Tendinopatie: Approccio Evidence-Based Parte 2 - Streamed
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Numero 4 - Maggio 2020 Tendinopatie: Approccio Evidence-Based • Parte 2
TENDINE O NERVO SCIATICO?
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
TAKE HOME MESSAGES:
Il dolore nella tendinopatia prossimale degli
ischio-crurali peggiora con le attività che
richiedono una flessione profonda dell’anca.
Alcuni testi, come quelli di allungamento passivi,
possono aiutarci nella diagnosi, anche se per la
conferma serve utilizzare la RMN.
La palpazione non è uno strumento affidabile.
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Introduzione
Non c’è dubbio che
I sintomi sono
diagnosi quali “sciatica” o legati alle attività?
“sindrome del piriforme”
siano largamente abusate
tra i terapisti e i pazienti. La PHT è più di frequente
osservata negli atleti e nei
Spesso il dolore al gluteo o corridori che percorrono
alla coscia fanno scattare lunghe distanze o che
nella mente una di quelle eseguono degli sprint.
due etichette. Giusto?
Nonostante questo, atleti
Ma sei sicuro che stai che praticano sport come
considerando tutto? il calcio e l'hockey, che
comportano cambi di
Perché altrimenti potresti direzione, possono
rischiare di trattare come comunque sperimentare
una radicolopatia lombare, questa condizione.
quella che invece è... una
tendinopatia prossimale Per finire, questo non
degli ischio-crurali (PHT, toglie che la PHT può
proximal hamstring essere osservata anche in
tendinopathy)! persone non sportive.
Come in tutte le tendinopatie, controlla
se i sintomi peggiorano all'aumentare
delle attività, in particolare in quelle che
prevedono accumulo-rilascio di energia.
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Quando sospettarla?
Solitamente, in caso di
Attenzione allo
PHT, il paziente localizza il stretching se è PHT
dolore in un punto preciso,
sotto il gluteo e in
prossimità della tuberosità
Lo stretching e
ischiatica.
l’allungamento delle
strutture nella maggior
Il dolore peggiora con i
parte dei casi non portano
movimenti e le attività che
miglioramenti se si tratta
richiedono una flessione
di PHT, anzi... potrebbero
profonda dell’anca (ad es.
determinare un aumento
squat, affondi, corsa in
della sintomatologia
salita) o quando viene
legato alla compressione
mantenuta per lungo
del tendine contro la
tempo la posizione seduta
superficie ossea.
su una superficie dura (per
via della compressione del
Diagnosi differenziale
tendine).
Come abbiamo detto
all’inizio, una delle cose da
considerare da subito in
Spesso il paziente vi
ambito di diagnosi
riferirà che l'esordio
differenziale è il
dei sintomi è stato coinvolgimento del nervo
graduale, e che non sciatico. Per questo,
c'è stato un vero dobbiamo indagare e
episodio acuto. capire se il dolore è
localizzato in un punto o
riferito (ad es. zona
lombare o cavo popliteo).
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E’ facile anche confondere Per un esame più rapido e
questa condizione con un economico potremmo
dolore sacro-iliaco, il quale utilizzare l’ecografia,
tuttavia sarà anche se questa non
maggiormente localizzato fornisce indicazioni precise
sull’articolazione sacro- sulla presenza di edema.
iliaca.
Test di allungamento
Per finire, occorre tenere
presente anche una Esistono alcuni test passivi
possibile lesione muscolo- di allungamento che
tendinea; anche se in possono aiutarci nella
questo caso molto valutazione. Questi test
probabilmente il paziente sembra abbiano una
vi avrà riferito un episodio sensibilità e specificità
traumatico preciso, con piuttosto alta per la
conseguente dolore acuto diagnosi di PHT. Quello
durante una particolare che ricerchiamo con i test
attività. è la riproduzione dei
sintomi familiari del
Esami di imaging paziente.
La RMN è necessaria per Bent-knee stretch test
confermare la diagnosi e
conoscere la gravità. Alla Il paziente è supino.
RMN è possibile infatti L'anca e il ginocchio in
rilevare ispessimento, flessione massima.
lesioni, infiammazione o Lentamente il terapista
gonfiore del tendine a estenderà il ginocchio
livello della tuberosità fino alla sua massima
ischiatica. Se presente estensione possibile;
tendinopatia, si nota un l'anca deve stare ad
aumento di segnale in T1. almeno 90° (Fig. 1).
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Fig.1 Bent-knee stretch test
Ahmad, Christopher S., et al. "Evaluation and management of hamstring
injuries." The American journal of sports medicine 41.12 (2013): 2933-2947.
Bent-knee stretch test modificato
Paziente supino, anca e ginocchio in estensione. Il
terapista porta l'anca e il ginocchio in massima
flessione e subito dopo estende il ginocchio (Fig. 2).
Fig.2 Bent-knee stretch test modificato
Ahmad, Christopher S., et al. "Evaluation and management of hamstring
injuries." The American journal of sports medicine 41.12 (2013): 2933-2947.
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Puranen-Orava test In piedi, il paziente appoggia la gamba su un supporto, in modo da allungare il tendine con l'anca flessa a 90° e il ginocchio completamente esteso (Fig. 3). Fig.3 Puranen-Orava test Ahmad, Christopher S., et al. "Evaluation and management of hamstring injuries." The American journal of sports medicine 41.12 (2013): 2933-2947. Per esperienza clinica, questi test potrebbero essere negativi in casi meno sintomatici. Inoltre, è importante considerare altre condizioni cliniche che possono essere presenti, e le altre regioni che potrebbero dare i sintomi. Dunque, si può completare la valutazione con: movimenti della colonna lombare, test provocativi dell'articolazione sacro-iliaco, test di neurodinamica (ad es. Slump Test, SLR) e test per l'anca (ad es. Scour Test, FABER, FADIR). La palpazione del tendine all'inserzione ha una bassa specificità ma può aiutare nella ricerca della riproduzione dei sintomi familiari del paziente. COPYRIGHT © FISIOTERAPIA INTERATTIVA | STREAMED
Test in carico
Per concludere, la riproduzione del dolore con alcuni test
di carico può aiutare nella diagnosi PHT. Il principio è
riprodurre il dolore caricando il tendine sofferente. Questo
viene fatto aumentando progressivamente il carico di
compressione e trazione, aumentando l'angolo di
flessione dell'anca. Ad esempio si può passare in
progressione da un ponte a una gamba (Fig. a sinistra) ad
un Arabesque Single leg Deadlift (Fig. a destra).
Bibliografia:
Ahmad, C. S., Redler, L. H., Ciccotti, M. G., Maffulli, N., Longo, U. G., &
Bradley, J. (2013). Evaluation and management of hamstring
injuries. The American journal of sports medicine, 41(12), 2933-2947.
Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016).
Proximal hamstring tendinopathy: clinical aspects of assessment
and management. journal of orthopaedic & sports physical
therapy, 46(6), 483-493.
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