ANATOMIA DELL'OCCHIO - Medicina Zigoti
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ANATOMIA DELL’OCCHIO
ORBITA
È una capacità con una forma di piramide quadrangolare, con apice posteriore e base anteriore; è profonda circa 50 mm e
l’occhio ne occupa circa un 1/3, il resto è occupata dal tessuto adiposo.
- Parete superiore: processo orbitario dell’osso frontale e piccola ala dello sfenoide.
- Parete inferiore: parte orbitaria dello zigomatico e faccia superiore del mascellare
- Parete laterale: parete orbitaria dello zigomatico e grande ala dello sfenoide.
- Parete mediale: osso lacrimale, lamina papiracea dell’etmoidee faccia orbitaria del mascellare.
Tre importante strutture che permettono il passaggio di nervi e vasi:
• FORAME OTTICO: è il più mediale e centrale; è costituto dalle radici della piccola ala dello sfenoide. Qui decorre
nervo ottico e l’arteria oftalmica.
• FESSURA ORBITARIA SUPERIORE: laterale al forame ottico, dove passano i nervi per i muscoli oculari, i rami del
trigemino, le vene oftalmiche, la radice simpatica del ganglio ciliare e l’arteria lacrimale.
• FESSURA ORBITARIA INFERIORE: percorsa dal nervo trigemino, dall’arteria infraorbitaria e dalla vena oftalmica
inferiore.
Altre importanti strutture dell’orbita sono:
▪ ANELLO DI ZINN: anello fibroso attorno al forame ottico, all’apice dell’orbita. Su
di esso si inseriscono i muscoli extraoculari: sono 6 muscoli che permettono il
movimento del bulbo oculare.
▪ TROCLEA: è la struttura in cui il muscolo obliquo superiore devia il suo percorso
per andarsi ad inserire sulla sclera.
▪ PERIORBITA: è un tesuto periosteo che riveste l’orbita.
▪ SEPTUM ORBITAE: si sente tutte le volte che si effettua una puntura
periorbitaria per anestesia locale, è un setto che separa il muscolo orbicolare
dai tarsi palpebrali, impedendo al grasso periorbitario di infiltrarsi nelle palpebre.
PALPEBRE
Sono pieghe mucoso-cutanee mobili e flessibili che ricoprono e proteggono il bulbo oculare.
Funzioni.
✓ Difendo il bulbo oculare e proteggono la retina dalla luce eccessiva.
✓ Forniscono elementi vitali al film lacrimale
✓ Rinnovano e distribuiscono il film lacrimale sulla superficie oculare tramite l’ammiccamento: apertura e chiusura
della rima palpebrale.
✓ Limitano l’evaporazione del film lacrimale
✓ Raccolgono e drenano le lacrime verso il sistema naso-lacrimale
Struttura. Si distinguono una palpebra superiore, una inferiore e una rima palpebrale: spazio compreso tra i margini
della palpebra superiore de della palpebra inferiore.
Ogni palpebra è divisa in:
- Porzione tarsale (quella che ricopre il bulbo oculare)
- Porzione orbitale (quella che circonda l’orbita)
Le ciglia sono presenti su tutto il margine delle palpebre; qui è anche presente lo sbocco di numerose ghiandole:
• Ghiandole di Zeiss, nel follicolo pilifero delle ciglia.
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• Ghiandole di Moll
• Ghiandole di Meibonio: presenti tra gli spazi dei follicoli ciliari. Sono molto importanti perché producono la parte
lipidica del film lacrimale.Struttura della palpebra per strati, dal piano più superficiale a quello più profondo:
- Cute
- Muscolo orbicolare
- Setto orbitario
- Plesso arterioso
- Plesso venoso
- Grasso pre-aponeurotico, ben contenuto dal setto orbitario.
- Aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore.
- Muscolo tarsale superiore e inferiore o muscolo di Muller
- Legamenti palpebrali
- Tarsi
Innervazione.
I nervi motori sono:
- VII nc innerva il muscolo orbicolare
- III nc innerva l’elevatore. Ha una importante funzione motoria su buona parte dei
muscoli extraoculari, quindi in clinica una oftalmoplegia associata a una ptosi
propenderà verso una paralisi del III nc.
I nervi sensitivi sono:
- Nervo oftalmico per palpebra superiore
- Nervo mascellare per palpebra inferiore
APPARATO LACRIMALE
È costituito da una ghiandola lacrimale situata nella regione supero-laterale della regione orbito-palpebrale, che si apre
con diversi dotti nel fornice congiuntivale.
Il sistema escretore si trova nella porzione mediale delle palpebre ed è costituito da:
1. Due puntini lacrimali, sono l’inizio del sistema di deflusso.
2. Canalicoli lacrimali: si dirigono verticalmente per circa 2 mm, poi si orizzontalizzano per 8 mm;
3. Sacco lacrimale: vi convergono i canalicoli.
4. Dotto naso-lacrimale: è la fine del sacco lacrimale; questo drena nel meato nasale inferiore.
CONGIUNTIVA
Membrana mucosa trasparente che riveste la porzione posteriore delle palpebre tarsali
e si riflette sulla superficie anteriore del bulbo oculare.
È suddivisa in:
• Congiuntiva palpebrale o tarsale: inizia alla giunzione muco-cutanea del
bordo palpebrale ed è adesa al tarso.
• Congiuntiva dei fornici (lassa e ridondante)
• Congiuntiva bulbare: ricopre la sclera anteriore e termina in corrispondenza
della cornea (che non deve essere assolutamente ricoperta da una membrana
mucosa perché è una lente trasparente). La giunzione tra la congiuntiva
bulbare e la cornea prende il nome di lumbus sclero-corneale (è una struttura
circolare se vista frontalmente).
Istologia. È costituita da:
- Epitelio pluristratificato con cellule basali cuboidali e cellule poliedriche appiattite in superficie.
Contiene anche cellule mucipare caliciformi.
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- Stroma: tessuto connettivale lasso riccamente vascolarizzato, che contiene all’interno ghiandole lacrimali accessorie
di Wolfring e Crauss.
Film lacrimale. È una pellicola trasparente che riveste gli epiteli della cornea e della congiuntiva. In condizioni fisiologiche,
la secrezione lacrimale è di 1 mL/min.
È la prima struttura che incontra tutto ciò che deve arrivare sula nostra retina, è la prima lente. Ha una composizione che
deve essere mantenuta sempre in equilibrio; se la lacrima è disomogenea, il paziente lamenterà un discomfort oculare ma
anche una visione offuscata.
È costruito da:
- Strato lipidico, più esterno: ha la funzione determinante di rendere difficile l’evaporazione della lacrima; è
prodotto dalle ghiandole del Meibonio.
- Strato acquoso intermedio: secreto dalle ghiandole lacrimale, sia principali che accessorie.
- Strato mucinico, a contatto con lo strato corneale: è secreto dalle ghiandole caliciformi congiuntivali.
Ha diverse funzioni:
▪ Ottica: garantisce una superficie liscia e di alta qualità ottica
▪ Protettiva:
o Azione filtrante di raggi UV e infrarossi
o Azione tampone
o Riduzione dell’energia cinetica delle particelle atmosferiche
▪ Pulente: il suo turnover permette di allontanare detriti cellulari, scorie del metabolismo ed eventuali contaminanti.
▪ Antimicrobica: contiene lisozima, lattoferrina e IgA
▪ Nutritiva: veicola O2, sostanze nutritizie, vitamine.
▪ Lubrificante: grazie alla capacità viscoelastiche garantisce lo scorrimento delle palpebre senza dare irritazione.
BULBO OCULARE
Ha una forma sferoidale, peso di 7 g, con un diametro antero-posteriore medio di 22,5-24 mm. In occhi ipermetropi, il
diametro anteroposteriore più essere inferiore, in occhi miopi può essere superiore (fino a 34 mm). Ad ogni mm di lunghezza
del bulbo, corrispondono 3 diottrie: un bulbo più lungo di 1 mm sarà più miope di 3 diottrie, un bulbo più corto di 1 mm sarà
ipermetrope di 3 diottrie.
Struttura.
È costituito da 3 tuniche:
- TUNICA ESTERNA FIBROSA: formato da cornea per 1/6 anteriore e dalla sclera per
5/6 posteriori.
- TUNICA MEDIA: è una struttura riccamente vascolarizzata, chiamata UVEA: è
rappresentata anteriormente dall’iride, a livello intermedio dal corpo ciliare,
posteriormente dalla coroide.
- TUNICA INTERNA: è costituita dalla retina.
All’interno del bulbo distinguiamo tre spazi:
- Camera anteriore: è lo spazio delimitato anteriormente dalla faccia posteriore della cornea, posteriormente dalla
faccia anteriore dell’iride e del cristallino esposto nel forame pupillare.
- Camera posteriore: spazio compreso tra la faccia posteriore dell’iride e la zonula: è il legamento sospensore del
cristallino, che si proietta dal corpo ciliare all’equatore del cristallino stesso.
- Camera vitrea: porzione posteriore occupata dal gel vitreo.
Vascolarizzazione. È riccamente vascolarizzato da un ricco sistema arterioso:
- Arteria oftalmica: ramo di carotide interna. Da essa derivano:
o Arteria lacrimale
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o Vasi ciliari attraverso le arterie ciliari posteriori (brevi e lunghe) e anteriori, costituiscono il grande cerchio
arterioso e dell’iride e piccolo cerchio anteriore dell’iride
o Arteria centrale della retina
o Arterie muscolari
o Arterie palpebrali
- Arteria infraorbitaria e arteria angolare: derivano da carotide esterna.
Il sistema venoso invece defluisce tutto nella vena oftalmica, che confluisce poi nel seno cavernoso.
Il sistema linfatico è presente solo a livello della congiuntiva e drena ai linfonodi sottomandibolari e preauricolari.
Innervazione. Ci interessa soprattutto l’innervazione dei muscoli oculari:
• Oculomotore: retto superiore, retto mediale, inferiore, obliquo inferiore ed elevatore della palpebra superiore.
• Trocleare: innerva obliquo superiore
• Abducente: innerva il retto alterale.
• Trigemino: la branca oftalmica dà i nervi lacrimali, il frontale e il naso-ciliare.
• Faciale: innerva l’orbicolare e ha una funzione secretiva sulla ghiandola lacrimale.
• Fibre simpatiche originano al plesso cervicale superiore e tramite il ganglio ciliare innervano il muscolo dilatatore
della pupilla, il radiale, i tarsali, …
SCLERA
Membrana fibrosa opaca, che appare bianca, ricopre i 5/6 posteriori del bulbo. È costituita da fibre collagene, fibre elastiche e
fibrociti.
Ha una funzione di supporto e di protezione del contenuto bulbare e dà inserzione ai muscoli oculomotori. È formata da una
porzione esterna (episclera) e una interna (sclera vera e propria).
CORNEA
1/6 anteriore del bulbo, ha una superfice anteriore convessa con diversi diametri:
- Asse orizzontale di 12 mm
- Asse verticale di 11 mm.
La superficie posteriore della cornea è concava.
Lo spessore corneale non è uniforme: all’apice corneale presenta uno spessore medio di 500 e 540 μm, perifericamente
diventa più spessa fino a 700 μm. Sono misure molto importanti vanno sempre misurate prima di qualsiasi intervento sulla
cornea.
Strati.
1. Epitelio pavimentoso pluristratificato, con importanti capacità rigenerative.
2. Membrana di Bowman: spessa 8-14 μm.
3. Stroma: è la parte più rappresentata della cornea, spessa 500 μm.
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4. Membrana di Descemet: all’interno della membrana c’è un unico strato di cellule esagonali: è l’endotelio corneale ed
è un contingente che non ha attività mitotica→ una persona adulta possiede 2700 cellula/mm 2, ma ogni anno subisce
una riduzione fisiologica; alcune patologie ne riducono ulteriormente la quantità. È così importante perché mantiene
disidratata la cornea impedendone l’imbibizione tramite dei meccanismi di pompa.
Vascolarizzazione. Per le sue proprietà di trasparenza è mantenuta avascolare; dunque la principale fonte di ossigeno
per l’epitelio è il film lacrimale, mentre per l’endotelio lo è l’uomo acqueo.
Innervazione. È presente al disotto dell’epitelio: vi è una ricca trama di vasi nervosi, infatti l’abrasione corneale crea un
dolore lancinante, dato appunto dalla ricca trama di innervazione sensitiva sub-basale. Sono i nervi ciliari lunghi del nervo
naso-ciliare della branca oftalmica del trigemino.
Proprietà.
- Trasparenza
- Specularità: è la capacità di riflettere la luce. È legata all’integrità epiteliale del film lacrimale.
La cornea è importante anche perché nell’EO soprattutto nel bambino si possono verificare i riflessi corneali, che devono
essere simmetrici.
CRISTALLINO
È la seconda lente del diottro oculare dopo la cornea che è presente dietro l’iride. Tra iride e cristallino c’è una spazio virtuale
in cui scorre l’umor acqueo prodotto dai corpi ciliari. Il cristallino è ancorato tramite legamenti sospensori alla pars plicata del
corpo ciliare.
È una lente biconvessa trasparente ed elastica, prima dell’età senile; presenta due facce, due poli e in equatore.
Struttura. È costituito da:
• Capsula: anteriormente è spessa 10 μm e posteriormente è spessa 7 μm
• Epitelio sottocapsulare germinativo, che produce le strutture che poi vengono
apposte all’interno della capsula.
• Parenchima: è formato da:
o Nucleo
o Strato corticale, più periferico.
Proprietà. Essendo una lente, deve essere:
✓ Trasparente, come la cornea: tutto ciò che deve arrivare sulla retina lo deve
attraversale.
✓ Ha un potere diottrico di circa 17-22 D. Con la cornea, determina il potere totale del
diottro oculare, che è circa di 60 D.
✓ ACCOMODAZIONE: è la funzione principale, che permette la visione da vicino. Nel
corpo ciliare sono presenti diversi tipi di muscoli: la contrazione dei muscoli circolari
(cioè delle fibre di Muller) produce un rilasciamento della zonula→ si contraggono
circolarmente le fibre del muscolo, si rilascia la zonula, quindi si detende, e il
cristallino da piatto diventa globoso e converge di più i raggi che provengono da un
oggetto vicino circa 30-33 cm.
✓ Se non ci fosse il riflesso dell’accomodazione, l’occhio non potrebbe vedere
immagini provenienti dall’infinito e allo stesso tempo vede immagini provenienti da
vicino→ è un riflesso che si perde con l’avanzare dell’età.
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A 20 anni è ridotta del 20%, mentre a 60 anni è del tutto esaurita. Quando si opera di cataratta e si sostituisce il
cristallino con una lente artificiale trasparente rigida, il potere accomodativo è assente, quindi è pari a un 60enne.
Fisiologia. L’integrità della capsula è indispensabile affinché ci siano scambi metabolici che ne mantengono la
trasparenza. Il cristallino è anch’esso una struttura avascolare, e riceve nutrimento dall’umor acqueo. Con l’età viene meno
il riflesso dell’accomodazione, ma anche le proprietà di trasparenza→ cataratta.
UVEA
È una struttura riccamente vascolarizzata costituita da iride, corpo ciliare e coroide; è compresa tra sclera e retina.
Iride.
Disco circolare con un forame pupillare al propri interno; sulla sua superficie si vedono creste e vallecole, mentre la sua
superficie posteriore è più liscia.
Tra iride e cristallino c’è uno spazio che permette il passaggio dell’umore acqueo: esso infatti viene prodotto dai corpi ciliare,
deve essere veicolato in camera interiore e poi viene drenato dall’angolo irido-corneale.
Corpo ciliare.
È costituto da:
• Pars plicata: c’è l’inserzione del legamento sospensore del cristallino, chiamato zonula.
• Pars plana: Qui avviene la produzione di umore acqueo. È costituito da:
o Stroma connettivale
o Vasi
o muscoli:
▪ Fibre longitudinali (muscolo di Bruck)
▪ Fibre a decorso obliquo (fibre radiali)
▪ Fibre circolari (muscolo di Muller)→ sono determinanti per detendere la zonula, far assumere un
aspetto globoso al cristallino e far convergere i raggi provenienti dal punto vicino (30 cm) sulla
superficie della retina.
Coroide.
È una membrana che si estende nei 2/3 posteriori del bulbo oculare.è lo strato più esterno che va dall’epitelio pigmentato
retinico e la sclera. Struttura:
- Lamina sovracorideale
- Strato vascolare
- Strato coriocapillare
- Membrana di Bruch, su cui si sviluppa l’epitelio pigmentato retinico.
È ben visibile alla tomografia a coerenza ottica (OCT): permette di vedere
l’ultrastruttura retinica e parte della coroide. È ben visibile il clivus fisiologico
foveale.
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IDRODINAMICA OCULARE
L’umore acqueo è anch’esso attraversato dai raggi luminosi, quindi deve essere incolore, limpido e trasparente. Ha un peso
specifico di 1003-1012 e un indice di refrazione di 1,132-1,237.
È composto da: sodio, cloruro, bicarbonato, glucosio, proteine ed ascorbato.
È prodotto nella camera posteriore alla velocità di 2,4 μL/min (dimezzata durante la notte) tramite meccanismi di secrezione
attiva (ATP-dipendente, per l’80%), ultrafiltrazione e diffusione passiva.
È contenuto nella camera anteriore e in minima parte della camera posteriore.
Funzioni:
✓ Ottica: è il secondo mezzo trasparente attraversato dopo la cornea.
✓ Trofica: provvede al metabolismo di cornea e cristallino.
✓ Statica: consente alla cornea di conservare la forma esercitando un’azione di compenso nei confronti della pressione
atmosferica.
✓ Dinamica: evita la formazione di aderenze irido-lenticolari o cornali; questo spazio infatti deve essere pervio per
permette il passaggio di umor acqueo. Se si verificasse una aderenza a 360 gradi tra iride e cornea, l’umor acqueo non
potrebbe più defluire, andando a causare una compressione dell’angolo irido-corneale.
✓ Protettiva: protezione contro traumi fisici e contusivi.
I processi ciliari sono circa 70 in totale, e sono costituiti da:
- Tessuto connettivo
- Nucleo vascolare
- Strato epiteliale esterno pigmentato
- Strato epiteliale esterno non pigmentato: è il principale responsabile della produzione di umore acqueo.
Deflusso dell’umor acqueo. Se non fosse eliminato correttamente, si verificherebbe un ipertensione endoculare.
Defluisce tramite due vie:
➢ VIA TRABECOLARE: dalla camera posteriore deve passare tra iride e cristallino, entrare in camera anteriore e defluire
all’angolo irido-corneale; questo è costituto da una fitta rete di porosità, chiamato trabecolato, che è in diretta
comunicazione con il canale di Schlemm: questo è presente lungo tutti i 360° del limbus e drena poi nei dotti collettori
e poi in sistemi venosi di scarico.
➢ VIA UVEO-SCLERALE: è una via di compenso che può essere utilizzata da una minima parte. Ci sono dei farmaci che
aumentano la via di deflusso uveo-sclerale per permettere il deflusso.
➢ VIA POSTERIORE: passando per il vitreo, ma è trascurabile come quantità.
RETINA
Per osservare la retina, l’oculista deve somministrare delle gocce che inducono una midriasi (dilatazione della pupilla); a questo
punto con un biomicroscopio con lampada a fessura si osservano tutte le strutture:
- Nervo ottico
- Arcate vascolari: infero-temporale, infero-nasale, supero-temporale, supero-nasale. Fra la infero-temporale la supero-
temporale c’è il polo posteriore, che contiene la fovea e la macula.
- Retina periferica.
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È costituta da:
• EPITELIO PIGMENTATO RETINICO: è situato tra coroide e retina, è un unico strato di cellule riccamente dotato di
melanina, che costituisce la barriera emato-retinica esterna. Appare iperriflettente alla OCT. È importante perché ha
diverse funzioni:
1. Assorbimento della luce
2. Trasporto attivo di metaboliti.
3. Rigenerazione di pigmenti visivi
4. Fagocitosi
• RETINA NEUROSENSORIALE: strato più interno. È formato da coni e bastoncelli e altri tipi di cellule (orizzontali,
amacrine, interplessiformi, cellule di Muller). È formato da 10 strati, dall’esterno all’’interno:
o Coni e bastoncelli:
▪ Coni: più frequenti nella porzione centrale della retina, deputati alla
visione distinta dei colori→ patologie a questo livello daranno riduzione
dell’acuità visiva (capacità di distinguere due punti, è a carico solo dei
coni). Sono da 4 a 7 milioni, e contengono 3 tipi di opsine con 3 picchi di
assorbimento diversi (sensibili al blu, verde e rossi).
▪ Bastoncelli: più presenti in periferia, deputati alla visione scotopica→
patologia e questo livello daranno riduzione del campo visivo, lasciando
l’acuità visiva normale. Sono circa 120 milioni e contengono rodopsina.
o Membrana limitante esterna
o Granuli esterni
o Plessiforme esterno
o Granuli interni
o Plessiforme interno
o Cellule gangliari
o Fibre otticheMembrana limitante interna: è costituita dai pedicelli delle cellule di Muller→ è una struttura
importante, è la struttura più interna a livello del bulbo oculare, è a diretto contatto con l’umor vitreo. La
patologia che si verifica tra vitreo e retina si verifica proprio tra vitreo e membrana limitante interna, ed è
molto frequente (ne parleremo).
MACULA: occupa i 5,5 mm centrali della retina; in essa si distinguono:
• Fovea: depressione centrale di 1,5 mm
• Foveola, porzione centrale della fovea di circa 0,35 mm, costituita esclusivamente da coni.
• Foveal Avascular Zone (FAZ): è una zona completamente avascolare.
MUSCOLATURA ESTRINSECA
È costituita da 6 muscoli extraoculari; originano tutti dall’anello di Zinn (eccetto il piccolo obliquo), e si inseriscono sulla sclera
a distanze note dal LIMBUS→ è l’anello compreso tra sclera e cornea dove si inserisce la congiuntiva, presente su 360°; è
importante sapere la distanza precisa di inserzione di ogni muscolo dal limbus per la chirurgia.
ORIGINE DISTANZA DAL LIMBUS INNERVAZIONE AZIONE
RETTO MEDIALE Anello di Zinn 5,5 mm dietro il limbus Oculomotore (III) Adduttore puro (porta
nasale l’occhio medialmente)
RETTO LATERALE Anello di Zinn 6,9 mm dietro il limbus Abducente (VI) Abduzione (porta
temporale l’occhio lateralmente)
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RETTO Anello di Zinn 7,7 mm dietro il limbus Oculomotore (III) Elevazione
SUPERIORE superiore (trascuriamo le fz
secondarie)
RETTO INFERIORE Parte inferiore di anello di 6,5 mm dietro il limbus Oculomotore (III) Depressione
Zinn inferiore (trascuriamo le fz
secondarie)
OBLIQUO Anello di Zinn, poi passa Quadrante supero- Trocleare (IV) Incicloduttore,
SUPERIORE nella troclea dove diventa laterale della sclera. depressione, abduttore.
tendineo, passa sotto il
retto superiore.
OBLIQUO Parte antero-mediale del Polo posteriore del Oculomotore (III) Excicloduttore, elevatore
INFERIORE o pavimento dell’orbita, bulbo. e abduttore.
piccolo obliquo passa sotto retto laterale.
La linea che unisce tutte le inserzioni dei 4 muscoli retti è definita SPIRALE DI TILLAUX: è fondamentale per la chirurgia,
soprattutto del distacco di retina come repere chirurgico.
Funzioni.
✓ Ancoraggio del bulbo all’interno della cavità orbitaria.
✓ Motilità oculare: deve essere sinergica: il bulbo di destra deve muoversi insieme a quello di sinistra, altrimenti avremo
diplopia→ sono in grado di mantenere sempre l’asse visivo speculare.
Ricordiamo che asse visivo e asse anatomico sono diversi:
- ASSE ANATOMICO: è la distanza dall’apice corneale alla porzione di retina compresa tra fovea e nero ottico.
- ASSE VISIVO: va dall’oggetto alla fovea, ovvero è la proiezione dell’immagine dall’esterno alla retina.
Movimenti oculari.
DUZIONI: sono i movimenti monoculari:
• Adduzione e abduzione
• Elevazione e depressione
• Intorsione e extorsione
VERSIONI: sono i movimenti oculari binoculari, simultanei e
coniugati.
• Destroversione e levoversione
• Sumsuversione
• Infraversione
VERGENTE: sono movimenti binoculari, simultanei e disgiuntivi:
• Convergenza e divergenza
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PATOLOGIA VITREO-RETINICA
Osservando il fondo oculare, si vede bene:
- Polo ottico: spazio compreso tra arcata supero-temporale e infero-temporale
vascolare. Il nervo ottico è sempre mediale rispetto alla fovea.
- Media periferia
- Estrema periferia (in questo caso non visibile perché non è a largo campo)
Il segmento posteriore dell’occhio è occupato dal vitreo; esso è delimitato da una corticale
anteriore e una posteriore, in contatto con la retina (membrana limitante esterna).
Nella chirurgia del distacco di retina, spesso ci si ritrova a dover isolare i 4 muscoli retti, che
hanno delle inserzioni ben precise ed è importante rispettarle (costituiscono la spirale di Tillaux).
I due obliqui poi non vanno incarcerati nelle manovre chirurgiche.
CAPSULA DI TENONE: è un sacco fibroso che riveste quasi tutto il globo oculare, lasciando scoperta la membrana corneale e
separa il bulbo oculare dal grasso orbitario. Si trova sopra la sclera e sotto la congiuntiva→ esiste quindi uno spazio episclerale
(compreso tra faccia superficiale della sclera e la faccia profonda della capsula) in cui si effettuano manovre chirurgiche ed è
più agevole esporre i muscoli.
VITREO: è un gel costituto da acqua per il 99%, acido ialuronico e fibre collagene parallele→ ha un organizzazione compatta per
cui non trattiene la luce; se non fosse trasparente, impedirebbe il passaggio nitido della luce. Aderisce completamente alla
retina.
La densità delle fibre collagene è maggiore a livello della corteccia: è la struttura più resistente e meno gelatinosa, che è di
confine tra tutto il gel:
- Corticale anteriore: a contatto con cristallino e iride.
- Corticale posteriore: a contatto con la retina.
Principali patologie vitreo-retiniche:
1. Distacco di retina
2. Pucker maculare o membrana epiretinica
3. Foro maculare
DISTACCO DI RETINA
È il distacco della retina sensoriale dall’epitelio pigmentato retinico, con accumulo di fluido
sotto la retina.
OTC: il clivus della fovea è sollevato, in quanto il liquido si insinua sotto.
Fattori di adesione. Sono fattori che mantengono l’adesione retinica:
- Trasferimento metabolico di ioni e liquidi da parte dell’EPR
- Differenza di pressione oncotica tra coroide e spazio retinico
- Matrice interfotorecettoriale.
Patogenesi. Il momento fondamentale del distacco di retina è la formazione di una rottura, dovuta a una degenerazione del
vitreo→ colliqua, perde la sua struttura compatta, si formano lacune cistiche con liquido all’interno e contenuto fibrillare
addensato in periferia. Nella sua disorganizzazione, diventa una potente fattore che può determinare importanti trazioni
vitreo-retiniche→ il vitreo può staccarsi dalla retina senza produrre rotture, ma in alcune zone di particolare adesione tra
vitreo e retina che possono causare una rottura retinica, sotto cui si infiltra il liquido proveniente dal vitreo stesso.
Si possono anche verificare dei fori causati dall’atrofia della retina; sono meno pericolose come rotture, perché spesso si
autotamponano e impediscono che il liquido si inserisca sotto la retina
Il distacco può essere:
❖ PRIMARIO o REGMATOGENO: si forma una rottura a tutto spessore della retina, che
permette al fluido di accedere allo spazio sottoretinico→ rottura a ferro di cavallo, con il
lembo su cui il vitreo ha esercitato la trazione; sotto si vede la coroide esposta.
Può essere presente un vaso a ponte, cioè viene esposto un vaso sotto la retina: può
rompersi e andare incontro a sanguinamenti→ emovitreo: in questo caso il sintomo sarà
un cecità totale.
10❖ SECONDARIO: a una malattia retinica o uveale:
o TRAZIONALE: avviene in seguito a contrazioni di membrane vitreo-retiniche, in assenza di lacerazioni
▪ Retinopatia diabetica
▪ Occlusione venosa
Si possono verificare ischemie retiniche, che se non trattata porta a una proliferazione di vasi (per azione
di VEGF); si genera così una fibrosi intraretinica→ tutta la retina appare coperta da membrane, che
stravolgono l’aspetto del polo posteriore. Predispone a rotture.
o ESSUDATIVO: può derivare dall’ accumulo di fluidi che possono essudare da tumori della coroide,
melanomi, metastasi, emangiomi, malattie infiammatorie, scleriti, malattie vascolari.
o COMBINATO (trazionale-regmatogeno): è il risultato di una rottura retinica causata da un’area di
distrazione.
Una rottura può essere difficilmente diagnosticabile in un esame oculistico se estremamente periferico, e non tutte si riescono
a riconoscere. A volte sono molto piccole (come nei miopi); se è piano e non bolloso bisogna sempre fare esami, come
l’ecografia per valutare tutta la retina e la coroide→ se si pone il sospetto, si possono fare indagini di radiodiagnostica.
Fattori predisponenti. Si verifica più frequentemente in età adulta, nei miopi, in uveiti, in traumi, in chirurgia della
cataratta (dopo chirurgia di cataratta si passa da un rischio di 1/100.000 a 1/100, in chirurgia non complicata).
Ci sono delle lesioni retiniche periferiche che possono predisporre alla formazione di rotture: spesso si verificano rotture su
alcune degenerazioni retiniche→ distinguiamo in:
- Degenerazioni retiniche regmatogene (cioè si potranno associare a rotture retiniche)→ sarà necessario un follow up
più stretto.
- Degenerazioni retiniche non regmatogene (cioè che non daranno mai rotture).
La miopia un fattore predisponente: il bulbo è più lungo e la retina non segue l’allungamento bulbare, quindi il risultato è che
diventa più sottile. Altri fattori di rischio sono:
- Distacco di retina controlaterale
- Afachia o pseudoafachia: assenza di cristallino o impianto di lente dopo intervento di cararatta.
- Elevata familiarità
- Sindrome di Marfan e altre collagenopatie.
Sintomi.
(da sapere bene perché sono indirizzanti)
1. MIODESOPSIE: si intendono i sintomi riferibili alla percezione di corpi mobili vitreali: vede mosche volanti, macchie
che si muovono, ragnatele. Nella maggior parte dei casi sono sintomi che fanno riferimento al fenomeno di
disgregazione dei vitreo: sono delle lacune cistiche ai margini delle quali si accumulano fibrille, che vengono percepite
dal paziente. Non tutti i pazienti che hanno miodesopsie hanno un distacco di retina, però indica che qualcosa nel
vitreo sta succedendo. Nei miopi è molto frequente avere miodesopsie, perché è caratteristicamente liquefatto; è
molto frequente anche con l’età, sopra i 60 anni.
2. FOTOPSIE: sono un sintomo diretto di trazioni del vitreo sulla retina. Viene trasmesso al cervello come lampo, di flash
luminoso; soprattutto la sera.
3. DIFETTO DEL CAMPO VISIVO: si verifica quando il distacco di retina è compiuto e si è inserito liquido sotto la retina. Il
paziente riferirà un difetto del campo visivo: come se una tenda scura invadesse il campo visivo.
4. RIDUZIONE DELL’ACUITÀ VISIVA: è sintomo del coinvolgimento maculare in seguito al distacco di retina. Se il liquido
non coinvolge la macula il paziente non avrà una riduzione dell’acuità visiva e vedrà 10 decimi.
Profilassi. È importante riconoscere subito un paziente con rottura di retina.
Se la trazione del vitreo sulla retina crea la rottura ma i meccanismi fisiologici di adesione vincono l’infiltrazione di liquido, si
avrà una rottura senza distacco di retina: il paziente giungerà al PS con miodesopsie e fotopsie. È importante diagnosticarlo
subito perché si può fare una fotocoagulazione argon-laser attorno alla rottura: questo crea una barriera cicatriziale che
impedisce al liquido di inserirsi sotto alla retina.
Se la trazione del vitreo sulla retina crea la rottura e vince i meccanismi fisiologici di adesione, si avrà una rottura con distacco
odi retina→ miodesopsie, fotopsie, tenda nera.
Terapia chirurgica. Il caso di rottura che ha determinato un distacco di retina, serve un intervento chirurgico:
➢ Per l’80% dei casi, semplici e medio-complessi, si tratta di una CHIRURGIA EPISCLERALE: non si entra nell’occhio, ma
si opera all’esterno del bulbo:
11o Cerchiaggio in silicone: si sutura alla sclera sotto i muscoli un
cerchiaggio (spugna o banda di silicone), crea quindi una
indentazione che riduce lo spazio tra l’epitelio pigmentato
retinico e la retina neurosensoriale→riduce il diametro
equatoriale del bulbo oculare, in questo modo il vitreo ha
minor possibilità trazionale.
o Piombaggio radiale: si può fare insieme al cerchiaggio;
indenterà ulteriormente la rottura, evitando che il liquido
passi al di sotto della retina.
➢ Per il restante 20%, cioè quando il distacco di retina produce
proliferazione di membrane retiniche a seguito della liberazione di
cellule dell’epitelio pigmentato che va incontro a metaplasia e crea
delle membrane, si interviene con VITRECTOMIA: asportazione del
vitreo che si esegue in pars plana a qualche cm dal limbus. Si
posizionano 3 accessi:
o Un cannello infusore collegato a una pompa che mantiene la
pressione costante intraoculare, iniettando una soluzione
salina bilanciata.
o Un accesso con luce
o Un vitrectomo: il vitreo è un gel, non un liquido, quindi non basta un aspiratore: il vitrectomo ha una lama a
ghigliottina che fa 10.000 tagli al minuto e frammenta il vitreo per poi aspirarlo.
Una volta asportato il vitreo, ci ritroviamo una cavità piena di soluzione salina bilanciata, ma la retina è communque
staccata dell’epitelio pigmentato retinico, quindi dobbiamo lavorarla (non basta asportare il vitreo!). per eliminare il
fluido sottoretinico abbiamo dei mezzi intraoperatori, che sono ad esempio i perfluorocarbonati liquidi: non si
miscelano con acqua, hanno un peso specifico e all'interno della cavità vitrea spiazzano il liquido sottoretinico,
facendolo uscire è dalla rottura di retina e quindi riusciamo a metterla in piano.
Una volta che la retina è in piano, si usa il laser intraoperatorio attorno alla rottura di retina. Poi si possono usare dei
mezzi tamponanti al posto del nostro vitreo: ne esistono:
o Tamponanti non riassorbibili: come il Polidimetilsilossano (PDMS) o olio di silicone. Vanno tolti dopo circa un
3 mesi dall'intervento. È un tamponante trasparente, quindi è preferibile in soggetti monocoli in modo da
garantirgli una certa indipendenza→ è una sostanza che nell'arco di 1 2 o 3 giorni dà una possibilità di
orientarsi nello spazio, anche se poi sarà necessario un re intervento di asportazione.
o Tamponanti temporanei: si riassorbono da soli:
▪ Aria: dà una buona aspettativa a breve termine perché viene riassorbita nell’arco di pochi giorni.
▪ Miscele di gas con durata d’azione più lunga:
▪ Esafluoruro di zolfo
▪ Esafluoroetano
▪ Perfluoropropano (C3F8): può avere una durata d'azione o di una presenza all'interno dell'occhio
addirittura per un mese. Ovviamente i gas devono essere miscelati perché il gas puro sapete che
sennò raddoppia solo nell'arco di poco e per cui, sono da miscelare in modo tale che non raggiungano
volumi superiori.
Tutte miscele gassose poi si riassorbono spontaneamente in un arco di tempo diverso.
→ Queste sostanze tamponanti (temporanee o no) hanno la tendenza a galleggiare, quindi sono in grado di
tamponare solo le rotture superiori (perché in posizione eretta salgono).
In caso di rottura inferiore si utilizzano rarissimamente degli oli di silicone pesanti, più frequentemente si fa la
chirurgia episclerale.
PUCKER MACULARE
Insorge intorno ai 50 anni, ha una incidenza è maggiore nel sesso femminile e può essere bilaterale nel 30% dei casi.
Per la maggior parte, il pucker maculare è idiopatico, in quanto non se ne riscontra una causa determinante, oppure può
essere secondaria a trattamenti laser e chirurgia retinica.
Nel 95% dei casi dei pazienti con pucker maculare si assiste a un pregresso distacco posteriore di vitreo, che però non ha
determinato rotture o distacchi di retina. Staccandosi, crea delle discontinuità della membrana limitante interna (struttura
costituita dai pedicelli nelle cellule dei Muller), le cellule gliali retiniche migrano sulla superficie retinica ed danno questa
metaplasia (si è trovata addirittura capacità cellulare contrattile), con conseguente formazione di membrane epiretiniche→
sono membrane a raggiera, visibili sia al fundus oculi sia all’OCT.
12Retina normale Pucker maculare: ispessimento e edema intraretinico.
Sintomi.
1. CALO DELL'ACUITÀ VISIVA, perché coinvolge la macula. È un calo progressivo.
2. METAMORFOPSIE: visione distorta delle linee dritte (test di Amsler).
3. DIPLOPIA MONOCULARE: riferisce di vedere doppio da un singolo occhio. (notare le differenze con
i sintomi del distacco di retina!!!).
Terapia. Se si interviene su un paziente il cui calo visivo rientra nei 6 mesi precedenti la chirurgia, la prognosi è migliore
rispetto al caso in cui il calo visivo fosse comparso prima dei sei mesi dalla chirurgia.
Bisogna sempre tenere conto di:
- Acuità visiva: se superiore a 6/10
- Assenza di metamorfopsia
- Età e qualità di vita
Es. in un packer maculare in una signora anziana di 88 anni che vede 8 decimi, eviteremo di effettuare un intervento molto
delicato, ma si preferisce sorvegliare il paziente e se l'ha vista si mantiene superiore a 6 decimi ovviamente non porteremo la
paziente in sala operatoria.
Es. Se un autista vede 8-10 e lamenta un po' di metamorfopsie, è ovvio che la chirurgia è indicata, per avere poi un sicuro
recupero o comunque un arresto di progressione.
La terapia del pucker maculare è esclusivamente chirurgica: prevede l’asportazione del vitreo e l’asportazione con una pinza
della membrana epiretinica su tutto il polo posteriore.
FORO MACULARE IDIOPATICO
Colpisce 3 individui su 1000, più frequente nelle donne.
Anche in questo caso, il vitreo gioca un ruolo fondamentale; la corteccia vitreale (quella struttura vitreale in cui c’è un maggiore
addensamento di fibre collagene) presenta delle zone di particolare adesione alla retina:
Una è rappresentata da tutto il vitreo della base (verso la pars plana, più anteriore)
Una zona è intorno al nervo ottico
Una zona è a livello foveale
Quando il vitreo si stacca dalla retina per degenerazione, miopia o traumi può andare a dare una trazione importante nell'area
foveale con un’asportazione di tessuto retinico nella regione maculare (e non distacco di retina).
Esiste anche una classificazione delle patologie dell’interfaccia Vitreo-maculare che tiene conto di:
• Adesione vitreo-maculare: vari gradi di adesione:
A. Vitreo compatto e adeso a tutta la retina.
B. Vitreo che si stacca nei punti più lontani dalla macula.
C. Vitreo che rimane adeso solo al centro della fovea.
• Trazione vitreo maculare: il vitreo esercita una trazione sulla macula.
A. Scompare il clivus foveale
B. Attrazione più focale e maggiore (con formazioni di cisti intraretiniche).
13C. Corticale è associata ad una membrana epiretinica: spesso la corticale anche subisce una schisi per parte
degli alociti vanno a formare di questa membrana e parte invece va a creare questa frazione con la scomparsa
del clivus foveale.
• Foro maculare a tutto spessore: quando il vitreo si stacca dalla retina, si forma un foro maculare a tutto spessore:
A. La corticale si è staccata portandosi dietro un frammento di retina a livello foveale→ in questo foro retinico
non c'è più adesione vitreo-retinica né non c'è più trazione.
B. La corticale ha prodotto un foro maculare ma è ancora attaccata alla retina (lembo)→ in questo foro retinico
permane trazione vitreo maculare.
Foro maculare secondario. È favorito da condizioni come:
- Miopia elevata
- Trauma oculare
- Membrana epiretinica che trazione tangenzialmente
- Coalescenza di cisi intraretiniche.
Sintomi.
1. CALO DELL'ACUITÀ VISIVA: perché colpisce la macula.
2. SCOTOMA CENTRALE: il paziente vedrà assenza di immagine centralmente, che sarà penalizzante soprattutto durante
la lettura.
Fundus oculi con foro. Autofluorescenza: la lipofscina nell’EPR è molto visibile
Terapia. È esclusivamente chirurgica e prevede anche qui la VITRECTOMIA: si asporta tutto il vetro e la membrana limitante
interna, che creano elasticamente una trazione ai margini del foro e quindi la retina sarà denudata, per circa due diametri
papillari, della membrana limitate.
Se i fori sono piccoli, si usano dei sistemi tamponanti con aria.
Se i fori sono di grandi dimensioni, si utilizzano dei sistemi a più lunga durata tamponante, come l’esafluoruro di zolfo (SF6). Il
paziente in questo caso dovrà assumere la posizione prona perché la macula è posteriore e il tampone dovrà galleggiando lì
dove c'è il foro→ se si posiziona prono, il gas andrà a tamponare lì dove c’è il foro maculare favorendone la chiusura enon
più il passaggio di liquidi che potrebbero mantenerlo aperto.
La posizione prona è suggerita per 8 ore al giorno più tutta la notte per 3-5 giorni.
14GLAUCOMA
È una malattia cronica, da cui non si guarisce; prevede terapie croniche per ridurre l'evoluzione della malattia.
È una situazione in cui si ha una morte delle cellule ganglionari retiniche secondarie ad un aumento di pressione intraoculare;
non sempre l'ipertensione oculare è presente ma circa in un 20% dei casi si ha una pressione normale all'interno dell'occhio,
pur con questa morte delle cellule ganglionari retiniche. La malattia non si ferma alle cellule ganglionari retiniche ma si
estende anche all'intero sistema visivo, risalendo la via ottica passando per il corpo genicolato laterale fino alla corteccia
cerebrale occipitale. La morte di queste cellule determina un danno perimetrico, ovvero un danno del campo visivo.
EPIDEMIOLOGIA
Questa malattia colpisce 65 milioni di persone in tutto il mondo ed è la prima causa di cecità irreversibile a livello mondiale,
perché quando si ha perdita di cellule nervose, queste non sono più reintegrabili. In Italia sono affette 800.000persone e ha
una prevalenza elevata: sopra i 40 anni ha una prevalenza del 2,5%→ questo impone dopo i 40 anniuna visita accurata
oculistica perché bisogna accorgersi in tempo di avere questo tipo di malattia che nel caso del glaucoma ad angolo aperto
(forma più frequente) è totalmente asintomatica, per cui paziente non si reca dal l'oculista alla visita perché lamenta dei
disturbi ma la maggior parte delle diagnosi di glaucoma è incidentale durante una visita oculistica di screening fatta per altri
motivi.
Il glaucoma ad angolo aperto è prevalente nella popolazione afroamericana, mentre quello ad angolo stretto è prevalente in
quella asiatica.
CLASSIFICAZIONE
Possiamo classificare il glaucoma in base a:
• EZIOLOGIA: distinguiamo:
- Forma primaria davvero idiopatica
- Una forma secondaria ad altre patologie
• ANATOMIA: fa riferimento all’ampiezza e alla possibilità di occlusione dell’angolo irido-corneale:
- Forma ad angolo aperto
- Forma ad angolo chiuso
• CLINICA: ci sono presentazioni si possono avere una:
- Forma cronica
- Forma acuta
- Forma subacuta
• EPIDEMIOLOGIA: a seconda dell’età di insorgenza distinguiamo una:
- Forma congenita giovanile
- Forma dell'adulto
Il glaucoma, ovvero questo danno delle fibre ganglionari, è secondario in genere ad un'ELEVATA PRESSIONE INTRAOCULARE:
in genere è considerata entro valori limite di 10-21 mmHg, ed è mantenuta all'interno di questo range in condizioni fisiologiche
da una produzione e dal suo deflusso attraverso il sistema trabecolare→ l'umore acqueo viene prodotto dai processi ciliari
della porzione intermedia dell'uvea, poi si trova ad attraversare uno spazio molto stretto fra iride e cristallino per poi riversarsi
nella camera anteriore e defluire a livello dell'angolo irido-corneale, dove c'è questa trama porosa chiamata trabecolato che
ne permette il suo deflusso.
(RIVEDI CAPITOLO IDRODINAMICA OCULARE)
Il trabecolato è formato da 3 ordini di lamelle connettivali:
• Trabecolato uveale: il più interno della camera anteriore.
• Trabecolato corneo-sclerale
• Trabecolato iuxtacanalicolare che rappresenta la parete interna del canale di schlemm.
Questo canale è un canale che percorre per 36 mm circa tutto limbus corneale, da qui questo liquido viene raccolto, inviato ai
canali collettori esterni e poi fatto defluire attraverso le vene episclerali.
ANAMNESI
ALLA PRIMA VISITA:
15• La prima cosa da chiedere a un paziente in cui sospetto il glaucoma è chiedere se ha familiarità: si chiede se qualche
genitore o qualche nonno consanguineo metteva dei colliri quotidianamente negli occhi (poiché sappiamo che chi è
affetto da glaucoma mette quotidianamente e a orari prestabiliti dei colliri ipotonizzanti oculari).
• Se trovo un paziente con una pressione dell'occhio superiore alla norma, è importante sapere se ha effettuato nel
recente passato una terapia corticosteroidea: infatti un 20% circa di pazienti esposti a terapia corticosteroidea sono
dei responder, cioè sviluppano successivamente una ipertensione oculare.
• Anche traumi pregressi possono dare delle alterazioni dell'angolo irido-corneale, tali da determinare un mancato
deflusso e quindi un ipertensione oculare.
• La chirurgia refrattiva è un altro dato anamnestico importante, si intende l'intervento effettuato per togliere la miopia
(laser eccimeri); perché è rischioso? Prima di tutto perché ha sicuramente effettuato una terapia cortisonica per
almeno un mese un mese e mezzo con colliri, e in seconda istanza perché ha una cornea assottigliata (sia abla il tessuto
corneale in maniera direttamente proporzionale all'entità della miopia che si va a correggere, quindi se noi vogliamo
correggere 5 diottrie di miopia dovremo ablare con laser circa un 16 μm per diottria, per cui la cornea perde di
spessore)→ i metodi di misurazione della pressione intraoculare vengono alterati artificialmente nella lettura del dato:
a cornee spesse avremo una sovrastima della pressione intraoculare, mentre a cornea sottile avremo una sottostima
della pressione intraoculare.
• Malattie cardiovascolari o respiratorie sono importanti da raccogliere, perché la terapia ipotonizzante oculare si avvale
spesso di colliri betabloccanti, che sono controindicati in alcune forme di malattie cardiovascolari e nelle BPCO.
• Disordini vascolari: ipotensioni e unitamente a fenomeni di Reynaud possono contribuire ad una prognosi peggiore
rispetto a questa malattia e alla sua evoluzione.
• Allergia a farmaci ovviamente, perché il paziente se glaucomatoso dovrà sottoporsi ad una cronica esposizione a
principi attivi.
VISITE DI CONTROLLO:
Si fanno una serie di domande volte a indagare la qualità di vita del paziente: infatti in pazienti anziani con ridotta compliance,
mettere due volte al giorno per tutta la vita colliri che tendono ad alterare l'equilibrio di superficie oculare, creare un forte
di discomfort, frequenti arrossamenti, a volte cronici arrossamenti, può ovviamente alterare la qualità della vita del paziente
stesso. La compliance e la capacità di tollerare una terapia va considerata per scegliere le eventuali opzioni terapeutiche.
MISURAZIONE PRESSIONE INTRAOCULARE
L'aumento della pressione intraoculare deriva da un accumulo di umor acqueo all'interno dell'occhio, quindi stessa
produzione ma ridotto deflusso causano un aumento di pressione con danno al nervo ottico.
I tonometri sono degli strumenti che ci permettono di misurare la pressione intraoculare→ il gold standard è il TONOMETRO
DI GOLDMANN: è costituito da un cono tronco con base sferica e un'asta, a cui è collegato questa strumentazione in cui è
presente una ghiera su cui sono segnati tutti dei valori crescenti in mmHg. La porzione sferica va appoggiata alla superficie
oculare, ovvero al centro della cornea dopo aver messo qualche goccia di anestetico locale e si colorano le lacrime con
fluorescina; questa, illuminata di luce blu attraverso la lampada a fessura, permette di individuare attraverso questo cono
due mire luminose, che si evidenziano quando il cono entra in contatto con la superficie corneale. Questo strumento si avvale
della legge di Fick: la pressione che si applica ad una superficie di una sfera per applanare una porzione della superficie stessa,
è uguale alla pressione all’interno della sfera stessa. Per sapere se è stata applanata la cornea, l'oculista vede attraverso
questo cono due semicerchi: quando il margine interno di una arriva a toccare il margine interno dell’altra, allora la posizione
è corretta e andrò a leggere sulla ghiera il valore di pressione corrispondente. Muovendo la ghiera, sposto le due mire
luminose fino a raggiungere la posizione corretta.
Per questo motivo, più la corna è sottile, meno pressione dovrò esercitare per applanare la superficie, quindi avrò una
sottostima della pressione intraoculare; più la cornea è spessa, più pressione dovrò applicare per planare la superficie, quindi
avrò una sovrastima della pressione→ è da qualche anno che ci si è accorti di questa variabilità, per cui la pressione
intraoculare rilevata col tonometro ad applanazione di Goldmann viene aggiustata per spessore corneale centrale.
16MISURAZIONE ANGOLO IRIDO-CORNEALE
Dopo aver trovato la pressione dell'occhio ed avere fatto un'ispezione del segmento anteriore
attraverso la lampada a fessura, che nel caso del glaucoma primario ad angolo aperto è del tutto
silente (ha un aspetto normale), andrò a controllare la angolo irido-corneale con la GONIOSCOPIA:
si effettua prevalentemente una gonioscopia indiretta, ovvero si applica una lente di Goldmann a
tre specchi e attraverso uno di questi si valuta indirettamente l'angolo irido-corneale.
Questo esame si effettua con paziente seduto appoggiato alla lampada a fessura.
Cosa si vede? Vede se quest'angolo è: aperto, chiuso, occludibile, pigmentato o non
pigmentato.
Quando l’angolo è aperto, si riconoscono le varie strutture:
- Linea di Schwalbe, che una linea chiara.
- Un trabecolato non pigmentato anteriore
- un trabecolato pigmentato posteriore
- Lo sperone sclerale
- Banda ciliare e base iridea.
Ci sono varie classificazioni che permettono di dare grading di occludibilità a questo
angolo:
• Shaffer: tiene conto unicamente dell'apertura in gradi dando un grading da 0 a 4, dove 4 è l’angolo completamente
aperto di 45-35°, mentre 0 è un angolo chiuso a 0°.
• Spaeth: tiene conto di:
o Inserzione della radice iridea all'angolo: può essere anteriore ma anche molto posteriore, addirittura sulla banda
ciliare.
o Ampiezza in gradi (come nella classificazione di shaffer).
o Conformazione dell'iride: può essere con una configurazione convessa, piatta o concava. Inoltre ci sono dei casi in
cui la camera anteriore è profonda ma l'iride si inserisce in maniera anomala a livello dell'angolo→ si definisce iris
a plateau, in cui l'angolo è comunque stretto: l'oculista vedrà comunque una camera anteriore profonda ma con
un angolo stretto. È un’eccezione, perché di solito nei glaucomi ad angolo stretto la camera anteriore sarà molto
ridotta, mentre nel glaucoma ad angolo aperto sarà molto più ampio.
Un metodo di screening (di facile esecuzione ed interpretazione) prima di fare una gonioscopia è il METODO DI VAN
HERICK: si pone la lampada a fessura (che attraversa le strutture oculari) a margine della cornea in prossimità della regione
limbare e vediamo che la lama attraversa la cornea, dando questa immagine azzurra; poi questa lama trova ovviamente uno
spazio vuoto (che è costituito da l'umore acqueo) per andare di nuovo a ripresentarsi come
una lama luminosa sull'iride. Il metodo di Van Herick tiene conto dello spessore della struttura
corneale e dello spessore dato dalla profondità della camera anteriore, ovvero fra il margine
posteriore della cornea e l'iride.
→ Quando il rapporto tra spessore corneale e spessore della camera anteriore è 1, la chiusura
angolare è molto improbabile; quando si dimezza o diventa ¼ diventa sempre più possibile, fino ad
arrivare ad una chiusura angolare assolutamente certa.
17VALUTAZIONE PAPILLA OTTICA
Dopo aver fatto queste prime indagini, l’oculista deve adesso valutare la papilla ottica, ovvero la testa del nervo ottico.
Questa papilla è denudata dai vasi e rappresenta ciò che noi andiamo a valutare per vedere il danno da glaucoma della testa
del nervo→ andiamo a valutare la presenza del bordo neuroretinico.
La papilla ottica è una struttura ovalare in cui tutti gli assoni delle cellule ganglionari giungono, e in cui vi è un canale interno
in cui le cellule gangliari non sono rappresentati, si vede la lamina cribrosa nuda.
Il rapporto tra il diametro della porzione di papilla ottica senza cellule ganglionari (escavazione) e il diametro totale del disco
ottico viene detto CUP DISK: normalmente è < 0.6; è patologico quando è maggiore di 0.6, perché il bordo neuroretinico
deve essere ben rappresentato.
Nelle papille normali, il bordo neuroretinico inferiore è maggiore del superiore, il superiore è maggiore del nasale, e il nasale è
maggiore del temporale. Quando questo rapporto è alterato, vi è il sospetto di una patologia glaucomatosa a carico del nervo
ottico.
Quindi il difetto del bordo neuroretinico può essere:
- Diffuso: avremo una perdita concentrica della rima neurale.
- Localizzato: il deficit sarà focale.Molto spesso, danno un corrispondente deficit del campo visivo: ad esempio, un
deficit supero-temporale causerà un deficit perimetrico infero-nasale.
Oltre all'ispezione della rima neurale (operatore-sensibile), ci sono delle tecnologie utili che ci danno dei dati più oggettivi:
➢ GDx (scanning laser polarimetry)
➢ HRT (Heidelberg retinal tomography)
➢ OCT (Optical Coherence tomography)→ è il più utilizzato nella pratica clinica perché è presente in tutte le cliniche
oculistiche per la diagnostica a livello maculare e quindi ci sono dei software che permettono anche di indagare la
papilla.
Il GDx è una metodica abbandonata negli ultimi anni e soppiantata dall’OCT, è una metodica che sfrutta la birifrangenza di
particolari strutture presenti nel nostro occhio. In passato si pensava che la cornea non possedesse la proprietà di essere
birifrangente, quindi si dava per certo dei valori che il GDx prelevava dalla nostra papilla, ma poi si è visto che ogni immagine
doveva essere aggiustata per la birifrangenza corneale. Nel 2002 poi è stato modificato tutto l’hardware e software di questo
strumento.
ESAME DEL CAMPO VISIVO
Tutto quello che abbiamo detto finora, vale molto nelle fasi precoci della malattia: la morte delle cellule gangliari retiniche
avviene con un silenzio perimetrico nelle fasi iniziali, è necessario che muoia circa il 50% di cellule ganglionari prima di avere
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