Riflessioni riguardanti un - RIASSUNTO D'USCITA (" riassunto delle cure infermieristiche")
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Allegato 4
Riflessioni riguardanti un
RIASSUNTO D’USCITA
delle cure infermieristiche
(« riassunto delle cure
infermieristiche»)
Giugno 2006Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
Indice
Indice ............................................................................................................................... 2
1. Introduzione.......................................................................................................... 3
2. Il processo di uscita e la sua documentazione........................................................... 4
3. Che cosa è un « riassunto delle cure infermieristiche»............................................... 5
4. A chi è destinato il « riassunto delle cure infermieristiche» ? ...................................... 6
5. A che cosa serve un « riassunto delle cure infermieristiche» ?.................................... 6
6. Qual è il contenuto di un « riassunto delle cure infermieristiche» ? ............................. 7
7. Come redigere un « riassunto delle cure infermieristiche » ?...................................... 8
7.1. Quando redigere un « riassunto delle cure infermieristiche » ?............................... 8
7.2. Come fare?........................................................................................................ 8
7.3. Come scegliere gli elementi « determinanti » ? ..................................................... 9
7.4. Chi deve redigere il « riassunto delle cure infermieristiche » ?..............................10
7.5. La codifica di un « riassunto delle cure infermieristiche »......................................10
8. Conclusione..........................................................................................................10
Allegati ............................................................................................................................11
Allegato 1 : Membri del gruppo di lavoro incaricato della redazione del concetto di « riassunto di
uscita » ...........................................................................................................................12
Allegato 2 : Bibliografia .....................................................................................................13
Allegato 3 : Glossario delle definizioni principali ...................................................................14
Allegato 4 : Abbreviazioni ..................................................................................................15
NURSING data /Giugno 2006 2Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
Introduzione
Il Nursing Minimum Data Set svizzero (CH-NMDS) corrisponde alla lista minima di dati che
permette di descrivere il contributo delle cure infermieristiche per scopi non clinici.
Il principio della raccolta di questi dati è basato su procedimenti già definiti a livello della
statistica federale1 in particolare della statistica medica degli ospedali. Per effettuare la codifica
dei dati delle cure infermieristiche a fini statistici è stato deciso di utilizzare i dati clinici raccolti
di routine, in particolare il « riassunto d’uscita ».
Il test del CH-NMDS realizzato nel 2004-20052 ha evidenziato la presenza di una difficoltà
maggiore: il « riassunto d’uscita » che non fa ancora parte della pratica infermieristica. La
maggioranza dei partecipanti si è dimostrata favorevole a l’idea che questa pratica diventi
usuale, ma con la condizione che essa sia utile al lavoro quotidiano. Il compito è percepito come
complicato ma realizzabile in tutti gli ambiti delle cure, comprese le cure a domicilio.
Occorre quindi riflettere su che cosa è un « riassunto d’uscita » delle cure infermieristiche
(denominato nel testo che segue « riassunto delle cure infermieristiche »), in quale contesto
esso s’iscrive, a chi è utile, perché e come realizzarlo, affinché esso divenga rapidamente parte
integrante dell’incartamento del paziente.
Il presente documento corrisponde ad una prima riflessione realizzata nella tappa iniziale del
progetto che deve essere approfondita. Un grande ringraziamento a tutte le persone che vi
hanno contribuito con valutazioni e consigli, in particolare ai membri del gruppo di lavoro
costituito per l’occasione.
1
http://www.statistik.admin.ch/stat_ch/ber14/ftfr14_s.htm
2
A. Berthou, A. Junger, S. Kossaibati, Test du Nursing Minimum Data set suisse (CH-NMDS) (Test II),
Rapporto finale, NURSING data, Novembre 2005.
NURSING data /Giugno 2006 3Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
1. Il processo di uscita e la sua documentazione
Il paziente del 21esimo secolo è preso a carico da una catena o rete di cure della salute costituita
da numerosi fornitori di prestazioni di cura (differenti istituzioni, diverse specialità). Il paziente
attraversa i diversi luoghi di cura sempre più rapidamente anche se è affetto da una malattia
cronica, questo tipo di patologia può provocare dei va e vieni tra i differenti centri implicati nel
trattamento. La riduzione della durata del soggiorno induce una dimissione sempre più rapida
dai servizi ospedalieri, le persone richiedono quindi una continuazione delle cure (sotto forma di
cure ambulatoriali, delle cure a domicilio o di auto-cure).
In questo contesto è importante che il curante disponga rapidamente di informazioni sicure.
L’elemento fondamentale del sistema di salute moderno consiste nella garanzia della continuità
dell’informazione.
Il processo di uscita è un processo clinico e amministrativo, posto nell’interfaccia tra
ogni anello della catena della salute. Esso implica differenti attori dell’ambito sanitario,
compreso il paziente e il suo ambiente (2).
• Sul piano clinico, la dimissione è la conseguenza di una decisione generalmente
medica, di fine o continuazione del trattamento, con il cambiamento del luogo di presa
a carico del paziente.
• Sul piano amministrativo, esistono differenti tipi di dimissioni: il trasferimento interno
tra due servizi dello stesso istituto, la dimissione a domicilio, verso un’altra istituzione o
il decesso3. Sul piano amministrativo l’uscita porta a un certo numero di pratiche: la
fatturazione, il trasferimento o l’archiviazione dell’incartamento del paziente, l’invio delle
informazioni ai professionisti incaricati della continuazione delle cure e la produzione dei
dati per la statistica.
Il processo di uscita comincia all’ammissione (3), dunque deve essere preparato a tutti i
livelli, in particolare quello dell’informazione. In effetti, se l’uscita è organizzata male e se i
documenti che l’accompagnano sono incompleti possono insorgere dei problemi (8).
Nel contesto della rete sanitaria, un’informazione scritta all’uscita è indispensabile per la
continuazione delle cure (2 e 5). Esistono due modi di procedere:
• Trasmettere una lettera di uscita da un professionista all’altro (6) dalla prospettiva del
curante, ciò che fanno abitualmente i medici.
• Trasmettere un’informazione indirizzata non solamente ai professionisti ma anche e
prima di tutto al paziente. Con la riduzione della durata del soggiorno i pazienti devono
sempre più spesso proseguire i trattamenti dopo l’ospedalizzazione. Essi possono
sentirsi « estromessi » dal sistema, senza possibilità di scelta, senza mezzi di controllo
e senza sapere come procedere in caso di problemi (8). Questa comunicazione ha
l’obiettivo di informarli e renderli più autonomi nella continuazione del trattamento, ma
anche d’informare i curanti che termineranno le cure.
La redazione di un documento che accompagna l’uscita del paziente nasce dal desiderio di
assicurare una continuità nella cura e di migliorarne la forma così da comunicare meglio (2).
Dato che il tempo dei curanti è limitato (8), occorre evitare i doppioni, palliare eventuali
dimenticanze ed errori (9), concentrando le informazioni importanti ad un livello non troppo
dettagliato. Diventa quindi necessario standardizzare e automatizzare i documenti,
3
Il riassunto amministrativo di fine anno, stabilito a fini di gestione e statistici, può essere parificato anche
a questa categoria.
NURSING data /Giugno 2006 4Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
concordando tra i diversi partner i contenuti della comunicazione. La tendenza per quel che
concerne le cure infermieristiche non è nuova, si è manifestata già negli anni ‘80 negli Stati
Uniti e negli anni ‘90 in Francia (10).
In alcuni istituti USA, il documento che accompagna la dimissione (denominato generalmente
« riassunto di uscita4 ») è preparato dal personale infermieristico5, ma è considerato una
prassi pluridisciplinare (3). Certi autori rilevano che è importante combinare l’informazione
medica e infermieristica poiché è importante disporre di un formulario e un linguaggio comune
(5) per assicurare una presa a carico coerente. La struttura del contenuto diventa importante,
poiché deve essere incentrato sul paziente e non più sulla professione.
In Svizzera il « riassunto delle cure infermieristiche », stabilito per fini statistici è molto raro. In
generale, come descritto in precedenza, esso è destinato essenzialmente ad assicurare la
continuità della cura ed è solitamente redatto al trasferimento del paziente.
Da un punto di vista clinico, l’episodio di cura non corrisponde sempre precisamente all’episodio
medico6. Le problematiche croniche, per esempio, sono trasversali su più episodi o risolte in
tempi più brevi. È dunque indispensabile pensare ad un rilevamento delle informazioni che
consideri la diacronia delle problematiche della cura.
Tutte queste considerazioni per arrivare ad una conclusione : le cure infermieristiche hanno
sempre delle informazioni importanti da comunicare nell’ambito del processo di uscita dei
pazienti di cui si occupano. La comunicazione assume un’importanza maggiore se il progetto di
cura non è ultimato e occorre raggiungere gli obiettivi delle cure con l’aiuto di altri
professionisti, con il contributo del paziente stesso o di quello delle persone del suo ambiente.
La comunicazione deve essere fatta da un punto di vista infermieristico, con un linguaggio
infermieristico, per completare l’informazione medica ed assicurare la coerenza del seguito del
trattamento.
Ci sono più modi per collaborare nell’informazione : il documento di accompagnamento
dell’uscita può essere unico (« lettera d’uscita ») o consistere in un incartamento che riunisce
più documenti complementari (« incartamento d’uscita »). L’importante è che i destinatari
dispongano rapidamente di un’informazione pluridisciplinare, pertinente, completa ed affidabile.
2. Che cosa è un « riassunto delle cure infermieristiche»
Un « riassunto delle cure infermieristiche» è un « riassunto di uscita » redatto dal
servizio delle cure infermieristiche. Esso è:
¾ Una sintesi degli eventi infermieristici svolti durante l’episodio di cura ;
¾ la sintesi delle diagnosi delle cure infermieristiche, degli obiettivi perseguiti,
dei mezzi utilizzati, degli interventi realizzati e dei risultati ottenuti durante
l’episodio;
¾ la conclusione della presa a carico, che permette di farsi un’idea dello stato di
salute del paziente nel corso del soggiorno e al momento dell’uscita e di
assicurare la continuità delle cure.
4
Riassunto di uscita : sintesi degli eventi che si sono svolti durante l’episodio di cura ; conclusione della
presa a carico dal punto di vista di ogni professione della salute che permette di farsi un’idea sullo stato
del paziente durante il soggiorno e al momento della dimissione e di assicurare la continuità delle cure.
5
La ragione principale a questo è che le infermiere sono considerate come se fossero al centro del flusso e
responsabili della gestione dell’informazione.
6
Vedi definiziione allegato 3.
NURSING data /Giugno 2006 5Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
Il « riassunto delle cure infermieristiche » rispecchia l’attività dell’équipe di cura e di
conseguenza il contributo degli infermieri professionisti nella presa a carico. È in relazione
diretta con la realtà clinica del paziente.
Il « riassunto delle cure infermieristiche » è un mezzo di comunicazione clinico che
completa l’informazione fornita dagli altri professionisti della salute intervenuti nella presa a
carico. È completato da:
1. le informazioni amministrative e i dati d’ordine generale (bio-psico-sociali), non
caratteristici dell’episodio;
2. le prescrizioni o le raccomandazioni infermieristiche per la successione della presa a
carico.
Il « riassunto delle cure infermieristiche » costituisce parte integrante dell’incartamento del
paziente (4). Si prepara già all’ammissione e serve ad assicurare la continuità delle cure, a
chiudere l’incarto alla fine dell’episodio ed a produrre i dati per la statistica.
3. A chi è destinato il « riassunto delle cure
infermieristiche» ?
Il « riassunto delle cure infermieristiche» è indirizzato a tutti i fornitori di cure che
intervengono nella presa a carico del paziente : medici, cure infermieristiche,
fisioterapisti, ergoterapisti, servizi sociali, farmacisti, ecc. che appartengono ad un’unità di cura,
ad un servizio d’aiuto e cure a domicilio, a una casa anziani o che esercitano ambulatoriamente.
Esso potrebbe costituire un’informazione utile, anche determinante, per la carta della salute.
La redazione del « riassunto » è prevista di regola in due tipi di situazioni :
¾ quando il paziente lascia un luogo di cura e la presa a carico è terminata (uscita
propriamente detta);
¾ quando il paziente lascia un luogo di cura e vi è una continuità della presa a carico (per
un’unità di cura dello stesso istituto (trasferimento); un servizio di cure a domicilio o
ambulatoriale, per esempio)
Inoltre il riassunto del soggiorno, il « riassunto delle cure infermieristiche » è destinato alla
codifica per altri scopi che clinici, per esempio: statistici (statistica federale, ricerche
epidemiologiche, ecc.) o economici (SwissDRG).
Come tutte le altre parti dell’incartamento il « riassunto delle cure infermieristiche » è
accessibile e deve potere essere gestito dal paziente, anche se redatto all’intenzione dei
professionisti.
4. A che cosa serve un « riassunto delle cure
infermieristiche» ?
L’organizzazione sistematica di un « riassunto delle cure infermieristiche» ha come scopo
l’accelerazione della trasmissione dell’informazione, l’assicurazione della qualità e l’affidabilità di
quest’ultima.
Come affermato in precedenza, l’utilità è clinica, amministrativa e statistica. La redazione di un
«riassunto delle cure infermieristiche» verte a :
NURSING data /Giugno 2006 6Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
• Mettere a disposizione dei professionisti della salute incaricati del proseguimento delle
cure una sintesi dell’episodio del paziente (3), per :
o assicurare la continuità delle cure;
o evitare il ripetersi di certi atti o procedure (economia di tempo e risorse);
o dare al paziente un’informazione sulle cure che ha ricevuto e che dovrà ricevere
(1) e informare il suo contesto ambientale umano;
o contribuire alla qualità delle cure con il conseguimento dei risultati.
• Fornire delle informazioni amministrative per :
o chiudere l’incartamento del paziente (esigenze legali) (3) ;
o contribuire alla direzione delle attività del servizio delle cure infermieristiche
(10): misura del carico di cura, dotazione di personale, ecc. ;
o sostenere la gestione economica come strumento di aiuto per le decisioni alfine
di partecipare alla determinazione dei costi e alla suddivisione delle risorse
(SwissDRG, per esempio)(3) (10);
o fornire dati statistici, arricchire il sistema di informazione della salute e
visualizzare globalmente le attività infermieristiche (10) (ricerca clinica (10),
formazione (1), evidence-based nursing, ecc.);
o ecc.
5. Qual è il contenuto di un « riassunto delle cure
infermieristiche» ?
Il « riassunto delle cure infermieristiche » corrisponde al resoconto dell’episodio appena
terminato, esso descrive in modo molto sintetico dal punto di vista delle cure infermieristiche, la
realtà clinica del paziente durante l’episodio e l’ambito nel quale l’episodio si è svolto. Per offrire
una visione completa dal punto di vista delle cure infermieristiche i dati che deve contenere
sono7 :
• Le referenze del paziente (cognome, nome, numero d’identificazione del soggiorno,
ecc.), sesso e data di nascita
• La date e l’ora di ammissione
• Il luogo della presa a carico prima dell’ammissione
• Le referenze del luogo in cui l’episodio si è svolto :
o istituto/organizzazione
o unità all’interno dell’istituto
• Le diagnosi infermieristiche o aspetti della salute determinanti per l’episodio considerato
(risorse, di rischi o di problemi)8, redatti con il linguaggio clinico dell’istituzione. Sono
presi in considerazione solamente gli elementi che giustificano gli interventi delle cure
infermieristiche. La nozione « determinante » è definita nel seguito di questo testo.
7
Vedi NURSING data, Concezione generale, Giugno 2006
8
Per NURSING data, si tratta dei « fenomeni delle cure infermieristiche ». Vedi NURSING data, Concezione
generale, Giugno, 2006
NURSING data /Giugno 2006 7Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
• Lo stato delle diagnosi infermieristiche o aspetti della salute all’uscita : possono essere
risolti (non giustificano più degli interventi delle cure infermieristiche, dato che gli
obiettivi sono raggiunti) o ancora attivi (essi giustificano ancora degli interventi delle
cure infermieristiche indipendentemente dal luogo in cui si trova il paziente).
• Gli « interventi delle cure infermieristiche determinanti » dell’episodio, redatti con il
linguaggio dell’istituzione. Un intervento delle cure infermieristiche è « un insieme di
azioni organizzate per raggiungere un obiettivo infermieristico »9. Gli interventi devono
essere in relazione con le diagnosi infermieristiche/aspetti della salute determinanti.
Una diagnosi infermieristica/aspetto della salute senza intervento o viceversa non porta
delle informazioni utili. Potete leggere nel seguito del testo in cosa un intervento può
essere considerato come determinante.
• Se c’è stato o no un intervento chirurgico.
• Il carico di cure infermieristiche per l’insieme dell’episodio : totale dei minuti di cura
richiesti o dei minuti di cura dati a livello del carico di cura (classe, RUG, ecc.) nel corso
dell’episodio, con menzione dello strumento utilizzato per la misura e dell’unità di
misura utilizzata (minuti totali per l’episodio, minuti in media per giorno, classe, ecc.) e
dei dati d’inizio e di fine della misura indicata.
• La data e l’ora d’uscita.
• Il luogo della presa a carico dopo l’uscita.
• La data della redazione del riassunto e il nome della persona che l’ha redatto.
• Uno spazio complementare per ulteriori elementi significativi del soggiorno :
rianimazione, evento particolare che ha avuto un’influenza sullo svolgimento del
trattamento.
6. Come redigere un « riassunto delle cure
infermieristiche » ?
6.1. Quando redigere un « riassunto delle cure
infermieristiche » ?
Così come l’uscita si comincia a preparare all’ammissione del paziente, la redazione del
riassunto delle cure infermieristiche deve essere previsto dall’inizio dell’episodio. È
più facile annotare regolarmente gli elementi importanti e selezionarli in seguito, piuttosto che
ritrovarli nella complessità dell’incartamento alla fine del soggiorno. Questo permette anche di
considerare la durata di soggiorni molto diversi tra loro.
Se è necessario, alla fine dell’episodio gli elementi annotati durante il soggiorno
sono convalidati e sintetizzati.
6.2. Come fare?
L’incartamento infermieristico è la referenza, in particolare i dati clinici che esso contiene. In un
incartamento « cartaceo », è possibile annotare durante l’episodio gli « elementi-
chiave » da ricordare (con dei colori, delle sistemazioni particolari, dei fogli di rilevamento
allegati, ecc.). L’informatica facilita notevolmente quest’approccio e permette di effettuare dei
riassunti, anche quotidiani, con il rilevamento automatico di certi dati, la selezione degli
elementi da ritenere e la loro presentazione sotto forma sintetizzata. Le sintesi devono potere
9
Vedi NURSING data, Concezione generale, Giugno 2006
NURSING data /Giugno 2006 8Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
essere convalidate e corrette man mano, esse hanno il vantaggio di essere utili durante tutto il
soggiorno. Per esempio permettono a dei membri dell’équipe che sono stati assenti alcuni
giorni, di essere informati rapidamente sull’evoluzione del caso. Esse possono essere anche
integrate a diversi rapporti.
Durante la scelta degli elementi da ritenere, l’attenzione deve essere posta in modo
prioritario sullo stato di salute del paziente, il riassunto di uscita non ha un carattere di
prescrizione ma piuttosto descrittivo e deve permettere ai professionisti che si occuperanno del
seguito della presa a carico di comprendere bene il problema e le risorse del paziente. Per
questa ragione gli interventi descritti devono essere messi in relazione con i dati sullo stato della
salute. La descrizione degli interventi deve permettere di comprendere come si è effettuata la
presa a carico così da continuarla se possibile nello stesso modo.
Il linguaggio da utilizzare è quello dell’istituzione (utilizzato nella clinica o
nell’incartamento del paziente) oppure un linguaggio condiviso con i partner ai quali è
destinato il riassunto di uscita. Nell’ambito di un sistema informatico è importante che
questo linguaggio possa comunicare con i principali linguaggi standard (diagnostici
ANADI/NANDA, CISI/NIC, NOC, NURSING data, ICNP, ecc.)
Il riassunto delle cure infermieristiche è redatto dal punto di vista infermieristico, ma possiede
un carattere pluridisciplinare, in effetti è indirizzato a differenti professionisti della salute. È
importante che sia redatto rapidamente (48 ore) prima della dimissione ed è
fondamentale controllarne l’esattezza prima della trasmissione o dell’archiviazione (8).
La trasmissione alla persona che si occuperà del seguito della cura deve essere il più celere
possibile, l’ideale è al momento stesso della dimissione.
6.3. Come scegliere gli elementi « determinanti » ?
Nel « riassunto delle cure infermieristiche » devono figurare le « diagnosi infermieristiche o gli
aspetti della salute determinati » che giustificano gli « interventi determinanti ». Occorre quindi
realizzare una sintesi dell’episodio che evidenzi questi elementi.
• Una diagnosi infermieristica o un aspetto della salute è « determinante » se riassume,
dal punto di vista dei concetti infermieristici in vigore nell’istituto, un insieme di
elementi chiave della stessa natura che giustificano gli interventi delle cure
infermieristiche, considerati come
o specifici per un paziente, alla situazione nella quale si trova e
o rappresentativi dello stato di salute del paziente e dell’evoluzione di questo
stato nel corso dell’episodio.
• Un intervento è « determinante » se contribuisce a raggiungere un obiettivo
determinante delle cure infermieristiche 10.
La scelta degli elementi « determinanti » (diagnosi infermieristiche/aspetti della salute e
interventi) deve permettere di evidenziare l’apporto delle cure infermieristiche nella presa a
carico del paziente (nel senso epidemiologico infermieristico).
Il carico di cura non deve influenzare la scelta delle diagnosi infermieristiche/aspetti della salute
e degli interventi determinanti, ma deriva da questi ultimi. Esso è rilevato separatamente con
degli strumenti di misura appositi e figura nel rapporto di uscita.
10
Evoluzione attesa di un aspetto della salute determinante.
NURSING data /Giugno 2006 9Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
6.4. Chi deve redigere il « riassunto delle cure
infermieristiche » ?
Il « riassunto delle cure infermieristiche » deve essere redatto dalla persona curante di
referenza del paziente, che lo conosce meglio ed è stato maggiormente implicato nella
presa a carico clinica. Questo dato è molto importante poiché gli elementi chiave del riassunto
sono scelti durante il soggiorno.
Il riassunto può essere convalidato dall’équipe per esempio durante un colloquio durante il
quale è preparata l’uscita.
6.5. La codifica di un « riassunto delle cure infermieristiche »
Per utilizzare il riassunto stabilito su delle basi cliniche, è necessario trascriverlo con un
linguaggio codificato (per esempio : le classificazioni del NURSING data). In generale la codifica
non dovrebbe essere fatta dall’équipe curante ma realizzata da una persona incaricata di questo
compito (codificatore).
L’informatica permetterà l’automatizzazione della codifica, nella misura in cui essa prestabilisce
dei nessi tra il linguaggio dell’istituzione e il linguaggio standardizzato utilizzato per la codifica.
7. Conclusione
Il « riassunto delle cure infermieristiche » non è ancora redatto regolarmente ma è richiesto
sempre più spesso, in particolare dai servizi che accolgono il paziente alla dimissione
dell’ospedale e da poco tempo per la codifica ad altri scopi che clinici. In Svizzera alcune reti
sanitarie ne hanno già organizzato uno. A tutti i livelli dei sistemi di salute, l’evoluzione delle
patologie e delle modalità di presa a carico inducono la necessità di una collaborazione
pluridisciplinare e di conseguenza, una comunicazione rapida, utile e affidabile.
Il riassunto dell’episodio di cura – definito in questo contesto « riassunto delle cure
infermieristiche » - costituisce parte integrante della documentazione trasmessa nel corso della
dimissione o del trasferimento così come la lettera di uscita medica, poiché permette alle
persone incaricate del seguito delle cure di conoscere e comprendere quello che è accaduto e in
questo modo decidere come intervenire. Il riassunto costituisce anche una parte importante
dell’incartamento del paziente, che permette la sintesi e la valutazione qualitativa o quantitativa
dell’episodio.
Per facilitare il suo utilizzo, evitare delle incomprensioni, degli errori o delle dimenticanze, è
importante che esso sia standardizzato, in particolare a livello del suo contenuto. Il linguaggio,
deve essere comprensibile per le persone alle quali è indirizzato e deve potere essere tradotto
in un linguaggio standardizzato.
L’organizzazione di un « riassunto delle cure infermieristiche » in un’istituzione o in una rete è
un approccio complesso. Non basta cambiare documento, occorre cambiare anche le pratiche di
trasmissione e di collaborazione tra i partner che si occupano del seguito delle cure. Il riassunto
delle cure infermieristiche deve essere centrato sul paziente e non sui professionisti. Esso deve
essere riconosciuto, compreso e utilizzato da tutte le persone alle quali è destinato (7). La
formazione del personale incaricato della sua elaborazione e del suo utilizzo è una sfida, poiché
implica un modo differente di considerare la documentazione dell’episodio di cura fin
dall’entrata del paziente nell’unità. Tutte le persone che dovranno redigerlo devono essere
formate e dovranno disporre di referenze scritte sul modo di procedere (3 e 4).
A questo livello occorre realizzare un importante lavoro in Svizzera, vale la pena organizzarlo in
base alle esigenze attuali per aumentare l’efficacia e l’efficienza del sistema di cura.
NURSING data /Giugno 2006 10Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
Allegati
NURSING data /Giugno 2006 11Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
Allegato 1 : Membri del gruppo di lavoro incaricato della redazione del concetto di
« riassunto di uscita »
Sonya Genardini Hélène Reynaud Senes
Staff Direzione infermieristica Directrice
Ospedale Regionale Bellinzona e valli Fondation pour un Centre de Santé de
Sede di Bellinzona Neuchâtel et environs
CH-6500 Bellinzona Passage Max.-Meuron 6
Tél : 091 811 86 09 2000 Neuchâtel
e-mail : Sonia.Genardini@eoc.ch Tél : 032 722 13 13
e-mail : Helene.Reynaud@ne.ch
Martin Lysser
Susanna Bürki Sabbioni
Klinikinformationssysteme
Hochfeldstrasse 101
Zentrale Informatik
3012 Bern
UniversitätsSpital Zürich
Tél : 031 302 35 00
8091 Zürich
e-mail : sabbioni.buerki@bluewin.ch
Tel.: 044 255 86 80
e-mail : Martin.Lysser@usz.ch
Salwa Kossaibati Anne Berthou
Institut de santé et d'économie (ISE) Institut de santé et d'économie (ISE)
Chemin du Croset 7 Chemin du Croset 7
CH-1024 Ecublens CH-1024 Ecublens
Tél.: 021 641 05 82 Tél.: 021 641 05 83
e-mail : Salwa.Kossaibati@isesuisse.ch e-mail : Anne.Berthou@isesuisse.ch
NURSING data /Giugno 2006 12Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
Allegato 2 : Bibliografia
1. Editorial - Writing a narrative discharge summary, in : Nursing, 1999, 29/1,pp. 25
2. Colle F, Palese A, Brusaferro S, Continuity of care with written information and
dedicated nurses: a literature review. Part 1, in : Assistenza Infermieristica e Ricerca:
Air, 2004, 23/3, pp. 179-85
3. Crosswhite R, Beckham SH, Gray P, Hawkins PR, Hughes J, Using a multidisciplinary
automated discharge summary process to improve information management across the
system, in : American Journal of Managed Healthcare, 1997, 3/3. pp. 473-9
4. Gilbert KJ, The integrated approach: in-patient records and discharge summaries, in :
Australian Nurses' Journal, 1983, 13/2, pp. 50-1, 56
5. Hubner U, Giehoff C, Why continuity of care needs computing--results of a quantitative
document analysis, in : Studies in Health Technology Informatics, 2002, 90, pp. 483-7
6. Juve Udina ME, Carbonell Ribalta D, Dominguez Dominguez M, Ortega Matas C, Buj
Fernandez A, Artigas Lage M, Barbero Asensio A, The hospital nursing discharge form.
Establishing and validation of a standard formate, in : Revista de Enfermeria, 1999,
22/12, pp. 873-80
7. Cunliffe J, Developing a nursing discharge summary, in : Journal of Community
Nursing, 2003, 17/3, pp. 11-2, 14
8. McKenna H, Discharge planning: an exploratory study, in : Journal of clinical nursing,
2000, 9/4, pp. 594-601
9. Closs SJ, The complexities of using a structure, process and outcome framework: the
case of an evaluation of discharge planning for elderly patients, in : Journal of
advanced nursing, 1993, 18/8, pp. 1279-87
10. Duboys-Fresney C, Germain B, Pascal A, Le résumé de soins infirmiers, in : Objectifs
Soins, Le Cahier du Management, No 65, juin 1998
11. Bernard N, Bernard J-L, Maddalen L, Nardin R, Salésiani J-C, Thiébaud D, Evaluation
de la charge en soins : guide pour le traitement et l’analyse des données SIIPS, in :
Objectifs Soins, Le Cahier du Management, No 48, décembre 1996
12. Baussart L, Enquête sur le RSI, in : Objectifs Soins, Le Cahier du Management, No 65,
juin 1998
13. Rouvière M, Icole M, Terrier M, Expérimentation du RSI au sein des Hospices civils de
Lyon, in : Objectifs Soins, Le Cahier du Management, No 65, juin 1998
14. NURSING data, Conception générale, Juin 2006
NURSING data /Giugno 2006 13Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
Allegato 3 : Glossario delle definizioni principali
Diagnosi infermieristica o aspetto della salute determinante: Una diagnosi infermieristica o
aspetto della salute è « determinante » se dal punto di vista del quadro concettuale
infermieristico in vigore nell’istituzione riassume un insieme d’elementi chiave della stessa
natura che giustificano gli interventi infermieristici considerati come
• specifici per un determinato paziente, alla situazione nel quale si trova e
• rappresentativi dello stato di salute del paziente e dell’evoluzione di questo stato nel
corso dell’episodio.
Episodio11 : L’episodio corrisponde all’unità spazio-temporale del trattamento medico e del
rilevamento del CH-NMDS. Se un caso/soggiorno comporta più episodi, il riassunto del
caso/soggiorno deve comprendere le date e le variabili rappresentative di ogni episodio
(riassunti di trasferimento). La definizione dell’episodio varia secondo l’ambito della presa a
carico :
• Ospedale (unità di ospedalizzazione) – cure acute e riabilitazione : « l’episodio è il
periodo che termina con il trasferimento o la dimissione ».
Il « trasferimento » è determinato da un cambiamento maggiore nel corso della stessa
presa a carico. Quindi il trasferimento può essere definito in questo modo : « una
dimissione da un’unità di cura seguita da un’entrata in un’altra, in seno allo stesso
istituto, per la continuazione della presa a carico ».
Caso particolare; una dimissione temporanea o provvisoria (tentativo di rientro a
domicilio, per esempio) sarà considerata come un trasferimento se la presa in cura
prosegue con un'altra équipe, con lo stesso numero di degenza.
• Case anziani (lunga durata) : « l’episodio comincia all’ammissione e termina dopo ogni
rivalutazione dello stato di salute del residente. Se la durata massima dell’episodio
oltrepassa i 365 giorni o se lo stato di salute del residente non è rivalutato nel corso
dell’anno, l’episodio termina amministrativamente al 31 dicembre dell’anno in corso ».
Ogni assenza del residente nel corso dell’anno durante la quale il letto non è stato
riservato è da considerare come una dimissione. Al suo rientro, il residente è
considerato come un nuovo caso.
• Cure a domicilio: « l’episodio nelle cure a domicilio comincia allo stabilimento o al
rinnovo della ricetta medica ». Un’ospedalizzazione nel corso della presa a carico è da
considerare come un’uscita/fine della presa a carico. Quando il cliente ritorna,
corrisponde ad un nuovo caso.
• Ambulatoriale : « l’episodio comincia alla prima visita e termina alla fine del
trattamento, che può corrispondere al giorno stesso in caso di una visita unica ».
Interventi infermieristici : Un intervento delle cure infermieristiche corrisponde a «un insieme di
azioni organizzate per ottenere un obiettivo infermieristico»
Intervento determinante : Un intervento è « determinante » se contribuisce a raggiungere un
obiettivo determinante delle cure infermieristiche.
Nursing Minimum Data Set svizzero (CH-NMDS) : il CH-NMDS corrisponde alla lista minima dei
dati che premettono di descrivere il contributo delle cure infermieristiche ad altri fini che clinici.
11
Vedi NURSING data, Concezione generale, Giugno 2006
NURSING data /Giugno 2006 14Riflessioni sul riassunto delle cure infermieristiche
Obiettivi determinanti delle cure infermieristiche : evoluzione attesa di un aspetto della salute
determinante.
• specifico per ogni paziente, alla situazione nella quale si trova e
• rappresentativo dello stato del paziente e dell’evoluzione di questo stato nel corso
dell’episodio.
Riassunto d’uscita : sintesi degli eventi che si sono svolti durante l’episodio di cura; conclusione
della presa a carico dal punto di vista di ogni professionista della salute che permette di farsi
un’idea sullo stato del paziente durante il soggiorno e al momento della dimissione e di
assicurare in questo modo la continuità delle cure.
Riassunto delle cure infermieristiche: riassunto d’uscita redatto dal personale delle cure
infermieristiche che comporta la sintesi delle diagnosi delle cure infermieristiche, degli obiettivi
perseguiti, dei mezzi utilizzati e dei risultati ottenuti durante l’episodio.
Allegato 4 : Abbreviazioni
ANADI : Associazione nord americana delle diagnosi infermieristiche
CISI : Classificazione degli interventi di cura infermieristici
NANDA : North American Nursing Association
NIC : Nursing Interventions Classification
NOC : Nursing Outcomes Classification
ICNP : International Classification for Nursing Practice
CH-NMDS : Nursing Minimum Data Set Svizzero
EMS : Etablissement médico-social (case anziani)
DRG : Diagnoses Related Groups
SwissDRG : Progetto per l’introduzione del sistema DRG in Svizzera
NURSING data /Giugno 2006 15Puoi anche leggere
