Return to Play del calciatore con lesione muscolare: modello di gestione del percorso riabilitativo
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ARTICOLO ORIGINALE
Return to Play del calciatore con lesione
muscolare: modello di gestione del
percorso riabilitativo
Giacomo LUCENTEFORTE
Isokinetic Milano, Isokinetic Medical Group, FIFA Medical Centre of Excellence
Introduzione ed il completamento delle stesse, rap- presenta dopo alcuni giorni dal
presenta ad oggi l’unico strumento in trauma in zone declivi rispetto al
Le lesioni muscolari sono tra gli infor- grado di riportare l’atleta ad una con- sito della lesione.
tuni più comuni nel calcio ed una loro dizione atletica pari o se possibile mi- • Palpazione, fondamentale per defi-
corretta gestione risulta spesso molto gliore rispetto al momento in cui si è nire il sito della lesione e valutare
impegnativa, sia per l’atleta che per il verificato l’infortunio. la presenza di contrattura della
personale medico. In particolare, muscolatura peri-lesionale e dell’e-
quelle legate ad infortuni di non con- ventuale diastasi.
tatto o “indirette” sono spesso motivo Diagnosi e Classificazione
• Valutazione del range di movimen-
di grande preoccupazione per il cal- La definizione di un infortunio mu- to dell’articolazione o delle artico-
ciatore, in quanto molto frequenti. scolare come “lesione muscolare”, im- lazioni in riferimento al muscolo
Costituiscono infatti il 31% di tutti gli plica che vi sia un danno strutturale interessato.
infortuni nei giocatori professionisti del muscolo e/o delle strutture ad • Test funzionali: Test di estensibilità
[1]. Colpiscono frequentemente gli esso collegate anatomicamente e fun- muscolare, utile a valutare il grado
arti inferiori e nel calcio il 92% di esse zionalmente, come ad esempio i tendi- di allungamento in cui compare
interessano i gruppi muscolari degli ni e le relative inserzioni. dolore a livello del muscolo infor-
hamstring (flessori di ginocchio), ad- La diagnosi è basata sulla storia clini- tunato. Test di contrazione musco-
duttori, quadricipite e tricipite surale ca, sull’esame obiettivo e supportata lare contro resistenza manuale
[2–4]. Le lesioni muscolari da trauma dalla diagnostica per immagini. Que- (isometrica, concentrica, eccentri-
indiretto sono spesso indicate come sti rappresentano i tre elementi impre- ca), che permette di evidenziare la
“strappi muscolari”[5]. La terminolo- scindibili per una definizione detta- presenza di dolore in contrazione.
gia corretta e aggiornata prevede in- gliata delle caratteristiche dell’infortu- Valutazione della qualità del cam-
nanzitutto una suddivisione degli in- nio. mino [3,7].
fortuni muscolari in strutturali
(lesioni) e non strutturali (infortuni La storia clinica si concentra su: La diagnostica per immagini è basata
funzionali) ed il Munich Consensus • Tipo di dolore percepito ed even- prevalentemente sull’utilizzo dell’eco-
Statement, pubblicato da Mueller-Wol- tuali sensazioni associate (schioc- grafia come esame di primo livello
fhart nel 2013, rappresenta uno degli co, scatto, ecc.). [8]. Tuttavia, in determinati casi può
attuali sistemi di classificazione di rife- • Localizzazione dei sintomi. rivelarsi necessario un approfondi-
rimento [6]. La classificazione • Meccanismo di infortunio. mento mediante RMN, particolarmen-
ISMULT, più recente, può esserne • Tempo di comparsa dei sintomi in te utile per indagare sospetti di lesioni
considerata un’evoluzione, poiché in- relazione all’evento traumatico. di basso grado, ecograficamente non
clude ulteriori elementi quali la loca- • Momento della partita o dell’alle- evidenti (per localizzazione o per la
lizzazione, il tipo di tessuto interessato namento in cui si verifica l’infortu- natura del muscolo stesso, come nel
ed il fatto che si tratti o meno di una nio. caso dello psoas e del soleo), oppure
recidiva [3]. • Momento della stagione, specifi- per definire il grado di interessamento
Una corretta diagnosi è imprescindibi- cando il volume e l’intensità di ca- di un tendine e/o della relativa inser-
le per stimare i tempi di recupero e rico a cui l’atleta è stato sottoposto zione ossea in caso di lesioni miotendi-
definire un adeguato percorso riabili- al momento e nel periodo che ha nee o tendinee.
tativo, finalizzato al massimo recupero preceduto l’infortunio. In questo contesto, l’ecografia diagno-
funzionale e quindi al Return to Play L’esame clinico si basa su: stica (US) è diventata un metodo di
(RTP). Un percorso di cure basato • Ispezione, utile a valutare l’even- imaging sempre più utilizzato, sia in
prevalentemente sull’esercizio fisico tuale presenza di tumefazione e/o fase di diagnosi che di follow-up, gra-
con un’ottimale progressione per fasi ematoma. Quest’ultimo spesso si zie all’immediatezza, alla ricchezza di
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dettagli e al suo costo relativamente muscolari strutturali), posso essere grafia e RMN), mostrano disconti-
basso. Ciò favorisce una precoce dia- così suddivise [6]: nuità sub-totale o completa del mu-
gnosi e pianificazione del percorso ria- scolo o del tendine, talvolta
bilitativo ed è di grande utilità nella Lesioni muscolari da trauma diretto: associate a retrazione. L’ematoma
stima dei tempi di recupero [1,9–11]. • Contusioni: Causate da una forza intramuscolare è di notevole enti-
Tuttavia, in alcuni casi può non essere esterna, che provoca un ematoma tà.
accurata come la risonanza magnetica diffuso o circoscritto all’interno
nel rilevare lesioni minori in fase acu- del muscolo, provocando dolore Relativamente alla suddetta classifica-
ta [12]. Inoltre l’ecografia è preziosa ed impotenza funzionale, in gene- zione, è opportuno menzionare anche
nel monitoraggio del processo di gua- re direttamente proporzionali alla il grading relativo agli infortuni non
rigione che guida il RTP negli atleti gravità dell’impatto. L’ecografia e strutturali ovvero funzionali, suddivisi
[10,13–18], è utile per evidenziare la RMN evidenziano disomogenei- in infortuni da sovraccarico, classifica-
eventuali complicazioni durante la fi- tà strutturale del muscolo ed ema- ti come 1A (indotti da fatica) e 1B (do-
nestra di trattamento [19] e per diri- toma diffuso o circoscritto di di- lore muscolare ad insorgenza ritardata
gere al meglio il lavoro del team riabi- mensioni variabili. – DOMS), e infortuni legati a disordi-
litativo[8]. • Lacerazioni: Poco frequenti nel ni neuromuscolari, classificati come
La corretta esecuzione di un esame calcio, sono causate da oggetti che 2A (disordini di pertinenza della co-
ecografico nel sospetto di una lesione provocano ferite lacero-contuse. lonna vertebrale) e 2B (disordini neu-
muscolare, prevede: romuscolari di pertinenza del musco-
• Formazione specialistica ed espe- Lesioni muscolari da trauma indiretto: lo stesso). Tali infortuni non
rienza da parte dell’operatore. • 3A: Lesione parziale minore, con provocano alterazioni strutturali a ca-
• Tempo dall’infortunio compreso diametro massimo non superiore rico del muscolo, pertanto la loro dia-
possibilmente tra le 48 e le 72 ore. ad un fascicolo muscolare. Si pre- gnosi è essenzialmente clinica. L’esa-
• Utilizzo di una sonda lineare con senta con dolore acuto, spesso pre- me ecografico rimane tuttavia utile sia
frequenza di 5-15 MHz. ceduto da una sensazione di per escludere alterazioni strutturali,
• Scansioni in asse corto ed asse lun- “schiocco”. Il dolore è facilmente sia per evidenziare eventuali variazioni
go, necessarie ad individuare e suc- localizzabile ed è aggravato da ma- funzionali del muscolo, talvolta testi-
cessivamente misurare i diametri novre di stretching. L’ecografia e la moniate da una sfumata iperecogeni-
della lesione nei 3 piani dello spa- RMN evidenziano disomogeneità/ cità in assenza di discontinuità fibrilla-
zio, distinguendo opportunamente distruzione delle fibre muscolari, re [8].
l’area lesionale dall’edema peri-le- talvolta associata alla presenza di
sionale. ematoma intramuscolare di esigua Percorso Riabilitativo
• Individuazione dell’eventuale inte- entità.
ressamento di strutture tendinee o • 3B: Lesione parziale moderata, con Una corretta gestione del percorso di
inserzioni ossee in caso di avulsio- diametro superiore ad un fascicolo cure riabilitative necessita in primis di
ni. muscolare. Si presenta con dolore un corretto approccio al paziente piut-
• Individuazione di raccolte fluide in acuto e lancinante, spesso associa- tosto che alla sola lesione, ed è impor-
corrispondenza della lesione. to a sensazione di “schiocco”, a se- tante che ciò avvenga con la massima
• Valutazione dinamica, quando pos- guito del quale spesso l’atleta cade tempestività. Una volta definita l’enti-
sibile, in allungamento e in contra- a terra. La localizzazione del dolo- tà dell’infortunio attraverso l’esame
zione muscolare. re è ben definita e peggiora con le clinico, ecografico o eventualmente la
• Valutazione delle condizioni vasco- manovre di stretching. È frequente RMN, è possibile disegnare un ade-
lari del tessuto interessato, median- la comparsa di ematoma superfi- guato progetto riabilitativo individua-
te l’utilizzo dell’Eco-Color-Doppler ciale. L’ecografia e la RMN eviden- le (PRI). È importante, a tal proposito,
e/o del Power-Doppler. ziano significativa disomogeneità/ tener presente i vari stadi del processo
• Refertazione dettagliata che inclu- distruzione delle fibre muscolari, di guarigione di una lesione muscola-
da le dimensioni della lesione ed il talvolta associata a retrazione delle re, che rispecchiano il grado di matu-
relativo grading, la sua localizzazio- fibre stesse ed ematoma intramu- razione biologica (della lesione) e al
ne (terzo distale, medio o prossi- scolare. contempo funzionale (dell’atleta)
male) e il tipo di tessuto interessato • 4: Lesione (sub)totale/avulsione [20].
(miofasciale, miotendineo, tendi- tendinea. Si manifesta con dolore
ne). “sordo” al momento della lesione Immediato post-infortunio:
e/o con sensazione di «scatto» se- Caratterizzato dalla risposta infiamma-
Tutti gli elementi di significato dia- guito da dolore improvviso. Spesso toria al danno tissutale, con conse-
gnostico che sono stati descritti aiuta- l’atleta cade a terra. L’ematoma su- guenti edema ed eventuale ematoma a
no il medico riabilitatore nella classifi- perficiale è evidente, la diastasi è livello del sito della lesione, contrattu-
cazione della lesione diagnosticata. In palpabile, si apprezzano retrazione ra delle fibre peri-lesionali, dolore e
particolare, utilizzando il sistema di muscolare, dolore nei movimenti e deficit funzionale. In questa fase è rac-
classificazione secondo Mueller-Wohl- importante deficit funzionale comandata l’applicazione del proto-
fahrt, le lesioni muscolari (infortuni dell’arto. I metodi di imaging (eco- collo sintetizzato con l’acronimo “PO-
Vol. 38 - N. 3 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 51ARTICOLO ORIGINALE
LICE”, utile soprattutto a prevenire drenante della muscolatura integra, sverso profondo. In questa fase è prio-
possibili complicanze [21]. Tale proto- evitando di trattare direttamente il ritario lavorare sul recupero dell’e-
collo, sviluppato per il trattamento in sito della lesione; Il recupero dell’arti- stensibilità muscolare e della forza
acuto degli infortuni ai tessuti molli colarità attiva e passiva; Il recupero di [24]. A tal proposito è importante
degli arti, può essere applicato alle le- un corretto schema del passo attraver- un’adeguata esecuzione degli esercizi
sioni muscolari come di seguito: so il training deambulatorio. di stretching [18,25] e di rinforzo mu-
P (protection): Protezione dell’arto Il principale obiettivo da raggiungere scolare, che seguiranno un’opportuna
da insulti meccanici. in questa fase è il cammino in assenza progressione del lavoro, che va dall’at-
OL (optimal load): Carico ottimale, di sintomi e/o compensi. Questo tra- tivazione isometrica, a quella concen-
da gestire in fase acuta con l’utilizzo di guardo, unitamente al risultato del trica ed infine eccentrica
bastoni canadesi se la deambulazione primo controllo ecografico (utile so- [18,20,24,26,27]. È inoltre molto im-
è dolorosa. È di fondamentale impor- prattutto nel monitoraggio dell’ema- portante, già in questa fase, avviare un
tanza, inoltre, l’educazione al corretto toma ove presente), definisce il pas- lavoro di correzione posturale e di
utilizzo delle ortesi e della corretta ge- saggio alla fase successiva. core stability, che soprattutto nel caso
stione del carico. In molti casi la riabi- delle lesioni a carico degli hamstring
litazione in acqua facilita la ripresa di Fase precoce: risulta finalizzato al raggiungimento
un adeguato schema del passo, preve- di un corretto assetto biomeccanico a
Caratterizzata dall’inizio dei processi
nendo l’instaurarsi di compensi. livello del cingolo lombo-pelvico [18].
biologici di riparazione, che avviene
I (ice): Crioterapia locale, da effettua- L’inizio di esercizi propedeutici alla
già dopo le prime
re circa 3-4 volte al giorno per 20 mi- corsa e la progressione degli esercizi
48 ore per protrarsi fino alla terza set-
nuti, immediatamente dopo l’infortu- ad intensità aerobica su cyclette, ellitti-
timana circa dall’infortunio. È in atto
nio e durante la prima settimana, per ca, camminata e progressivamente
la formazione del tessuto cicatriziale,
un numero giorni proporzionale corsa a bassa velocità, giocano un ruo-
unitamente all’attivazione di cellule
all’entità della lesione, allo scopo di lo fondamentale nella preparazione
satelliti (mioblasti) impegnate nella
limitare l’infiammazione e l’eventuale alla fase successiva in quanto incidono
rigenerazione del tessuto muscolare
stravaso ematico. sul recupero biologico della lesione e
[20]. L’esame ecografico di controllo,
C (compression): Compressione me- sul ricondizionamento dell’atleta
eseguito entro una settimana circa
diante bendaggio elastocompressivo, [27]. Gli obiettivi di questa fase sono
utile a favorire il drenaggio linfatico dall’esame iniziale, è necessario a valu-
tare l’aspetto strutturale della lesione l’assenza di sintomi durante la corsa a
ed il ritorno venoso, a limitare l’ede- bassa velocità (jogging), la negativizza-
ma e a permettere la giustapposizione ed in particolare l’evoluzione dell’e-
matoma (quando presente) e ad esclu- zione del test di estensibilità muscola-
dei margini della lesione interessati re, la buona tolleranza agli esercizi di
dalla diastasi. dere eventuali complicanze (ulteriore
estensione dell’ematoma, eventi trom- rinforzo con carichi progressivi, la
E (elevation): Elevazione dell’arto, nei
botici). In tal senso la valutazione con buona evoluzione dei processi di ripa-
casi in cui è possibile e come coadiu-
Power e/o Color-Doppler fornisce in- razione all’esame ecografico di con-
vante alla compressione, agendo sul
formazioni importanti, tra cui il grado trollo. Se tali criteri sono soddisfatti, è
sistema venoso e linfatico.
di iper-vascolarizzazione della lesione, possibile definire il passaggio alla fase
È inoltre molto importante evitare i
che indica indirettamente il grado di riabilitativa successiva.
farmaci antinfiammatori per os o topi-
ci, in quanto potrebbero inibire i pro- attività metabolica [8,22]. Un’ attenta
rivalutazione clinica è fondamentale
Fase intermedia:
cessi rigenerativi, ed educare adegua-
tamente il paziente alla corretta per definire nel dettaglio i tempi, le È la fase di maturazione dei processi
gestione delle attività della vita quoti- tipologie e le modalità di ogni singolo riparativi, che portano al rimodella-
diana (ADL). Relativamente al tratta- intervento terapeutico. Gli ambienti mento morfo-strutturale dell’area le-
mento dell’ematoma intramuscolare, riabilitativi utili in questa fase riman- sionale attraverso la formazione di
attualmente non vi è consenso rispetto gono, come per la fase precedente, la una cicatrice strutturalmente resisten-
ad un approccio non invasivo piutto- piscina e la palestra. Le terapie stru- te e alla ricostituzione delle giunzioni
sto che interventistico, quest’ultimo mentali, con l’inserimento della laser- miotendinee [20]. L’esame ecografico
finalizzato all’aspirazione della raccol- terapia e dell’ipertermia [23] di controllo permette di valutare in
ta ematica/siero-ematica, e la scarsità (quest’ultima controindicata in caso questa fase la qualità del tessuto cica-
di studi in letteratura implica una ge- di persistente sanguinamento della le- triziale sia dal punto di vista statico
stione basata sull’esperienza del singo- sione), sono utili a favorire i processi (eventuale persistenza di diastasi, gra-
lo operatore. biologici descritti. La massoterapia de- do di fibrosi della cicatrice) che dina-
Gli ambienti riabilitativi indicati in contratturante, nel rispetto dell’area mico (comportamento del tessuto ci-
questa fase sono la piscina e la pale- lesionata, permette di controllare le catriziale e delle fibre muscolari
stra, in cui è possibile lavorare sul con- contratture muscolari antalgiche an- peri-cicatriziali in contrazione isome-
trollo della flogosi e della contrattura che a carico dei muscoli agonisti. Se trica/concentrica/eccentrica contro
attraverso le terapie strumentali (in possibile, in relazione all’evoluzione resistenza, generalmente esercitata
particolare ultrasuoni e TENS) ed il dei processi cicatriziali/riparativi, è manualmente dall’operatore)[8]. La
massaggio decontratturante e linfo- possibile introdurre il massaggio tra- rivalutazione clinica fornirà informa-
52 Vol. 38 - N. 3 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaARTICOLO ORIGINALE
zioni fondamentali rispetto al grado di L’esame clinico di controllo è basato nei pattern motori.
recupero funzionale e permetterà di prevalentemente sull’esecuzione di • Recupero di adeguati livelli di fit-
aggiornare il PRI, definendo la pro- test funzionali e sulla raccolta di detta- ness aerobica e anaerobica (uguali
gressione ottimale per il raggiungi- gli relativi a sintomi e ad aspetti psico- o migliori a quelli del pre-infortu-
mento di nuovi obiettivi ed il passag- logici del paziente. Non è infrequente nio).
gio alla fase successiva. L’ambiente infatti che in questo tipo di infortuni • Valori al GPS quantitativamente e
riabilitativo prevalente in questa fase è l’atleta sviluppi difficoltà nel distin- qualitativamente sovrapponibili a
la palestra. Tuttavia non va esclusa l’u- guere sintomi di natura nocicettiva da quelli di una prestazione sportiva.
tilità di ulteriori sedute in piscina, fi- sensazioni anticipatorie di dolore/di- • Sensazioni positive da parte dell’at-
nalizzate alla progressione di esercizi scomfort, spesso conseguenti a feno- leta, psicologicamente pronto al
dinamici e di preparazione alla fase meni di sensitizzazione centrale e alla RTP.
avanzata. In palestra è possibile valuta- paura di reinfortunio [35–40]. L’am- • Completamento di almeno un test
re la possibilità di interrompere le te- biente riabilitativo in cui è opportuno sport specifico sul campo a massi-
rapie fisiche utilizzate nelle fasi prece- lavorare in questa fase è il campo spor- ma intensità e in condizioni di affa-
denti. Il massaggio trasverso profondo tivo, indispensabile a riportare l’atleta ticamento.
rimane utile soprattutto in caso di ci- ad un livello di performance pari o • Completamento di almeno 2 alle-
catrici particolarmente estese e ten- superiore a quello del pre-infortunio, namenti con la squadra.
denti alla fibrosi. Il lavoro di recupero in quanto offre la possibilità di lavora-
della forza massima, che riveste un re in modo dinamico e sport-specifico.
Bibliografia
ruolo centrale in questa fase, può esse- In tal senso è importante seguire
re eseguito con esercizi di rinforzo un’ottima progressione dei carichi di 1. Hall MM. Return to Play After
con sovraccarichi, in contrazione con- allenamento, con particolare enfasi Thigh Muscle Injury: Utility of Se-
centrica, eccentrica e sfruttando eser- sugli esercizi propedeutici alla ripeti- rial Ultrasound in Guiding Clini-
cizi di forza funzionale e pliometria zione del gesto che ha provocato la le- cal Progression. Curr Sports Med
[27–29]. Il recupero dell’integrità sione [41,42]. Dal punto di vista stru- Rep 2018;17:296–301. https://
anatomo-funzionale del muscolo per- mentale, l’uso del GPS permette di d o i . o r g / 1 0 . 1 2 4 9 /
mette inoltre di seguire un’ottimale monitorare i carichi di lavoro in ma- JSR.0000000000000516.
progressione per quanto riguarda gli niera oggettiva e di conseguenza per- 2. Valle X. Clinical practice guide
esercizi di recupero della qualità del sonalizzarli, massimizzando quindi for muscular injuries: epidemiol-
movimento/coordinazione, con cor- l’efficacia della seduta e prevenendo il ogy, diagnosis, treatment and pre-
rezione dei pattern motori eventual- rischio di sovraccarico [43–47]. È inol- vention. Br J Sports Med
mente alterati, talvolta implicati tre un importante mezzo per la comu- 2011;45:e2–e2. https://doi.
nell’insorgenza dell’infortunio stesso. nicazione dei dati con la squadra. Il o r g / 1 0 . 1 1 3 6 /
Questo tipo di lavoro si può eseguire completamento della fase di rieduca- bjsm.2010.081570.20.
con sistemi di video-showing dei movi- zione funzionale su campo sportivo 3. Nanni G, Frizziero A, Miceli R, Vit-
menti, con correzione ed auto-corre- rappresenta l’ultimo step del percorso tadini F, Finotti P, Gamberini J, et
zione da parte del rieducatore e del riabilitativo, che si concluderà nel mo- al. Muscle Injuries 2020 Update of
paziente stesso. In questa fase è utile mento in cui verranno soddisfatti tutti the I.S.Mu.L.T. Classification.
eseguire test finalizzati alla valutazione i criteri clinici fondamentali per il Muscle Ligaments and Tendons
della forza muscolare e della condizio- RTP. Journal 2020;10:562. https://doi.
ne di fitness. In particolare, il test iso- org/10.32098/mltj.04.2020.03.
cinetico ed il test di soglia forniscono Return to Play 4. Ekstrand J, Hägglund M, Waldén
rispettivamente informazioni sulla for- È l’obiettivo finale del paziente e M. Epidemiology of muscle injuries
za massima e resistente, permettendo dell’intero team riabilitativo, e si rag- in professional football (soccer).
di evidenziare l’eventuale presenza di giunge con il completamento progres- Am J Sports Med 2011;39:1226–32.
deficit, e sulle soglie aerobica ed anae- sivo di tutte le fasi previste dal percor- h t t p s : / / d o i
robica, utili a studiare il livello di con- so di recupero funzionale. I criteri org/10.1177/0363546510395879.
dizione metabolica dell’atleta e a defi- necessari al RTP possono essere sinte- 5. Ueblacker P, Müller-Wohlfahrt
nire un programma di allenamento tizzati come di seguito [48,49]. H-W, Ekstrand J. Epidemiological
personalizzato [30–34]. and clinical outcome comparison
• Assenza di dolore of indirect (‘strain’) versus direct
Fase avanzata: • Completa estensibilità muscolare. (‘contusion’) anterior and poste-
È biologicamente caratterizzata dal • Recupero completo della forza. rior thigh muscle injuries in male
completamento dei processi di rimo- • Durata e intensità della corsa pari a elite football players: UEFA Elite
dellamento strutturale, con conse- quelli del pre-infortunio e raggiun- League study of 2287 thigh inju-
guente guarigione anatomo-funziona- gimento di velocità massimali du- ries (2001-2013). Br J Sports Med
le del muscolo, valutabile anche dal rante la corsa. 2015;49:1461–5. https://doi.
punto di vista ecografico ed in partico- • Esecuzione di sprints massimali. o r g / 1 0 . 1 1 3 6 /
lare con i test dinamici già descritti. • Assenza di alterazioni/compensi bjsports-2014-094285.
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