Salute e migrazione Giulia Civitelli - Roma, 13 aprile 2018
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Corso di Laurea in Scienze e Tecniche del Servizio Sociale
Salute e migrazione
Giulia Civitelli
giulia.civitelli@uniroma1.it
Roma, 13 aprile 2018
Si ringrazia il dott. Salvatore Geraci per aver concesso parte del materiale relativo a questa presentazione
Emilio Salgàri Verona, 1863 – Torino, 1911 “Autore di fortunati romanzi d’avventura, ricchi di colore: I misteri della jungla nera (1895), I pirati della malesia (1896), Il corsaro nero (1899), ecc. Morì suicida.” Enciclopedia Universale Garzanti
maggio 2007
Il profilo di salute 2 luglio 1993
dell’immigrato
tra esotismo e
realtà
Dinamiche di salute della popolazione immigrata Effetto migrante sano (Parkin, 1992; Costa 1990) Effetto migrante esausto (Bollini et al. 1995) Effetto Salmone (Méndez 1994)
Determinanti di salute relativi
al fenomeno migratorio in Italia
Situazione prima
della partenza
“selezione - esposizione”
Profilo di salute
dell’immigrato
in Italia
Salvatore Geraci, Roma 2014
Casi notificati di tubercolosi tra gli immigrati
in Italia. Anni 1999-2015
Casi di TB notificati in Italia a cittadini stranieri
(numeri complessivi assoluti e % per cittadinanza )
▪ In Italia, si è
passati da 961
stranieri nel 1999 a
1.794 nel 2015
▪ Il picco nel 2010
con 2.465
▪ La proporzione di
stranieri tra i casi è
cresciuta nel
periodo dal 22% al
47%
Fonte: S. Geraci da dati del Ministero della Salute,
Osservasalute 2007 e Osservasalute, 2016 in pressIncidenza della tubercolosi tra gli stranieri
in Italia. Anni 2003-2015
Incidenza (per 100.000) della TB tra gli stranieri
Nel periodo 2003-2015,
i tassi di incidenza si
sono più che dimezzati
(da circa 100 a 35,7 per
100.000 persone-anno)
Il rischio è 5,6 volte più 35,7
elevato rispetto alla
popolazione generale
6,3
Fonte: dati del Ministero della Salute, Osservasalute, 2016 in pressRischio di mancato completamento del follow-up
Stranieri da Pfpm e italiani. Italia, 2010
Progetto ricerca operativa tubercolosi e stranieri. OIM, 2010
Analisi comparativa del rischio di mancato completamento del follow-up, per status giuridico, sesso ed età.
Stranieri irregolari, stranieri regolari e italiani
OR aggiustato
caratteristica N. totale % persi
(IC95%)
gruppo stranieri/italiani
italiani 137 5,5 1
stranieri regolari 181 13,4 2,9 (1,1-7,9)*
stranieri irregolari (STP) 71 20,2 4,4 (1,5-12,5)**
sesso
femmine 150 8,5 0,6 (0,3-1,1)
maschio 241 13,9 1
classi d'età (in anni)
15-34 163 15,5 1
35-49 108 10,7 0,7 (0,4-1,5)
50-64 57 10,9 1,1 (0,4-2,9)
65+ 53 3,6 0,5 (0,1-2,6)
(*) significativo a livello 5%; (**) significativo a livello 1%.Rischio di mancato completamento del follow-up.
Milano (Villa Marelli), 2000-2007
Progetto ricerca operativa tubercolosi e stranieri. OIM, 2010
OR aggiustato
caratteristica No. totale % persi OR grezzo
(IC95%)
gruppo stranieri/italiani
italiani 1.053 0,8 1 1
stranieri regolari da Pfpm 1.158 2,8 3,7** 3,0 (1,2-7,7)*
stranieri irregolari (STP) 748 9,4 13,5** 9,4 (3,8-23,1)**
sesso
femmine 1.294 1,8 1 1
maschio 1.665 5,2 3,1** 2,7 (1,7-4,3)**
classi d'età (in anni)
≤18 180 1,1 1 1
19-34 1.262 6,0 5,7** 2,8 (0,7-11,6)
35-49 743 3,2 3,0 1,9 (0,4-8,1)
50-64 378 1,1 1,0 1,2 (0,2-6,7)
65+ 396 1,0 0,9 2,1 (0,3-12,8)
(*) significativo a livello 5%; (**) significativo a livello 1%.
N= 3.013Determinanti di salute relativi
al fenomeno migratorio in Italia
Situazione prima
della partenza
“selezione - esposizione”
Profilo di salute
dell’immigrato
in Italia
Percorso
Migratorio
in alcuni casi “degrado acuto”
Dal 1988 ad oggi:
circa 32.000 morti
2014, 15 e 16: oltre 12.000!
Salvatore Geraci, Roma 2017Morti alle frontiere europee
Sbarchi
2011: 60.500
Morti 1.500
2012: 13.200
Morti 590
2013: 43.000
Morti 801
2014: 170.000
Morti 3.300
2015: 153.872 2016: 181.436
Morti 3.771 Morti 5.079Morti alle frontiere
Quando le ferite
sono invisibili.
Vittime di tortura e di violenza:
strategie di cura
Traumatizzazione
Eventi
Eventi pre Eventi post
durante il
migratori migratori
viaggio
Ri-traumatizzazioneQuando le ferite sono invisibili. Vittime di tortura e di violenza: strategie di cura
Determinanti di salute relativi
al fenomeno migratorio in Italia
Situazione prima
Accessibilità
della partenza
e fruibilità SSN “selezione - esposizione”
Profilo di salute
Consapevolezza
dell’immigrato
di un proprio
Progetto
in Italia
migratorio
Percorso
Migratorio
Accoglienza, in alcuni casi “degrado acuto”
Integrazione
ostilità, discriminazione
Salvatore Geraci, Roma 2014Principali cause di ricovero. Stranieri da
Pfpm, età 18+ anni
Ricoveri ordinari
Maschi Femmine
(n=91.665) % (n=228.826) %
traumatismi 19,3 gravidanza/parto 55,5
mal. app. digerente 14,5 mal. app. genito-urinario 6,7
mal. sist. circolatorio 12,9 mal. app. digerente 6,6
mal. app. respiratorio 8,8 tumori 5,9
mal. osteo-muscolari 6,4 mal. sist. circolatorio 3,9
e connettivo
Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2011 (Osservasalute 2014)Principali cause di ricovero. Stranieri da
Pfpm, età 18+ anni
Day-hospital
Maschi Femmine
(n=24.170) % (n=79.757) %
fatt. influenz.stato salute 14,0 gravidanza (IVG) 49,2
mal. app. digerente 13,5 mal. app. genito-urinario 12,5
mal. osteo-muscolari 9,7 fatt. influenz. stato salute 9,2
e connettivo
traumatismi 8,8 tumori 5,8
mal. sist. nervoso 8,7 mal. osteo-muscolari 4,1
e connettivo
Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2011 (Osservasalute 2014)Incidenza di epatite B tra gli stranieri.
Italia, 1992-2011
▪ Si registrano Incidenza (per 100.000) di Epatite B tra gli stranieri e gli
italiani
differenze rilevanti 5,0
fino al 2008,, 4,5
Italiani
poi i tassi tra gli
4,0
Pfpm
3,5
stranieri diminuiscono 3,0
2,5
progressivamente 2,0
1,5
1,0
▪ Nel 2011, l’incidenza è 0,5
0,0
1,4 tra gli stranieri e 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
1,0 tra gli italiani
Fonte: dati del SEIEVA - ISS, Osservasalute, 2014Casi di AIDS tra gli stranieri.
Italia, 1992-2011
▪ In Italia, circa 5.400
Casi di AIDS tra gli stranieri di età 18+ anni, per sesso
stranieri su 51.000 casi
di AIDS (di età 18+
anni), nel periodo 1992-
2011
▪ La proporzione di
stranieri tra i casi è
cresciuta dal 3% al
20%
Fonte: dati del Centro Operativo AIDS - ISS, Osservasalute, 2014Incidenza annuale di AIDS tra gli stranieri.
Italia, 1992-2011
▪ A partire dal 1995-’96,
Incidenza di AIDS tra gli stranieri di età 18+ anni, per sesso
i tassi decrescono
da 58 a 9,1 per 100.000
tra i maschi (residenti)
▪ …e da 23 a 5 per
100.000 tra le femmine
nel 2011
(Fonte: Osservasalute 2014, in corso di pubblicazione)
Fonte: dati del Centro Operativo AIDS - ISS, Osservasalute, 2014Incidenza annuale di HIV tra gli stranieri.
Italia, 1992-2011
▪ A partire dal 2006, Incidenza di HIV tra gli stranieri e gli italiani
i tassi diminuiscono (età 18+ anni)
da 56 a 29,8 per
100.000 nel 2011
tra gli stranieri
▪ Il tasso tra gli italiani
è pari a 6 per 100.000
(RR=5,2) nel 2011
Fonte: dati del Centro Operativo AIDS - ISS, Osservasalute, 2014La salute degli immigrati
oggi
AUMENTO ACCESSIBILITA’
Riduzione differenza indicatori salute materno infantili
Aumento ricoveri in DH
Riduzione tassi AIDS, epatiti e tb,...
AUMENTO FRAGILITA’ SOCIALE
Forte incidenza incidenti sul lavoro (anche mortali)
Tassi IVG 3-4 volte maggiori delle italiane
Alta percentuale di ricoveri impropri
Problema compliance
EFFETTI DI UNA ACCOGLIENZA “INCERTA”
TRANSIZIONE EPIDEMIOLOGICA
da malattie acute a cronico-degenerative
Salvatore Geraci, Roma 2015Ricoveri Ordinari Ospedalieri per Disturbi
Psichici (SDO) 2008 - 2015
Tasso di ospedalizzazione (per 10.000) degli stranieri da Pfpm di 18 anni e oltre
con diagnosi principale di disturbo psichico. Italia, anni 2008-2015
Fonte dei dati: Elaborazioni sui dati SDO del Ministero della Salute e sui dati Istat relativi alla popolazione straniera residente, 2016Politiche sanitarie e norme specifiche
Articolo 32 “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.
Sull’immigrazione, in Italia politiche sanitarie inclusive Per gli Stranieri dal 1995 l’Italia ha scelto “politiche sanitarie inclusive” in un’ottica di tutela sanitaria senza esclusioni …. Ciò ha avuto l’espressione più alta nelle normative, tuttora in vigore, emanate con la legge 286 del 1998 e documenti collegati. Per i Comunitari il riferimento è ai Trattati, dal 2007 applicazione in ambito sanitario con il recepimento di una Direttiva del 2004
L’impianto normativo attuale
Legge 6 marzo 1998, n. 40 (Legge “Turco-Napolitano)
Disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero
Articoli sanitari: 32, 33 e 34
D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 286
Testo Unico delle disposizioni concernenti
la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero
Articoli sanitari: 34, 35 e 36
D.P.R. 31 agosto 1999
Regolamento recante le norme d’attuazione del Testo Unico ...
Articoli sanitari: 42, 43 e 44
Circolare Ministro Sanità n°5 del 24 marzo 2000
Indicazioni applicative del Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n. 286
Società Italiana di Medicina delle MigrazioniSull’immigrazione non comunitaria,
in Italia politiche sanitarie inclusive
PER GLI “STRANIERI”: DECRETO LEGISLATIVO 286/98,
ART. 34 (iscrizione al SSN) E 35 (STP: straniero temporaneamente presente)
E NORME CORRELATE
È stato costruito un corpo giuridico coerente e
moderno con una chiara volontà di inclusione
ordinaria degli stranieri nel sistema di tutela della
salute di tutti i cittadini e di intercettare il
bisogno e la domanda di salute anche dei soggetti
ai margini del sistema.La ‘filosofia’ di queste politiche…
Politiche di inclusione
accessibilità ai servizi
Stranieri regolarmente presenti:
▪ Parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e
di doveri rispetto ai cittadini italiani
Stranieri senza permesso di soggiorno:
▪ Ampi margini di tutela assistenzialeStranieri regolarmente presenti:
Parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti
e di doveri rispetto ai cittadini italiani
Livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA)
1. Assistenza distrettuale
2. Assistenza sociosanitaria
3. Assistenza ospedaliera
Fonte: DPCM 12 gennaio 2017Stranieri senza permesso di soggiorno (STP):
Ampi margini di tutela assistenziale
➢ Garanzia di cure ospedaliere e ambulatoriali, ancorché
continuative, per urgenze, malattie essenziali, medicina preventiva
e riabilitativa
attraverso rilascio di tessera ‘STP’ (valida sul territorio nazionale,
semestrale e rinnovabile) e contrasto barriere economiche in caso di
indigenza
➢ Particolare tutela per donne e minori
➢ Particolare attenzione alle malattie infettive ed alla profilassi
internazionale
LEA
(estratto)
Divieto di segnalazione all’autorità di polizia
dell’irregolare che ha usufruito di una prestazione
sanitaria !Alcuni esempi pratici degli effetti in termini di diritti assistenziali… Stranieri regolarmente presenti: Oltre il 97% degli stranieri presenti in Italia con permesso di soggiorno (e i loro familiari!) possono ricevere tutte le prestazioni assicurate agli italiani (i LEA), dal MMG al trapianto d’organo Stranieri senza permesso di soggiorno: Se malato di AIDS, ha diritto a ricevere la terapia gratuitamente. Non può essere denunciato…
UNA NOVITÀ DEI RECENTI LEA
(DPCM 12 GENNAIO 2017)
I minori stranieri
presenti sul territorio
nazionale, non in regola
con le norme relative
all’ingresso ed al
soggiorno sono iscritti al
Servizio sanitario
nazionale ed usufruiscono
dell’assistenza sanitaria
in condizioni di parità con
i cittadini italiani.Sulla presenza comunitaria,
in Italia politiche sanitarie incerte
PER I COMUNITARI: DECRETO LEGISLATIVO 30/2007,
LIBERTA’ DI CIRCOLAZIONE,
TEAM, REGOLE COMUNI EUROPEE PER ISCRIZIONE SSN
(lavoro, residenza, studio, …)
È stato costruito un corpo giuridico comune europeo (varie
indicazioni e Direttive EU dal 2004) non tenendo conto
delle differenze della “filosofia”, dell’organizzazione e
dell’amministrazione dei servizi sanitari di ciascun paese.
L’Italia ha cercato di mantenere una filosofia inclusiva (ad
esempio ENI: Europeo Non Iscritto).
Diversità di trattamento tra “migranti fragili”
STP e ENIRipasso: schema semplificato
Immigrati Assistenza sanitaria
Comunitari Non Comunitari
TEAM
Presenze temporanee Non in regola In regola con
con soggiorno soggiorno
Lavoratori regolari Assicurazione
Mai avuto visto o pds
SSN
Presenze temporanee
Residenti per lavoro o STP
familiari di lavoratori
Irregolari Pds lavoro
Pds famiglia SSN
Residenti altri motivi Pds protezione sociale
Studenti SSN $
Pds studio/relig./elet.
Non lavoratori, non SSN – STP - ENI SSN $
residenti, fragili sono inconciliabili e
ENI esclusivi (diritto) Altro $
S.G., Area sanitaria, 2013I m m i g r a z i o n e & s a l u t e
P O L I T I C H E
PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI
Politica Politica
sull’immigrazione Politiche sull’assistenza
e asilo Nazionali sanitaria
Sicurezza
Legislazione “esclusiva” Legislazione “concorrente”
Politica Iniziative locali
locale sull’integrazione di “sicurezza”
e di welfare
Società Italiana di Medicina delle MigrazioniCOMPETENZE STATO O REGIONI:
UN PENDOLO DI POSSIBILE AMBIGUITÀ
Bonciani M., Geraci S., Martinelli B., 2011
Politica Politica
sull’immigrazione sull’assistenza
e l’asilo sanitaria
Competenza esclusiva Competenza concorrente
dello Stato tra Stato e Regioni
Si “costruiscono” competenze, percorsi e norme differenti
tra le varie realtà territoriali
Lo Stato guarda indifferente o interviene pesantementewww.simmweb.it
Documento “Indicazioni …”
Lavoro del tavolo Tecnico delle Regioni e P.A.
promosso da Regione Marche con partecipazione
SIMM
Da novembre 2009 a maggio 2011
Approvato il 21 settembre 2011
dalla Commissione Salute della Conferenza delle Regioni
e, successivamente, inviato al Ministero della Salute per
la trasmissione in Conferenza Stato Regioni
La SIMM ne sollecita approvazione in un incontro con
Ministro della salute l’8 maggio 2012 e il Ministro conferma
l’approvazione del Ministero ed il passaggio in Conferenza
Stato Regioni il 12 ottobre 2012 durante il Congresso
SIMM
20 dicembre 2012
Accordo tra Stato e Regioni e Province Autonome
L’accordo è pubblicato in Gazzetta Ufficiale S.O. n. 32
del 7 febbraio 2013
S. Geraci, SIMM – Coordinamento nazionale GrIS, 2013Recepimento Accordo Marzo 2013
2015 Giugno 2013
Marzo
2015
Maggio 2013
Dicembre Gennaio 2015
2014
14 realtà territoriali
Gennaio 2014
Marzo 2013
Maggio 2013
Maggio
Maggio 2013 2013
Maggio 2013
Recepimento formale
S. Geraci, SIMM – Coordinamento nazionale GrIS, 201
Qualche atto di allineamento
Settembre 2013
www.simmweb.it
coordinamento.gris@simmweb.itLa Medicina delle Migrazioni
Attenzione alla tutela sanitaria per immigrati
• Nasce in Italia alla fine degli anni ottanta dalle riflessioni di
medici e altri operatori della salute, che in varie parti
d’Italia si impegnavano per garantire diritti negati e nascosti
…
Assistenza – Ricerca – Formazione - Diritti
• Non è una nuova branca della medicina ma
una attenzione particolare ad una utenza con
alcune specificità … …
… di lingua - di cultura - di status giuridico …
Salvatore Geraci, Roma 1995Società scientifica che ha come finalità garantire accesso e fruibilità ai servizi sanitari dei cittadini migranti Circa 500 soci attivi in tutta Italia in punti “strategici” come osservazione ed impegno la conoscenza e la formazione e come elementi necessari all’interazione reciproca e come strada maestra per la fruibilità
La sua traiettoria …
Dalla medicina
alla salute
Dalla delega
alla partecipazione
Dalla advocacy
all’empowerment
www.simmweb.itDa una idea dell’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale e con la collaborazione della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni
Le fonti di documenti & dati
http://www.osservasalute.it/
Parte dedicata agli immigrati:
http://www.simmweb.it
Sezione Rapporti
http://www.epicentro.iss.it/argomenti/migranti/migranti.asp (salute immigrati)Assistenza e ricerca
Che diventa “azione politica”
Discorso di un lavoratore
Ad un medico
…
Quando veniamo da te
ci strappiamo di dosso i nostri cenci
e tu ascolti qua e là il nostro corpo nudo.
Sulla causa della nostra malattia
un solo sguardo ai nostri cenci
ti direbbe di più
…
Le fitte nelle nostre spalle
tu dici vengono dall’umidità,
da cui viene anche la macchia che abbiamo
alla parete.
Ma dicci: da dove viene quell’umidità? …
Bertolt Brecht dalle poesie di SvendborgPuoi anche leggere
