ANAFILASSI: EMERGENZA-URGENZA

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ANAFILASSI: EMERGENZA-URGENZA
ANAFILASSI: EMERGENZA-URGENZA
Definizione

E’ una reazione allergica IgE mediata, definita ipersensibilità di tipo I
(secondo la classificazione di Coombs e Gell).
È riconducibile a liberazione di mediatori preformati o prodotti
successivamente da mastociti e basofili.
È una sindrome sistemica scatenata da molteplici cause, che si può
presentare con quadri clinici variegati e di gravità variabile.
Potenzialmente è la più grave fra tutte le malattie IgE mediate con
esito anche fatale.

    L’ANAFILASSI È SPESSO UN’EMERGENZA MEDICA CHE
             RICHIEDE IMMEDIATO SOCCORSO:

morte          collasso cardiocircolatorio e/o ostruzione delle vie aeree
ANAFILASSI: EMERGENZA-URGENZA
Reazione allergica di Tipo I:
Reazioni anafilattiche o da ipersensibilita’ immediata

                                        3 fattori fondamentali:
                                        1.Un allergene o antigene scatenante;
                                        2.La presenza di anticorpi di tipo IgE per
                                        l’Ag;
                                        3.La sintesi e la liberazione di mediatori
                                        chimici da parte delle cellule effettrici, i
                                        mastociti e i basofili

 2 FASI:
 1.La sensibilizzazione: primo contatto dell’organismo con l’allergene;
 stimolazione della produzione di IgE (anticorpi in grado di legarsi ai granulociti
 basofili ed ai mastociti);
 clinicamente asintomatico
 2.Contatto scatenante: dopo fase di latenza, il nuovo contatto con l’allergene
 à degranulazione dei mastociti con liberazione di mediatori (istamina, fattori
 chemiotattici per eosinofili e neutrofili, prostaglandine, leucotrieni)
 à aumento della permabilità vasale spasmo della muscolatura liscia bronchiale …
 Es: Anafilassi, orticaria, asma

A volte, reazione anafilattica al primo contatto apparente con l’allergene!!!
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MEDIATORI DELL’INFIAMMAZIONE:

        istamina, leucotrieni, PG, PAF, fattore chemotattico per
        basofili, neutrofili

                                    Effetti dei mediatori dell'anafilassi

↑ aumento; ↓ diminuzione
+ contrazione; - rilasciamento
ANAFILASSI: EMERGENZA-URGENZA
Fisiopatologia e farmacologia dell’istamina

                    istidina decarbossilasi.
ANAFILASSI: EMERGENZA-URGENZA
ISTAMINA

L’istamina è uno dei mediatori chimici
dell'infiammazione
si forma dall’aminoacido L-istidina
tramite istidina decarbossilasi.
Immagazzinata nei granuli secretori dei
mastociti e basofili circolanti,
complessata a molecole di eparina.
Quando rilasciata partecipa alla fase
acuta della risposta allergica.
ANAFILASSI: EMERGENZA-URGENZA
TRASMISSIONE ISTAMINERGICA
E’ prodotta anche dalle cellule
enterocromaffini della mucosa gastrica dove
controlla la secrezione acida da parte delle
cellule parietali gastriche.
Alcuni neuroni del SNC la usano come
neurotrasmettitore per la termoregolazione,
per il controllo delle funzioni neuroendocrine,
dell’emesi e dello stato di veglia.
L’istamina viene metabolizzata da
diaminossidasi che portano alla formazione
dell’acido imidazolacetico e
metilimidazolacetico, i principali metaboliti
urinari.
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Vasodilatazione
                                               Aumento permeabilità

                                                   Stato di veglia
                                              Secrezione acida

                                                   stimolante

                         effetto cronotropo + e ionotropo +.
                        >frequenza (effetto cronotropo +)
                        >forza di contrazione (effetto ionotropo +)
Rossi, Minerva Medica

                           CTZ: Chemioreceptor Trigger Zone:
                           comunica con il centro del vomito
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TRASMISSIONE ISTAMINERGICA
L'istamina provoca:
Ø vasocostrizione delle grandi arterie, per azione sulla
   muscolatura liscia (ipertensione).
Ø vasodilatazione delle arteriole, per apertura degli sfinteri
   precapillari, effetto che normalmente viene svolto
   localmente. Se la vasodilatazione avviene a livello
   sistemico si ha ipotensione.
Ø aumento della permeabilità dei capillari e delle venule
   post-capillari, attraverso diverse modificazioni delle cellule
   endoteliali. Così agendo permette un maggiore afflusso di
   leucociti nella zona traumatizzata.
Ø broncocostrizione dovuta alla contrazione delle cellule
   muscolari bronchiali. L'istamina è cronologicamente uno
   dei primi mediatori che intervengono nello sviluppo dei
   sintomi di un attacco di asma allergico.
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Effetti dell’istamina

 Azione principalmente sui recettori H1, H2 e H3. H4 (s.immunitario)

Principale responsabile della reazione allergica e dei sintomi correlati

sui recettori vascolari          vasodilatazione
                   Aumentata permeabilità capillare à arrossamento
                   Stravaso (capillari) à edema
                   Edema: eccitazione delle terminazioni nervose à prurito
                   Caduta delle resistenze periferiche à collasso

sui recettori bronchiali         broncocostrizione
                           Broncospasmo
                           Laringospasmo
                           Tosse
                           starnuti
ANAFILASSI: EMERGENZA-URGENZA
Reazioni allergiche
2 tipi di meccanismi:
1)Reazioni anafilattiche
necessitano di una pregressa sensibilizzazione e della produzione di IgE
nei confronti di un antigene

2)Reazioni anafilattoidi o pseudoallergiche
Non mediate da immunoglobuline
Liberazione aspecifica di istamina indotta dalla tossicità della molecola
sull’endotelio vascolare
Quadro clinico simile all’anafilassi classica
E’ possibile prevedere quali pazienti
manifesteranno una reazione bifasica?
NO

Ma…
Cause di reazioni anafilattiche IgE dipendenti
Farmaci
penicillina, cefalosporine, sulfamidici, tetracicline, aminoglicosidi,
amfotericina B, nitrofurantoina,
Antisieri (antitossina tetanica e difterica),
vaccini (tossoide-anatossina del tetano, influenza, morbillo),
anestetici locali, insulina, polisaccaridi (destrani), vitamine (Vit B1, acido
folico), ormoni (insulina, ACTH, vasopressina, paratormone)
Alimenti
pesci, frutti di mare, crostacei, uova, arachidi, cereali, fagioli,
cioccolato
Pollini
Funghi
Veleno di imenotteri (api, vespe, calabroni) o di serpenti
Lattice
Additivi (E102-E222)

   L’incidenza delle reazioni anafilattiche, compresi i quadri di
   shock anafilattico da alimenti, veleno di imenotteri, farmaci ecc.
   è in continuo aumento.
LATTICE
• L’allergia al lattice rappresenta una delle cause più
  frequenti di reazioni anafilattiche in campo medico-
  chirurgico
• Prime segnalazioni risalgono al 1927 e si riferiscono a una
  paziente che presentò orticaria e angioedema del cavo
  orale scatenate da una protesi dentale in caucciù.
Il lattice è presente
• prodotti per uso domestico (indumenti, equipaggiamenti
   sportivi, succhiotti, palloncini, giocattoli)
• prodotti per uso medico-chirurgico
LATTICE
    Manufatti contenenti lattice in campo medico/
                    odontoiatrico
                               Ø laccio emostatico
Ø guanti chirurgici
                               Ø apribocca (cunei)
Ø diga di gomma
                               Ø sfigmomanometri,
Ø elastici per apparecchi
                                 fonendoscopi
  ortodontici
                               Ø tubi endotracheali
Ø mascherine (cordoni e
  bordi)
                               Ø cerotti
Ø palloni di Ambu
                               Ø cannule per uso
                                 intravenoso
Ø siringhe (pistone in gomma
  nera)
                               Ø ecc...
LATTICE
REATTIVITA’ CROCIATE

                   Alimenti che possono dare
                 reattività crociate con il lattice

  Ananas, banane, castagne, fichi, kiwi, melone, patate,
              pesche, pomodori, spinaci.

     Dovute alla somiglianza strutturale dei rispettivi antigeni
LATTICE
 REATTIVITA’ CROCIATE

                       Alimenti che possono dare
                     reattività crociate con il lattice

     Ananas, banane, castagne, fichi, kiwi, melone, patate,
                 pesche, pomodori, spinaci.

         Dovute alla somiglianza strutturale dei rispettivi antigeni

       Possibile reazione crociata
tra lattice e guttaperca (macromolecola
  di origine vegetale molto simile, per
   chimica e per origine, alla gomma
            naturale o caucciù)
E’ stato proposto dalla SIAIC (Società Italiana di
Allergologia ed Immunologia Clinica ) l’uso di un bollino da
incollare sulla carta di identità, per aiutare i medici ad
individuare i pazienti con allergie gravi, quindi a rischio di
reazioni anafilattiche.
I bollini sono di colore verde per i farmaci,

di colore rosso per gli alimenti,

di colore blu per il lattice,

di colore giallo per gli insetti.
CLINICA
Apparati target dell’anafilassi
• Cardiovascolare
• Gastroenterico
• Respiratorio
• Cutaneo
Apparato cardiovascolare
Tachicardia, ipotensione, shock, aritmie, ischemia/
infarto del miocardio, arresto cardiaco.

Apparato respiratorio
Congestione nasale, starnuti, raucedine, stridore, edema
orofaringeo o laringeo, tosse, ostruzione.
Dispnea, broncospasmo, tachipnea, cianosi, arresto
respiratorio
Cute e mucose
Pallore, cute fredda, eritema, prurito, orticaria, angioedema,
rash maculopapulare.

    Orticaria      Angioedema perilabiale   Angioedema periorbitale   Angioedema dell’ugola

App. gastroenterico
Nausea, vomito, dolore addominale, diarrea.
SNC
Ansia, irrequietezza motoria, torpore, diminuzione o
scomparsa dei riflessi, paresi, vertigini, sincope, perdita di
coscienza fino al coma, convulsioni (raramente).
Oculari
Prurito, iniezione congiuntivale, lacrimazione.
World Allergy Organization (WAO) anaphylaxis
Fattori Aggravanti   guidelines
SHOCK ANAFILATTICO: TERAPIA D'URGENZA

1. Interrompere la somministrazione o il contatto del
   sospetto allergene

2. Stendere il paziente sul dorso sollevandogli le gambe,
  allo scopo di ridistribuire la massa circolante e favorire
  la perfusione degli organi vitali.

3. Controllare la pervietà delle vie respiratorie e al
  bisogno ripristinarla.

4. Somministrare Adrenalina
Problemi causa di pericolo di vita:
 1.

  Vie aeree: edema, raucedine e stridore
  Respiro: trachipnea, Broncospasmo, fatica, cianosi, SpO 2 < 92%, confusione
  Circolazione: pallido, viscido, bassa pressione arteriosa, debolezza, sonnolenza/coma

 2.
   Adrenalina (somministrare IM fino a quando non risponde             3.   Bolo di fluidi EV:
               qualcuno esperto uso EV adrenalina)                          (cristalloidi)
IM dose di 1:1000 adrenalina (ripeti dopo 5 minuti se non migliora)         Adulto      500 - 1000 mL
    Adulto                           500 mcg IM (0.5 mL)
                                                                            Bambino     20 mL
                                                                                            -1
                                                                                               kg
    Bambino con piu di 12 anni       500 mcg IM (0.5 mL)
    Bambino tra 6-12 anni            300 mcg IM (0.3 mL)                    Sospendere colloidi EV se
    Bambino con meno di 6 anni 150 mcg IM (0.15 mL)                         ipotizzati come causa
                                                                            dell’ anafilassi.
      Adrenalina EV deve essere somministrata solo da specialisti
      esperti. Titolare: Adulto 50 mcg; Bambino 1 mcg kg -1

                                               4.
                                                    Clorofenamina               Idrocortisone
                                                                               5.

                                                     (IM o lento EV)             (IM o lento EV)
      Adulto o bambino con meno di 12 anni               10 mg                      200 mg
      Bambino tra 6 - 12 anni                             5 mg                      100 mg
      Bambino 6 mesi ai 6 anni                           2.5 mg                      50 mg
      Bambino con meno di 6 mesi                      250 mcg kg-1                   25 mg

                       Fig. 1.10 Algoritmo di trattamento dell’anafilassi
Problemi causa di pericolo di vita:
 1.

  Vie aeree: edema, raucedine e stridore
  Respiro: trachipnea, Broncospasmo, fatica, cianosi, SpO 2 < 92%, confusione
  Circolazione: pallido, viscido, bassa pressione arteriosa, debolezza, sonnolenza/coma

 2.
   Adrenalina (somministrare IM fino a quando non risponde             3.   Bolo di fluidi EV:
               qualcuno esperto uso EV adrenalina)                          (cristalloidi)
IM dose di 1:1000 adrenalina (ripeti dopo 5 minuti se non migliora)         Adulto      500 - 1000 mL
    Adulto                           500 mcg IM (0.5 mL)
                                                                            Bambino     20 mL
                                                                                            -1
                                                                                               kg
    Bambino con piu di 12 anni       500 mcg IM (0.5 mL)
    Bambino tra 6-12 anni            300 mcg IM (0.3 mL)                    Sospendere colloidi EV se
    Bambino con meno di 6 anni 150 mcg IM (0.15 mL)                         ipotizzati come causa
                                                                            dell’ anafilassi.
      Adrenalina EV deve essere somministrata solo da specialisti
      esperti. Titolare: Adulto 50 mcg; Bambino 1 mcg kg -1

                                             Clorofenamina
                                               4.                      5.
                                                                         Idrocortisone
                                        molti (IM
                                               decessi     per gravi
                                                  o lento EV)             (IM o lento EV)
      Adulto o bambino con meno di 12 anni
                                   reazioni       10 mg
                                             allergiche       avvengono 200 mg
      Bambino tra 6 - 12 anni                      5 mg                      100 mg
                                        per la non    disponibilità
      Bambino 6 mesi ai 6 anni                    2.5 mg                      50 mg
      Bambino con meno di 6 mesi   immediata      di  adrenalina
                                               250 mcg kg  -1      o per      25 mg
                                             il ritardo nella sua
                                             somministrazione.
                       Fig. 1.10 Algoritmo di trattamento dell’anafilassi
Ossigenare il paziente se necessario.

 Somministrare Adrenalina
Ossigenare il paziente se necessario.

 Somministrare Adrenalina
 Ripetibile in 5-15min
 La maggior parte dei pz
 risponde dopo 1 o due dosi

 - Aumentare rapidamente il
 volume circolante apportando
 elettroliti.
 - Sono più fisiologici, vengono
 eliminati con più facilità.
Espansione volemica
La grave ipotensione, pur essendo multifattoriale, è
senz’altro correlata anche
alla imponente perdita di fluidi che può arrivare fino al 50%
del volume circolatorio.
Pertanto la reintegrazione volemica, accanto alla
somministrazione di ossigeno e di adrenalina, deve essere
considerata un provvedimento di prima scelta nel trattamento
dello shock anafilattico.
àsomministrare rapidamente soluzioni cristalloidi (Soluzione
fisiologica o Ringer lattato) alla dose di 2-4 L.
à possono essere utilizzati gli espansori plasmatici (soluzioni
colloidali, come le gelatine o l’esteril), alla dose di 500-1500
ml.
ADRENALINA
… Forse è più pericoloso non somministrare immediatamente l’adrenalina
in caso d’urgenza che somministrarla in maniera impropria …
ADRENALINA
per via im nella coscia (metà anterolaterale) appena l’anafilassi viene
diagnosticata o fortemente sospettata, alla dose di 0,01 mg kg di una soluzione
1:1000 (1 mg/mL), fino ad un massimo di 0,5 mg negli adulti (0,3 mg nei bambini).
A seconda della gravità e della risposta alla prima iniezione, la dose può essere
ripetuta ogni 5-15 minuti, se necessario. La maggior parte dei pazienti risponde
a 1 o 2 dosi di adrenalina iniettate prontamente per via im, tuttavia, sono a
volte necessarie più di 2 dosi
ADRENALINA
per via im nella coscia (metà anterolaterale) appena l’anafilassi viene
diagnosticata o fortemente sospettata, alla dose di 0,01 mg kg di una soluzione
1:1000 (1 mg/mL), fino ad un massimo di 0,5 mg negli adulti (0,3 mg nei bambini).
A seconda della gravità e della risposta alla prima iniezione, la dose può essere
ripetuta ogni 5-15 minuti, se necessario. La maggior parte dei pazienti risponde
a 1 o 2 dosi di adrenalina iniettate prontamente per via im, tuttavia, sono a
volte necessarie più di 2 dosi
Nei casi più gravi, infusione endovenosa lenta
FAST-JEKT

Adrenalina auto-iniettabile

      >30Kg                   FINO A 30Kg
Effetti farmacologici transitori dopo una dose raccomandata di
adrenalina attraverso una qualsiasi via di somministrazione includono
pallore, tremore, ansia, palpitazioni, vertigini e cefalea.
Effetti collaterali gravi come aritmie ventricolari, crisi ipertensiva, ed
edema polmonare potenzialmente si verificano dopo un sovradosaggio di
adrenalina per qualunque via di somministrazione.

          GRAVIDANZA
                            GRAVIDANZA

                          Efedrina 10 mg EV
                             ogni 1-2 min.

                    se non si notano miglioramenti:
                 somministrare Adrenalina (0,5 mg s.c.)
Possiede anche attività diretta , infatti attiva i recettori adrenergici in
particolare i recettori beta1
Effetti farmacologici transitori dopo una dose raccomandata di
adrenalina attraverso una qualsiasi via di somministrazione includono
pallore, tremore, ansia, palpitazioni, vertigini e cefalea.
Effetti collaterali gravi come aritmie ventricolari, crisi ipertensiva, ed
edema polmonare potenzialmente si verificano dopo un sovradosaggio di
adrenalina per qualunque via di somministrazione.

          GRAVIDANZA
                             GRAVIDANZA
                                                           Efedrina: diminuisce il
                                                           rischio di riduzione del
                           Efedrina 10 mg EV
                                                           flusso utero-placentare
                              ogni 1-2 min.                e di anossia fetale da
                                                           vasocostrizione.
                     se non si notano miglioramenti:
                  somministrare Adrenalina (0,5 mg s.c.)
Terapia di seconda scelta
Le linee guida sull’anafilassi si differenziano per le loro
raccomandazioni sulla somministrazione dei cosiddetti farmaci di
seconda linea come gli antistaminici, beta-2 agonisti adrenergici,
e glucocorticoidi.

Trattamento del broncospasmo
Salbutamolo (albuterolo)
      Agonista beta2-adrenergico
      broncodilatazione
      Breve durata d’azione
•Per via orale: dose massima giornaliera è pari a 8 mg.
•Per infusione endovenosa: 3-20 µg,
•Per inalazione, aerosol: il dosaggio consigliato negli
adulti è pari a 100-200 µg (tipicamente 100 µg
corrispondono a uno spruzzo) da 3 a 6 volte al giorno;
< 600 µg al giorno.
•Per inalazione (polvere): dosi variabili da 300 a
600 µg al giorno
Problemi causa di pericolo di vita:
 1.

  Vie aeree: edema, raucedine e stridore
  Respiro: trachipnea, Broncospasmo, fatica, cianosi, SpO 2 < 92%, confusione
  Circolazione: pallido, viscido, bassa pressione arteriosa, debolezza, sonnolenza/coma

 2.
   Adrenalina (somministrare IM fino a quando non risponde             3.   Bolo di fluidi EV:
               qualcuno esperto uso EV adrenalina)                          (cristalloidi)
IM dose di 1:1000 adrenalina (ripeti dopo 5 minuti se non migliora)         Adulto      500 - 1000 mL
    Adulto                           500 mcg IM (0.5 mL)
                                                                            Bambino     20 mL
                                                                                            -1
                                                                                               kg
    Bambino con piu di 12 anni       500 mcg IM (0.5 mL)
    Bambino tra 6-12 anni            300 mcg IM (0.3 mL)                    Sospendere colloidi EV se
    Bambino con meno di 6 anni 150 mcg IM (0.15 mL)                         ipotizzati come causa
                                                                            dell’ anafilassi.
      Adrenalina EV deve essere somministrata solo da specialisti
      esperti. Titolare: Adulto 50 mcg; Bambino 1 mcg kg -1

                                               4.
                                                    Clorofenamina               Idrocortisone
                                                                               5.

                                                     (IM o lento EV)             (IM o lento EV)
      Adulto o bambino con meno di 12 anni               10 mg                      200 mg
      Bambino tra 6 - 12 anni                             5 mg                      100 mg
      Bambino 6 mesi ai 6 anni                           2.5 mg                      50 mg
      Bambino con meno di 6 mesi                      250 mcg kg-1                   25 mg

                       Fig. 1.10 Algoritmo di trattamento dell’anafilassi
Farmaci antistaminici
Principale effetto
                                                       indesiderato:
                                                        sonnolenza

                                                     +selettivi per H1
                                                          -lipofili
Farmaci antistaminici
Farmaci antagonisti dei recettori H2
  Gli anti H2 prevengono la secrezione acida gastrica
cimetidina. ranitidina, famotidina, nizatidina.
  trattamento di varie forme di ulcera peptica. Possono
  essere usati anche per la eradicazione dell’Helicobacter
  pilori, per il trattamento della sindrome di Zollinger-
  Hellison caratterizzata da ipersecrezione di gastrina o
  nel reflusso gastro-esofageo.
  Reazioni avverse limitate: diarrea o costipazione,
  vertigini e cefalea. Raramente delirio, stato confusionale
  e allucinazioni.
  La cimetidina dà origine alla comparsa di reazioni
  avverse specifiche: ginecomastia con impotenza
  nell’uomo e galattorrea nella donna perché interferisce
  con il metabolismo degli estrogeni.
Antistaminici (somministrare dopo la rianimazione iniziale). Gli
 antistaminici rappresentano una seconda linea di trattamento per
 anafilassi.

 L’evidenza per sostenere il loro uso è limitato, ma c’è una logica
 per il loro utilizzo. Gli antistaminici anti-H1 aiutano a contrastare
 la vasodilatazione, la broncocostrizione, ed i segni cutanei mediati
 dall’istamina.

 C’è poca evidenza per sostenere l’uso routinario di un
 antistaminico anti-H2 (per esempio ranitidina, cimetidina) per il
 trattamento iniziale dell’anafilassi.

H1-antagonisti: rischio di indurre aritmie

Alcune linee guida non raccomandano gli anti-H2 (US, Australia)
Alvarez-Perea et al. Clin Transl Allergy (2017) 7:45
                               DOI 10.1186/s13601-017-0182-7                                                                         Clinical and
                                                                                                                            Translational Allergy

                                REVIEW                                                                                                       Open Access

                               How to manage anaphylaxis in primary
                               care
                               Alberto Alvarez-Perea1,2* , Luciana Kase Tanno3,4,5 and María L. Baeza1,2,6

                                 Abstract

There is no evidence that supports the use of H1-antihistamines in anaphylaxis.
                                 Anaphylaxis is defined as a severe life-threatening generalized or systemic hypersensitivity reaction characterized by
                                 rapidly developing airway and/or circulation problems. It presents with very different combinations of symptoms and
                                 apparently mild signs and can progress to fatal anaphylactic shock unpredictably. The difficulty in recognizing ana-
                                 phylaxis is due, in part, to the variability of diagnostic criteria, which in turn leads to a delay in administration of appro-
H1-antihistamines relieve itching, flushing, and urticaria, but they do not act on airway obstruction
                                 priate treatment, thus increasing the risk of death. The use of validated clinical criteria can facilitate the diagnosis of
                                 anaphylaxis. Intramuscular epinephrine (adrenaline) is the medication of choice for the emergency treatment of ana-
or hypotension. Their onset of action is slower than that of epinephrine. Moreover,
                                 phylaxis. Administration of corticosteroids and H1-antihistamines should not delay the administration of epinephrine,
                                 and the management of a patient with anaphylaxis should not end with the acute episode. Long-term management
recommendations for anaphylaxis, including the doses administered, are extrapolated from those
                                 of anaphylaxis should include avoidance of triggers, following confirmation by an allergology study. Etiologic factors
                                 suspected in the emergency department often differ from the real causes of anaphylaxis. Evaluation of patients with a
used in urticaria.               history of anaphylaxis should also include an assessment of personal data, such as age and comorbidities, which may
                                 increase the risk of severe reactions. Special attention should also be paid to co-factors, as these may easily confound
                                 the cause of the anaphylaxis. Patients experiencing anaphylaxis should administer epinephrine as soon as possible.
                                 Education (including the use of Internet and social media), written personalized emergency action plans, and self-
A limited number of first-generation H1-antihistamines is available in parenteral form for use in
                                 injectable epinephrine have proven useful for the treatment of further anaphylaxis episodes.
                                 Keywords: Anaphylaxis, Epinephrine, Management, Primary care
anaphylaxis. These drugs frequently cause mild side effects (e.g., somnolence, confusion).
Second- generationBackground
                      H1-antihistamines are morePrimary                            secure;           however,
                                                                                        care physicians have a pivotal rolethey
                                                                                                                            in the pre-are not available for

parenteral use.   Anaphylaxis is defined as a severe life-threatening gen-   vention  and  treatment  of  anaphylaxis.  However,
                  eralized or systemic hypersensitivity reaction [1, 2]. All studies have covered the management of anaphylaxis in
                                                                                                                                   few

                               anaphylaxis guidelines [1–5] highlight the severity of the         primary care. A systematic review on the management of
                               anaphylactic episode and the risk of death. Since anaphy-          anaphylaxis identified a number of gaps at this level, most
Nevertheless, antihistamines are still the most frequently wrongly used drugs for the treatment of
                               laxis is characterized by rapidly developing life-threat-
                               ening airway and/or circulation problems, it must be
                                                                                                  notably a lack of knowledge regarding recognition of the
                                                                                                  reaction, treatment with epinephrine (adrenaline), and
anaphylactic reactions in the emergency department.
                               managed quickly. However, anaphylaxis is often difficult
                               to recognize owing, in part, to the variability of diagnos-
                                                                                                  prescription of epinephrine auto-injectors (EAI) [6]. The
                                                                                                  most common approach to the evaluation of the manage-
                               tic criteria, which in turn leads to a delay in administra-        ment of anaphylaxis in primary care has been through
                               tion of appropriate treatment, thus increasing the risk of         questionnaires and case studies. The results of several
                               death. In addition, it hampers reliable epidemiological            recent surveys from different countries are based on data
See 1 citation found by title matching your search:
Ann Emerg Med. 2000 Nov;36(5):462-8.

Improved outcomes in patients with acute allergic syndromes
who are treated with combined H1 and H2 antagonists.
Lin RY1, Curry A, Pesola GR, Knight RJ, Lee HS, Bakalchuk L, Tenenbaum C, Westfal RE.

  Author information
In a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, 91 adult patients with acute
allergic syndromes were treated with either 50 mg of diphenhydramine and saline
Abstract
solution (control group) or with 50 mg of diphenhydramine and 50 mg of ranitidine
STUDY    OBJECTIVE:
(active group).   TheseAlthough
                          patientsthe addition
                                   were  treatedof with
                                                   H(2) blockers
                                                        parenteraltoadministration.
                                                                     H(1) antagonistsT has been
promoted for use in anaphylaxis, there have been no large studies establishing the advantage of
The approach
this primary endpoints
               in treatingwere resolution
                           acute allergic of urticaria, angioedema,
                                           syndromes.    In this studyor
                                                                       weerythema    athypothesis
                                                                            tested the  2 hours after
                                                                                                   that
protocol treatment.
combined    H(1) andAreas   of cutaneous
                      H(2) blockage        involvement,
                                      results in improvedheart  rates, blood
                                                            outcomes          pressures,
                                                                         in patients      respiratory
                                                                                      treated for acute
findings, and symptom scores were also assessed at baseline, 1 hour, and 2 hours.
allergic syndromes compared with treatment with H(1) blockade alone.
METHODS:
 There wereIn significantly
                a randomized, more
                                double-blind,  placebo-controlled
                                        patients   without urticariatrial,at912adult patients
                                                                                 hours   amongwiththe
                                                                                                   acute
allergic
 patientssyndromes     were
           in the active     treated
                          group       with either
                                  compared    with50those
                                                      mg ofindiphenhydramine
                                                              the control group. and saline solution
(control group) or with 50 mg of diphenhydramine and 50 mg of ranitidine (active group). These
patients were treated with parenteral administration. Patients were recruited from an
  CONCLUSION: These data show that adding H(2) blockers to H(1) antagonists results
emergency    department
  in additional           at an urban
                  improvement          academic
                                   of certain      medical center.
                                               cutaneous            The primary
                                                              outcomes             endpoints
                                                                            for patients      were
                                                                                          presenting
resolution of urticaria,
  with acute   allergic angioedema,
                         syndromes. or    erythema
                                        These        at 2 hours
                                                findings  favor after  protocol treatment. for
                                                                 the recommendation         Areas  of
                                                                                               using
  combined
cutaneous     H(1) and H(2)
            involvement,      antihistamines
                          heart                 in acute allergic
                                 rates, blood pressures,           syndromes.
                                                           respiratory findings, and symptom scores
were also assessed at baseline, 1 hour, and 2 hours.
RESULTS: There were significantly more patients without urticaria at 2 hours among the
patients in the active group compared with those in the control group. Both groups had similar
Documento di Consenso SIRM-SIAAIC
                                 Gestione dei Pazienti a Rischio di Reazione Avversa a
                                                  Mezzo di Contrasto
                                        SIRM: Laura Romaninia⇤ , Fulvio Staculb⇤ , Matteo Passamontic⇤ , Giovanni Cerrid⇤ ,
                                          Paolo Riccie , Michele Galluzzof , Emanuele Grassedoniog , Alfonso Reginellih .
Prima di un esame con MdC SIAAIC:
                              SI raccoglie            un’anamnesi accurata che permetta l’identificazione dei
                                       Maria Teresa Costantino , Francesco Gaeta , Rocco Luigi Valluzzi ,
                                                                                             1⇤                           2⇤                                  3⇤

pazienti a rischio ovvero pazientiPatrizia
                                     con:  Bonadonna , Stefano Pucci , Eleonora Savi , Marina Mauro ,
                                                                               4                      5                             6                  7

•pregressa reazione allergica oGiselda
                                 simil-allergica             a seguito
                                          Colombo , Sergio Testi               di ,un’indagine
                                                                 , Erminia Ridolo
                                                                          8
                                                                                   Eustacchio Nettis , con la medesima classe di
                                                                                               9                         10                            11

                                       Elisabetta di Leo , Oliviero Rossi , Antonino Romano .
                                                                                   12                       13                              2,14
MdC da impiegare (per es., a base di gadolinio                  o di iodio);
                                                    Farmacologo: Paolo Montuschi .                                            i,l

•presenza di asma bronchiale o orticaria-angioedema non controllati dalla terapia farmacologica;
•mastocitosi;                         a UOC Radiologia, Istituti Ospitalieri di Cremona, ASST Cremona; b SC Radiologia, Ospedale Maggiore, Azienda Sanitaria Universitaria

                                Integrata di Trieste; c USC Radiologia, ASST Lodi; d Radiologia1, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, ASST Spedali Civili di Brescia;
•pregressa anafilassi idiopatica (ovvero storia di episodio/i di anafilassi in cui non è riconoscibile la
                                e Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche ad Anatomopatologiche, Azienda Policlinico Umberto1, Sapienza Universià di Roma,

                                Roma; f UOC Diagnostica per Immagini1, Emergenza Urgenza, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, Ospedale San Camillo, Roma;

causa scatenante).
                                g Sezione di Scienze Radiologiche, Dipartimento di Biopatologia e Biotecnologie Mediche (DIBIMED), AOUP Paolo Giaccone, Università

                                degli Studi di Palermo; h Dipartimento di Medicina di Precisione, Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli.
                                      1 SSD Allergologia e Immunologia Clinica, Ospedale Carlo Poma, ASST Mantova; 2 UOSA di Allergologia, Presidio Columbus, Fon-

                                dazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Roma; 3 Dipartimento di Pediatria, UOC di Allergologia, Ospedale Pediatrico Bambino
                                Gesù, Roma; 4 USD Allergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona; 5 UOC di Allergologia, PO Civitanova Marche, Mace-
                                rata; 6 UOSD di Allergologia, Ospedale G. Da Saliceto, AUSL Piacenza; 7 UOS Allergologia, Presidio Ospedaliero Sant’Anna, ASST Lariana,
L’allergia a molluschi, crostacei, pesci o altri alimenti non è da considerarsi un fattore di rischio per
                                Como; 8 UO Immunologia, Reumatologia, Allergologia e Malattie Rare (UNIRAR), IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano; 9 Istituto per la
                                Salute Gaetano Palloni Srl, Montevarchi, Arezzo; 10 Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Parma; 11 UO Allergo-

reazioni da ipersensibilità a MdC. Anche l’allergia ad altre categorie di farmaci non è da considerare
                                logia Universitaria, Centro di Riferimento Regionale Policlinico, Bari; 12 Ospedale Regionale Miulli, Acquaviva delle Fonti, Bari; 13 SOD di
                                Immunoallergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria, Careggi, Firenze; 14 IRCCS Oasi Maria S.S., Troina, Enna.
                                      i Istituto di Farmacologia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; l Fondazione Policlinico

un fattore di rischio per tali reazioni.
                                Universitario Agostino Gemelli, Roma.
                                      * Questi autori hanno contribuito allo stesso modo alla realizzazione del documento.

Un’anamnesi positiva per reazioni da ipersensibilità ad antisettici iodati, quali soluzione di
iodiopovidone (Betadine) e iodoformio, non costituisce un fattore di rischio per reazioni a MdC a
base di iodio.
Documento di Consenso SIRM-SIAAIC
                                  Gestione dei Pazienti a Rischio di Reazione Avversa a
                                                   Mezzo di Contrasto
                                         SIRM: Laura Romaninia⇤ , Fulvio Staculb⇤ , Matteo Passamontic⇤ , Giovanni Cerrid⇤ ,
                                           Paolo Riccie , Michele Galluzzof , Emanuele Grassedoniog , Alfonso Reginellih .
In caso di anamnesi positiva SIAAIC:
                              per reazione            a MdC, lo specialista radiologo valuta la possibilità di
                                       Maria Teresa Costantino , Francesco Gaeta , Rocco Luigi Valluzzi ,
                                                                                              1⇤                           2⇤                                  3⇤

effettuare un esame con metodica        radiologica
                                  Patrizia Bonadonna , Stefanoalternativa         che
                                                                Pucci , Eleonora Savi
                                                                                4         abbia
                                                                                      , Marina Mauro medesima
                                                                                                     , 5        efficacia diagnostica6                  7

e non necessiti di MdC o utilizziGiselda
                                   un MdC Colombo di    classe
                                                   , Sergio           differente
                                                            Testi , Erminia8
                                                                                        (per Nettis
                                                                            Ridolo , Eustacchio es., ,a base di gadolinio etc).
                                                                                                9                         10                            11

                                                          Elisabetta di Leo , Oliviero Rossi , Antonino Romano
                                                                                    12                       13                              2,14
                                                                                                                                                    .
                                                                               Farmacologo: Paolo Montuschi .                  i,l

Nell’impossibilità di impiegare metodiche alternative, lo specialista radiologo indirizza il paziente a
un centro di riferimento allergologico per una consulenza.
                                       a UOC Radiologia, Istituti Ospitalieri di Cremona, ASST Cremona; b SC Radiologia, Ospedale Maggiore, Azienda Sanitaria Universitaria

                                 Integrata di Trieste; c USC Radiologia, ASST Lodi; d Radiologia1, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, ASST Spedali Civili di Brescia;
                                 e Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche ad Anatomopatologiche, Azienda Policlinico Umberto1, Sapienza Universià di Roma,

                                 Roma; f UOC Diagnostica per Immagini1, Emergenza Urgenza, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, Ospedale San Camillo, Roma;

Lo specialista allergologo stabilizzerà il quadro clinico in caso di asma bronchiale od orticaria-
                                 g Sezione di Scienze Radiologiche, Dipartimento di Biopatologia e Biotecnologie Mediche (DIBIMED), AOUP Paolo Giaccone, Università

                                 degli Studi di Palermo; h Dipartimento di Medicina di Precisione, Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli.
                                       1 SSD Allergologia e Immunologia Clinica, Ospedale Carlo Poma, ASST Mantova; 2 UOSA di Allergologia, Presidio Columbus, Fon-

angioedema e consiglierà uno schema di premedicazione, se lo riterrà utile, Qualora non fosse
                                 dazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Roma; 3 Dipartimento di Pediatria, UOC di Allergologia, Ospedale Pediatrico Bambino
                                 Gesù, Roma; 4 USD Allergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona; 5 UOC di Allergologia, PO Civitanova Marche, Mace-
                                 rata; 6 UOSD di Allergologia, Ospedale G. Da Saliceto, AUSL Piacenza; 7 UOS Allergologia, Presidio Ospedaliero Sant’Anna, ASST Lariana,
possibile accedere a un centro di riferimento allergologico in tempi utili per la diagnosi si consiglia
                                 Como; 8 UO Immunologia, Reumatologia, Allergologia e Malattie Rare (UNIRAR), IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano; 9 Istituto per la
                                 Salute Gaetano Palloni Srl, Montevarchi, Arezzo; 10 Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Parma; 11 UO Allergo-
                                 logia Universitaria, Centro di Riferimento Regionale Policlinico, Bari; 12 Ospedale Regionale Miulli, Acquaviva delle Fonti, Bari; 13 SOD di
                                 Immunoallergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria, Careggi, Firenze; 14 IRCCS Oasi Maria S.S., Troina, Enna.
                                       i Istituto di Farmacologia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; l Fondazione Policlinico

                                 Universitario Agostino Gemelli, Roma.
                                       * Questi autori hanno contribuito allo stesso modo alla realizzazione del documento.
Documento di Consenso SIRM-SIAAIC
Gestione dei Pazienti a Rischio di Reazione Avversa a
                 Mezzo di Contrasto
        SIRM: Laura Romaninia⇤ , Fulvio Staculb⇤ , Matteo Passamontic⇤ , Giovanni Cerrid⇤ ,
          Paolo Riccie , Michele Galluzzof , Emanuele Grassedoniog , Alfonso Reginellih .
          SIAAIC: Maria Teresa Costantino1⇤ , Francesco Gaeta2⇤ , Rocco Luigi Valluzzi3⇤ ,
                  Patrizia Bonadonna4 , Stefano Pucci5 , Eleonora Savi6 , Marina Mauro7 ,
                Giselda Colombo8 , Sergio Testi9 , Erminia Ridolo10 , Eustacchio Nettis11 ,
                      Elisabetta di Leo12 , Oliviero Rossi13 , Antonino Romano2,14 .
                                            Farmacologo: Paolo Montuschii,l .

      a UOC Radiologia, Istituti Ospitalieri di Cremona, ASST Cremona; b SC Radiologia, Ospedale Maggiore, Azienda Sanitaria Universitaria

Integrata di Trieste; c USC Radiologia, ASST Lodi; d Radiologia1, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, ASST Spedali Civili di Brescia;
e Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche ad Anatomopatologiche, Azienda Policlinico Umberto1, Sapienza Universià di Roma,

Roma; f UOC Diagnostica per Immagini1, Emergenza Urgenza, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, Ospedale San Camillo, Roma;
g Sezione di Scienze Radiologiche, Dipartimento di Biopatologia e Biotecnologie Mediche (DIBIMED), AOUP Paolo Giaccone, Università

degli Studi di Palermo; h Dipartimento di Medicina di Precisione, Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli.
      1 SSD Allergologia e Immunologia Clinica, Ospedale Carlo Poma, ASST Mantova; 2 UOSA di Allergologia, Presidio Columbus, Fon-

dazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Roma; 3 Dipartimento di Pediatria, UOC di Allergologia, Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù, Roma; 4 USD Allergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona; 5 UOC di Allergologia, PO Civitanova Marche, Mace-
rata; 6 UOSD di Allergologia, Ospedale G. Da Saliceto, AUSL Piacenza; 7 UOS Allergologia, Presidio Ospedaliero Sant’Anna, ASST Lariana,
Como; 8 UO Immunologia, Reumatologia, Allergologia e Malattie Rare (UNIRAR), IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano; 9 Istituto per la
Salute Gaetano Palloni Srl, Montevarchi, Arezzo; 10 Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Parma; 11 UO Allergo-
logia Universitaria, Centro di Riferimento Regionale Policlinico, Bari; 12 Ospedale Regionale Miulli, Acquaviva delle Fonti, Bari; 13 SOD di
Immunoallergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria, Careggi, Firenze; 14 IRCCS Oasi Maria S.S., Troina, Enna.
      i Istituto di Farmacologia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; l Fondazione Policlinico

Universitario Agostino Gemelli, Roma.
      * Questi autori hanno contribuito allo stesso modo alla realizzazione del documento.
                                                                                                                   prednisone 50 mg (o metilprednisolone 32 mg)
                                                                                                                   13, 7 ed 1 ora prima dell’esame + antistaminico
                                                                                                                   (per es. cetirizina) 1 ora prima dell’esame,
                                                                                                                   oppure per via intramuscolare o endovenosa
                                                                                                                   con metilprednisolone 40 mg 13, 7 e 1 ora
                                                                                                                   prima dell’esame + clorfenamina 10 mg 1 ora
                                                                                                                   prima dell’esame, monitorare i parametri vitali
                                                                                                                   durante la procedura e allertare l’anestesista/
                                                                                                                   rianimatore
Documento di Consenso SIRM-SIAAIC
Gestione dei Pazienti a Rischio di Reazione Avversa a
                 Mezzo di Contrasto
        SIRM: Laura Romaninia⇤ , Fulvio Staculb⇤ , Matteo Passamontic⇤ , Giovanni Cerrid⇤ ,
          Paolo Riccie , Michele Galluzzof , Emanuele Grassedoniog , Alfonso Reginellih .
          SIAAIC: Maria Teresa Costantino1⇤ , Francesco Gaeta2⇤ , Rocco Luigi Valluzzi3⇤ ,
                  Patrizia Bonadonna4 , Stefano Pucci5 , Eleonora Savi6 , Marina Mauro7 ,
                Giselda Colombo8 , Sergio Testi9 , Erminia Ridolo10 , Eustacchio Nettis11 ,
                      Elisabetta di Leo12 , Oliviero Rossi13 , Antonino Romano2,14 .
                                            Farmacologo: Paolo Montuschii,l .
                                                                                         Per quanto riguarda la premedicazione effettuata per esami in
                                                                                         urgenza, è necessario considerare che, per il loro meccanismo
      a UOC Radiologia, Istituti Ospitalieri di Cremona, ASST Cremona; b SC Radiologia, Ospedale Maggiore, Azienda Sanitaria Universitaria

Integrata di Trieste; c USC Radiologia, ASST Lodi; d Radiologia1, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, ASST Spedali Civili di Brescia;
e Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche ad Anatomopatologiche, Azienda Policlinico Umberto1, Sapienza Universià di Roma,

                                                                                         di azione che implica la modulazione dell’espressione genica,
Roma; f UOC Diagnostica per Immagini1, Emergenza Urgenza, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, Ospedale San Camillo, Roma;
g Sezione di Scienze Radiologiche, Dipartimento di Biopatologia e Biotecnologie Mediche (DIBIMED), AOUP Paolo Giaccone, Università

degli Studi di Palermo; h Dipartimento di Medicina di Precisione, Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli.

                                                                                         gli effetti dei glucocorticoidi non sono generalmente significativi
      1 SSD Allergologia e Immunologia Clinica, Ospedale Carlo Poma, ASST Mantova; 2 UOSA di Allergologia, Presidio Columbus, Fon-

dazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Roma; 3 Dipartimento di Pediatria, UOC di Allergologia, Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù, Roma; 4 USD Allergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona; 5 UOC di Allergologia, PO Civitanova Marche, Mace-

                                                                                         prima di 20-30 minuti, anche in caso di somministrazione
rata; 6 UOSD di Allergologia, Ospedale G. Da Saliceto, AUSL Piacenza; 7 UOS Allergologia, Presidio Ospedaliero Sant’Anna, ASST Lariana,
Como; 8 UO Immunologia, Reumatologia, Allergologia e Malattie Rare (UNIRAR), IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano; 9 Istituto per la
Salute Gaetano Palloni Srl, Montevarchi, Arezzo; 10 Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Parma; 11 UO Allergo-
logia Universitaria, Centro di Riferimento Regionale Policlinico, Bari; 12 Ospedale Regionale Miulli, Acquaviva delle Fonti, Bari; 13 SOD di

                                                                                         endovenosa.
Immunoallergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria, Careggi, Firenze; 14 IRCCS Oasi Maria S.S., Troina, Enna.
      i Istituto di Farmacologia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; l Fondazione Policlinico

Universitario Agostino Gemelli, Roma.
      * Questi autori hanno contribuito allo stesso modo alla realizzazione del documento.

                                                                                         Pertanto, le indicazioni fornite sugli schemi di premedicazione
                                                                                         devono considerarsi empiriche, non essendo sostenute da una
                                                                                         solida evidenza. Per questo motivo, non si può fare affidamento
                                                                                         sull’efficacia della premedicazione e si devono possedere
                                                                                         competenze specifiche nella diagnosi e trattamento delle
                                                                                         reazioni anafilattiche.
CONCLUSIONI
Reazioni allergiche (lievi, severe o fatali)
• Problema reale
• Intervento farmacologico mirato e tempestivo!

• Adrenalina farmaco salva - vita nell’anafilassi
• Rapporto rischio/beneficio a favore del beneficio

Tutti i soggetti che sono andati incontro a una importante reazione anafilattica e tutti
quelli che hanno ricevuto la somministrazione di adrenalina, devono restare in
osservazione per un periodo di almeno 6-8 ore dalla risoluzione della
sintomatologia, dal momento che l’anafilassi può avere, come detto, un andamento
bifasico (in pz con asma severa e in quelli che hanno già manifestato una reazione
bifasica periodo di osservazione più lungo es 24h)

I pazienti in condizioni instabili o con sintomatologia protratta devono essere
ricoverati in un reparto di terapia intensiva.
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