ANAFILASSI: EMERGENZA-URGENZA
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ANAFILASSI: EMERGENZA-URGENZA
Definizione
E’ una reazione allergica IgE mediata, definita ipersensibilità di tipo I
(secondo la classificazione di Coombs e Gell).
È riconducibile a liberazione di mediatori preformati o prodotti
successivamente da mastociti e basofili.
È una sindrome sistemica scatenata da molteplici cause, che si può
presentare con quadri clinici variegati e di gravità variabile.
Potenzialmente è la più grave fra tutte le malattie IgE mediate con
esito anche fatale.
L’ANAFILASSI È SPESSO UN’EMERGENZA MEDICA CHE
RICHIEDE IMMEDIATO SOCCORSO:
morte collasso cardiocircolatorio e/o ostruzione delle vie aeree
Reazione allergica di Tipo I:
Reazioni anafilattiche o da ipersensibilita’ immediata
3 fattori fondamentali:
1.Un allergene o antigene scatenante;
2.La presenza di anticorpi di tipo IgE per
l’Ag;
3.La sintesi e la liberazione di mediatori
chimici da parte delle cellule effettrici, i
mastociti e i basofili
2 FASI:
1.La sensibilizzazione: primo contatto dell’organismo con l’allergene;
stimolazione della produzione di IgE (anticorpi in grado di legarsi ai granulociti
basofili ed ai mastociti);
clinicamente asintomatico
2.Contatto scatenante: dopo fase di latenza, il nuovo contatto con l’allergene
à degranulazione dei mastociti con liberazione di mediatori (istamina, fattori
chemiotattici per eosinofili e neutrofili, prostaglandine, leucotrieni)
à aumento della permabilità vasale spasmo della muscolatura liscia bronchiale …
Es: Anafilassi, orticaria, asma
A volte, reazione anafilattica al primo contatto apparente con l’allergene!!!
MEDIATORI DELL’INFIAMMAZIONE:
istamina, leucotrieni, PG, PAF, fattore chemotattico per
basofili, neutrofili
Effetti dei mediatori dell'anafilassi
↑ aumento; ↓ diminuzione
+ contrazione; - rilasciamento
Fisiopatologia e farmacologia dell’istamina
istidina decarbossilasi.
ISTAMINA L’istamina è uno dei mediatori chimici dell'infiammazione si forma dall’aminoacido L-istidina tramite istidina decarbossilasi. Immagazzinata nei granuli secretori dei mastociti e basofili circolanti, complessata a molecole di eparina. Quando rilasciata partecipa alla fase acuta della risposta allergica.
TRASMISSIONE ISTAMINERGICA E’ prodotta anche dalle cellule enterocromaffini della mucosa gastrica dove controlla la secrezione acida da parte delle cellule parietali gastriche. Alcuni neuroni del SNC la usano come neurotrasmettitore per la termoregolazione, per il controllo delle funzioni neuroendocrine, dell’emesi e dello stato di veglia. L’istamina viene metabolizzata da diaminossidasi che portano alla formazione dell’acido imidazolacetico e metilimidazolacetico, i principali metaboliti urinari.
Vasodilatazione
Aumento permeabilità
Stato di veglia
Secrezione acida
stimolante
effetto cronotropo + e ionotropo +.
>frequenza (effetto cronotropo +)
>forza di contrazione (effetto ionotropo +)
Rossi, Minerva Medica
CTZ: Chemioreceptor Trigger Zone:
comunica con il centro del vomito
TRASMISSIONE ISTAMINERGICA L'istamina provoca: Ø vasocostrizione delle grandi arterie, per azione sulla muscolatura liscia (ipertensione). Ø vasodilatazione delle arteriole, per apertura degli sfinteri precapillari, effetto che normalmente viene svolto localmente. Se la vasodilatazione avviene a livello sistemico si ha ipotensione. Ø aumento della permeabilità dei capillari e delle venule post-capillari, attraverso diverse modificazioni delle cellule endoteliali. Così agendo permette un maggiore afflusso di leucociti nella zona traumatizzata. Ø broncocostrizione dovuta alla contrazione delle cellule muscolari bronchiali. L'istamina è cronologicamente uno dei primi mediatori che intervengono nello sviluppo dei sintomi di un attacco di asma allergico.
Effetti dell’istamina
Azione principalmente sui recettori H1, H2 e H3. H4 (s.immunitario)
Principale responsabile della reazione allergica e dei sintomi correlati
sui recettori vascolari vasodilatazione
Aumentata permeabilità capillare à arrossamento
Stravaso (capillari) à edema
Edema: eccitazione delle terminazioni nervose à prurito
Caduta delle resistenze periferiche à collasso
sui recettori bronchiali broncocostrizione
Broncospasmo
Laringospasmo
Tosse
starnuti
Reazioni allergiche 2 tipi di meccanismi: 1)Reazioni anafilattiche necessitano di una pregressa sensibilizzazione e della produzione di IgE nei confronti di un antigene 2)Reazioni anafilattoidi o pseudoallergiche Non mediate da immunoglobuline Liberazione aspecifica di istamina indotta dalla tossicità della molecola sull’endotelio vascolare Quadro clinico simile all’anafilassi classica
E’ possibile prevedere quali pazienti manifesteranno una reazione bifasica? NO Ma…
Cause di reazioni anafilattiche IgE dipendenti Farmaci penicillina, cefalosporine, sulfamidici, tetracicline, aminoglicosidi, amfotericina B, nitrofurantoina, Antisieri (antitossina tetanica e difterica), vaccini (tossoide-anatossina del tetano, influenza, morbillo), anestetici locali, insulina, polisaccaridi (destrani), vitamine (Vit B1, acido folico), ormoni (insulina, ACTH, vasopressina, paratormone) Alimenti pesci, frutti di mare, crostacei, uova, arachidi, cereali, fagioli, cioccolato Pollini Funghi Veleno di imenotteri (api, vespe, calabroni) o di serpenti Lattice Additivi (E102-E222) L’incidenza delle reazioni anafilattiche, compresi i quadri di shock anafilattico da alimenti, veleno di imenotteri, farmaci ecc. è in continuo aumento.
LATTICE • L’allergia al lattice rappresenta una delle cause più frequenti di reazioni anafilattiche in campo medico- chirurgico • Prime segnalazioni risalgono al 1927 e si riferiscono a una paziente che presentò orticaria e angioedema del cavo orale scatenate da una protesi dentale in caucciù. Il lattice è presente • prodotti per uso domestico (indumenti, equipaggiamenti sportivi, succhiotti, palloncini, giocattoli) • prodotti per uso medico-chirurgico
LATTICE
Manufatti contenenti lattice in campo medico/
odontoiatrico
Ø laccio emostatico
Ø guanti chirurgici
Ø apribocca (cunei)
Ø diga di gomma
Ø sfigmomanometri,
Ø elastici per apparecchi
fonendoscopi
ortodontici
Ø tubi endotracheali
Ø mascherine (cordoni e
bordi)
Ø cerotti
Ø palloni di Ambu
Ø cannule per uso
intravenoso
Ø siringhe (pistone in gomma
nera)
Ø ecc...LATTICE
REATTIVITA’ CROCIATE
Alimenti che possono dare
reattività crociate con il lattice
Ananas, banane, castagne, fichi, kiwi, melone, patate,
pesche, pomodori, spinaci.
Dovute alla somiglianza strutturale dei rispettivi antigeniLATTICE
REATTIVITA’ CROCIATE
Alimenti che possono dare
reattività crociate con il lattice
Ananas, banane, castagne, fichi, kiwi, melone, patate,
pesche, pomodori, spinaci.
Dovute alla somiglianza strutturale dei rispettivi antigeni
Possibile reazione crociata
tra lattice e guttaperca (macromolecola
di origine vegetale molto simile, per
chimica e per origine, alla gomma
naturale o caucciù)E’ stato proposto dalla SIAIC (Società Italiana di Allergologia ed Immunologia Clinica ) l’uso di un bollino da incollare sulla carta di identità, per aiutare i medici ad individuare i pazienti con allergie gravi, quindi a rischio di reazioni anafilattiche. I bollini sono di colore verde per i farmaci, di colore rosso per gli alimenti, di colore blu per il lattice, di colore giallo per gli insetti.
CLINICA Apparati target dell’anafilassi • Cardiovascolare • Gastroenterico • Respiratorio • Cutaneo Apparato cardiovascolare Tachicardia, ipotensione, shock, aritmie, ischemia/ infarto del miocardio, arresto cardiaco. Apparato respiratorio Congestione nasale, starnuti, raucedine, stridore, edema orofaringeo o laringeo, tosse, ostruzione. Dispnea, broncospasmo, tachipnea, cianosi, arresto respiratorio
Cute e mucose
Pallore, cute fredda, eritema, prurito, orticaria, angioedema,
rash maculopapulare.
Orticaria Angioedema perilabiale Angioedema periorbitale Angioedema dell’ugola
App. gastroenterico
Nausea, vomito, dolore addominale, diarrea.
SNC
Ansia, irrequietezza motoria, torpore, diminuzione o
scomparsa dei riflessi, paresi, vertigini, sincope, perdita di
coscienza fino al coma, convulsioni (raramente).
Oculari
Prurito, iniezione congiuntivale, lacrimazione.World Allergy Organization (WAO) anaphylaxis Fattori Aggravanti guidelines
SHOCK ANAFILATTICO: TERAPIA D'URGENZA 1. Interrompere la somministrazione o il contatto del sospetto allergene 2. Stendere il paziente sul dorso sollevandogli le gambe, allo scopo di ridistribuire la massa circolante e favorire la perfusione degli organi vitali. 3. Controllare la pervietà delle vie respiratorie e al bisogno ripristinarla. 4. Somministrare Adrenalina
Problemi causa di pericolo di vita:
1.
Vie aeree: edema, raucedine e stridore
Respiro: trachipnea, Broncospasmo, fatica, cianosi, SpO 2 < 92%, confusione
Circolazione: pallido, viscido, bassa pressione arteriosa, debolezza, sonnolenza/coma
2.
Adrenalina (somministrare IM fino a quando non risponde 3. Bolo di fluidi EV:
qualcuno esperto uso EV adrenalina) (cristalloidi)
IM dose di 1:1000 adrenalina (ripeti dopo 5 minuti se non migliora) Adulto 500 - 1000 mL
Adulto 500 mcg IM (0.5 mL)
Bambino 20 mL
-1
kg
Bambino con piu di 12 anni 500 mcg IM (0.5 mL)
Bambino tra 6-12 anni 300 mcg IM (0.3 mL) Sospendere colloidi EV se
Bambino con meno di 6 anni 150 mcg IM (0.15 mL) ipotizzati come causa
dell’ anafilassi.
Adrenalina EV deve essere somministrata solo da specialisti
esperti. Titolare: Adulto 50 mcg; Bambino 1 mcg kg -1
4.
Clorofenamina Idrocortisone
5.
(IM o lento EV) (IM o lento EV)
Adulto o bambino con meno di 12 anni 10 mg 200 mg
Bambino tra 6 - 12 anni 5 mg 100 mg
Bambino 6 mesi ai 6 anni 2.5 mg 50 mg
Bambino con meno di 6 mesi 250 mcg kg-1 25 mg
Fig. 1.10 Algoritmo di trattamento dell’anafilassiProblemi causa di pericolo di vita:
1.
Vie aeree: edema, raucedine e stridore
Respiro: trachipnea, Broncospasmo, fatica, cianosi, SpO 2 < 92%, confusione
Circolazione: pallido, viscido, bassa pressione arteriosa, debolezza, sonnolenza/coma
2.
Adrenalina (somministrare IM fino a quando non risponde 3. Bolo di fluidi EV:
qualcuno esperto uso EV adrenalina) (cristalloidi)
IM dose di 1:1000 adrenalina (ripeti dopo 5 minuti se non migliora) Adulto 500 - 1000 mL
Adulto 500 mcg IM (0.5 mL)
Bambino 20 mL
-1
kg
Bambino con piu di 12 anni 500 mcg IM (0.5 mL)
Bambino tra 6-12 anni 300 mcg IM (0.3 mL) Sospendere colloidi EV se
Bambino con meno di 6 anni 150 mcg IM (0.15 mL) ipotizzati come causa
dell’ anafilassi.
Adrenalina EV deve essere somministrata solo da specialisti
esperti. Titolare: Adulto 50 mcg; Bambino 1 mcg kg -1
Clorofenamina
4. 5.
Idrocortisone
molti (IM
decessi per gravi
o lento EV) (IM o lento EV)
Adulto o bambino con meno di 12 anni
reazioni 10 mg
allergiche avvengono 200 mg
Bambino tra 6 - 12 anni 5 mg 100 mg
per la non disponibilità
Bambino 6 mesi ai 6 anni 2.5 mg 50 mg
Bambino con meno di 6 mesi immediata di adrenalina
250 mcg kg -1 o per 25 mg
il ritardo nella sua
somministrazione.
Fig. 1.10 Algoritmo di trattamento dell’anafilassiOssigenare il paziente se necessario. Somministrare Adrenalina
Ossigenare il paziente se necessario. Somministrare Adrenalina Ripetibile in 5-15min La maggior parte dei pz risponde dopo 1 o due dosi - Aumentare rapidamente il volume circolante apportando elettroliti. - Sono più fisiologici, vengono eliminati con più facilità.
Espansione volemica La grave ipotensione, pur essendo multifattoriale, è senz’altro correlata anche alla imponente perdita di fluidi che può arrivare fino al 50% del volume circolatorio. Pertanto la reintegrazione volemica, accanto alla somministrazione di ossigeno e di adrenalina, deve essere considerata un provvedimento di prima scelta nel trattamento dello shock anafilattico. àsomministrare rapidamente soluzioni cristalloidi (Soluzione fisiologica o Ringer lattato) alla dose di 2-4 L. à possono essere utilizzati gli espansori plasmatici (soluzioni colloidali, come le gelatine o l’esteril), alla dose di 500-1500 ml.
ADRENALINA … Forse è più pericoloso non somministrare immediatamente l’adrenalina in caso d’urgenza che somministrarla in maniera impropria …
ADRENALINA per via im nella coscia (metà anterolaterale) appena l’anafilassi viene diagnosticata o fortemente sospettata, alla dose di 0,01 mg kg di una soluzione 1:1000 (1 mg/mL), fino ad un massimo di 0,5 mg negli adulti (0,3 mg nei bambini). A seconda della gravità e della risposta alla prima iniezione, la dose può essere ripetuta ogni 5-15 minuti, se necessario. La maggior parte dei pazienti risponde a 1 o 2 dosi di adrenalina iniettate prontamente per via im, tuttavia, sono a volte necessarie più di 2 dosi
ADRENALINA per via im nella coscia (metà anterolaterale) appena l’anafilassi viene diagnosticata o fortemente sospettata, alla dose di 0,01 mg kg di una soluzione 1:1000 (1 mg/mL), fino ad un massimo di 0,5 mg negli adulti (0,3 mg nei bambini). A seconda della gravità e della risposta alla prima iniezione, la dose può essere ripetuta ogni 5-15 minuti, se necessario. La maggior parte dei pazienti risponde a 1 o 2 dosi di adrenalina iniettate prontamente per via im, tuttavia, sono a volte necessarie più di 2 dosi
Nei casi più gravi, infusione endovenosa lenta
FAST-JEKT
Adrenalina auto-iniettabile
>30Kg FINO A 30KgEffetti farmacologici transitori dopo una dose raccomandata di
adrenalina attraverso una qualsiasi via di somministrazione includono
pallore, tremore, ansia, palpitazioni, vertigini e cefalea.
Effetti collaterali gravi come aritmie ventricolari, crisi ipertensiva, ed
edema polmonare potenzialmente si verificano dopo un sovradosaggio di
adrenalina per qualunque via di somministrazione.
GRAVIDANZA
GRAVIDANZA
Efedrina 10 mg EV
ogni 1-2 min.
se non si notano miglioramenti:
somministrare Adrenalina (0,5 mg s.c.)Possiede anche attività diretta , infatti attiva i recettori adrenergici in particolare i recettori beta1
Effetti farmacologici transitori dopo una dose raccomandata di
adrenalina attraverso una qualsiasi via di somministrazione includono
pallore, tremore, ansia, palpitazioni, vertigini e cefalea.
Effetti collaterali gravi come aritmie ventricolari, crisi ipertensiva, ed
edema polmonare potenzialmente si verificano dopo un sovradosaggio di
adrenalina per qualunque via di somministrazione.
GRAVIDANZA
GRAVIDANZA
Efedrina: diminuisce il
rischio di riduzione del
Efedrina 10 mg EV
flusso utero-placentare
ogni 1-2 min. e di anossia fetale da
vasocostrizione.
se non si notano miglioramenti:
somministrare Adrenalina (0,5 mg s.c.)Terapia di seconda scelta Le linee guida sull’anafilassi si differenziano per le loro raccomandazioni sulla somministrazione dei cosiddetti farmaci di seconda linea come gli antistaminici, beta-2 agonisti adrenergici, e glucocorticoidi. Trattamento del broncospasmo
Salbutamolo (albuterolo)
Agonista beta2-adrenergico
broncodilatazione
Breve durata d’azione
•Per via orale: dose massima giornaliera è pari a 8 mg.
•Per infusione endovenosa: 3-20 µg,
•Per inalazione, aerosol: il dosaggio consigliato negli
adulti è pari a 100-200 µg (tipicamente 100 µg
corrispondono a uno spruzzo) da 3 a 6 volte al giorno;
< 600 µg al giorno.
•Per inalazione (polvere): dosi variabili da 300 a
600 µg al giornoProblemi causa di pericolo di vita:
1.
Vie aeree: edema, raucedine e stridore
Respiro: trachipnea, Broncospasmo, fatica, cianosi, SpO 2 < 92%, confusione
Circolazione: pallido, viscido, bassa pressione arteriosa, debolezza, sonnolenza/coma
2.
Adrenalina (somministrare IM fino a quando non risponde 3. Bolo di fluidi EV:
qualcuno esperto uso EV adrenalina) (cristalloidi)
IM dose di 1:1000 adrenalina (ripeti dopo 5 minuti se non migliora) Adulto 500 - 1000 mL
Adulto 500 mcg IM (0.5 mL)
Bambino 20 mL
-1
kg
Bambino con piu di 12 anni 500 mcg IM (0.5 mL)
Bambino tra 6-12 anni 300 mcg IM (0.3 mL) Sospendere colloidi EV se
Bambino con meno di 6 anni 150 mcg IM (0.15 mL) ipotizzati come causa
dell’ anafilassi.
Adrenalina EV deve essere somministrata solo da specialisti
esperti. Titolare: Adulto 50 mcg; Bambino 1 mcg kg -1
4.
Clorofenamina Idrocortisone
5.
(IM o lento EV) (IM o lento EV)
Adulto o bambino con meno di 12 anni 10 mg 200 mg
Bambino tra 6 - 12 anni 5 mg 100 mg
Bambino 6 mesi ai 6 anni 2.5 mg 50 mg
Bambino con meno di 6 mesi 250 mcg kg-1 25 mg
Fig. 1.10 Algoritmo di trattamento dell’anafilassiFarmaci antistaminici
Principale effetto
indesiderato:
sonnolenza
+selettivi per H1
-lipofiliFarmaci antistaminici
Farmaci antagonisti dei recettori H2 Gli anti H2 prevengono la secrezione acida gastrica cimetidina. ranitidina, famotidina, nizatidina. trattamento di varie forme di ulcera peptica. Possono essere usati anche per la eradicazione dell’Helicobacter pilori, per il trattamento della sindrome di Zollinger- Hellison caratterizzata da ipersecrezione di gastrina o nel reflusso gastro-esofageo. Reazioni avverse limitate: diarrea o costipazione, vertigini e cefalea. Raramente delirio, stato confusionale e allucinazioni. La cimetidina dà origine alla comparsa di reazioni avverse specifiche: ginecomastia con impotenza nell’uomo e galattorrea nella donna perché interferisce con il metabolismo degli estrogeni.
Antistaminici (somministrare dopo la rianimazione iniziale). Gli antistaminici rappresentano una seconda linea di trattamento per anafilassi. L’evidenza per sostenere il loro uso è limitato, ma c’è una logica per il loro utilizzo. Gli antistaminici anti-H1 aiutano a contrastare la vasodilatazione, la broncocostrizione, ed i segni cutanei mediati dall’istamina. C’è poca evidenza per sostenere l’uso routinario di un antistaminico anti-H2 (per esempio ranitidina, cimetidina) per il trattamento iniziale dell’anafilassi. H1-antagonisti: rischio di indurre aritmie Alcune linee guida non raccomandano gli anti-H2 (US, Australia)
Alvarez-Perea et al. Clin Transl Allergy (2017) 7:45
DOI 10.1186/s13601-017-0182-7 Clinical and
Translational Allergy
REVIEW Open Access
How to manage anaphylaxis in primary
care
Alberto Alvarez-Perea1,2* , Luciana Kase Tanno3,4,5 and María L. Baeza1,2,6
Abstract
There is no evidence that supports the use of H1-antihistamines in anaphylaxis.
Anaphylaxis is defined as a severe life-threatening generalized or systemic hypersensitivity reaction characterized by
rapidly developing airway and/or circulation problems. It presents with very different combinations of symptoms and
apparently mild signs and can progress to fatal anaphylactic shock unpredictably. The difficulty in recognizing ana-
phylaxis is due, in part, to the variability of diagnostic criteria, which in turn leads to a delay in administration of appro-
H1-antihistamines relieve itching, flushing, and urticaria, but they do not act on airway obstruction
priate treatment, thus increasing the risk of death. The use of validated clinical criteria can facilitate the diagnosis of
anaphylaxis. Intramuscular epinephrine (adrenaline) is the medication of choice for the emergency treatment of ana-
or hypotension. Their onset of action is slower than that of epinephrine. Moreover,
phylaxis. Administration of corticosteroids and H1-antihistamines should not delay the administration of epinephrine,
and the management of a patient with anaphylaxis should not end with the acute episode. Long-term management
recommendations for anaphylaxis, including the doses administered, are extrapolated from those
of anaphylaxis should include avoidance of triggers, following confirmation by an allergology study. Etiologic factors
suspected in the emergency department often differ from the real causes of anaphylaxis. Evaluation of patients with a
used in urticaria. history of anaphylaxis should also include an assessment of personal data, such as age and comorbidities, which may
increase the risk of severe reactions. Special attention should also be paid to co-factors, as these may easily confound
the cause of the anaphylaxis. Patients experiencing anaphylaxis should administer epinephrine as soon as possible.
Education (including the use of Internet and social media), written personalized emergency action plans, and self-
A limited number of first-generation H1-antihistamines is available in parenteral form for use in
injectable epinephrine have proven useful for the treatment of further anaphylaxis episodes.
Keywords: Anaphylaxis, Epinephrine, Management, Primary care
anaphylaxis. These drugs frequently cause mild side effects (e.g., somnolence, confusion).
Second- generationBackground
H1-antihistamines are morePrimary secure; however,
care physicians have a pivotal rolethey
in the pre-are not available for
parenteral use. Anaphylaxis is defined as a severe life-threatening gen- vention and treatment of anaphylaxis. However,
eralized or systemic hypersensitivity reaction [1, 2]. All studies have covered the management of anaphylaxis in
few
anaphylaxis guidelines [1–5] highlight the severity of the primary care. A systematic review on the management of
anaphylactic episode and the risk of death. Since anaphy- anaphylaxis identified a number of gaps at this level, most
Nevertheless, antihistamines are still the most frequently wrongly used drugs for the treatment of
laxis is characterized by rapidly developing life-threat-
ening airway and/or circulation problems, it must be
notably a lack of knowledge regarding recognition of the
reaction, treatment with epinephrine (adrenaline), and
anaphylactic reactions in the emergency department.
managed quickly. However, anaphylaxis is often difficult
to recognize owing, in part, to the variability of diagnos-
prescription of epinephrine auto-injectors (EAI) [6]. The
most common approach to the evaluation of the manage-
tic criteria, which in turn leads to a delay in administra- ment of anaphylaxis in primary care has been through
tion of appropriate treatment, thus increasing the risk of questionnaires and case studies. The results of several
death. In addition, it hampers reliable epidemiological recent surveys from different countries are based on dataSee 1 citation found by title matching your search:
Ann Emerg Med. 2000 Nov;36(5):462-8.
Improved outcomes in patients with acute allergic syndromes
who are treated with combined H1 and H2 antagonists.
Lin RY1, Curry A, Pesola GR, Knight RJ, Lee HS, Bakalchuk L, Tenenbaum C, Westfal RE.
Author information
In a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, 91 adult patients with acute
allergic syndromes were treated with either 50 mg of diphenhydramine and saline
Abstract
solution (control group) or with 50 mg of diphenhydramine and 50 mg of ranitidine
STUDY OBJECTIVE:
(active group). TheseAlthough
patientsthe addition
were treatedof with
H(2) blockers
parenteraltoadministration.
H(1) antagonistsT has been
promoted for use in anaphylaxis, there have been no large studies establishing the advantage of
The approach
this primary endpoints
in treatingwere resolution
acute allergic of urticaria, angioedema,
syndromes. In this studyor
weerythema athypothesis
tested the 2 hours after
that
protocol treatment.
combined H(1) andAreas of cutaneous
H(2) blockage involvement,
results in improvedheart rates, blood
outcomes pressures,
in patients respiratory
treated for acute
findings, and symptom scores were also assessed at baseline, 1 hour, and 2 hours.
allergic syndromes compared with treatment with H(1) blockade alone.
METHODS:
There wereIn significantly
a randomized, more
double-blind, placebo-controlled
patients without urticariatrial,at912adult patients
hours amongwiththe
acute
allergic
patientssyndromes were
in the active treated
group with either
compared with50those
mg ofindiphenhydramine
the control group. and saline solution
(control group) or with 50 mg of diphenhydramine and 50 mg of ranitidine (active group). These
patients were treated with parenteral administration. Patients were recruited from an
CONCLUSION: These data show that adding H(2) blockers to H(1) antagonists results
emergency department
in additional at an urban
improvement academic
of certain medical center.
cutaneous The primary
outcomes endpoints
for patients were
presenting
resolution of urticaria,
with acute allergic angioedema,
syndromes. or erythema
These at 2 hours
findings favor after protocol treatment. for
the recommendation Areas of
using
combined
cutaneous H(1) and H(2)
involvement, antihistamines
heart in acute allergic
rates, blood pressures, syndromes.
respiratory findings, and symptom scores
were also assessed at baseline, 1 hour, and 2 hours.
RESULTS: There were significantly more patients without urticaria at 2 hours among the
patients in the active group compared with those in the control group. Both groups had similarDocumento di Consenso SIRM-SIAAIC
Gestione dei Pazienti a Rischio di Reazione Avversa a
Mezzo di Contrasto
SIRM: Laura Romaninia⇤ , Fulvio Staculb⇤ , Matteo Passamontic⇤ , Giovanni Cerrid⇤ ,
Paolo Riccie , Michele Galluzzof , Emanuele Grassedoniog , Alfonso Reginellih .
Prima di un esame con MdC SIAAIC:
SI raccoglie un’anamnesi accurata che permetta l’identificazione dei
Maria Teresa Costantino , Francesco Gaeta , Rocco Luigi Valluzzi ,
1⇤ 2⇤ 3⇤
pazienti a rischio ovvero pazientiPatrizia
con: Bonadonna , Stefano Pucci , Eleonora Savi , Marina Mauro ,
4 5 6 7
•pregressa reazione allergica oGiselda
simil-allergica a seguito
Colombo , Sergio Testi di ,un’indagine
, Erminia Ridolo
8
Eustacchio Nettis , con la medesima classe di
9 10 11
Elisabetta di Leo , Oliviero Rossi , Antonino Romano .
12 13 2,14
MdC da impiegare (per es., a base di gadolinio o di iodio);
Farmacologo: Paolo Montuschi . i,l
•presenza di asma bronchiale o orticaria-angioedema non controllati dalla terapia farmacologica;
•mastocitosi; a UOC Radiologia, Istituti Ospitalieri di Cremona, ASST Cremona; b SC Radiologia, Ospedale Maggiore, Azienda Sanitaria Universitaria
Integrata di Trieste; c USC Radiologia, ASST Lodi; d Radiologia1, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, ASST Spedali Civili di Brescia;
•pregressa anafilassi idiopatica (ovvero storia di episodio/i di anafilassi in cui non è riconoscibile la
e Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche ad Anatomopatologiche, Azienda Policlinico Umberto1, Sapienza Universià di Roma,
Roma; f UOC Diagnostica per Immagini1, Emergenza Urgenza, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, Ospedale San Camillo, Roma;
causa scatenante).
g Sezione di Scienze Radiologiche, Dipartimento di Biopatologia e Biotecnologie Mediche (DIBIMED), AOUP Paolo Giaccone, Università
degli Studi di Palermo; h Dipartimento di Medicina di Precisione, Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli.
1 SSD Allergologia e Immunologia Clinica, Ospedale Carlo Poma, ASST Mantova; 2 UOSA di Allergologia, Presidio Columbus, Fon-
dazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Roma; 3 Dipartimento di Pediatria, UOC di Allergologia, Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù, Roma; 4 USD Allergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona; 5 UOC di Allergologia, PO Civitanova Marche, Mace-
rata; 6 UOSD di Allergologia, Ospedale G. Da Saliceto, AUSL Piacenza; 7 UOS Allergologia, Presidio Ospedaliero Sant’Anna, ASST Lariana,
L’allergia a molluschi, crostacei, pesci o altri alimenti non è da considerarsi un fattore di rischio per
Como; 8 UO Immunologia, Reumatologia, Allergologia e Malattie Rare (UNIRAR), IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano; 9 Istituto per la
Salute Gaetano Palloni Srl, Montevarchi, Arezzo; 10 Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Parma; 11 UO Allergo-
reazioni da ipersensibilità a MdC. Anche l’allergia ad altre categorie di farmaci non è da considerare
logia Universitaria, Centro di Riferimento Regionale Policlinico, Bari; 12 Ospedale Regionale Miulli, Acquaviva delle Fonti, Bari; 13 SOD di
Immunoallergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria, Careggi, Firenze; 14 IRCCS Oasi Maria S.S., Troina, Enna.
i Istituto di Farmacologia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; l Fondazione Policlinico
un fattore di rischio per tali reazioni.
Universitario Agostino Gemelli, Roma.
* Questi autori hanno contribuito allo stesso modo alla realizzazione del documento.
Un’anamnesi positiva per reazioni da ipersensibilità ad antisettici iodati, quali soluzione di
iodiopovidone (Betadine) e iodoformio, non costituisce un fattore di rischio per reazioni a MdC a
base di iodio.Documento di Consenso SIRM-SIAAIC
Gestione dei Pazienti a Rischio di Reazione Avversa a
Mezzo di Contrasto
SIRM: Laura Romaninia⇤ , Fulvio Staculb⇤ , Matteo Passamontic⇤ , Giovanni Cerrid⇤ ,
Paolo Riccie , Michele Galluzzof , Emanuele Grassedoniog , Alfonso Reginellih .
In caso di anamnesi positiva SIAAIC:
per reazione a MdC, lo specialista radiologo valuta la possibilità di
Maria Teresa Costantino , Francesco Gaeta , Rocco Luigi Valluzzi ,
1⇤ 2⇤ 3⇤
effettuare un esame con metodica radiologica
Patrizia Bonadonna , Stefanoalternativa che
Pucci , Eleonora Savi
4 abbia
, Marina Mauro medesima
, 5 efficacia diagnostica6 7
e non necessiti di MdC o utilizziGiselda
un MdC Colombo di classe
, Sergio differente
Testi , Erminia8
(per Nettis
Ridolo , Eustacchio es., ,a base di gadolinio etc).
9 10 11
Elisabetta di Leo , Oliviero Rossi , Antonino Romano
12 13 2,14
.
Farmacologo: Paolo Montuschi . i,l
Nell’impossibilità di impiegare metodiche alternative, lo specialista radiologo indirizza il paziente a
un centro di riferimento allergologico per una consulenza.
a UOC Radiologia, Istituti Ospitalieri di Cremona, ASST Cremona; b SC Radiologia, Ospedale Maggiore, Azienda Sanitaria Universitaria
Integrata di Trieste; c USC Radiologia, ASST Lodi; d Radiologia1, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, ASST Spedali Civili di Brescia;
e Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche ad Anatomopatologiche, Azienda Policlinico Umberto1, Sapienza Universià di Roma,
Roma; f UOC Diagnostica per Immagini1, Emergenza Urgenza, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, Ospedale San Camillo, Roma;
Lo specialista allergologo stabilizzerà il quadro clinico in caso di asma bronchiale od orticaria-
g Sezione di Scienze Radiologiche, Dipartimento di Biopatologia e Biotecnologie Mediche (DIBIMED), AOUP Paolo Giaccone, Università
degli Studi di Palermo; h Dipartimento di Medicina di Precisione, Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli.
1 SSD Allergologia e Immunologia Clinica, Ospedale Carlo Poma, ASST Mantova; 2 UOSA di Allergologia, Presidio Columbus, Fon-
angioedema e consiglierà uno schema di premedicazione, se lo riterrà utile, Qualora non fosse
dazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Roma; 3 Dipartimento di Pediatria, UOC di Allergologia, Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù, Roma; 4 USD Allergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona; 5 UOC di Allergologia, PO Civitanova Marche, Mace-
rata; 6 UOSD di Allergologia, Ospedale G. Da Saliceto, AUSL Piacenza; 7 UOS Allergologia, Presidio Ospedaliero Sant’Anna, ASST Lariana,
possibile accedere a un centro di riferimento allergologico in tempi utili per la diagnosi si consiglia
Como; 8 UO Immunologia, Reumatologia, Allergologia e Malattie Rare (UNIRAR), IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano; 9 Istituto per la
Salute Gaetano Palloni Srl, Montevarchi, Arezzo; 10 Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Parma; 11 UO Allergo-
logia Universitaria, Centro di Riferimento Regionale Policlinico, Bari; 12 Ospedale Regionale Miulli, Acquaviva delle Fonti, Bari; 13 SOD di
Immunoallergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria, Careggi, Firenze; 14 IRCCS Oasi Maria S.S., Troina, Enna.
i Istituto di Farmacologia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; l Fondazione Policlinico
Universitario Agostino Gemelli, Roma.
* Questi autori hanno contribuito allo stesso modo alla realizzazione del documento.Documento di Consenso SIRM-SIAAIC
Gestione dei Pazienti a Rischio di Reazione Avversa a
Mezzo di Contrasto
SIRM: Laura Romaninia⇤ , Fulvio Staculb⇤ , Matteo Passamontic⇤ , Giovanni Cerrid⇤ ,
Paolo Riccie , Michele Galluzzof , Emanuele Grassedoniog , Alfonso Reginellih .
SIAAIC: Maria Teresa Costantino1⇤ , Francesco Gaeta2⇤ , Rocco Luigi Valluzzi3⇤ ,
Patrizia Bonadonna4 , Stefano Pucci5 , Eleonora Savi6 , Marina Mauro7 ,
Giselda Colombo8 , Sergio Testi9 , Erminia Ridolo10 , Eustacchio Nettis11 ,
Elisabetta di Leo12 , Oliviero Rossi13 , Antonino Romano2,14 .
Farmacologo: Paolo Montuschii,l .
a UOC Radiologia, Istituti Ospitalieri di Cremona, ASST Cremona; b SC Radiologia, Ospedale Maggiore, Azienda Sanitaria Universitaria
Integrata di Trieste; c USC Radiologia, ASST Lodi; d Radiologia1, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, ASST Spedali Civili di Brescia;
e Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche ad Anatomopatologiche, Azienda Policlinico Umberto1, Sapienza Universià di Roma,
Roma; f UOC Diagnostica per Immagini1, Emergenza Urgenza, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, Ospedale San Camillo, Roma;
g Sezione di Scienze Radiologiche, Dipartimento di Biopatologia e Biotecnologie Mediche (DIBIMED), AOUP Paolo Giaccone, Università
degli Studi di Palermo; h Dipartimento di Medicina di Precisione, Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli.
1 SSD Allergologia e Immunologia Clinica, Ospedale Carlo Poma, ASST Mantova; 2 UOSA di Allergologia, Presidio Columbus, Fon-
dazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Roma; 3 Dipartimento di Pediatria, UOC di Allergologia, Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù, Roma; 4 USD Allergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona; 5 UOC di Allergologia, PO Civitanova Marche, Mace-
rata; 6 UOSD di Allergologia, Ospedale G. Da Saliceto, AUSL Piacenza; 7 UOS Allergologia, Presidio Ospedaliero Sant’Anna, ASST Lariana,
Como; 8 UO Immunologia, Reumatologia, Allergologia e Malattie Rare (UNIRAR), IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano; 9 Istituto per la
Salute Gaetano Palloni Srl, Montevarchi, Arezzo; 10 Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Parma; 11 UO Allergo-
logia Universitaria, Centro di Riferimento Regionale Policlinico, Bari; 12 Ospedale Regionale Miulli, Acquaviva delle Fonti, Bari; 13 SOD di
Immunoallergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria, Careggi, Firenze; 14 IRCCS Oasi Maria S.S., Troina, Enna.
i Istituto di Farmacologia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; l Fondazione Policlinico
Universitario Agostino Gemelli, Roma.
* Questi autori hanno contribuito allo stesso modo alla realizzazione del documento.
prednisone 50 mg (o metilprednisolone 32 mg)
13, 7 ed 1 ora prima dell’esame + antistaminico
(per es. cetirizina) 1 ora prima dell’esame,
oppure per via intramuscolare o endovenosa
con metilprednisolone 40 mg 13, 7 e 1 ora
prima dell’esame + clorfenamina 10 mg 1 ora
prima dell’esame, monitorare i parametri vitali
durante la procedura e allertare l’anestesista/
rianimatoreDocumento di Consenso SIRM-SIAAIC
Gestione dei Pazienti a Rischio di Reazione Avversa a
Mezzo di Contrasto
SIRM: Laura Romaninia⇤ , Fulvio Staculb⇤ , Matteo Passamontic⇤ , Giovanni Cerrid⇤ ,
Paolo Riccie , Michele Galluzzof , Emanuele Grassedoniog , Alfonso Reginellih .
SIAAIC: Maria Teresa Costantino1⇤ , Francesco Gaeta2⇤ , Rocco Luigi Valluzzi3⇤ ,
Patrizia Bonadonna4 , Stefano Pucci5 , Eleonora Savi6 , Marina Mauro7 ,
Giselda Colombo8 , Sergio Testi9 , Erminia Ridolo10 , Eustacchio Nettis11 ,
Elisabetta di Leo12 , Oliviero Rossi13 , Antonino Romano2,14 .
Farmacologo: Paolo Montuschii,l .
Per quanto riguarda la premedicazione effettuata per esami in
urgenza, è necessario considerare che, per il loro meccanismo
a UOC Radiologia, Istituti Ospitalieri di Cremona, ASST Cremona; b SC Radiologia, Ospedale Maggiore, Azienda Sanitaria Universitaria
Integrata di Trieste; c USC Radiologia, ASST Lodi; d Radiologia1, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, ASST Spedali Civili di Brescia;
e Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche ad Anatomopatologiche, Azienda Policlinico Umberto1, Sapienza Universià di Roma,
di azione che implica la modulazione dell’espressione genica,
Roma; f UOC Diagnostica per Immagini1, Emergenza Urgenza, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, Ospedale San Camillo, Roma;
g Sezione di Scienze Radiologiche, Dipartimento di Biopatologia e Biotecnologie Mediche (DIBIMED), AOUP Paolo Giaccone, Università
degli Studi di Palermo; h Dipartimento di Medicina di Precisione, Università della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli.
gli effetti dei glucocorticoidi non sono generalmente significativi
1 SSD Allergologia e Immunologia Clinica, Ospedale Carlo Poma, ASST Mantova; 2 UOSA di Allergologia, Presidio Columbus, Fon-
dazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Roma; 3 Dipartimento di Pediatria, UOC di Allergologia, Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù, Roma; 4 USD Allergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona; 5 UOC di Allergologia, PO Civitanova Marche, Mace-
prima di 20-30 minuti, anche in caso di somministrazione
rata; 6 UOSD di Allergologia, Ospedale G. Da Saliceto, AUSL Piacenza; 7 UOS Allergologia, Presidio Ospedaliero Sant’Anna, ASST Lariana,
Como; 8 UO Immunologia, Reumatologia, Allergologia e Malattie Rare (UNIRAR), IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano; 9 Istituto per la
Salute Gaetano Palloni Srl, Montevarchi, Arezzo; 10 Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Parma; 11 UO Allergo-
logia Universitaria, Centro di Riferimento Regionale Policlinico, Bari; 12 Ospedale Regionale Miulli, Acquaviva delle Fonti, Bari; 13 SOD di
endovenosa.
Immunoallergologia, Azienda Ospedaliera Universitaria, Careggi, Firenze; 14 IRCCS Oasi Maria S.S., Troina, Enna.
i Istituto di Farmacologia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; l Fondazione Policlinico
Universitario Agostino Gemelli, Roma.
* Questi autori hanno contribuito allo stesso modo alla realizzazione del documento.
Pertanto, le indicazioni fornite sugli schemi di premedicazione
devono considerarsi empiriche, non essendo sostenute da una
solida evidenza. Per questo motivo, non si può fare affidamento
sull’efficacia della premedicazione e si devono possedere
competenze specifiche nella diagnosi e trattamento delle
reazioni anafilattiche.CONCLUSIONI Reazioni allergiche (lievi, severe o fatali) • Problema reale • Intervento farmacologico mirato e tempestivo! • Adrenalina farmaco salva - vita nell’anafilassi • Rapporto rischio/beneficio a favore del beneficio Tutti i soggetti che sono andati incontro a una importante reazione anafilattica e tutti quelli che hanno ricevuto la somministrazione di adrenalina, devono restare in osservazione per un periodo di almeno 6-8 ore dalla risoluzione della sintomatologia, dal momento che l’anafilassi può avere, come detto, un andamento bifasico (in pz con asma severa e in quelli che hanno già manifestato una reazione bifasica periodo di osservazione più lungo es 24h) I pazienti in condizioni instabili o con sintomatologia protratta devono essere ricoverati in un reparto di terapia intensiva.
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