archi incompleti, aa. arcuate, che avvolgono la base di ciascuna piramide renale.

La circolazione renale 1 28 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Al limitare tra midollare e corticale le aa. interlobari si ramificano a formare una serie di archi incompleti, aa. arcuate, che avvolgono la base di ciascuna piramide renale.

Circolazione renale 3 29 Le arterie arcuate, a loro volta, danno luogo alle aa. interlobulari, i cui rami terminali sono le arterie afferenti, che si dirigono ai glomeruli renali dei nefroni, le unità funzionali renali. Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Ritorno venoso: Il sangue venoso ritorna passando attraverso una serie di vasi che ripercorrono lo schema circolatorio delle arterie: ovvero, il sangue venoso passa attraverso le vene interlobulari, le vene arcuate, le vene interlobari e infine le vene renali.

La vena renale drena direttamente nella v. cava inferiore.

Il tubulo renale ed ureteri 30 IL TUBULO RENALE, ATTRAVERSO CUI PASSA IL FILTRATO GLOMERULARE, si suddivide in: 1. TUBULO CONVOLUTO PROSSIMALE 2. ANSA DI HENLE 3. TUBULO CONVOLUTO DISTALE. I tubuli convoluti distali di più nefroni riversano il loro contenuto in un dotto collettore comune; più di questi dotti, attraverso le aperture delle papille renali, drenano nei calici minori e quindi in quelli maggiori, i quali confluiscono nella pelvi o bacinetto renale da cui si diparte, verso il basso l’ uretere che raggiunge la vescica.

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Ureteri 31 Organi tubulari pari, lunghi ~ 25 cm, retroperitoneali, decorrono parallelamente alla colonna vertebrale verso il basso. Giunti nella pelvi, passando al davanti delle aa. Iliache comuni, si anteriorizzano e medializzano per unirsi alla vescica urinaria entrando dal basso nelle sue pareti laterali a livello del meato ureterale (è una piega della mucosa vescicale, che funge da valvola). Il calibro dell’uretere non è uniforma ma presenta almeno 3 restringimenti: - a livello pelvico, - a livello della flessura marginale quando l’uretere oltrepassa le ali iliache per penetrare nello spazio pelvico, - prima di entrare nella vescica. Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Vasi 32 L’irrorazione arteriosa degli ureteri dx e sin ha origini diverse. Sinistra: dall’aorta direttamente Destra: rami delle aa. Ovarica/spermatica e iliaca comune. NB ritorno venoso spermatico Sinistra : più lungo su fino alla vena renale sinistra Destra : Direttamente nella vena cava Ciò comporta maggior probabilità di varicocele sinistro. Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Tavola Vescica urinaria 33 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Vescica urinaria 34 ♂ poggia posteriormente contro l’intestino retto e inferiormente sulla ghiandola prostatica ♀ è in rapporto postero-superiore con le pareti anteriori dell’utero e del canale vaginale. La sua forma è variabile a seconda del riempimento. Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD È un organo muscolare cavo, elastico, a forma di sacco, localizzato sul pavimento della cavità pelvica dietro la sinfisi pubica e inferiormente al peritoneo, nel punto più declive di quest’ultimo detto Cavo del Douglas.

Tavola Diversità della vescica urinaria tra ♀ e ♂ 35 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Vescica urinaria nel sesso maschile 36 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Il pavimento interno della vescica comprende un’area triangolare chiamata trigono vescicale, delimitato dall’apertura dei 2 ureteri (base del trigono) e dal meato uretrale (apice del trigono). In genere, il trigono vescicale mantiene sempre la stessa posizione sia che la vescica sia distesa si che si contragga. La parete vescicale si compone di un epitelio di transizione, di una tonaca sottomucosa di t. connettivo ricco di fibre elastiche e di tre strati di muscolatura liscia che insieme formano il muscolo detrusore, le cui fibre, a livello del collo della vescica, formano lo sfintere uretrale interno.

Uretra femminile 37 L’uretra è un condotto che convoglia l’urina dalla vescica all’esterno. Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Lunga circa 4 cm, scorrendo sotto la sinfisi pubica, si apre con l’orifizio uretrale esterno anteriormente all’orifizio vaginale, circa 2,5 cm posteriormente al clitoride, organo erettile dell’apparato genitale femminile.

Uretre maschile e femminile a confronto 38 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Nel maschio l’uretra funge sia da canale urinario che come via di passaggio dello sperma. Può suddividersi in 3 sezioni: - u. prostatica, lunga ~ 2,5 cm, decorre dalla vescica attraverso la prostata. Il condotto escretore proveniente dalle vescichette seminali si unisce all’uretra a questo livello. - u. membranosa, lunga ~ 2 cm, origina dalla parte distale della prostata, passa attraverso il diaframma urogenitale del perineo ed è circondata dalle fibre del muscolo sfintere uretrale esterno. - u. spongiosa (peniena), lunga ~ 15 cm passa attraverso il corpo spongioso del pene all’interno del tessuto erettile. Termina con l’orifizio uretrale esterno all’apice del pene. Vista posteriore

4. Surreni 39

Surreni 40 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Sono ghiandole endocrine, che sormontano i reni come un cappuccio, immerso nella massa di tessuto adiposo che racchiude i reni. Hanno forma piramidale e constano di: - midollare, possiede cellule cromaffini, che sono dei veri neuroni postgangliari connesse attraverso cellule nervose pregangliari direttamente al sit. Nervoso centrale, - corteccia, costituita di cellule epiteliali disposte su 3 strati zona glomerulare, z. fascicolata, z. reticolata.

Secrezioni surrenaliche 41 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Midollare: secerne adrenalina e noradrenalina. Corteccia: secerne aldosterone, cortisolo, androgeni surrenalici una parte dei quali è convertita in estrogeni dai tessuti cutaneo, epatico e adiposo.

5. Pelvi vera e perineo 42

Perineo 43 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD E’ quella regione anatomica costituita dai tessuti molli che chiudono il bacino nel suo distretto inferiore; se ne distingue una porzione anteriore (o regione urogenitale) e una porzione posteriore (o regione anale). Il p. è costituito da: - cute ricca di ghiandole sebacee e sudoripare, rivestita di peli; - tessuto connettivo sottocutaneo; - muscoli e aponeurosi. Dei muscoli, tra i principali sono: - lo sfintere esterno dell’uretra, - lo sfintere dell’ano, - l’elevatore dell’ano, - l’ischiococcigeo. Le aponeurosi, in numero di 3, avvolgono i muscoli, contribuendo alla chiusura dello stretto inferiore del bacino.

♂ ♀

Tavola Diaframma pelvico nella femmina 1 44 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD .

Tavola Diaframma pelvico nella femmina 2 45 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD .

Tavola Diaframma pelvico nel maschio 1 46 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD .

Tavola Diaframma pelvico nel maschio 2 47 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD .

Tavola Visceri pelvici e perineo femminile 48 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD .

Tavola Visceri pelvici e perineo maschile 49 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD .

6. Utero ed annessi 50

Apparato genitale femminile 51 Gli organi che lo compongono sono specializzati per produrre e conservare le cellule sessuali femminili, le cellule uovo (ovociti), per trasportare queste al sito di fecondazione, per creare un contesto favorevole per lo sviluppo della prole, per portare la prole all’esterno del corpo materno e per produrre ormoni sessuali femminili. Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Si compone pertanto di: 1. OVAIE 2. TUBE UTERINE 3. UTERO 4. VAGINA 5. GENITALI ESTERNI o VULVA.

Le ovaie 52 Mezzi di fissità Diversi legamenti contribuiscono a tenere in posizione ciascun ovaio. Il più grande, formato da una piega del peritoneo, è il (1) legamento largo, che è collegato alle tube uterine e all’utero. Una piccola piega del peritoneo, chiamata (2) legamento sospensorio, fissa l’ovaio alla sua estremità superiore. Questo legamento contiene anche i vasi sanguigni e i nervi ovarici. Alla sua estremità inferiore, l’ovaio è collegato all’utero da un cordone rotondo derivato da un inspessimento del legamento largo chiamato (3) legamento ovarico.

Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Le due ovaie sono strutture ovoidali di consistenza dura, di circa 3,5 cm di lunghezza, 2 cm di larghezza e 1 cm di spessore. Sono situate in depressioni poco profonde (fossette ovariche) presenti su ciascun lato della parete laterale della cavità pelvica. 1 2 3

Ovogenesi 53 LE OVAIE PRODUCONO OVOCITI SECONDARI E ORMONI (PROGESTERONE, ESTROGENI, INIBINA E RELAXINA). SONO RICOPERTE DALL’EPITELIO GERMINATIVO AL DI SOTTO DEL QUALE SI TROVA LA CORTICALE, UNA REGIONE DI TESSUTO CONNETTIVO DENSO CONTENENTE I FOLLICOLI OVARICI: ciascuno composto da un OVOCITA e da un numero variabile di CELLULE FOLLICOLARI che lo nutrono durante lo sviluppo. Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Tube ed Utero 54 AI LATI DELL’UTERO SI TROVANO DUE TUBE UTERINE (O TROMBE DI FALLOPPIO, lunghezza 10 cm, diametro 0,7 cm), CHE SERVONO PER GLI OVOCITI SECONDARI COME VIE DI TRANSITO DALLE OVAIE ALL’UTERO. L’ESTREMITÀ IMBUTIFORME DI CIASCUNA TUBA (INFUNDIBOLO), SI APRE PRESSO LE OVAIE NELLA CAVITÀ PELVICA E TERMINA IN PROIEZIONI DIGITIFORMI CHIAMATE FIMBRIE, una sola delle quali, la fimbria ovarica, si collega direttamente all’ovaio. Esternamente sono ricoperte di peritoneo. Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Utero 55 È L’ORGANO cavo e muscolare sede DI IMPIANTO DI UN OVULO FECONDATO ED È LA FONTE DEL FLUSSO MESTRUALE SE NON È AVVENUTA LA FECONDAZIONE. Il legamento largo, che si attacca alle ovaie e alle tube uterine, si estende dalle pareti laterali dell’u. alle pareti e al pavimento della pelvi, creando una specie di drappo. Un cordone appiattito di tessuto presente all’interno del legamento largo, e chiamato legamento rotondo, collega l’estremità superiore dell’utero alla regione anteriore della parete pelvica.

HA LA FORMA DI UNA PERA ROVESCIATA E CONSTA DI TRE PARTI: FONDO - LA PORZIONE SUPERIORE A FORMA DI CUPOLA; CORPO - LA PORZIONE CENTRALE PIÙ AFFUSOLATA; CERVICE (O COLLO) - UNA PORZIONE TERMINALE PIÙ RISTRETTA CHE SBOCCA NELLA VAGINA. Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Vagina 56 La VAGINA È UN CANALE MUSCOLARE ELASTICO, lungo circa 9 cm, CHE SI ESTENDE DALL’ESTERNO DEL CORPO FEMMINILE FINO ALLA CERVICE UTERINA. HA IL COMPITO DI ACCOGLIERE IL PENE DURANTE I RAPPORTI SESSUALI, COSTITUISCE LA VIA DI USCITA DEL FLUSSO MESTRUALE ED È IL CONDOTTO ATTRAVERSO CUI TRANSITA IL BAMBINO DURANTE IL PARTO. Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Organi genitali esterni femminili 57 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Appendici iconografiche 58

Tavola Legamenti della pelvi 1 59 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Tavola Ossa e legamenti della pelvi 2 60 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

Tavola Differenze della pelvi legate al sesso 61 Anatomia e istologia – A.A. 2017/2018 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD