Una pandemia disuguale (ma non troppo): perché e cosa si può fare
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la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021 61
Una pandemia disuguale (ma non troppo):
perché e cosa si può fare
Giuseppe Costa e Michele Marra
RPS
In Italia, durante la prima ondata generato dall’isolamento domiciliare),
epidemica, tra le persone che già prima nonché le forti ricadute su economia,
dell’arrivo del virus erano in condizioni occupazione e reddito, hanno colpito in
di svantaggio socioeconomico è stato misura più intensa nuovamente le
riscontrato un maggior rischio di persone meno avvantaggiate.
infezione, di ricovero in terapia intensiva Al fine di non allargare ulteriormente
e di decesso, a causa di una maggior le disuguaglianze, è necessario
prevalenza di malattie croniche, ma implementare politiche di mitigazione
anche di altri meccanismi associati e di redistribuzione dei determinanti
all’impatto delle disuguaglianze sociali sociali della salute, attraverso azioni
sulla salute. Per di più, le conseguenze che richiamano l’intervento di molteplici
delle misure intraprese per frenare settori, secondo l’approccio Salute
il contagio, e quindi la riallocazione in tutte le politiche e che traggano
delle risorse sanitarie (con la relativa beneficio delle ingenti risorse
interruzione di percorsi terapeutici), economiche stanziate nel Piano
il distanziamento sociale (e lo stress nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr).
1. Perché occuparsi di disuguaglianze di salute nel mezzo di una
pandemia?
La diffusione pandemica di una malattia severa come la Covid-19 è un
fattore di stress impegnativo e sistemico per la salute della popolazione.
A distanza di quasi diciotto mesi dall’esordio della pandemia, in Italia
abbiamo accumulato quattro milioni e mezzo di casi, quasi 130.000
morti e una diminuzione dell’aspettativa di vita quantificabile tra un
anno e un anno e mezzo. Quel che ancora non sappiamo con precisione
è se e quanto siano stati disuguali questi effetti sulla salute.
Fin dal Medioevo le rappresentazioni sacre della cosiddetta «danza maca-
bra» ci hanno insegnato che di solito epidemie e pandemie non guardano
in faccia nessuno, che si sia principi, cardinali, banchieri, mercanti o
contadini, tutti vanno mano per mano insieme alla morte. Sappiamo an-
che che le politiche idonee a ridurre le disuguaglianze di salute sono più
spesso quelle che si impegnano a regolare ambiente e condizioni di vita62 la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021
in modo uguale per tutti e molto meno quelle che richiedono la collabo-
razione attiva delle persone; per intendersi, la tassa sul tabacco farebbe ri-
durre le disuguaglianze nel fumo, mentre l’educazione sanitaria sul fumo
rischierebbe di allargarle, perché le persone più propense a modificare il
proprio comportamento sono quelle che già prima dell’applicazione del-
RPS l’intervento hanno più risorse a disposizione. È proprio quello che ci si
aspetta dalla risposta delle politiche alla pandemia: confinamento, trac-
UNA PANDEMIA DISUGUALE (MA NON TROPPO): PERCHÉ E COSA SI PUÒ FARE
ciamento e isolamento dei casi e dei contatti e vaccinazione per tutti
sono altrettanti esempi di misure di regolazione potenzialmente equitative.
Dunque, un virus che non guarda in faccia lo status sociale e misure di
controllo uguali per tutti sarebbero due buone ragioni per aspettarsi una
pandemia uguale nella salute.
Eppure, ci sono altre due buone ragioni per preoccuparsi delle conseguenze
disuguali della pandemia: da un lato l’iniquità sociale della distribuzione
delle malattie croniche maggiormente associate al rischio di ospedalizza-
zione in terapia intensiva e di decesso per Covid-19; dall’altro, quando il
profilo di salute è disuguale, misure di controllo uguali per tutti possono
non bastare.
In risposta a questi interrogativi, alcuni centri si sono impegnati ad in-
dagare meglio la cosa. Per citare il più noto, già a dicembre 2020
l’Institute of Health Equity ha pubblicato Build Back Fairer, una rassegna
delle evidenze sulle disuguaglianze di mortalità in corso di pandemia
disponibili per l’Inghilterra (Marmot, 2021), rassegna commissionata
da una charity, The Health Foundation, che ha poi ripreso a giugno
2021 il tema con il rapporto Unequal Pandemic, Fairer Recovery, una re-
visione delle risposte delle politiche (Suleman e al., 2021). A livello in-
ternazionale l’Ufficio di Venezia della regione europea dell’Oms, attraverso
una serie di webinar, ha esaminato sistematicamente i possibili mecca-
nismi di impatto negativo della pandemia sui gruppi più vulnerabili
(Who/Europe, 2021). Parallelamente, nell’Unione europea, una Joint
Action apposita coordinata dall’Italia (Jahee) accompagna 24 paesi nel
migliorare le proprie capacità di risposta alle disuguaglianze di salute, e
in questo ambito si è impegnata a monitorare il tema tra i paesi parteci-
panti (EuroHealthNet, 2020).
Incoraggiato da questa responsabilità di coordinamento a livello europeo,
il Ministro della Salute italiano ha richiesto al gruppo di lavoro interisti-
tuzionale sui determinanti sociali di salute di indagare se la pandemia
fosse stata disuguale, quali fossero i meccanismi attraverso cui nascono
disuguaglianze di salute, e se questi meccanismi fossero evitabili o miti-
gabili con azioni di contrasto. Le direzioni competenti del Ministero ela Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021 63
gli enti rappresentati nel gruppo (Iss, AgeNaS, Inmp, Regione Piemonte),
insieme ad Istat, hanno fornito una prima risposta a questi interrogativi
nel rapporto dal titolo Guarire dalla pandemia tornando ad una salute
più uguale, attualmente all’esame del ministro che ne valuterà le impli-
cazioni per le politiche di ripresa. Questo articolo serve a raccontare i
principali risultati di questo esercizio di Health Equity Impact Assessment RPS
della pandemia, seguendo passo per passo tutti i potenziali meccanismi
Giuseppe Costa e Michele Marra
di esacerbazione delle disuguaglianze di salute innescati dalla pandemia
e raccolti in una griglia di valutazione pubblicata nella primavera del
2020 (Marra, 2020). I dati disponibili riguardano in gran parte la prima
ondata, ma la loro interpretazione è spesso generalizzabile anche alle fasi
successive della pandemia.
2. L’infezione è stata disuguale? Abbastanza
L’Istat e la Croce Rossa hanno realizzato a giugno 2020 una indagine
campionaria sulla sieroprevalenza di infezione per misurare quanto
fosse davvero diffusa l’infezione, al di là di casi che erano venuti all’at-
tenzione perché sintomatici o rintracciati attivamente (Istat, 2021).
L’indagine ha mostrato come nella prima ondata, questa avesse colpito
circa il 2,5 per cento della popolazione italiana residente non in istitu-
zioni sanitarie, colpendo soprattutto la Lombardia (7,5 per cento di
positivi), seguita dalle altre regioni del Nord. Di questi soggetti infettati,
solo un caso ogni sei era stato accertato dalla sorveglianza sanitaria.
All’interno di questa geografia, il virus non aveva fatto distinzioni nel
contagio, infettando tutti più o meno allo stesso modo, uomini e donne,
giovani adulti e anziani. Tra le categorie di attività non sospese dal lock-
down, gli addetti alla sanità erano stati il bersaglio più frequente (tra il
6 e il 13 per cento degli addetti nelle regioni più colpite del Nord).
Lavori ad alta frequenza di contatti col pubblico (ristorazione e acco-
glienza) avevano avuto un numero di contagi poco superiore alla media.
Nella popolazione generale, con esclusione dei lavoratori della sanità,
la probabilità di essersi infettati cresceva con l’abbassarsi del livello di
istruzione. Tra cento adulti di 35-64 anni con appena la scuola dell’ob-
bligo, 3 erano positivi, una quota che scendeva a 2,6 tra chi ha maturità
o laurea; oltre i 65 anni questi valori erano di 2,6 per i meno istruiti e
2,1 per i più istruiti. Inoltre, la prevalenza di sieropositività tra le
persone straniere era del 4,5 per cento contro il 2,3 per cento delle per-
sone italiane, un eccesso di rischio di infezione di quasi il doppio che si64 la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021
ripeteva in tutte le fasce di età. Dunque ci sono state disuguaglianze so-
ciali nella frequenza di infezione, particolarmente pronunciate tra quei
gruppi sociali, come gli immigrati, che vivono in condizioni abitative
più disagiate, con maggiore sovraffollamento e che allo stesso tempo
svolgono professioni a maggior contatto col pubblico e possono avere
RPS una intensità maggiore di rapporti sociali, tutte condizioni che possono
rendere più difficile un efficace distanziamento, ma anche un isolamento
UNA PANDEMIA DISUGUALE (MA NON TROPPO): PERCHÉ E COSA SI PUÒ FARE
domestico in caso di necessità di quarantena.
I dati sulla sorveglianza dei casi nelle regioni raccontano una storia
simile sulle disuguaglianze sociali nell’infezione. In questo caso si deve
tenere presente che nella prima ondata la possibilità di identificare l’in-
fezione era fortemente condizionata dalla limitata disponibilità di test,
di norma riservata ai sintomatici e alle professioni della sanità; dunque,
nelle regioni che hanno avuto modo di monitorare le variazioni sociali
di salute nell’infezione è stato necessario esaminare la popolazione ge-
nerale al netto delle professioni sanitarie. Qui di seguito nel documento
si utilizzeranno i dati piemontesi come esempio dei dati di una regione
del Nord più colpito che ha da tempo esaminato le variazioni sociali
della pandemia (Marra e Costa, 2020); i dati dell’Emilia-Romagna che
incominciano ad essere disponibili vanno nella stessa direzione (Di Gi-
rolamo, 2020). In effetti nella popolazione piemontese senza i sanitari,
il rischio di infezione definito con un test molecolare positivo cresce re-
golarmente col crescere del numero di svantaggi sociali della persona
(fino ad un eccesso del’80 per cento tra chi ha più di due svantaggi
sociali rispetto a chi non ne ha), in entrambi i generi e le fasce di età, ad
eccezione degli uomini giovani (tabella 1); è possibile che l’assenza di
disuguaglianze tra gli uomini giovani sia legata al loro impiego più fre-
quente in attività non sospese dove il tracciamento dei casi e l’accessibilità
al test erano disponibili in modo meno selettivo. Le variabili sociali più
predittive del rischio di infezione sono quelle legate alla deprivazione
della zona di residenza, alla qualità della casa e all’affollamento.
Dunque, se si escludono le professioni di cura (per definizione a maggior
rischio ma anche socialmente più benestanti), nella popolazione generale
si sono osservate significative disuguaglianze sociali, legate solo in parte
alla bassa istruzione, e in maggior misura alle condizioni di povertà del
luogo di vita e alla esperienza migratoria.la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021 65
Tabella 1 – Disuguaglianze nell’accesso al tampone nasofaringeo (prevalence
risk ratios), nell’incidenza di infezione (incidence rate ratios) e nella mortalità
Covid-19 correlata (mortality rate ratios) associate al numero di svantaggi
socioeconomici detenuti da ogni individuo. Modelli di Poisson robusti, stra-
tificati per sesso ed età*
Uomini Donne
RPS
Giuseppe Costa e Michele Marra
Tamp Posit Mort C19 Tamp Posit Mort C19
0 svantaggi 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
1 svantaggio 1.01 0.91 1.44 1.26 1.22 0.65
35-64 anni
2 svantaggi 1.12 0.87 1.83 1.48 1.43 1.53
3 o 4 svantaggi 1.19 1.10 1.58 1.53 1.66 1.45
Rii 1.20 0.92 2.11 1.76 1.78 1.81
Rii agg 1.11 0.87 1.54 1.69 1.69 1.29
0 svantaggi 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
1 svantaggio 1.20 1.12 1.13 1.21 1.23 1.23
65 o + anni
2 svantaggi 1.54 1.37 1.53 1.45 1.52 1.59
3 o 4 svantaggi 1.78 1.89 1.79 1.63 1.79 1.94
Rii 1.82 1.62 1.78 1.69 1.84 2.00
Rii agg 1.65 1.45 1.57 1.57 1.69 1.81
* Ogni cella mostra il rapporto tra gli outcomes di salute misurati nelle varie modalità
di svantaggio sociale, rispetto alla categoria di riferimento (il non avere svantaggi).
Gli svantaggi inclusi nelle analisi comprendono: l’avere un basso titolo di studio
(inteso come avere raggiunto unicamente la scuola dell’obbligo), vivere in condizioni
di affollamento, vivere in una casa disagiata e risiedere in un’area deprivata (ultimo
quintile dell’indice di deprivazione contestuale). In blu per gli uomini e rosa per le
donne sono segnate le associazioni statisticamente significative.
Il Rii (relative index of inequality) misura e sintetizza significatività, direzione e in-
tensità delle disuguaglianze lungo l’intero gradiente sociale. Infine, l’Rii agg è la
stima del relative index of inequality aggiustato per la presenza di comorbosità.
Fonte: Analisi dati raccolti dal Sistema longitudinale piemontese e piattaforma
Covid-19 della Regione Piemonte.66 la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021
3. La prevenzione è stata disuguale? Poco
La prevenzione ambientale del confinamento totale e quella di protezione
individuale col distanziamento fisico sono state molto efficaci, bloccando
la diffusione del virus nel Centro-Sud del paese e contenendola nelle re-
RPS gioni del Nord. Proprio in quanto misura regolatoria e ambientale, il
lockdown ha trattato tutti allo stesso modo, salvo le professioni necessarie
UNA PANDEMIA DISUGUALE (MA NON TROPPO): PERCHÉ E COSA SI PUÒ FARE
all’emergenza. Anche la carenza, almeno nelle fasi iniziali della pandemia,
di dispositivi di protezione individuale non sembrerebbe aver agito in
modo disuguale.
La prevenzione sanitaria, invece, è consistita nell’identificazione e isola-
mento dei casi e nel tracciamento e quarantena dei contatti. Il primo di
questi meccanismi, la diagnosi dei casi, seppur limitato dalle carenze nel-
l’offerta di test, non sembra aver generato importanti disuguaglianze
sociali, stante che nei dati piemontesi di tabella 1, ad esclusione delle
professioni sanitarie, i gruppi sociali più svantaggiati hanno effettuato
più test, probabilmente perché più affetti da patologie croniche fonte di
suscettibilità e quindi più sorvegliati o semplicemente più esposti all’in-
fezione. Viceversa, i meccanismi di tracciamento e quarantena dei contatti
nelle fasi di maggiore diffusione del virus si sono limitati a certificare i fo-
colai famigliari e hanno perso la capacità di investigazione delle vie di
contagio prevenibili; queste limitazioni potrebbero aver colpito maggior-
mente le persone più svantaggiate nelle aree più deprivate dove circolava
maggiormente il virus.
L’Istituto superiore di sanità, attraverso una somministrazione del que-
stionario Passi1 opportunamente ampliato per meglio catturare l’impatto
1 Le indagini Passi (Progressi delle aziende sanitarie per la salute in Italia) e Passi
d’Argento sono due sistemi di sorveglianza coordinati dall’Istituto superiore di sanità
e implementati, dal 2008, attraverso interviste telefoniche svolte da personale delle
Aziende sanitarie locali ad un campione rispettivamente di residenti di 18-69 e di ul-
tra65enni. In particolare i questionari utilizzati indagano vari aspetti relativi allo sta-
to di salute (salute percepita, prevalenza di fattori di rischio cardiovascolare e di sin-
tomi di depressione), alle abitudini di vita (alimentazione, attività fisica, fumo, al-
col), all’offerta e all’utilizzo dei programmi di prevenzione (screening oncologici, vac-
cinazione contro rosolia e influenza) e alla sicurezza stradale e domestica. Nel 2020 i
questionari sono stati integrati dal Modulo Covid che ha permesso di esaminare al-
cuni aspetti dell’impatto della pandemia sulla vita quotidiana della popolazione, in-
vestigando lo stato emotivo e la domanda di cura della popolazione, la percezione del
rischio del contagio e dei suoi esiti, la disponibilità a vaccinarsi contro Sars-CoV-2,
l’uso delle mascherine e la fiducia dei cittadini nelle istituzioni.la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021 67
dell’epidemia sul benessere degli italiani (Masocco e al., 2021) ha mostrato
come, durante la prima ondata epidemica, la percezione del rischio e l’a-
desione alle misure di prevenzione siano state maggiori tra gli anziani,
senza tuttavia presentare disuguaglianze sociali significative. Anzi la con-
sapevolezza del rischio è risultata persino più alta tra le persone di bassa
posizione sociale, aspetto che si è tradotto in una maggiore aderenza RPS
all’uso della mascherina all’aperto e alla propensione alla vaccinazione
Giuseppe Costa e Michele Marra
antinfluenzale tra gli anziani.
Dunque, complessivamente, la prevenzione dell’infezione non avrebbe
introdotto importanti disuguaglianze sociali, grazie all’implementazione
di regole uguali per tutti e ad una uguale compliance alle stesse, frutto di
una uguale percezione del rischio. Tuttavia, per essere veramente equi, gli
interventi preventivi avrebbero dovuto riflettere la differente esposizione
al rischio: questo è capitato in alcuni casi (ad esempio per controllare il
rischio tra i sanitari), molto meno in altri (come ad esempio nella inve-
stigazione delle fonti di contagio nei focolai dei quartieri più deprivati o
nella ultima fase della prima ondata nelle Rsa).
4. Su quale (dis)uguaglianza di salute è atterrato il virus?
Il virus si è innestato su un profilo epidemiologico nazionale caratterizzato
da una aspettativa di vita e di salute in costante miglioramento e da dis-
uguaglianze sociali di mortalità sì significative ma meno pronunciate che
nel resto d’Europa e comunque stabili nonostante la crisi economica del-
l’ultimo decennio (Frova e al., 2021). Fin da subito la sorveglianza e la ri-
cerca hanno mostrato che uno dei principali fattori di rischio per lo svi-
luppo delle forme più severe della Covid-19, se non il più importante,
sia stato l’avere una patologia cronica quali diabete, ipertensione, scom-
penso cardiaco, malattia coronarica e cerebrovascolare, broncopneumo-
patia cronica ostruttiva, insufficienza renale, tumori e obesità. E in Italia,
come in tutti i paesi sviluppati e in pieno processo di invecchiamento
anagrafico della popolazione, la frequenza di ognuna di queste malattie
è, oltre che in crescita, distribuita in misura inversamente proporzionale
allo svantaggio sociale, quale che sia l’indicatore utilizzato per rilevarlo
(bassa istruzione, professione poco qualificata, reddito insufficiente e così
via): in altre parole, chi è più povero di risorse e di competenze, si ammala
prima e in modo più severo e disabilitante a causa di queste malattie, e,
tendenzialmente, ne muore prima. A Torino, la prevalenza di diabete nel
quartiere più ricco è doppia rispetto a quella delle aree più povere della68 la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021
città, passando da quattro a otto diabetici su cento individui (Gnavi,
2020). Divari di differente entità, ma che replicano la direzione di questo
pattern sociale, si ripetono quasi sistematicamente per la maggioranza
delle patologie croniche.
Se la persistenza nazionale delle disuguaglianze di salute è associata anche
RPS alla differente distribuzione sociale delle patologie croniche e se molte di
queste stesse patologie spiegano, almeno in parte, le peggiori manifestazioni
UNA PANDEMIA DISUGUALE (MA NON TROPPO): PERCHÉ E COSA SI PUÒ FARE
dell’infezione da Covid-19, allora sembrerebbe plausibile aspettarsi forti
disuguaglianze negli outcome più severi della pandemia. Nella letteratura
epidemiologica è stato appositamente coniato il termine di «sindemia»
proprio per indicare la concorrenza e l’interazione di queste due epidemie
(malattie croniche e Covid-19) lungo la stessa direzione del crescente
svantaggio sociale (Bambra e al., 2020). E, in effetti, i dati piemontesi
sembrano confermare questa ipotesi: circa un quarto delle disuguaglianze
sociali, laddove sono significative, risulta spiegato dalla compresenza di
almeno una malattia cronica, come si evince dal confronto dei valori del
relative index of inequality prima e dopo l’aggiustamento per comorbilità
(righe Rii e Rii agg delle tabelle 1 e 22).
Ma se di sindemia si tratta, allora una prima implicazione per le politiche
chiama in causa (sempre che la riduzione delle disuguaglianze nella Co-
vid-19 sia un obiettivo della governance dell’epidemia) la responsabilità
delle politiche che possono contrastare l’insorgenza delle disuguaglianze
nelle malattie croniche: ad esempio gli interventi di prevenzione per le
disuguaglianze nell’obesità contribuiscono a limitare quelle nel diabete,
le quali a loro volta possono diminuire la suscettibilità agli effetti sfavorevoli
della Covid-19. La stessa sindemia richiama la responsabilità delle politiche
di protezione speciale dei soggetti suscettibili per malattia cronica nei
confronti delle possibilità di contagio, ad esempio la necessità di una
corsia preferenziale nel tracciamento, nell’isolamento e quarantena, e
nella vaccinazione, cosa che è avvenuta solo in parte. Ma è altrettanto
vero che se la sindemia non spiega l’intero gradiente sociale osservabile
nella Covid-19 (come in effetti accade), allora la responsabilità dovrebbe
essere anche in carico sia alle politiche di prevenzione che possono limitare
le disuguaglianze nei meccanismi di contagio sia alla stessa organizzazione
2 Il relative index of inequality è una misura di associazione utilizzata in epidemiolo-
gia sociale per valutare l’eventuale intensità delle disuguaglianze mettendo a confron-
to non solo gli outcome osservati in due particolari gruppi sociali, ma tenendo in con-
siderazione il valore dell’outcome lungo tutti i gruppi che compongono l’intero gra-
diente sociale (Sergeant e Firth, 2006).la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021 69
sanitaria che deve mitigare le disuguaglianze di accesso a cure tempestive
e di qualità, soprattutto quelle extraospedaliere, stante che il livello di as-
sistenza ospedaliero come vedremo di seguito si è dimostrato sostanzial-
mente equo.
RPS
5. Il ricorso alle cure per Covid-19 è stato disuguale? Dipende
Giuseppe Costa e Michele Marra
Seppur la grande maggioranza dei casi di infezione si sia risolta in modo
asintomatico o con sintomi poco severi, purtroppo una quota significativa
ha avuto risvolti più gravi, meritevoli di ospedalizzazione e in alcuni casi
anche di ricovero in terapia intensiva. Le prognosi peggiori sono capitate
ai casi di soggetti più suscettibili, perché portatori di una o più malattie
croniche e/o di età avanzata. Se la distribuzione sociale delle malattie cro-
niche era disuguale in partenza, non poteva non esserlo per riflesso quella
dei ricoveri e dei passaggi in terapia intensiva. Anzi, in teoria lo sarebbe
dovuta essere anche di più, dovendo sommarsi l’effetto disuguale della
presenza di malattie predisponenti e del rischio di infezione. In effetti i
dati piemontesi al riguardo sono molto espliciti (tabella 2): in entrambi i
sessi e sia tra adulti che tra anziani, il rischio di ricovero è cresciuto con
l’aumentare del numero di svantaggi sociali, con eccessi tra chi ha più di
due svantaggi sociali rispetto a chi non ne ha che va dal 60 al 90 per
cento. Altrettanto evidente è il maggior rischio di ricorso alla terapia in-
tensiva tra i più svantaggiati, soprattutto tra gli adulti.
Ciononostante, i malati Covid-19 non sono stati trattati in modo dis-
uguale dal sistema sanitario, come dimostrato dalla probabilità di ricorrere
alla terapia intensiva una volta ricoverati e dalla mortalità intraospedaliera.
Entrambi questi indicatori non presentano infatti differenze significative
in base al numero di svantaggi sociali (tabella 2). Il livello di assistenza
ospedaliera non sembrerebbe dunque aver aggravato gli effetti dello svan-
taggio sociale nell’incidenza della malattia.
Non sappiamo se l’assistenza non ospedaliera per Covid-19 sia stata dis-
uguale, probabilmente sì e parecchio. Purtroppo, non disponiamo di in-
dicatori sensibili nelle differenze di accesso ed esito all’assistenza territoriale.
Gli indicatori di performance solitamente applicati (come il ricorso inap-
propriato al pronto soccorso e i ricoveri per cause evitabili grazie all’assi-
stenza territoriale) non sono utilizzabili in questo caso, poiché il confina-
mento degli ospedali ha impedito l’uso improprio del pronto soccorso e
ha rinviato tutti i ricoveri per cause non urgenti. Però fa parte della nar-
rativa più diffusa il fatto che la medicina primaria e territoriale e quella70 la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021
residenziale (Rsa e dintorni) siano stati i livelli di assistenza meno preparati
ad affrontare lo stress pandemico. Questo rimane il meccanismo meno
esplorato di generazione delle disuguaglianze sanitarie nella pandemia.
Tabella 2 – Disuguaglianze (incidence rate ratios) nell’ospedalizzazione e
RPS nei ricoveri in terapia intensiva considerando l’intera popolazione a rischio
(prime due colonne), così come nel rischio di ricovero in terapia intensiva e
UNA PANDEMIA DISUGUALE (MA NON TROPPO): PERCHÉ E COSA SI PUÒ FARE
di decesso una volta ospedalizzati (colonne terza e quarta), associate al numero
di svantaggi socioeconomici detenuti da ogni individuo. Modelli di Poisson
robusti, stratificati per sesso ed età*
Uomini Donne
T. int. Dec. T. int. Dec.
Ric. T. int. /ric. Ric T. int. /ric.
/ric. /ric.
0 svantaggi 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
1 svantaggio 1.11 1.06 0.95 1.07 1.23 2.19 1.78 0.78
35-64 anni
2 svantaggi 1.11 1.19 1.05 1.33 1.53 3.78 2.48 2.51
3 o 4 svantaggi 1.55 1.66 1.07 1.05 1.92 2.25 1.17 2.05
Rii 1.37 1.52 1.09 1.31 2.04 4.71 2.08 4.47
Rii agg 1.25 1.36 1.11 0.93 1.75 3.85 2.05 4.37
0 svantaggi 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
1 svantaggio 1.11 0.89 0.81 0.96 1.10 0.91 0.82 1.11
65 o + anni
2 svantaggi 1.35 1.16 0.91 1.04 1.19 1.34 1.07 1.21
3 o 4 svantaggi 1.91 1.53 0.91 0.96 1.60 0.79 0.49 1.08
Rii 1.60 1.15 0.80 1.00 1.49 1.22 0.86 1.22
Rii agg 1.45 1.05 0.81 0.96 1.34 1.04 0.83 1.19
* Ogni cella mostra il rapporto tra gli outcomes di salute misurati nelle varie modalità
di svantaggio sociale, rispetto alla categoria di riferimento (il non avere svantaggi).
Gli svantaggi inclusi nelle analisi comprendono: l’avere un basso titolo di studio
(inteso come avere raggiunto unicamente la scuola dell’obbligo), vivere in condizioni
di affollamento, vivere in una casa disagiata e risiedere in un’area deprivata (ultimo
quintile dell’indice di deprivazione contestuale). In blu per gli uomini e rosa per le
donne sono segnate le associazioni statisticamente significative.
Il Rii (relative index of inequality) misura e sintetizza significatività, direzione e
intensità delle disuguaglianze lungo l’intero gradiente sociale. Infine, l’Rii agg è
la stima del relative index of inequality aggiustato per la presenza di comorbosità.
Fonte: Analisi dati raccolti dal Sistema longitudinale piemontese e piattaforma
Covid-19 della Regione Piemonte.la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021 71
6. L’assistenza per problemi diversi da Covid-19 è stata disuguale?
Abbastanza
L’offerta di molti livelli di assistenza non Covid-19 correlata è stata se-
veramente limitata a causa della pandemia e soprattutto del confina-
mento. Nella prevenzione, l’attività ispettiva è stata rinviata e gli scree- RPS
ning per tumore o le vaccinazioni sono stati temporaneamente sospesi
Giuseppe Costa e Michele Marra
e da riprogrammare. Nell’assistenza ospedaliera molti interventi non
urgenti sono stati sospesi o rinviati, come pure è successo nell’assistenza
specialistica a molte visite ed esami. Gli stessi assistiti per paura del
contagio hanno mancato di cercare aiuto presso il proprio medico di
famiglia e l’ospedale. Sia la rinuncia alle cure sia l’attesa per la ripro-
grammazione possono essere state molto disuguali. Alcune regioni (Pie-
monte, Emilia-Romagna, Lazio, Puglia) si sono consorziate nel progetto
Mimico per studiare da vicino questo fenomeno dal punto di vista
delle disuguaglianze sociali (Di Girolamo e al., 2021). I risultati mo-
strano come, rispetto allo stesso periodo degli anni precedenti, dall’inizio
della pandemia fino alla ripresa estiva dopo la prima ondata: si è
osservata ovunque un’importante flessione degli accessi in pronto soc-
corso, soprattutto di quelli non urgenti (codici verde e bianco); i ricoveri
per infarto sono diminuiti ma gli interventi di rivascolarizzazione ai
pazienti una volta ricoverati sono stati assicurati regolarmente, come
accaduto per tutti gli interventi il cui esito dipende dalla tempestività
dell’esecuzione. Viceversa, si è osservata una importante flessione degli
interventi programmabili in ambito oncologico, chirurgico e ortopedico,
dai quali dipende sia la sopravvivenza per alcuni tumori sia la qualità
della vita dell’assistito.
Per quanto riguarda gli accessi in situazioni di urgenza, tradizionalmente
sono i meno istruiti a ricorrere maggiormente a livelli di assistenza
ospedaliera quali i codici rossi in pronto soccorso o i ricoveri per infarto:
in corso di epidemia questi eccessi sono significativamente diminuiti.
Siccome è poco verosimile che il ricorso a queste voci assistenziali possa
essere inappropriato e dato che il pronto soccorso non ha barriere di
accesso per situazioni di emergenza, la riduzione negli accessi da parte
dei meno istruiti potrebbe segnalare che le persone più povere di com-
petenze e risorse siano state meno capaci di riconoscere tempestivamente
i segni e sintomi o che abbiano avuto più paura a cercare aiuto o sono
state meno abili a cercare aiuto in caso di bisogno. Questi meccanismi
sono da indagare per poterli eventualmente correggere.72 la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021
Figura 1 – Interventi chirurgici di protesi al ginocchio, volume totale e per
livello di istruzione*, Piemonte. Confronto gennaio-luglio 2020 vs media
2018-2019 per sottoperiodo (per lockdown, 9/3-17/5, post-lockdown).
Trend settimanale dei volumi (assi a sinistra) e delle variazioni percentuali
(asse a destra)
RPS
UNA PANDEMIA DISUGUALE (MA NON TROPPO): PERCHÉ E COSA SI PUÒ FARE
* Livello d’istruzione: alto=almeno diploma di scuola superiore, medio=licenza
media o qualifica professionale; basso=licenza elementare o nessun titolo.
Le persone meno istruite sono anche quelle che hanno diminuito mag-
giormente il ricorso alla chirurgia programmata (si veda come esempio le
protesi del ginocchio in figura 1), a fronte del fatto che in condizioni or-
dinarie di solito sono quelle che esprimono un maggior bisogno. Un pat-
tern simile si è osservato anche nel caso degli interventi per ipertrofia
prostatica. Dato che è improbabile che ci sia stata una diminuzione selet-
tiva del bisogno, la riduzione di utilizzo di procedure chirurgiche pro-
grammate tra le persone meno istruite potrebbe essere spiegata sia da una
più efficiente e rapida ripresa delle attività chirurgica nel post-lockdown
tra i soggetti meno svantaggiati (soprattutto in regime privato e a paga-
mento), sia da una maggiore resistenza delle persone meno istruite a sot-
tomettersi all’intervento dopo la prima ondata. Non è facile prevedere
quali possano essere le conseguenze sulla salute di questo fenomeno, dato
che non tutti questi interventi programmati sono sempre appropriati ela Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021 73
che il beneficio atteso di salute si misura su indicatori più soggettivi dif-
ficilmente misurabili attraverso le fonti correnti. Ad ogni modo, se si vo-
lessero evitare queste disuguaglianze, la gestione di fatto delle liste d’attesa
che si accumulano in queste circostanze dovrebbe fondarsi più su priorità
cliniche che non sulla capacità dei più abbienti di ricorrere a scorciatoie
nel privato. RPS
Viceversa, non si osservano importanti disuguaglianze nella tempestività
Giuseppe Costa e Michele Marra
dell’assistenza, come per esempio nel caso di interventi di angioplastica
in casi ricoverati per infarto miocardico o per frattura di femore negli
anziani effettuati entro due giorni dal ricovero. Segnali più contradditori
arrivano infine da un altro settore, quello della chirurgia oncologica, in
cui si osserva un significativo aumento delle disuguaglianze negli inter-
venti per il tumore della mammella, particolarmente legati ad attività,
come quelle di screening, che hanno subito un arresto in tutto il periodo
del confinamento. Al contrario, interventi oncologici di maggiore ur-
genza come quelli per il tumore del fegato o del polmone non mostrano
significativi cambiamenti nella distribuzione sociale tra prima e dopo
la pandemia.
7. La salute soggettiva e i cambiamenti di comportamento sono
stati disuguali? Non tanto
L’Istat, nel suo diario della pandemia, ha mostrato nel corso della prima
ondata un clima sociale tra gli italiani piuttosto resiliente, fatto di fiducia
nelle istituzioni, aderenza alle misure di controllo che richiedevano colla-
borazione (come l’uso dei dispositivi di protezione individuali), e una ca-
pacità di valorizzare positivamente anche le costrizioni del confinamento
nella vita quotidiana (Istat, 2020a e 2020b). Tali aspetti sono stati par-
zialmente confermati dall’Istituto superiore di sanità che, con il sistema
di sorveglianza Passi e Passi d’Argento, ha indagato alcuni indicatori di
salute soggettiva e di stili di vita in un campione rappresentativo di
assistiti (Masocco e al., 2021). In particolare, i dati confermano l’adesione
alle misure di controllo e anticipano un atteggiamento sostanzialmente
positivo verso la vaccinazione, senza importanti differenze sociali tra i
gruppi della popolazione. Per quanto riguarda gli stili di vita, la pandemia
e il confinamento si sono accompagnati a molti cambiamenti, alcuni
piuttosto favorevoli per la salute (come il maggior esercizio fisico tra gli
adulti), le opportunità di vita famigliare, la lettura, il minor consumo
critico di alcool; altri più sfavorevoli, come l’aumento della sedentarietà74 la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021
tra gli anziani, il maggior consumo di alimenti, l’aumento del consumo
moderato di alcool. L’impatto sulle disuguaglianze di salute potrebbe
farsi sentire soprattutto per quanto riguarda l’inattività fisica tra gli anziani
e si è impoverita la rete di relazioni famigliari e sociali diverse da quelle
conviventi.
RPS Infine, sempre l’Iss coi dati Passi ha esaminato alcuni indicatori di salute
mentale, in particolare la frequenza del pensiero intrusivo, che è risultato
UNA PANDEMIA DISUGUALE (MA NON TROPPO): PERCHÉ E COSA SI PUÒ FARE
associato soprattutto alla presenza di cronicità, all’esperienza di lutti in
famiglia e all’età, oltre a due altri fattori significativi, l’aver vissuto un
peggioramento delle proprie risorse economiche a causa della pandemia
e la residenza al Centro-Sud.
In conclusione, non si osservano disuguaglianze sociali importanti nella
percezione del rischio, cosa che dovrebbe permettere agli interventi di
prevenzione di carattere universalistico di avere pari efficacia. Tuttavia,
la prima ondata può aver lasciato importanti ferite nella salute emotiva
che sono a maggior carico dei più svantaggiati. Questa dimensione
della salute soggettiva, soprattutto di quella mentale, finora è stata tra-
scurata nella valutazione del rischio e nella programmazione degli in-
terventi. Inoltre, i pattern qui indicati potrebbero essere variati con il
perdurare dell’emergenza, giacché la cosiddetta pandemic fatigue potrebbe
aver colpito in maniera più veemente le persone alla base del gradiente
sociale.
8. I rischi ambientali sono stati disuguali? No, anzi
Anche la salute ambientale è stata toccata dalla pandemia. Come atteso,
il crollo della mobilità causato dal confinamento ha ridotto al minimo
l’incidentalità stradale e le conseguenze dei traumi su assistenza in emer-
genza e ospedaliera. Lo stesso è accaduto per gli infortuni sul lavoro a
causa della chiusura di molte attività produttive. Allo stesso tempo, anche
gli indicatori di qualità dell’aria sono migliorati. In ognuno di questi casi
gli effetti benefici sulla salute e sulla sicurezza hanno ridotto le disugua-
glianze di salute, dato che i gruppi sociali più svantaggiati sono anche più
esposti a questi rischi.
8.1. Ma la mortalità è stata disuguale? Molto
I 130.000 morti in eccesso osservati finora nei primi diciotto mesi di
pandemia, in gran parte dovuti a Covid-19, sono un tributo tragico mala Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021 75
ancora modesto rispetto a quello che si sarebbe pagato in assenza delle
misure di confinamento e controllo intraprese e arricchite oggi dalla vac-
cinazione. Peraltro, emergenze stagionali straordinarie già ci avevano abi-
tuati a picchi di mortalità di simile entità, come ad esempio l’eccesso di
oltre 50.000 morti nel 2015, associato al clou dell’influenza invernale del
2014/2015 e all’impatto delle ondate di calore estive, e quasi sempre a RPS
carico dei soggetti più anziani fragili. Un problema supplementare però
Giuseppe Costa e Michele Marra
è che questi eccessi non sono distribuiti in modo socialmente uguale.
L’Istat ha indagato le differenze per istruzione nella mortalità generale in
Italia nel corso della prima ondata, mettendole a confronto con quelle
osservate negli stessi mesi degli anni precedenti. Le disuguaglianze per ti-
tolo di studio nella mortalità sono aumentate, soprattutto nelle fasce
centrali della vita e tra le donne (figura 2). Nelle regioni del Nord ad alta
diffusione epidemica, la disuguaglianza a sfavore della bassa istruzione è
risultata più intensa negli individui in età lavorativa rispetto a quelli più
anziani; e il rapporto tra la mortalità dei meno istruiti rispetto ai più
istruiti durante la pandemia è cresciuto, rispetto al periodo precedente,
nelle donne tra i 35 e i 64 anni (da 1,5 a 2,0) e in quelle 65-79 anni (da
1,2 a 1,5) mentre è rimasto stabile sopra gli 80 anni.
In ogni caso, oltre al divario relativo, a preoccupare è l’aumento nel
divario assoluto tra i tassi di mortalità per livello di istruzione, registrato
in tutte le fasce di età e sesso e quindi, in altre parole, il numero di morti
attribuibili alle differenze sociali nella mortalità a causa dell’aumento del
rischio di morte in tutte le categorie sociali durante la pandemia.
Figura 2 – Disuguaglianze sociali nella mortalità per livello di istruzione,
età, genere e periodo (pre-pandemico e pandemico). Rapporto tra tassi di
mortalità nella popolazione con livello di istruzione basso e livello alto. Aree
ad alta diffusione durante la prima ondata della pandemia
Fonte: Istat, Registro di base delle persone fisiche (Bri) e follow-up dati sulla mortalità
dal Registro della popolazione e dal Registro delle imposte, periodo gennaio 2019-
giugno 2020.76 la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021
Infine, tornando ai dati piemontesi, possiamo anche avere un’idea più
chiara di quanto sia stata disuguale la mortalità direttamente attribuibile
all’infezione da Sars-CoV-2. Come possiamo vedere nell’ultima colonna
della tabella 1, questa cresce all’aumentare del numero di svantaggi sociali
cumulati dalla persona, fino a raddoppiare nella fascia più svantaggiata,
RPS in entrambi i generi sia tra gli adulti che tra gli anziani. L’aggiustamento
di queste differenze sintetizzate nell’indicatore sintetico del relative index
UNA PANDEMIA DISUGUALE (MA NON TROPPO): PERCHÉ E COSA SI PUÒ FARE
of inequality (Rii) per la presenza di malattie croniche causa di suscettibilità
riduce mediamente di un 25 per cento l’eccesso di rischio. Se ricordiamo
che la mortalità è anche la misura riassuntiva di impatto su cui convergono
gli effetti a breve termine di tutti i meccanismi di azione disuguale della
pandemia descritti nei paragrafi precedenti; allora essa dà anche la misura
dell’impatto che potrebbe avere una risposta alla pandemia capace di ri-
durre le disuguaglianze in ogni meccanismo di azione. Se dunque i più
poveri si infettano e si ammalano di più ma ricorrono anche di più al ri-
covero, senza che una volta ricoverati vengano discriminati per l’accesso
alle terapie intensive e nella mortalità intraospedaliera, e se nonostante
ciò muoiono di più, il tutto a parità di malattie croniche concomitanti,
allora è verosimile che ci siano altri fattori di rischio che spiegano il loro
maggior rischio di mortalità, fattori di rischio legati sia alla maggiore
gravità della malattia non ovviabile dall’assistenza ospedaliera, sia all’e-
sperienza di assistenza a casa o presso le istituzioni di ricovero dell’anziano
per quanti non hanno fatto ricorso all’ospedale o, ancora, legati al mancato
arrivo in ospedale di molti casi gravi, specialmente tra i meno istruiti. È
necessario che la ricerca investa su questi possibili meccanismi al fine di
riconoscere quelli che potrebbero essere corretti con opportuni interventi.
8.2. La pandemia ha avuto effetti disuguali su quei determinanti sociali che
potrebbero avere effetti negativi di salute più avanti nel tempo? Sì, molto
Infine, un ultimo meccanismo di impatto sulle disuguaglianze di salute
non riguarda l’iniquità nei vari indicatori di esito della malattia Covid-
19, né richiama responsabilità direttamente sanitarie. Si tratta piuttosto
dell’intero insieme di conseguenze innescate dai cambiamenti nella vita
produttiva, nella scuola, nella cultura, nella vita sociale e associate all’im-
plementazione delle varie misure di distanziamento sociale per il conte-
nimento dell’epidemia. Comprendere e interpretare l’entità e le caratte-
ristiche di questi cambiamenti sociali va al di là delle competenze specifiche
degli autori di questo articolo e richiede piuttosto formazioni di carattere
non sanitario. Tuttavia, in epidemiologia sociale è ben noto l’effetto (dis-la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021 77
uguale) sulla salute che questi determinanti sociali possono indurre nel
medio-lungo termine. Il lavoro che non c’è più, la precarietà e la povertà
sono infatti altrettanti fattori che affliggono per via materiale e psicosociale
la salute mentale e fisica della persona e della sua famiglia. Allo stesso
modo, la perdita disuguale di opportunità educative legata alla didattica
a distanza interrompe l’azione della scuola come ascensore sociale e di RPS
competenze salutogeniche. L’isolamento sociale, soprattutto tra gli anziani
Giuseppe Costa e Michele Marra
e le persone in condizioni di vulnerabilità, influenza anche a breve termine
la salute mentale e la capacità di cura della persona.
9. Cosa ha funzionato male per l’equità di salute che si potrebbe
aggiustare con il Next Generation Eu?
Non possiamo non concludere questo breve articolo senza un elenco
delle priorità di azione che si dovrebbero implementare per mitigare i
vari meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute innescati
dalla pandemia.
A breve termine si dovrebbero moderare le discriminazioni sociali legate
al recupero delle cure non Covid-19 rinviate, dando precedenza alla
prevenzione, all’immunizzazione e alla presa in carico territoriale delle
persone più suscettibili per malattie croniche e più vulnerabili per svan-
taggio sociale, e rinforzando le reti di aiuto per garantire i soggetti fragili
e disabili.
A medio-lungo termine occorre invece proteggere dall’esclusione sociale
e dagli effetti sulla salute mentale e fisica i soggetti a basso reddito e con
lavoro precario, nonché permettere ai bambini di famiglie a rischio di
povertà di fruire delle idonee opportunità di sviluppo. Inoltre, promuovere
comunità locali resilienti e inclusive per ridurre isolamento e generare ri-
sorse di aiuto può capacitare le persone più povere di risorse e competenze
a stare sulla scena della ripresa senza far male alla propria salute.
Molto rimane da studiare per imparare dalla pandemia: l’interazione tra
i rischi ambientali e il rischio di infezione e progressione della Covid-19
rimane campo di speculazioni poco fondate sui dati; parallelamente anche
gli effetti disuguali sulla salute mentale della pandemia e del confinamento
rimangono di incerta determinazione.
Alcuni bersagli sono meritevoli di interventi selettivi. Bisogna lavorare
con i gruppi in condizioni di vulnerabilità, come le minoranze etniche
immigrate, per trovare le misure di prevenzione e supporto che possono
mitigarne il profilo sociale e di salute particolarmente a rischio. In questi78 la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2021
mesi sono nate interessanti esperienze che danno voce ai più vulnerabili
per identificare e indagare meglio questi meccanismi trascurati, proprio
come fanno le testimonianze di giornalisti di strada di «The Other Front-
line» (Pilutti e al., 2021).
Queste conclusioni configurano già una possibile agenda di impegni per
RPS ridurre l’impatto disuguale sulla salute della pandemia e delle politiche,
una agenda che può rendere meglio informata l’analisi dei bisogni e delle
UNA PANDEMIA DISUGUALE (MA NON TROPPO): PERCHÉ E COSA SI PUÒ FARE
soluzioni che è all’attenzione di quanti lavorano allo sviluppo del Piano
nazionale di resilienza e di ripresa (Pnrr).
Proprio pensando al Pnrr viene in mente un’ultima raccomandazione:
una valutazione a priori di impatto sulle disuguaglianze di salute dei
diversi provvedimenti applicativi del Pnrr potrebbe fornire una metrica
comune per disegnare interventi più equi e salutogenici. Ad esempio, la
letteratura sugli effetti dell’istruzione sulla salute potrebbe essere valorizzata
al fine di valutare gli effetti attesi sulle disuguaglianze di salute attribuibili
ai diversi investimenti in programmazione, come fatto da uno studio
nordamericano che valuta l’impatto sugli anni di speranza di vita associati
alla perdita di opportunità di educazione e sviluppo legata alla chiusura
della scuola (Christakis e al., 2020). Analogamente si potrebbe valutare
ex ante l’impatto sulle variazioni di salute dei provvedimenti sullo sviluppo,
sull’ambiente, sull’inclusione e la coesione.
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