Residenza La Salute REGOLAMENTO INTERNO - Centro Servizi per persone anziane non autosufficienti
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Residenza La Salute
Centro Servizi per persone anziane non autosufficienti
REGOLAMENTO INTERNO
Revisione 7 del 01.01.2021 Pagina 1Gentile Residente, gentile Familiare,
La salutiamo cordialmente e Le diamo il benvenuto nella nostra Residenza.
Ci auguriamo che la Sua permanenza con noi possa essere serena e tranquilla; da
parte nostra Le assicuriamo massimo impegno e disponibilità.
Il presente Regolamento viene condiviso con lo scopo di:
Rendere facilmente comprensibili le modalità di accoglienza;
Portare a conoscenza il funzionamento della Residenza;
Facilitare la vita comunitaria dei residenti e le visite dei familiari.
La preghiamo di leggerlo con attenzione: sicuramente troverà informazioni utili e
importanti per vivere serenamente nella sua nuova casa.
La Direzione
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Revisione 7 del 01.01.2021Pratiche per l’ingresso
La Residenza La Salute è finalizzata a fornire ospitalità a persone anziane non
autosufficienti per le quali non sia possibile il mantenimento nel proprio ambiente
familiare e che non necessitino di specifiche prestazioni ospedaliere.
L’ingresso nella struttura presuppone l’integrale accettazione del presente Regolamento
e l’impegno ad osservarlo da parte dei residenti e dei loro familiari (allegato n. 1 Regole
di Accesso), oltre al rispetto delle condizioni previste nel contratto di ospitalità.
Prima dell’inserimento il residente ed il famigliare di riferimento sono tenuti a:
- firmare apposito contratto con il quale vengono sottoscritti reciprocamente gli
impegni, con particolare riguardo alle disposizioni contenute nel Regolamento
interno ed alle condizioni economiche;
- concordare la data d’ingresso ai fini della decorrenza della retta;
- indicare nella scheda personale, oltre ai propri dati anagrafici, i nomi o indirizzi di
familiari o conoscenti ai quali la Direzione possa rivolgersi in caso di necessità;
- sottoscrivere l’autorizzazione al trattamento dei dati personali, in osservanza al D.
Lvo 196/2003 sulla tutela della privacy.
Rette
L’importo della retta è stabilito annualmente dall’Ente Gestore, Veneto Rsa S.r.l.
Gli ospiti o i famigliari di riferimento, garanti del versamento della retta, saranno informati
di possibili variazioni, a mezzo raccomandata, almeno 30 giorni prima dell’entrata in
vigore della stessa. Le persone a cui è giunta comunicazione hanno la possibilità di
recedere dal contratto di residenzialità soltanto rifiutando con analoga raccomandata
indirizzata a Veneto Rsa almeno 15 giorni prima del mese nel quale avrà decorrenza il
nuovo importo.
Il pagamento della retta è anticipato, il residente o il famigliare di riferimento sono tenuti
a versare la retta mensile anticipata entro il 5 del mese. Le modalità di pagamento sono
le seguenti:
Mandato di addebito bancario SEPA
bonifico bancario
L’ospite e/o l’obbligato dovrà pagare metà della retta mensile se le dimissioni/decesso
avvengono entro il giorno 15 del mese; se invece il rapporto dovesse cessare nella
seconda metà del mese, ossia dopo il giorno 15, si dovrà versare l’intera retta mensile.
Se l’anziano è accolto nel Centro Servizi con retta a carico di un Ente Pubblico il
rapporto economico sarà regolato dagli accordi presi di volta in volta da Veneto Rsa con
l’Amministrazione che si assume l’onere.
L’importo delle rette è specificato nell’allegato n. 4 al presente Regolamento: “Importo
Rette”.
Il residente o i suoi familiari al momento dell’ingresso sono tenuti a scegliere tra le
tipologie di ricovero a tempo determinato o indeterminato, ed eventuali spese accessorie
non incluse nella retta (allegato n. 5 al presente Regolamento “Spese accessorie”).
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Revisione 7 del 01.01.2021Le spese accessorie effettuate dall’anziano saranno saldate assieme alla retta del mese
successivo a quello in cui sono state effettuate se si tratta di extra fissi, mentre, se si
tratta di extra variabili, non appena quantificabili.
Il trasporto e l’accompagnamento degli ospiti a controlli clinici prescritti dal medico
curante non di carattere di emergenza, vengono effettuati prenotando servizi di trasporto
a pagamento a carico del Residente o dei familiari, salvo che i familiari non provvedano
diversamente.
Per tali servizi l’ospite si obbliga a versare al momento dell’ingresso in struttura la
somma di € 100,00 a titolo di fondo extra retta (minimo vitale) e verrà gestito in custodia
da parte della Direzione.
Tale importo dovrà essere integrato ogni qualvolta vengano sostenute spese a carico
dell’ospite e a fronte dell’esibizione delle pezze giustificative di spesa. In ogni caso si
impegna a garantire il rimborso anticipato di tutte le spese extra-retta sostenute dalla
Direzione per conto dell’ospite e a suo esclusivo carico.
Iscrizione anagrafe – Assistenza medica
E' possibile richiedere il cambio di residenza e l'assegnazione di un medico di struttura
in qualità di Medico di Medicina Generale.
Vitto
Il Centro Servizi garantisce il servizio di ristorazione nel rispetto delle norme HACCP di
cui D. Lgs. 155/97 che disciplinano la preparazione e distribuzione degli alimenti
secondo criteri di igiene e sicurezza. Per tale motivi non è consentito né portare né
somministrare alimenti ai residenti senza aver ricevuto il consenso da parte del
personale del Centro Servizi.
Il servizio di ristorazione viene fornito tramite la preparazione e la consegna di pietanze
indicate in un Menù esposto presso i nuclei di residenza degli ospiti. Esso comprende
varie pietanze, che saranno scelte dal residente, salvo prescrizioni mediche, al
momento della consumazione del pasto.
Le diete particolari dovranno essere giustificate da apposita prescrizione del medico
curante.
Di norma i pasti vengono consumati nelle sale da pranzo; fanno eccezione a tale regola
impossibilità di tipo psico-fisico segnalate dal medico curante.
È possibile per i familiari pranzare e/o cenare in struttura, prenotando il pasto alla
reception entro le ore 9.30 del giorno precedente.
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Revisione 7 del 01.01.2021Alloggio
Il residente ha facoltà di arredare e personalizzare l’alloggio con suppellettili (fotografie e
soprammobili), previo accordo con la Direzione del Centro Servizi.
La residenza ha la facoltà di trasferire il residente in una camera o letto diverso da
quello assegnato al momento dell’ingresso presso la struttura, qualora ciò sia richiesto
dalle esigenze di vita comunitaria, da esigenze organizzative e/o dalle mutate condizioni
psico-fisiche del residente. Si provvederà ad informare preventivamente il residente e i
familiari dello spostamento.
Il servizio telefonico è garantito a mezzo impianto centralizzato.
Nella propria camera è permesso l’uso di un televisore di proprietà, nella misura in cui
questo sia compatibile con l’impianto audiovisivo presente nella struttura.
E’ fatto divieto di ospitare nella propria camera, anche per una sola notte, persone
estranee, qualunque sia il legame di parentela o amicizia con il residente. Eventuali
eccezioni alla presente norma possono essere autorizzate solo dalla Direzione.
La Direzione della Residenza non assume responsabilità alcuna per oggetti personali e
preziosi conservati nelle stanze degli ospiti, e declina ogni responsabilità per danni che
possono derivare, senza sua colpa, agli ospiti o alle loro cose.
Servizio di lavanderia e guardaroba
Il residente all’atto dell’ingresso deve disporre di un corredo personale sufficiente e
decoroso, indicato in tipologia e quantità dal Centro Servizi (allegato n. 8 “Corredo
vestiario”) e acconsente a far contrassegnare i propri indumenti con materiale resistente
al lavaggio e alla stiratura degli stessi nel caso usufruisca del servizio lavanderia e
indipendentemente dal periodo di permanenza.
Qualora non si voglia utilizzare il servizio lavanderia al momento della sottoscrizione del
contratto occorre comunicarlo all’assistente sociale. Questi provvederà ad assegnare al
residente un numero di riferimento con il quale verranno contrassegnate le etichette da
apporre sul proprio corredo. Le etichette verranno procurate dalla Residenza e
consegnate ai familiari in numero sufficiente ad etichettare il corredo. Il costo delle
etichette è di 17 euro+ IVA che verrà addebitato sulla fattura del mese. L’apposizione
delle etichette sul vestiario è a cura dei familiari che, al momento dell’ingresso del
residente, dovranno garantire che il corredo sia integralmente contrassegnato. Il costo
suddetto copre anche le spese di eventuali integrazioni delle etichette.
Tale operazione permetterà di prevenire un eventuale smarrimento dei capi.
La Direzione della Residenza, pur perseguendo la massima qualità nel servizio di
lavanderia, declina ogni responsabilità per l’eventuale smarrimento o alterazione dello
stato degli indumenti dovuto al lavaggio e stiratura degli stessi, salvo casi particolari da
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Revisione 7 del 01.01.2021discutere con la Direzione. La Direzione non risponde dello smarrimento di capi non
etichettati.
Orari e visite
Il residente gode della massima libertà salvo il rispetto degli orari della struttura e dei
servizi e dalle limitazioni poste dal suo stato di salute.
Tali limitazioni vengono definite dal coordinatore socio-sanitario e/o dal medico curante.
I familiari che vogliono accompagnare gli ospiti fuori dalla struttura devono compilare
l’apposito modulo e consegnarlo al personale di reception.
I familiari, inoltre, potranno delegare per iscritto altre persone per le uscite brevi.
I residenti possono ricevere visite dalle 9.30 alle 12.00 e dalle 15.30 alle 18.00. Durante
le ore notturne è opportuno preventivamente comunicare al personale eventuali accessi
e visite.
Durante l’orario dei pasti non è consentito ai familiari presenziare o soffermare in
refettorio. La presenza durante l’alimentazione degli ospiti e il loro eventuale imbocco
dovrà essere concordato con la Direzione e sarà accordato solo in casi di necessità di
supporto al residente previa compilazione di modulo di “modulo richiesta autorizzazione
presenza pasti” (allegato 12).
Diritti e doveri della vita quotidiana e comunitaria
I residenti e i loro famigliari devono osservare il silenzio nei seguenti orari:
- negli spazi ad uso comune dalle ore 22.30 alle ore 07.00;
- in camera e nelle zone adiacenti dalle ore 13.30 alle ore 15.30 e dalle ore
21.00 alle ore 07.00.
Nella Residenza è prevista la presenza di animali che vivendo in Struttura sono inseriti
in progetti terapeutici volti a favorire il benessere degli ospiti. E’ vietata la presenza degli
stessi nelle aree adibite alla preparazione e somministrazione dei cibi. La presenza di
altri animali -esterni a quelli già presenti nella Residenza- nei soli spazi comuni, al piano
terra, dovrà essere concordata con la Direzione.
Il residente e i suoi familiari, acconsentendo all’ingresso, si impegnano a:
- osservare le regole di igiene dell’ambiente;
- mantenere in buono stato la camera, gli impianti e le apparecchiature che si trovano
installate ed adeguarsi alle richieste della residenza al fine di garantirne la perfetta
utilizzazione;
- consentire al personale di servizio, d’assistenza ed a qualsiasi altra persona incaricata
di entrare nella camera per provvedere a pulizie, controlli e riparazioni.
E’ vietata la riparazione o manomissione degli impianti ed apparecchiature della
struttura da parte di persone non autorizzate dalla Direzione.
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Revisione 7 del 01.01.2021Il residente è tenuto a risarcire la struttura per danni arrecati per la propria incuria o
trascuratezza.
L’utilizzo dell’apparecchio televisivo in camera è permesso soltanto con modalità tali da
non disturbare i vicini.
L’uso dell’ascensore richiede particolare attenzione e rispetto delle norme vigenti. In
particolare:
- non si deve entrare in cabina in numero superiore a quello permesso dalla
portata;
- è vietato l’uso dell’ascensore a persone che non siano in grado di eseguire le
manovre necessarie;
- non devono essere usati gli ascensori o montacarichi riservati al personale di
servizio.
Al residente è fatto divieto di:
- usare fornelli o altri elettrodomestici non autorizzati;
- usare apparecchi rumorosi che possano arrecare disturbo agli altri ospiti;
- gettare oggetti, rifiuti o altro dalle finestre;
- vuotare nel wc, bidet o lavabo qualsiasi oggetto o materia che possa otturare o
nuocere al buono stato delle condutture;
- fumare all’interno della struttura, come previsto dalla legge 484/75;
- tenere cibo o bevande non autorizzate.
E’ vietato asportare dalle sale da pranzo e dai locali comuni ogni cosa che costituisce il
corredo delle sale e dei locali stessi.
Dimissioni, allontanamento, decesso dell’residente
La Residenza riterrà estinto il rapporto di pieno diritto con il residente:
- con il decesso dello stesso;
- quando il residente abbia lasciato l’istituto volontariamente, per iscritto e sotto la tutela
dei familiari.
La Direzione, inoltre, si riserva di provvedere all’allontanamento o dimissione di un
residente qualora:
- si siano verificate da parte dello stesso gravi e/o ripetute violazioni del regolamento
interno;
- il residente sia moroso nel pagamento della retta;
- su segnalazione del medico curante di medicina generale, qualora vi sia un
cambiamento rilevante nelle condizioni fisiche e/o psico-fisiche tali da non consentire
una adeguata assistenza nella struttura.
Se si verificasse una rinuncia volontaria all’ospitalità presso la residenza, il residente o
un suo referente è tenuto ad informare la Direzione almeno 30 giorni prima la data in cui
intende lasciare la struttura a mezzo raccomandata/comunicazione scritta e consegnata
a mano all’assistente sociale.
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Revisione 7 del 01.01.2021Il mancato preavviso entro i termini, attribuirà a Veneto Rsa il diritto di richiedere il
pagamento dell’intera retta del mese in corso.
In caso di decesso del residente, la retta sarà restituita agli aventi diritto per la quota
relativa ai giorni non usufruiti dal momento dell’evento.
In caso di decesso degli ospiti, gli oggetti personali, i preziosi e i valori depositati o
presenti nella loro camera saranno tenuti a disposizione degli aventi diritto per il periodo
di mesi sei dalla data della morte. In caso di donazione alla residenza verrà rilasciata
ricevuta scritta.
Volontariato e assistenza privata
Il Centro Servizi ammette l’ingresso di assistenti privati chiamati a svolgere la propria
opera dagli ospiti o dai loro familiari, con spese a loro carico, previa autorizzazione
scritta da consegnare all’assistente sociale. L’opera degli assistenti privati, che non
sostituisce in alcun modo il personale operante in struttura nelle attività tutelari ed
assistenziali previste dalla normativa vigente, deve improntarsi alle esigenze di
professionalità, correttezza di comportamento e rispetto delle regole del Centro Servizi.
Il Centro Servizi non si assume alcuna responsabilità per l’opera svolta dagli assistenti
privati e con essi non sussiste alcun rapporto di impiego e di subordinazione; le
autorizzazioni e le prescrizioni del presente regolamento sono dettate nell’esclusivo
interesse di reciproca chiarezza nei rapporti.
Ogni sostituzione, anche temporanea, fra assistenti privati dovrà essere
tempestivamente comunicata al coordinatore socio-sanitario di nucleo e/o all’assistente
sociale ed espressamente autorizzata.
L’assistente privato è tenuto al possesso di idonea assicurazione per la copertura rischi
civili nei confronti dei terzi, nonché contro gli infortuni e le malattie connesse allo
svolgimento della propria attività.
Non è consentito all’assistente privato disporre alcuna variazione di dieta o di terapia
farmacologica, nonché praticare prestazioni medico-farmaceutiche ed infermieristiche.
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Revisione 7 del 01.01.2021ALLEGATI
Allegato n. 1 Regole di Accesso in Struttura
Allegato n. 2 Fornitura presidi e altri materiali
Allegato n. 3 Elenco documentazione
Allegato n. 4 Importo Rette
Allegato n. 5 Spese accessorie
Allegato n. 6 Ricevuta donazione
Allegato n. 7 Richiesta installazione TV privata
Allegato n. 8 Corredo Vestiario
Allegato n. 9 Brevi uscite
Allegato n. 10 Assistenza Privata
Allegato n. 11 Corrispondenza Residente
Allegato n. 12 Richiesta autorizzazione presenza pasti
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Revisione 7 del 01.01.2021Allegato 1: Regole di accesso in Struttura
Gentile Familiare,
nell’ottica di garantire il miglior servizio e la maggior tutela possibile ai residenti della
Struttura la prego di osservare alcune accortezze di seguito elencate:
1- Ogni residente ha esigenze specifiche e condizioni mediche particolari. I familiari
sono pregati di non portare cibi all’interno della Residenza per i quali non sia
possibile rintracciare la provenienza (es. cibi fatti in casa non confezionati).
2- Nel caso i familiari vogliano portare cibi e bevande confezionate ai loro cari
(qualora le condizioni mediche lo permettano) questi dovranno essere consegnati
ai referenti OSS o infermieri che somministreranno gli alimenti in osservanza alle
prescrizioni mediche o secondo le modalità migliori per la tutela della persona
stessa.
3- I familiari dei residenti che presentano problematiche di disfagia (in qualsiasi
forma) sono pregati di non somministrare direttamente i cibi o le bevande ai loro
cari ma di fare riferimento al personale. E’ fatta eccezione per i familiari che, dopo
aver effettuato incontro con la logopedista, abbiano ottenuto autorizzazione scritta
dalla Direzione.
4- I familiari non possono far deambulare o movimentare i propri cari o gli altri
residenti in Struttura. E’ fatta eccezione per la deambulazione/movimentazione
dei propri cari quando concordata con i fisioterapisti della Residenza.
5- Si chiede la collaborazione dei familiari sia per il rispetto degli orari di
apertura/chiusura della Residenza, che degli Uffici. Ogni necessità o variazione
verrà agevolmente accordata, come consueto, purché segnalata.
Sicura di una Sua collaborazione e fiduciosa che tali accorgimenti possano garantire
una migliore qualità del servizio, resto a disposizione per eventuali chiarimenti.
La Direttrice
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Revisione 7 del 01.01.2021Allegato 2: Fornitura presidi e altri materiali
Gentile Familiare,
con la presente sono a comunicarLe alcune variazioni nelle modalità di
fornitura/gestione dei presidi degli ospiti:
1. A partire del 01.07.2018 varierà la fornitura degli addensanti per gli ospiti con
disfagia. La struttura garantirà la fornitura del presidio ai soli ospiti in
convenzione, secondo gli accordi stipulati con l’Ulss 3 Serenissima. I familiari
degli ospiti in regime residenziale privato dovranno pertanto premurarsi di
acquistare gli addensanti (fabbisogno medio mensile equivalente a 3 barattoli)
in qualsiasi farmacia e di consegnarli alle infermiere al piano unitamente allo
scontrino sul quale dovrà apporre nome e cognome dell’ospite.
In alternativa è possibile usufruire del servizio acquisti della Residenza: tramite i
nostri fornitori si provvederà a comperare l’addensante per l’ospite, potendo
usufruire della scontistica a noi riservata (27 euro mensili + iva al 10% per l’intero
fabbisogno mensile). In questo caso occorre compilare il modulo di servizio extra,
da richiedere e consegnare compilato alla reception.
Alla retta mensile, in questo caso, verrà addizionato l’acquisto degli addensanti
come servizio extra.
Per informazioni rispetto all’acquisto dell’addensante è possibile fare diretto
riferimento alla scrivente Direzione.
2. I familiari degli ospiti in regime privato sono tenuti a richiedere presso
l’ULSS di residenza l’attivazione della fornitura dei presidi per
l’incontinenza. E’ a discrezione del familiare scegliere di portare i presidi che
arrivano a casa in Struttura (consegnandoli alla portineria) oppure optare perché
vengano recapitati dall’ULSS direttamente all’interno della nostra Residenza. Per
informazioni rispetto alla modalità di attivazione dei presidi presso l’ULSS è
possibile fare riferimento all’Assistente Sociale.
3. I farmaci sono garantiti dalla Struttura esclusivamente agli ospiti in regime
convenzionato secondo quanto stipulato con l’Ulss 3 Serenissima. I familiari
degli ospiti in regime privato sono tenuti a portare in residenza i farmaci. In
alternativa la consegna dei farmaci in struttura potrà avvenire gratuitamente a
mezzo del nostro personale che, ottenuta la ricetta dai medici della struttura o dal
medico di base dell’ospite ( in quest’ultimo caso è a cura del familiare la
consegna della ricetta alle infermiere), passerà al ritiro dei medicinali in farmacia.
Per qualsiasi informazione è possibile riferirsi alla Caposala.
4. I familiari degli ospiti che lavano a casa, come già fatto presente sia mediante
consegna della carta servizi che verbalmente all’ultima riunione con i parenti,
sono tenuti a contrassegnare i capi con le etichette numeriche preposte
dalla Struttura. Il costo delle stesse è di 17 euro addizionato di IVA, che verrà
addebitato sulla fattura del mese successivo alla consegna (alla richiesta
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Revisione 7 del 01.01.2021effettuata mediante compilazione del modulo di servizio extra verranno fornite
100 etichette. Eventuali integrazioni potranno essere richieste gratuitamente). Per
qualsiasi informazione relativa a tale aspetto è possibile rivolgersi all’Assistente
Sociale.
5. I familiari che necessitano di entrare in struttura al di fuori degli orari di
apertura (9.00-19.00) e tramite le porte di accesso al piano interrato, sono
pregati di richiedere autorizzazione alla Direzione perla ricezione di
apposito badge apriporta numerato specificando le motivazioni. La richiesta
di autorizzazione, scritta in carta semplice, va consegnata in reception sede in cui
– ad una settimana di distanza dalla richiesta – il familiare potrà trovare il badge.
E’ concesso un solo badge per famiglia.
Per informazioni specifiche rispetto ai diversi punti – da ottemperare entro il
01.07.2018 – sono indicati i referenti principali. Per altre informazioni,
suggerimenti o segnalazioni si prega di fare riferimento diretto alla Direzione.
Si ringrazia per la cortese collaborazione
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Revisione 7 del 01.01.2021Allegato 3: Elenco documentazione
DOCUMENTAZIONE PER LA VALUTAZIONE DI INGRESSO
1. Fotocopia della documentazione sanitaria più o meno recente (lettere dimissioni
ospedale, verbali Pronto Soccorso, visite mediche).
2. Certificato del Medico di Medicina Generale che dichiari se la persona è idonea a vivere
in comunità, se presenta patologie infettive e polmonari (TBC) pregresse o in atto e che
indichi la terapia che segue il paziente (anche eventuale terapia al bisogno).
3. Scheda per la valutazione multidimensionale delle persone adulte e anziane
(S.V.A.M.A).
4. Fotocopia della Tessera Sanitaria (cartacea ed europea), Carta d’identità, Codice fiscale
ed esenzione ticket per invalidità.
5. Se l’interessato è riconosciuto Invalido Civile, fotocopia del Verbale della Commissione
Invalidi Civili.
6. Fotocopia Mod. Unico/CUD dei Sottoscrittori del presente contratto.
7. Fotocopia dei documenti di consegna (bolla di consegna) degli ausili forniti dall’Ulss o,
se personali, copia del documento di acquisto.
8. Copia del Decreto di Nomina di Amministratore di Sostegno, qualora sia stato nominato.
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Revisione 7 del 01.01.2021Allegato 4: Importo Rette
RICOVERO A TEMPO INDETERMINATO
CONVENZIONATO € 59,80
NON CONVENZIONATO € 82,20
SUPPLEMENTO STANZA SINGOLA € 6,00
RICOVERO A TEMPO DETERMINATO
CONVENZIONATO € 59,80
NON CONVENZIONATO € 82,20
SUPPLEMENTO STANZA SINGOLA € 6,00
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Revisione 7 del 01.01.2021Allegato 5: Spese Accessorie
PRESTAZIONI ACCESSORIE A PAGAMENTO
Pasto parente del residente* 11,70 €
Copia Cartella Clinica 26,60 €
Lavanderia Vestiario Residente 2,20 €
(Tariffa al giorno)
Il costo delle etichette per il corredo degli ospiti che lavano a
casa è di 17,00 € + IVA al 22%. Tale quota è comprensiva di
eventuali ulteriori integrazioni di etichette
Accompagnamento ospite a 15,40 €/H per il personale di accompagnamento***
visite esterne
Pedicure Le tariffe possono variare sulla base delle esigenze dell’utente
Parrucchiere** Taglio donna: 22,00 €
Taglio uomo:11,70 €
Piega e fissatore: 17,00 €
Colore e piega: 51,00 €
Permanente e piega: 51,00€
* Il pasto aggiuntivo per i parenti non potrà essere richiesto durante festività natalizie e
pasquali o il 15 Agosto.
**Per gli ospiti convenzionati è compreso nella retta un taglio ogni di capelli ogni 2 mesi e la
piega mensile
***Il costo della navetta o ambulanza è a carico dell’ospite
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Revisione 7 del 01.01.2021Allegato 6: Ricevuta Donazione
Io sottoscritto __________________________________________________
operante nel servizio in qualità di __________________________________
RICEVO A TITOLO DI DONAZIONE
dal sig. ____________________________________________________________
Impegnatario del residente deceduto sig. __________________________________
i seguenti valori e/o beni :
€ ___________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Li , data
FIRMA del DONANTE FIRMA del RICEVENTE
_______________________________ _____________________________
COPIA DA ARCHIVIARE
Io sottoscritto __________________________________________________
operante nel servizio in qualità di __________________________________
RICEVO A TITOLO DI DONAZIONE
dal sig. ____________________________________________________________
Impegnatario dell’ residente deceduto sig. __________________________________
i seguenti valori e/o beni :
€ ___________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
li, data
FIRMA del DONANTE FIRMA DEL RICEVENTE
_______________________________ _____________________________
COPIA DA RILASCIARE
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Revisione 7 del 01.01.2021Allegato 7: Richiesta istallazione TV privata
Il/la sottoscritto/a ______________________________ Impegnatario del contratto di
assistenza dell’ residente sig./sig. ra _________________________________
DICHIARA
l’intenzione di installare nella camera dell’ residente un televisore di proprietà sotto la
sua piena responsabilità.
Dichiara inoltre che il suddetto apparecchio rispetta integralmente la normativa vigente e
si impegna a posizionarlo sull’ apposito ripiano o sul tavolino scrittoio.
In caso di mancata autorizzazione dei vicini di letto o di dimensioni incompatibili, il
televisore dovrà essere posizionato su apposito supporto a soffitto che sarà fornito dalla
Direzione ed installato a pagamento se non già presente in camera.
Il sottoscritto altresì
SOLLEVA
Veneto Rsa S.r.l. da ogni responsabilità derivante dall’ uso dell’ apparecchio sia verso l’
residente che verso terzi e
SI IMPEGNA
a rifondere i danni che per qualsiasi motivo ne potessero derivare, anche alla struttura.
Il sottoscritto riconosce fin d’ora che la società Veneto Rsa S.r.l. non risponderà né per
furto né per danni all’apparecchio, anche se provocati da propri operatori durante lo
svolgimento delle loro mansioni.
Il sottoscritto è infine edotto che tutto quanto non conforme in materia di sicurezza verrà
rimosso senza altro avviso.
Firma
_______________________
Data _____/______/___________
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Revisione 7 del 01.01.2021Allegato 8: Corredo Vestiario
Quindici magliette di cotone;
Quindici mutande/slip di cotone;
Sei camicie da notte o pigiami (*);
Dieci paia di calze/calzini (*);
Una vestaglia o giacca da camera (*);
Quattro golf misto lana o maglioni misto lana (*);
Cinque vestiti, o gonne e camicie – pantaloni o camicie, o tute da ginnastica
(facoltative, secondo le abitudini dell’residente);
Due paia di pantofole (*);
Un paio di scarpe o scarpe da ginnastica;
Un pettine ,forbicine unghie mani e piedi
Un deodorante;
Uno spazzolino da denti e dentifricio;
Un cappotto o giaccone (*).
Una borsa con l’occorrente per un eventuale ricovero in ospedale ed un astuccio per
contenere pettine, sapone ed altro sempre in caso di ricovero ospedaliero;
Tale abbigliamento deve essere adeguato alla stagione d’ingresso.
Al cambio di stagione la biancheria con asterisco (*) deve essere cambiata ed
etichettata.
PER CHI LAVA IN STRUTTURA:
Non sono accettati capi in pura lana.
Per i capi sintetici, non potendo essere etichettati a caldo, l’etichetta verrà consegnata
all’residente che dovrà provvedere a farla cucire sul capo a sua cura.
PER CHI LAVA A CASA:
Le etichette procurate dalla Residenza (richiederle all’assistente sociale) dovranno
essere apposte sul corredo degli ospiti dai familiari. Non saranno accettati in struttura
capi non contrassegnati
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Revisione 7 del 01.01.2021Allegato 9: Brevi uscite
Il sottoscritto/a _________________________ (grado di parentela) ____________
nato/a a ______________________________ Il ____/____/_______ e residente a
________________________ ( ___ ) via _______________________________, sotto
la propria personale responsabilità e a conoscenza dello stato di salute del proprio
familiare
DICHIARA
di voler accompagnare il/la sig./sig.ra ………………………………………… , residente
della struttura, per una breve uscita.
GIORNO DI USCITA ORA DI USCITA ORA PREVISTA DI
RIENTRO
Firma
_______________________
Data _____/______/___________
Estremi del documento di identità dell’ accompagnatore
__________________________________________________
La Direzione per Autorizzazione
_________________________________
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Revisione 7 del 01.01.2021Allegato 10: Assistenza Privata
Io sottoscritto/a _____________________________________________________
(grado di parentela) _________________________________________________
nato/a a ______________________________ Il ____/____/_______ e residente a
________________________ ( ___ ) via _______________________________,
DICHIARO
di autorizzare sotto la mia personale responsabilità il/la sig./sig.ra
____________________________, nato/a a _________________________ il
_____/_____/________ e residente a _____________________________ (___),
in via __________________________________________ n. ______, cittadino/a
________________ a svolgere attività di assistenza e compagnia a favore del
sig. /sig.ra ___________________________________, residente della struttura.
che il suddetto Assistente Privato è in possesso di idonea assicurazione per la
copertura dei rischi civili nei confronti di terzi, nonché contro gli infortuni o le
malattie connesse allo svolgimento dell’ attività in struttura e che tale
documentazione dovrà essere esibita su richiesta della Direzione .
di □ Autorizzare □ Non autorizzare
sotto la mia piena responsabilità la sopraccitata persona ad accompagnare il mio
familiare all’esterno della Struttura (in tal caso egli dovrà comunque ogni volta
compilare l’ apposito modulo di breve uscita).
Firma
_______________________
Data _____/______/___________
20
Revisione 7 del 01.01.2021Allegato 11: Corrispondenza Residente
Io sottoscritto/a ______________________________________________________
___________________________________________________________________
nato/a a ________________________________ Il ____/____/_______
con riferimento alla gestione della corrispondenza personale del’residente indirizzata
presso la struttura
DICHIARO
□ di autorizzare la raccolta e la periodica consegna da parte di un Referente incaricato
ai familiari / sottoscrittori, che ne attesteranno dettagliata ricevuta su apposito Registro
della struttura;
□ di autorizzare la raccolta da parte di un Referente incaricato e la periodica spedizione
all’ indirizzo di seguito indicato:
sig. __________________________
via ________________________ n. ___
CAP __________ città ___________________________________ (____)
Firma
_______________________
Data _____/______/___________
21
Revisione 7 del 01.01.2021Allegato 12: Richiesta autorizzazione presenza ai pasti
Data………………………………………
Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………………..
in qualità di ……………………………………………………………………………………..
del/della sig./sig.ra ………………………………………………………………………………..
chiedo il permesso di:
assistere
imboccare
durante i pasti per la seguente motivazione:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..........
Firma
…………………………………………………………
22
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