Raccomandazioni della Società Italiana di Reumatologia sulla gestione della gotta
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lavoro
Reumatismo, 2013; 65 (1): 5-24 originale
Raccomandazioni della Società Italiana
di Reumatologia sulla gestione della gotta
Italian Society of Rheumatology recommendations
for the management of gout
M. Manara1, A. Bortoluzzi2, M. Favero3, I. Prevete4, C.A. Scirè1, G. Bianchi5,
C. Borghi6, M.A. Cimmino7, G.M. D’Avola8, G. Desideri9, G. Di Giacinto10,
M. Govoni2, W. Grassi11, A. Lombardi12, M. Marangella13, M. Matucci Cerinic14,
G. Medea15, R. Ramonda3, A. Spadaro16, L. Punzi3, G. Minisola4
1
Unità Epidemiologica Società Italiana di Reumatologia (SIR), Milano, Italia;
2
Sezione di Reumatologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Ferrara,
Azienda Ospedaliero Universitaria S. Anna, Ferrara; 3Unità di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED,
Università di Padova; 4Unità Operativa Complessa di Reumatologia, Ospedale di Alta Specializzazione “San
Camillo”, Roma; 5U.O. Reumatologia, ASL3, Azienda Sanitaria Genovese, Genova;
6
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Cattedra di Medicina Interna, Università di Bologna,
Bologna, Italia; Delegato Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare (SIPREC);
7
Clinica Reumatologica, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Genova, Italia;
8
Servizio Reumatologia e Osteoporosi ASP Catania; 9U.O.C. Geriatria, Dipartimento di Medicina Clinica,
Sanità Pubblica, Scienze della Vita e dall’Ambiente, Università degli Studi dell’Aquila; Delegato Società
Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG); 10Medico di Medicina Generale, ASUR Marche Area Vasta n. 1,
Urbino, Italia; Delegato Società Italiana Interdisciplinare per le Cure Primarie (SIICP);
11
Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Jesi, Ancona;
12
Medico di Medicina Generale, ASL 10 Firenze, Italia; Delegato Società Scientifica dei Medici di Medicina
Generale, Federazione Italiana dei Medici di Famiglia (FIMMG-METIS);
13
S.C. Nefrologia e Dialisi, A.O. Ordine Mauriziano di Torino, Italia; delegato Società Italiana di Nefrologia (SIN);
14
Dipartimento Biomedicina, SOD Reumatologia AOUC, & Dip. Medicina Interna, Denothe centre,
Università Firenze, Italia; 15Medico di Medicina Generale, Brescia; Delegato Società Italiana di Medicina
Generale (SIMG); 16Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche,
U.O.C. di Reumatologia, “Sapienza”, Università di Roma
SUMMARY
Objective: Gout is the most common arthritis in adults. Despite the availability of valid therapeutic options,
the management of patients with gout is still suboptimal. The Italian Society of Rheumatology (SIR) aimed
to update, adapt to national contest and disseminate the 2006 EULAR recommendations for the management
of gout.
Methods: The multidisciplinary group of experts included rheumatologists, general practitioners, internists,
geriatricians, nephrologists, cardiologists and evidence-based medicine experts. To maintain consistency with
EULAR recommendations, a similar methodology was utilized by the Italian group. The original propositions
were translated in Italian and priority research queries were identified through a Delphi consensus approach. A
systematic search was conducted for selected queries. Efficacy and safety data on drugs reported in RCTs were
combined in a meta-analysis where feasible. The strength of recommendation was measured by utilising the
EULAR ordinal and visual analogue scales.
Results: The original 12 propositions were translated and adapted to Italian context. Further evidences were
collected about the role of diet in the non-pharmacological treatment of gout and the efficacy of oral corticoste-
roids and low-dose colchicine in the management of acute attacks. Statements concerning uricosuric treatments
were withdrawn and replaced with a proposition focused on a new urate lowering agent, febuxostat. A research
agenda was developed to identify topics still not adequately investigated concerning the management of gout.
Conclusions: The SIR has developed updated recommendations for the management of gout adapted to the
Italian healthcare system. Their implementation in clinical practice is expected to improve the management of
patients with gout. Indirizzo per la corrispondenza:
Leonardo Punzi
Via Giustiniani, 2 - 35128 Padova
Reumatismo, 2013; 65 (1): 5-24 E-mail: punzireu@unipd.it
Reumatismo 1/2013 5lavoro
originale M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al.
n INTRODUZIONE n METODI
L a gotta è l’artrite più frequente negli
adulti, con una prevalenza che oscilla
tra lo 0,9% in Italia e il 3,9% negli USA e
Un gruppo multidisciplinare di esperti è
stato incaricato dalla SIR di aggiornare e
adattare al contesto italiano le raccoman-
un’incidenza in aumento sia in Italia che dazioni EULAR del 2006 per la gestio-
negli altri Paesi sviluppati (1, 2). ne del paziente con gotta (8). Il gruppo
Oltre ad un’elevata frequenza di malat- di esperti era composto da reumatologi e
tia, la gotta si associa a disabilità, com- da medici rappresentanti diverse società
promissione della qualità della vita ed scientifiche di specialisti coinvolti nella
aumentata mortalità, rappresentando un diagnosi e nel trattamento del paziente af-
sempre più urgente problema di salute fetto da gotta, come nefrologia, medicina
pubblica (3-5). interna, geriatria, cardiologia e medicina
Nonostante le conoscenze attuali sulla generale.
gotta siano sufficientemente approfondite Gli obiettivi della task force erano i se-
e siano disponibili valide opzioni terapeu- guenti: traduzione delle raccomandazioni,
tiche, la gestione dei pazienti con gotta è contestualizzazione nella realtà farmaceu-
ancora largamente subottimale (6). tica italiana (tenendo contro dei farmaci
Condizione predisponente necessaria allo disponibili e delle nuove opportunità tera-
sviluppo della gotta è l’iperuricemia, de- peutiche), identificazione di quesiti prio-
finita in presenza di livelli di acido urico ritari da approfondire, raccolta e interpre-
nel sangue superiori a 6.8 mg/dL (404 tazione critica delle evidenze, definizione
µmol/L), che rappresentano approssimati- di raccomandazioni basate sulla combina-
vamente il punto di saturazione dell’urato zione delle migliori evidenze disponibili e
monosodico a livelli fisiologici di tempe- del parere degli esperti. Il pannello degli
ratura e pH (7). esperti, suddiviso in 3 gruppi multidisci-
Il modello di malattia prevede, in presen- plinari, ha lavorato rispettivamente sulle
za di iperuricemia, la deposizione intra- seguenti 3 aree di intervento: comorbidità
articolare di cristalli di urato monosodico e stili di vita; terapia dell’attacco acuto; te-
(UMS), responsabili della genesi dell’at- rapia cronica della gotta.
tacco acuto di gotta e dell’artropatia cro- La traduzione delle raccomandazioni ori-
nica. ginali è stata effettuata all’interno di cia-
Sulla base di questo semplice modello, scun gruppo multidisciplinare ed approva-
la gestione dei pazienti con gotta implica ta dall’intero pannello.
quindi il controllo dei fattori di rischio le- L’identificazione dei quesiti da approfon-
gati alla iperuricemia, il controllo rapido dire è stata condotta mediante tecnica Del-
ed efficace degli attacchi e la persistente phi. Affinché i quesiti ricadessero nelle 3
riduzione dei livelli serici di UMS. diverse aree terapeutiche (comorbidità e
Queste 3 diverse linee di intervento rap- stili di vita; terapia dell’attacco acuto; te-
presentano i principi alla base delle racco- rapia cronica della gotta), sono state effet-
mandazioni EULAR 2006 per la gestione tuare votazioni separate per ogni area e se-
dei pazienti con gotta elaborate da una task lezionati i 4 quesiti che avevano raggiunto
force di esperti europei (8). il punteggio più elevato.
La Società Italiana di Reumatologia (SIR) I seguenti 4 quesiti identificati dagli esper-
ha ritenuto prioritario contestualizzare, ag- ti sono stati successivamente riformulati
giornare e diffondere le raccomandazioni secondo strategia PICO (Population-Inter-
EULAR sul trattamento della gotta. vention-Comparator-Outcome):
Questo documento si rivolge a reumatolo- 1. nei pazienti con gotta, l’esposizione a
gi, medici di medicina generale, interni- specifici alimenti e bevande ha un’in-
sti, geriatri, cardiologi, nefrologi e a tutti fluenza su esiti di malattia (es. urice-
i professionisti della salute coinvolti nella mia, numero di flares, disabilità, mor-
gestione del paziente con gotta. talità)?;
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Raccomandazioni della Società Italiana di Reumatologia sulla gestione della gotta originale
2. nei pazienti con attacco acuto di gotta, o rapporto tra rischi (RR), e relativi inter-
l’utilizzo di steroidi per os rispetto ad valli di confidenza (IC) al 95%. Dal punto
altro trattamento è efficace e sicuro?; di vista clinico, un ES di 0,20 è da conside-
3. nei pazienti con attacco acuto di gotta rarsi piccolo, 0,50 moderato e superiore a
l’utilizzo di colchicina a basso dosag- 0,80 grande. Il NNT è la stima del numero
gio (0.5 mg fino a 3 volte al giorno) è di pazienti che dovrebbero essere sottopo-
efficace e sicuro rispetto alla colchicina sti a trattamento per ottenere un effetto de-
ad alto dosaggio?; siderato (o prevenire un evento indeside-
4. nei pazienti con gotta cronica, febuxo- rato), per cui a valori bassi di NNT corri-
stat rispetto ad altri trattamenti ipouri- sponde un più elevato effetto. L’influenza
cemizzanti o nessun trattamento, è effi- di fattori di rischio è stata espressa come
cace e sicuro? RR o odds ratio (OR), sulla base del di-
Per ogni quesito è stata definita una stra- segno di studio applicato. Le meta-analisi
tegia per una ricerca sistematica della sono state effettuate utilizzando Review
letteratura. Le 4 ricerche sono state effet- Manager (Version 5.1. Copenhagen: The
tuate sui principali database bibliografici Nordic Cochrane Centre, The Cochrane
elettronici (Medline, Embase e Cochrane Collaboration, 2011).
Library), utilizzando limiti temporali dal Il livello di evidenza per l’efficacia è sta-
1/1/1950 al 25/3/2012, restringendo la ri- to definito sulla base del disegno di studio
cerca a pubblicazioni in italiano o inglese degli studi disponibili utilizzando una ge-
e a studi sull’uomo. La ricerca è stata inol- rarchia prestabilita (Tab. I). La risposta ai
tre completata da una ricerca manuale ne- quesiti clinici sollevati si è quindi basata
gli atti dei congressi EULAR e ACR 2010 sulle evidenze di migliore livello dispo-
e 2011 e dalla ricerca incrociata delle refe- nibili: per esempio, se si poteva dare una
renze degli studi inclusi. Per ogni quesito risposta ad un dato quesito sulla base di
sono stati definiti specifici criteri di inclu- risultati di revisioni sistematiche di RCT
sione nella revisione e sviluppate schede veniva aggiornata la revisione esistente e
di estrazione dati sviluppate ad hoc. La non venivano inclusi studi con disegno più
selezione degli articoli per ogni quesito debole. Quesiti su fattori di rischio o even-
è stata effettuata da un singolo revisore ti avversi si sono basati sia su RCT sia su
(MM, AB, MF e IP). studi osservazionali. Sono stati considera-
In generale sono stati inclusi studi che ri- ti per primi gli studi con evidenze dirette,
guardassero aspetti clinici della gotta. Gli e, solo laddove non disponibili, sono state
studi sull’iperuricemia sono stati inclusi solo esaminate le evidenze indirette.
qualora valutassero l’influenza di specifici Al fine di essere consistenti con le racco-
fattori di rischio (quali per esempio le abitu- mandazioni originali, la forza di ogni racco-
dini alimentari) sull’insorgenza di gotta. mandazione (strength of recommendation,
Sono stati inclusi studi con i seguenti dise- SOR) è stata misurata utilizzando la scala
gni: revisioni sistematiche e meta-analisi, ordinale EULAR A-E (A=raccomandata
studi clinici randomizzati e controllati completamente; B=raccomandata forte-
(RCT), studi controllati, per i quesiti di
efficacia e sicurezza, e anche studi di coor-
te, caso-controllo e trasversali per i quesiti Tabella I - Livelli dell’evidenza.
relativi ai fattori di rischio. Case reports, Ia Meta-analisi di trials clinici randomizzati
revisioni narrative ed editoriali sono stati
Ib Studio clinico randomizzato
in ogni caso esclusi.
I dati di efficacia e di sicurezza di farmaci, IIa Studio controllato
provenienti da studi controllati, sono stati
IIb Studio quasi-sperimentale
combinati attraverso meta-analisi, laddove
appropriato, e presentati come differenza III Studi descrittivi non sperimentali
standardizzata tra medie (SMD, o Effect
IV Opinione di gruppi di esperti
Size: ES), Number Needed to Treat (NNT)
Reumatismo 1/2013 7lavoro
originale M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al.
mente; C=raccomandata moderatamente; differente a seconda della presentazione
D=raccomandata debolmente; E=non rac- clinica (iperuricemia isolata, gotta acuta o
comandata) e una scala analogica visiva gotta cronica tofacea durante la fase inter-
(VAS) da 0-100 mm (8), tenendo in con- critica). I suggerimenti dati al paziente e
siderazione sia le evidenze (efficacia, si- la scelta del dosaggio terapeutico dipendo-
curezza e costo-efficacia) che l’esperienza no da diversi fattori, quali ad esempio età,
clinica (fattibilità, accettabilità, tollerabili- sesso, presenza di comorbidità e fattori di
tà). I risultati sono riportati per ogni racco- rischio (sovrappeso o consumo di alcoli-
mandazione come media delle VAS con IC ci). Uno studio di coorte che ha confronta-
al 95% e come percentuale di proposizioni to gli effetti a lungo termine della terapia
raccomandate completamente o con forza ipouricemizzante tra pazienti con gotta
(A-B). cronica con differenti caratteristiche di
malattia (presenza o meno di tofi e danno
radiografico) non ha dimostrato significa-
n RISULTATI tive differenze tra i diversi gruppi (9).
Tuttavia, studi non controllati hanno di-
Il trattamento ottimale della gotta ri- mostrato che la dose di allopurinolo ne-
chiede strategie farmacologiche e non cessaria per il raggiungimento del target
farmacologiche e dovrebbe essere per- di uricemia può variare tra sottogruppi di
sonalizzato in base a: pazienti (10, 11), mentre l’influenza di
1. specifici fattori di rischio (livelli di comorbidità quali ipertensione e insuffi-
uricemia, attacchi precedenti, alte- cienza renale sulla risposta al trattamen-
razioni radiologiche); to è stata dimostrata in trial randomizzati
2. fase clinica (gotta acuta/ricorrente, controllati (12, 13).
fase intercritica, gotta cronica tofa- Nella gestione a lungo termine del pazien-
cea); te con gotta cronica l’efficacia di tratta-
3. fattori di rischio generali (età, sesso, menti farmacologici è ben documentata
obesità, consumo di alcool, farmaci (14-16) e la combinazione con trattamenti
che possono indurre iperuricemia, non farmacologici appare razionale anche
interazioni farmacologiche e comor- sulla base dei risultati di uno studio che ha
bidità). dimostrato come l’applicazione locale di
ghiaccio in concomitanza al trattamento
Forza della raccomandazione (95% CI): con colchicina ne potenzi l’effetto analge-
86 (79, 93) sico e antiinfiammatorio (17). In ogni caso
Commento. La raccomandazione originale l’utilizzo di trattamenti non farmacologici
è stata globalmente recepita dagli esperti viene sempre consigliato nella gestione a
italiani. È stata apportata un’unica modifi- lungo termine del paziente, in considera-
ca, sostituendo il termine ‘segni radiogra- zione del minor rischio di effetti collaterali
fici’ con il più ampio ‘alterazioni radiolo- e del minor costo.
giche’. In tal modo gli esperti hanno volu- Riguardo alla terapia farmacologica, deve
to sottolineare l’importanza nella gestione essere posta attenzione per evitare l’au-
del paziente gottoso dell’apporto fornito mento della tossicità legato a interazioni
non solo da metodiche di radiologia ‘tra- con altri farmaci, quali ad esempio eritro-
dizionali’, quali per esempio la radiogra- micina o ciclosporina con l’allopurinolo
fia, ma anche da metodiche di imaging più (18, 19).
recentemente introdotte in questo campo, Conclusioni. Nella gestione del paziente
quali l’ecografia e la risonanza magnetica, affetto da gotta è importante tener conto
sebbene la loro utilità sia ancora da dimo- della fase clinica (livello Ib), dell’uricemia
strare. e della frequenza di attacchi precedenti (li-
Le raccomandazioni EULAR del 2006 vello IIb) e di fattori di rischio e comorbi-
sottolineavano come la strategia di ge- dità associati (livello Ib). Ci sono evidenze
stione del paziente affetto da gotta fosse riguardo al fatto che la combinazione di
8 Reumatismo 1/2013lavoro
Raccomandazioni della Società Italiana di Reumatologia sulla gestione della gotta originale
trattamento farmacologico e non farmaco- no di birra si associava a un RR di 1,49
logico sia più efficace rispetto alla mono- (1,32, 1,70), quello di superalcolici a un
terapia (livello Ib). RR di 1,15 (1,04, 1,28), mentre il consu-
mo di vino alle dosi studiate (circa 120
Sono aspetti fondamentali del tratta- ml/die) non aumentava significativamente
mento l’educazione del paziente ed uno il rischio di gotta (25). La birra, inoltre,
stile di vita appropriato (sana alimenta- potrebbe esercitare un effetto alcol-indi-
zione e moderato consumo di bevande pendente sull’uricemia legato all’elevato
contenti fruttosio ed alcol, in particolar contenuto purinico.
modo di birra). Più recentemente è stata evidenziata un’as-
sociazione tra il consumo di bevande con-
Forza della raccomandazione (95% CI): tenenti fruttosio e l’insorgenza di gotta: in
83 (75, 91) uno studio prospettico su un’ampia coorte
Commento. La raccomandazione è stata di uomini l’assunzione quotidiana di be-
parzialmente modificata nella versione vande zuccherate si associava a un RR di
italiana. È stata rimossa la dicitura ‘calo sviluppare gotta pari a 1,45 (1,02, 2,08)
di peso in caso di obesità’ in quanto si è (33), mentre nelle donne si osservava un
ritenuto che l’approccio a tale comorbi- RR di 1,74 (1,19, 2,25) rispetto a un con-
dità fosse meglio inquadrato all’interno sumo di queste bevande uguale o inferiore
della terza raccomandazione. L’impatto a una volta al mese (34).
della dieta e del consumo di bevande sul Inoltre, analizzando l’introito globale di
rischio di gotta è stato rivalutato tramite fruttosio nella stesse coorti di pazienti, si
un aggiornamento della revisione della let- riscontrava un RR incrementato di gotta
teratura effettuata per le raccomandazioni nel quintile superiore rispetto al quintile
EULAR del 2006. inferiore, rispettivamente di 2,02 (1,49,
Le raccomandazioni EULAR del 2006 ri- 2,75) negli uomini e 1,43 (1,09, 1,88) nelle
portavano l’educazione del paziente come donne (33, 34). Le evidenze sul rischio di
elemento importante nella gestione della gotta associato al consumo di frutta sono
gotta, specialmente in relazione alle mo- invece discordanti: lo stesso studio pro-
dificazioni degli stili di vita e all’aderenza spettico precedentemente citato mostrava
alla terapia ipouricemizzante a lungo ter- che il consumo di almeno un frutto al gior-
mine; tuttavia, in assenza di studi specifici no si associava a un rischio incrementato
sull’argomento, la raccomandazione era di gotta [RR 1,64 (1,05, 2,56)] (33), men-
basata sul parere degli esperti. tre in un altro studio prospettico il consu-
Due studi di coorte prospettici hanno mo- mo di frutta era associato a una riduzio-
strato che gli alimenti ricchi di purine, ne del rischio di gotta, con un RR di 0,73
come carne e frutti di mare, sono associati (0,62, 0,84) (21).
a un rischio incrementato di gotta. Il pri- I derivati del latte sembrano avere un
mo ha evidenziato un RR di 1,21 (95% CI: ruolo protettivo sulla gotta, in particolare
1,04, 1,41) per il consumo di carne e di quelli a basso contenuto di grassi: il loro
1,07 (1,02, 1,12) per il consumo di frutti di consumo si associava a una riduzione del
mare (20); il secondo un RR di 1,45 (1,06, rischio di gotta in un’ampia coorte di sog-
1,92) per il consumo di carne (21). getti sani, con un RR di 0,79 (0,71, 0,87)
Numerosi studi hanno evidenziato che il (20). Un RCT ha dimostrato una riduzione
consumo di alcolici si associa ad un au- significativa del numero di flares nei pa-
mentato rischio di sviluppare gotta, con zienti gottosi che consumavano latte scre-
un incremento del rischio dose-dipendente mato arricchito con alcune frazioni (glico-
(21-32). macropeptide ed estratto lipidico G600)
Uno studio prospettico su un’ampia coor- rispetto al controllo (lattosio), suggerendo
te di soggetti ha dimostrato come il ruo- che queste frazioni possano essere impli-
lo dei diversi tipi di alcolici sul rischio di cate nello spiegare l’effetto protettivo dei
gotta sia differente: il consumo quotidia- derivati del latte sul rischio di gotta (35).
Reumatismo 1/2013 9lavoro
originale M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al.
Il consumo cronico di caffè nella popola- evidenze dirette del ruolo del fumo come
zione generale è risultato associato a una fattore di rischio per la gotta, esso mostra
ridotta incidenza di gotta (36, 37). Infine, una forte associazione con il consumo di
recenti studi suggeriscono un ruolo protet- alcool (46), che è associato ad un incre-
tivo della vitamina C nei confronti della mento significativo del rischio di gotta.
gotta (29, 38). Inoltre, il fumo rappresenta un fattore di
Conclusioni. C’è consenso generale nel ri- rischio modificabile per patologie cardio-
tenere l’educazione del paziente affetto da vascolari, pertanto deve essere considerato
gotta essenziale per migliorare l’outcome in un approccio olistico al paziente.
sia direttamente che indirettamente, grazie Oltre alla necessità di ricercare e trattare
a un effetto sull’aderenza e sulle modifi- tali comorbidità di per sé, ci sono eviden-
cazioni degli stili di vita (livello IV). Ci ze derivate da RCT che alcune delle tera-
sono evidenze riguardo al fatto che nella pie utilizzate per queste patologie possa-
popolazione generale l’assunzione di cibi no dare un beneficio sulla gotta, quali ad
ad alto contenuto purinico e il consumo di esempio losartan e fenofibrati per il conco-
alcolici e di bevande contenenti fruttosio mitante effetto ipouricemizzante (47-52).
siano fattori di rischio per gotta, mentre al Conclusioni. La ricerca e il trattamento
contrario è riportato un effetto protettivo delle comorbidità devono essere conside-
nei confronti della gotta legato all’assun- rati parte integrante della gestione del pa-
zione di latte e derivati a basso contenuto ziente affetto da gotta e possono dare be-
di grassi, caffè e vitamina C (livello III). nefici sia nei confronti delle comorbidità
Pertanto, sebbene non vi siano evidenze che della gotta stessa (livello Ib).
dirette del fatto che la modificazione della
dieta migliori l’outcome dei pazienti affet- Colchicina e/o FANS, inclusi i COX-2
ti da gotta, il controllo dei fattori di rischio inibitori, sono farmaci di prima linea
alimentari può essere ritenuto efficace nel- per il trattamento degli attacchi acuti
la gestione del paziente affetto da gotta di gotta. I corticosteroidi possono essere
(livello IV). considerati un’opzione utile ed accetta-
bile. La proposta terapeutica dovrà co-
Gestione delle comorbidità e controllo munque tener conto delle comorbidità e
di eventuali fattori di rischio quali iper- delle controindicazioni.
lipidemia, ipertensione, iperglicemia,
obesità e fumo devono essere conside- Forza della raccomandazione (95% CI):
rati parte integrante della gestione dei 93 (90, 97)
pazienti con gotta. Commento. Il trattamento dell’attacco acu-
to di gotta si basa sull’impiego di FANS,
Forza della raccomandazione (95% CI): colchicina orale o corticosteroidi prefe-
85 (78, 93) ribilmente entro le prime 12-24 ore dalla
Commento. Su questa raccomandazione vi comparsa dei sintomi clinici. Le racco-
è stata un’unanimità di giudizio da parte mandazioni EULAR del 2006, formulate
del pannello di esperti, che non ha ritenuto sulla base dell’analisi di RCT, concludeva-
di doverne modificare il testo, procedendo no come l’efficacia di colchicina o FANS
solo alla sua traduzione. fosse sovrapponibile.
È nota l’associazione tra iperuricemia e L’efficacia clinica della colchicina, rispet-
manifestazioni cliniche della ‘sindrome to al placebo, nella riduzione del dolore
metabolica’ [iperlipidemia (39-41), iper- in corso di attacco gottoso acuto, è stata
tensione (42, 43), diabete e insulino-resi- dimostrata da due RCT, in cui si eviden-
stenza (44, 45) ed obesità (14, 29)]. Per- zia, a parità di risposta clinica, una minor
tanto è buona pratica clinica considerare incidenza di effetti collaterali gastrointe-
la presenza di queste condizioni cliniche stinali (vomito e diarrea soprattutto) per la
quando si prende in carico un pazien- posologia a basso dosaggio rispetto all’alto
te affetto da gotta. Sebbene non vi siano dosaggio (16, 53). I FANS, pur possedendo
10 Reumatismo 1/2013lavoro
Raccomandazioni della Società Italiana di Reumatologia sulla gestione della gotta originale
un meccanismo d’azione diverso rispetto [ES: -0,33 (-0,64, -0,02)]. In termini di
alla colchicina, presentano un’efficacia cli- sicurezza, complessivamente non sono
nica analoga a questa, sebbene non vi siano state riportate differenze nel numero de-
in letteratura studi testa a testa. Un RCT ha gli eventi avversi registrati nei pazienti in
dimostrato un’efficacia superiore del teno- trattamento con corticosteroide rispetto ad
xicam rispetto al placebo nella risoluzione altro trattamento (FANS, canakinumab),
dell’attacco gottoso acuto (54). Numerosi benché la tossicità a breve termine sia sta-
studi di confronto diretto tra FANS hanno ta tendenzialmente inferiore nei pazienti
dimostrato come l’efficacia tra i diversi sottoposti a trattamento con steroide [RR:
principi attivi sia sovrapponibile. 0,53 (0,23, 1,19)].
L’aspetto maggiormente critico riguarda il Conclusioni. In conclusione, la colchicina
profilo di sicurezza, con particolare riferi- orale, i FANS (tradizionali o COX-2 ini-
mento alla tossicità gastrointestinale. Ri- bitori specifici) e i corticosteroidi posso-
sultati di meta-analisi suggeriscono come no essere efficaci nell’alleviare i sintomi
questa possa essere minimizzata adottan- dell’attacco gottoso acuto (livello Ib). La
do strategie terapeutiche che prevedano la colchicina ad alto dosaggio può causare
co-somministrazione di gastroprotettori o diarrea, mentre i FANS tradizionali sono
preferendo l’utilizzo di inibitori selettivi associati ad un aumentato rischio di tos-
delle COX-2, prestando tuttavia attenzione sicità gastrointestinale. Nei casi di intol-
ai pazienti che presentino comorbidità car- leranza o controindicazione all’utilizzo
diovascolari (8). di colchicina o FANS, lo steroide per os
L’impiego dei corticosteroidi rappresenta rappresenta un’alternativa terapeutica effi-
un’alternativa terapeutica da considerare cace e sicura.
in casi selezionati. Dalla revisione siste-
matica della letteratura sono stati analizza- La colchicina a basse dosi (fino a 2 mg/
ti complessivamente 5 RCT in cui è stata die) è efficace e sicura per alcuni pazien-
valutata l’efficacia dello steroide sommi- ti con gotta acuta.
nistrato per via sistemica (orale o paren-
terale in forma di triamcinolone acetato) Forza della raccomandazione (95% CI):
(55-59). Lo studio di equivalenza condot- 86 (81, 91)
to da Janssens su 118 pazienti ha eviden- Commento. L’efficacia del trattamento
ziato che il prednisone orale assunto per dell’attacco acuto di gotta con colchicina è
5 giorni ha un’efficacia sovrapponibile al dimostrata dalla presenza in letteratura di
naprossene sulla riduzione del dolore a due RCT (16, 53).
90 ore [ES (95% CI): -0,06 (-0,42, 0,31)] Lo studio di Ahern del 1987 compara l’ef-
e sulla disabilità [ES: 0,01 (-0,37, 0,35)] ficacia del trattamento con colchicina (1
(58); analogamente lo studio di Man ha mg, seguito da 0,5 mg ogni 2 ore fino alla
evidenziato l’equivalenza del trattamento completa risposta clinica o alla tossicità)
con prednisone somministrato per 5 gior- al placebo, mentre lo studio di Terkeltaub
ni rispetto all’indometacina in termini di del 2010 confronta basse dosi (fino a un
riduzione del dolore nelle prime due ore massimo di 1,8 mg) ed alte dosi (fino a
[ES: 0,33 (-0,09, 0,74)] e una superiorità un massimo di 4,8 mg) di colchicina sia
del cortisone dopo 2 settimane [ES: 0,70 tra di loro che con il placebo. Lo studio di
(0,25, 1,14)] (57). Ahern dimostra l’efficacia della colchicina
Uno studio più recente, realizzato su 200 rispetto al placebo nel ridurre il 50% del
pazienti, ha confrontato l’efficacia del dolore dell’attacco acuto di gotta (73% dei
triamcinolone rispetto al trattamento con pazienti in colchicina vs 32% dei pazienti
anticorpo monoclonale umanizzato anti- in placebo a 36 ore; 73% dei pazienti in
IL 1 (59). È stata osservata un’efficacia colchicina vs 36% dei pazienti in placebo
lievemente inferiore per lo steroide sulla a 48 ore).
riduzione della VAS dolore a 72 ore [ES: Lo studio di Terkeltaub, oltre a confermare
-0,42 (-0,73, -0,10)] e ad una settimana la superiorità del trattamento con colchici-
Reumatismo 1/2013 11lavoro
originale M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al.
na rispetto al placebo, evidenzia l’effica- L’artrocentesi e l’infiltrazione intra-
cia sia del trattamento con basse dosi che articolare con corticosteroide a lento
di quello con alte dosi con un OR (95% rilascio sono un trattamento efficace e
CI) versus il placebo rispettivamente di sicuro dell’attacco acuto.
3,31 (1,41, 7,77) e di 2.64 (1,06, 6,62) nel-
la riduzione del 50% del dolore a 24 ore. Forza della raccomandazione (95% CI):
Ambedue gli studi descrivono un elevato 86 (78, 94)
rischio di effetti collaterali (dal 76,9% al Commento. Non sono state apportate mo-
100%) in seguito all’utilizzo di colchicina difiche alla raccomandazione originale.
ad alto dosaggio, con un OR di 9,0 (3,8, Gli esperti italiani hanno voluto sottoline-
21,2) rispetto al placebo (16, 53). Lo stu- are che prima di eseguire un’infiltrazione
dio di Terkaltaub dimostra, inoltre, che la con corticosteroide è sempre necessario
colchicina a basso dosaggio ha un profilo escludere la presenza o la concomitanza di
di sicurezza nettamente superiore a quella un’artrite infettiva.
ad alto dosaggio e paragonabile a quella I dati sui quali si basavano le raccoman-
del placebo [OR eventi avversi colchicina dazioni EULAR del 2006 rilevavano che,
a basso dosaggio verso il placebo di 1,5 sebbene l’artrocentesi e l’infiltrazione
(0,7, 3,2)] (60). siano manovre terapeutiche comunemen-
Lo studio randomizzato controllato del te utilizzate nella pratica clinica, non vi
2010 ha conferito evidenza scientifica a sono studi clinici controllati a confermare
quello che nelle raccomandazioni EULAR l’efficacia e la sicurezza di tali trattamenti.
del 2006 si basava solo sul parere degli Veniva riportato un solo studio non con-
esperti e cioè che l’utilizzo di colchicina trollato di 19 pazienti nel quale una sin-
a basso dosaggio è ugualmente efficace gola dose di triamcinolone acetonide 10
all’utilizzo ad alto dosaggio, ma con si- mg intra-articolare risultava efficace nel
gnificativi minori effetti collaterali. Com- ridurre il dolore senza dimostrati effetti
binando i dati provenienti dai due studi collaterali (61).
attraverso una meta-analisi si sono osser- Conclusioni: L’infiltrazione con cortico-
vati i seguenti NNT per la riduzione di più steroide a lento rilascio è efficace nel ri-
del 50% del dolore: 4,34 (2,77, 11,11) per durre il dolore nell’attacco acuto (livello
colchicina ad alto dosaggio verso placebo, IIb).
4,54 (2,70, 12,50) per colchicina a basso
dosaggio verso placebo e 20 (4,45, ∞) per La terapia ipouricemizzante è indicata
colchicina a basso dosaggio verso alto do- nei pazienti con attacchi acuti ricorren-
saggio. I dati combinati di sicurezza hanno ti, artropatia cronica, depositi tofacei
evidenziato un elevato rischio di tossicità o alterazioni radiologiche tipiche della
gastro-intestinale per colchicina ad alto gotta.
dosaggio vs placebo [RR: 43,04 (2,78,
667,15)], e quindi significativamente infe- Forza della Raccomandazione (95% CI):
riore per il basso dosaggio rispetto all’alto 91 (87, 95)
dosaggio [RR: 0,33 (0,22, 0,51)]. Commento. Il modello di malattia della
Per contestualizzare nella realtà farmaceu- gotta considera il deposito tissutale di cri-
tica italiana, essendo disponibile esclusi- stalli di UMS responsabile degli attacchi
vamente la formulazione 1 mg, è stato de- acuti e della malattia cronica. L’obiettivo
finito basso un dosaggio di colchicina fino del trattamento è quindi quello di ridurre
2 mg/die. l’acido urico sierico al di sotto del punto
Conclusioni. La colchicina sia a basse di saturazione e di rimuovere i depositi
che ad alte dosi è efficace nel trattamen- di UMS. Gli interventi sugli stili di vita,
to dell’attacco acuto di gotta rispetto al in particolare quelli dietetici, sono spesso
placebo (livello Ib). La colchicina a basse insufficienti per raggiungere questo obiet-
dosi è più sicura rispetto alla colchicina ad tivo per cui si ricorre a terapie ipourice-
alte dosi nell’attacco acuto (livello Ib). mizzanti.
12 Reumatismo 1/2013lavoro
Raccomandazioni della Società Italiana di Reumatologia sulla gestione della gotta originale
Non esistono dati scientifici che indichino Uno studio retrospettivo su 5.942 pazienti
quando iniziare il trattamento. Gli esper- con gotta e un’analisi su banche dati am-
ti suggeriscono di iniziare un trattamento ministrative su 18,243 pazienti con gotta
ipouricemizzante in pazienti con gotta con hanno mostrato che i livelli di uricemia >6
attacchi acuti ricorrenti, artropatia gottosa, mg/dL sono associati con un rischio signi-
alterazioni radiologiche tipiche all’ima- ficativamente aumentato di attacco acuto,
ging e in presenza di tofi. con un OR di 1,59 (95% CI: 1,21, 2,09)
Gli esperti italiani indicano che ogni deci- e 1,29 (1,07, 1,56), rispettivamente (64,
sione clinica sulla scelta dell’inizio della 65). Un altro studio osservazionale con-
terapia deve essere individualizzata sulla dotto su 2.237 pazienti di età superiore
base delle caratteristiche del paziente e del ai 65 anni, ha evidenziato un incremento
rapporto rischio/beneficio del trattamento medio del rischio di attacchi acuti pari a
(raccomandazione 1). circa il 12% per ogni unità di incremento
Conclusioni. In conclusione, gli esperti in- dei livelli di uricemia al di sopra di 6 mg/
dicano il trattamento ipouricemizzante nei dL (66). La riduzione dei livelli di acido
pazienti con attacchi acuti ricorrenti, artro- urico è stata inoltre associata alla ridu-
patia cronica, tofi e alterazioni radiologi- zione delle dimensioni dei tofi (62); sulla
che tipiche della gotta (livello IV). base di queste evidenze, come obiettivo
terapeutico temporaneo per il trattamento
L’obiettivo della terapia ipouricemiz- aggressivo della gotta tofacea sono stati
zante consiste nel promuovere la disso- anche proposti livelli di uricemia inferiori
luzione e nel prevenire la formazione a 4 mg/dL (63).
dei cristalli di urato monosodico. Ciò è Conclusioni. Lo scopo della terapia ipou-
possibile mantenendo i livelli di urice- ricemizzante è quello di promuovere la
mia al di sotto del punto di saturazione dissoluzione e di prevenire la formazione
dell’urato monosodico (≤360 µmol/L o 6 dei cristalli di UMS tessutali. Al tal fine,
mg/dL). i livelli sierici di uricemia devono essere
mantenuti al di sotto di 6 mg/dl, valore che
Forza della Raccomandazione (95% CI): riflette una concentrazione tissutale infe-
91 (87, 95) riore al punto di saturazione dell’UMS (li-
Commento. La gotta è una malattia da de- vello III).
posito di cristalli di UMS. Il meccanismo
di deposizione tessutale dipende da fattori L’allopurinolo è un farmaco appro-
locali articolari e dalla concentrazione di priato per la terapia ipouricemizzante
acido urico articolare, motivo per cui non a lungo termine. La somministrazione
tutti i soggetti con iperuricemia sviluppa- andrebbe iniziata a basse dosi (100 mg/
no la gotta. La terapia della gotta si propo- die) e aumentata, se necessario, di 100
ne di mantenere livelli articolari di acido mg ogni 2-4 settimane. Il dosaggio deve
urico al di sotto del punto di saturazione essere adattato nei pazienti con insuf-
al fine di prevenire la formazione di nuovi ficienza renale. Opzioni terapeutiche
depositi e di riassorbire quelli già forma- alternative in caso di tossicità da allo-
ti. I livelli ematici di acido urico sono un purinolo includono l’uso di farmaci uri-
buon indicatore dei livelli articolari, per cosurici (laddove disponibili) o di altro
cui rappresentano un buon bio-marcatore inibitore della xantina-ossidasi.
del processo patologico intra-articolare e
un target pratico della terapia. Un livello Forza della Raccomandazione (95% CI):
sierico di uricemia ≤6 mg/dL riflette un 88 (82, 94)
livello tissutale che è probabilmente infe- Commento. Nonostante l’allopurinolo sia
riore al punto di saturazione. il farmaco più frequentemente impiegato
Diversi studi hanno dimostrato i benefici nella terapia ipouricemizzante della got-
e i vantaggi del mantenimento di questi li- ta, la sua efficacia è stata dimostrata da
velli di uricemia (62, 63). un RCT contro placebo per la prima volta
Reumatismo 1/2013 13lavoro
originale M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al.
nel 2008, nel corso di un trial di efficacia Tabella II - Farmaci ipouricemizzanti disponibili in
su febuxostat (67). In questo trial il trat- Italia.
tamento con allopurinolo 300 mg si asso- Principio attivo Posologia
ciava ad un ES pari a 2,34 (95% CI: 2,07,
2,60) sulla riduzione dell’uricemia e a un Allopurinolo 100-300 mg, fino a 800 mg in
100 mg 2-3 somministrazioni al giorno.
NNT per raggiungimento del target tera- 300 mg In base ai valori della ClCr:
peutico pari a 2,63 (2,27, 3,12). - ClCr >20 mL/min:
Risultati derivanti da studi non controllati 300 mg/die
riportati nelle raccomandazioni EULAR - ClCr tra 10-20 mL/min:
(10, 11) dimostrano una risposta dose- 100-200 mg/die
- ClCrlavoro
Raccomandazioni della Società Italiana di Reumatologia sulla gestione della gotta originale
drebbe iniziata a basse dosi e aumenta- ficacia e sicurezza di febuxostat 80, 120 e
ta, se necessario. 240 contro allopurinolo 300 mg in 1.072
pazienti con gotta e uricemia ≥8,0 mg/dL,
Forza della Raccomandazione (95% CI): inclusi pazienti con insufficienza renale
82 (76, 89) moderata. I pazienti con insufficienza re-
Commento. Febuxostat è un farmaco ipou- nale (livelli di creatininemia 1,5-2,0 mg/
ricemizzante orale a struttura non purinica dL) ricevevano dosi fisse di febuxostat 80,
di recente introduzione in commercio in 120 e 240 mg ma dosi ridotte di allopuri-
Italia, che agisce inibendo selettivamente nolo (100 mg).
la xantino-ossidasi e rappresenta un’alter- Una proporzione significativamente mag-
nativa all’allopurinolo. giore di pazienti trattati con febuxostat
I dati di efficacia e sicurezza di febuxo- raggiungeva l’endpoint primario, definito
stat sono stati raccolti principalmente me- come persistenza alle ultime 3 visite di li-
diante una revisione sistematica ad hoc e velli di uricemia ≤6.0 mg/dL [NNT (95%
a meta-analisi di RCT che confrontassero CI): 2,22 (1,81, 2,63)].
qualsiasi dosaggio di febuxostat con allo- L’entità dell’effetto risultava crescere in
purinolo. Gli outcomes di efficacia analiz- proporzione al dosaggio (NNT 2,85, 2,17
zati sono stati relativi al target terapeutico e 1,88 per febuxostat 80, 120 e 240 mg ri-
(disease-oriented) e al rischio di flare (pa- spettivamente). Questo studio riporta an-
tient-oriented), mentre quelli di sicurezza che un incremento del rischio di flare dose
relativi agli eventi avversi seri. dipendente statisticamente significativo
Un RCT in doppio cieco della durata di 52 per il dosaggio di 240 mg rispetto ad allo-
settimane che includeva 760 pazienti che purinolo (67).
ricevevano febuxostat 80 mg o 120 mg o Un RCT della durata di 6 mesi ha valu-
allopurinolo 300 mg, ha evidenziato che, tato efficacia e sicurezza di febuxostat 40
al termine del follow-up, un numero si- e 80 mg rispetto ad allopurinolo 300/200
gnificativamente maggiore di pazienti tra mg in 2.269 pazienti con gotta e uricemia
quelli che ricevevano febuxostat rispetto ≥8 mg/dL, reclutati mediante campiona-
a quelli che ricevevano allopurinolo rag- mento stratificato, finalizzato ad includere
giungevano livelli di uricemia ≤6,0 mg/ almeno 35% di soggetti con insufficienza
dL (72), con un NNT di 4 (95% CI: 3,3, renale di grado lieve o moderato (73). La
5) per febuxostat 80mg e di 2,2 (1.8, 2,6) proporzione di soggetti che raggiungevano
per febuxostat 120 mg. Parallelamente ve- un valore di uricemia ≤6.0 mg/dL all’ulti-
niva evidenziato un lieve incremento non ma valutazione non risultava significativa-
statisticamente significativo del rischio di mente diversa nel confronto febuxostat 40
attacchi acuti nel gruppo trattato con fe- mg rispetto ad allopurinolo 300 mg [NNT:
buxostat 120 mg. 33,33 (12,50, ∞)], mentre si evidenziava
Un secondo RCT di fase III ha valutato ef- una efficacia maggiore per febuxostat 80
Tabella III - Meta-analisi di outcome di efficacia e sicurezza su dati provenienti da RCT di confronto tra
febuxostat ed allopurinolo in pazienti con gotta.
Misura di Febuxostat
Outcome
associazione 40 mg 80 mg 120 mg 240 mg
Target
NNT (95% IC) 20 (11,1, ∞)* 3,2 (2,9, 3.6)* 2,3 (2,1, 2,6)* 1,9 (1,6, 2,2)*lavoro
originale M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al.
mg [NNT: 4,00 (3,33, 5,00)]. Lo studio lo 300 mg su una coorte iniziale di 1086
non riporta misure di associazione relative pazienti con gotta e iperuricemia. I risul-
al rischio di flares. tati di efficacia hanno evidenziato un RR
Dall’analisi sistematica della letteratu- di raggiungimento del target terapeutico
ra sono inoltre emersi 2 studi di piccole per febuxostat 80mg vs allopurinolo 300
dimensioni, che sono stati inclusi nelle mg pari a 1,76 (1, 46, 2,11) a 6 mesi, che
meta-analisi sui 2 outcomes prespecificati si riduce progressivamente nel tempo, una
(74, 75). riduzione delle dimensioni dei tofi per tut-
Dai dati derivanti dalla prima meta-analisi ti i trattamenti ipouricemizzanti a lungo
si evidenzia un maggiore effetto sulla pro- termine e una progressiva riduzione del
babilità di raggiungimento del target tera- rischio di flare in tutti i trattamenti (76).
peutico per dosaggi di febuxostat maggiori Uno studio retrospettivo su 13 pazienti ha
o uguali a 80 mg rispetto ad allopurinolo indicato un buon profilo di sicurezza in
300 mg (Tab. III). Dai dati relativi alla pazienti con pregressa reazione severa ad
seconda meta-analisi emerge un maggior allopurinolo (77).
rischio di attacco acuto per febuxostat ri- L’evidenza di un incremento del rischio di
spetto ad allopurinolo per dosaggi superio- eventi avversi cardiovascolari non è al mo-
ri a quelli comunemente impiegati, mentre mento supportata dai risultati degli RCT
non si osservano differenze statisticamente (78).
significative per i dosaggi abituali di 80 e Conclusioni. Febuxostat è un farmaco
120 mg. ipouricemizzante efficace (livello Ia) nei
La valutazione combinata dei dati di sicu- pazienti con gotta, e a dosaggi pari o su-
rezza di febuxostat in confronto con allo- periori a 80 mg ha dimostrato un’effica-
purinolo derivanti dagli RCT non eviden- cia superiore ad allopurinolo al dosaggio
zia differenze statisticamente significative massimo di 300 mg nel ridurre l’uricemia
tra febuxostat e allopurinolo 300 mg per a breve termine (livello Ia).
ogni singolo dosaggio, ma un RR combi- La terapia con febuxostat si è dimostrata
nato per tutti i dosaggi lievemente a favore sicura rispetto ad allopurinolo anche in pa-
di febuxostat [RR: 0,76 (0,59, 0,98)]. zienti con insufficienza renale lieve o mo-
Nell’interpretazione dei risultati dei trials derata (livello Ib).
clinici di confronto tra febuxostat e allo-
purinolo è opportuno tuttavia considerare Come profilassi dell’attacco acuto, nei
l’inclusione di soggetti con pregresso falli- primi mesi della terapia ipouricemiz-
mento di allopurinolo e il dosaggio di allo- zante possono essere utilizzati colchici-
purinolo vincolato a 300 mg. na a basso dosaggio (0,5-1 mg/die) e/o
Ulteriori dati provenienti da sub-analisi di FANS. Nei pazienti non rispondenti o
RCT, estensioni osservazionali di RCT o intolleranti a questi farmaci, i cortico-
studi osservazionali forniscono ulteriori steroidi a basso dosaggio rappresentano
informazioni di efficacia e sicurezza di fe- una possibile alternativa, se non sussi-
buxostat. stono controindicazioni.
Uno studio open label di estensione di un
RCT di fase II ha valutato l’efficacia e la Forza della raccomandazione (95% CI):
sicurezza di febuxostat a 5 anni su 116 pa- 87 (81, 93)
zienti trattati, evidenziando una probabi- Commento. L’inizio del trattamento con
lità di raggiungimento di un’uricemia ≤6 farmaci ipouricemizzanti può precipitare
mg/dL all’ultima valutazione pari all’83% un attacco gottoso in conseguenza della
e una risoluzione dei tofi nel 69% dei casi, rapida riduzione dei livelli sierici di acido
in assenza di reazioni avverse gravi ascri- urico che si realizza in risposta al tratta-
vibili al farmaco. mento istituito. Su tale base un trattamento
Un ulteriore studio di estensione di un profilattico è parte integrante della terapia.
RCT ha valutato efficacia e sicurezza di Nelle raccomandazioni EULAR del 2006
febuxostat 80 e 120 mg contro allopurino- gli esperti indicavano l’impiego di colchi-
16 Reumatismo 1/2013lavoro
Raccomandazioni della Società Italiana di Reumatologia sulla gestione della gotta originale
cina orale e/o FANS quale prima opzione di insufficienza renale oltre che della pos-
terapeutica da adottare nella profilassi del- sibile tossicità cardiovascolare e gastroin-
le riacutizzazioni. testinale associata a terapie prolungate. In
Due studi clinici controllati hanno valuta- questi casi l’impiego di corticosteroide a
to e dimostrato l’efficacia della profilassi basso dosaggio per un periodo di 3-6 mesi
con colchicina (79,80). Un primo studio può rappresentare una valida alternativa
condotto in pazienti gottosi che iniziavano terapeutica. Tuttavia l’efficacia del tratta-
un trattamento con allopurinolo ha compa- mento con corticosteroidi non è stata di-
rato l’efficacia della colchicina (0.6 mg/ rettamente determinata e mancano studi in
die) rispetto al placebo, osservando una cui si valutino efficacia e sicurezza a lungo
significativa riduzione nel numero di at- termine del trattamento profilattico con
tacchi acuti nei primi tre mesi di terapia steroide nei pazienti in terapia con ipou-
nei pazienti per i quali era stata adottata ricemizzante.
la combinazione colchicina ed allopurino- Conclusioni. Le evidenze disponibili a
lo [7/21 vs 17/22, NNT 2(1-6)], a fronte supporto dell’impiego della colchicina
di un aumentato numero di eventi avversi orale nella profilassi di recidiva di attacco
gastrointestinali (diarrea), [RR (95% CI): gottoso acuto nei primi mesi di trattamento
8.38 (1,14, 61,38)]. Un altro studio con- con farmaci ipouricemizzanti sono solide
dotto su 52 pazienti con gotta intercritica (livello Ib), mentre i dati relativi all’impie-
ha confrontato l’efficacia del probenecid go dei FANS non conclusivi (livello IIa).
(500 mg per 3 volte/die) in associazione L’efficacia dell’impiego di steroide a bas-
alla colchicina a basso dosaggio (0,5 mg/ so dosaggio non è stata direttamente deter-
die) rispetto alla sola monoterapia con pro- minata e la raccomandazione si basa, per-
benecid. Per entrambi i trattamenti è stata tanto, sul parere degli esperti (livello IV).
riportata un’efficacia simile sulla riduzio-
ne dei livelli sierici di acido urico, a fronte Quando la gotta si associa a terapia
però di un numero di attacchi acuti signifi- diuretica è opportuno sospendere, se
cativamente inferiore nel primo gruppo di possibile, il diuretico; per il trattamen-
trattamento [ES: 0,74 (0,08, 1,4)]. Il profi- to dell’ipertensione e l’iperlipidemia oc-
lo di sicurezza, peraltro, è risultato analo- corre considerare l’uso rispettivamente
go tra i due gruppi di trattamento. di losartan e fenofibrati, in considera-
Anche i FANS possono essere impiegati zione del loro modesto effetto uricosu-
come trattamento profilattico delle reci- rico.
dive di attacco gottoso acuto nei primi
mesi di terapia con ipouricemizzante. A Forza della raccomandazione (95% CI):
tal proposito due RCT hanno dimostrato 87 (82, 92)
come nei pazienti in terapia con allopuri- Commento. Su questa raccomandazione vi
nolo l’azapropazone, un FANS con effetto è stata un’unanimità di giudizio da parte
uricosurico, somministrato al dosaggio di del gruppo di esperti, che non ha ritenuto
600 mg per 2 volte al dì, esercitasse un ef- di doverne modificare il testo, procedendo
fetto profilattico verso le recidive di attac- solo alla sua traduzione.
chi acuti (81); d’altra parte però il numero I diuretici, ampiamente prescritti nella po-
di eventi avversi gastrointestinali riportati polazione generale, sono un noto fattore
risultava superiore nel gruppo in tratta- di rischio per la gotta [OR (95% CI): 1,72
mento con FANS. (1,67, 1,76)] (82). A seconda dell’indica-
Relativamente alla durata della profilassi i zione, si potrebbe interrompere la terapia
dati disponibili sono frammentari. L’inizio diuretica in un paziente che sviluppi la
di un trattamento prolungato con FANS gotta, o cambiare trattamento utilizzando
necessita di un corretto bilanciamento del un regime terapeutico che non preveda
rapporto rischio-beneficio in cui si tenga diuretici. Per i pazienti affetti da gotta e
conto dei limiti prescrittivi correlati alla ipertensione, si dovrebbe considerare un
presenza di intolleranza gastrointestinale o trattamento antipertensivo che non conten-
Reumatismo 1/2013 17lavoro
originale M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al.
ga diuretici tiazidici. Il losartan, antago- ni terapeutiche attualmente disponibili in
nista del recettore II dell’angiotensina, in Italia. Il metodo utilizzato dalla task force
virtù del suo effetto uricosurico, potrebbe italiana rispecchia quello adottato da EU-
ridurre sia i valori pressori che i livelli di LAR e ne conserva gli elementi di forza.
uricemia (50-52). Il pannello di esperti che ha preso parte
Oltre all’ipertensione, l’iperlipidemia e al- alla realizzazione delle raccomandazioni
tre manifestazioni della sindrome metabo- italiane rappresenta lo spettro dei profes-
lica possono associarsi alla gotta. Un RCT sionisti della salute che possono essere
sul farmaco ipolipemizzante fenofibrato coinvolti nella gestione dei pazienti con
ha dimostrato che esso ha un effetto uri- gotta.
cosurico e ipouricemizzante: il trattamen- Il risultato di questa scelta potrebbe tra-
to si associava a una riduzione dei livelli dursi in un’ampia adesione alle raccoman-
di uricemia del 20% (95% CI: 14%, 26%) dazioni da parte di clinici con formazione
con un ES di 1,13 (0,18, 2,07); la riduzione diversa e complementare, migliorando la
dell’uricemia era accompagnata da un au- gestione del paziente e delle sue comorbi-
mento del 30% della clearance dell’acido dità in maniera armonica.
urico (47). Tuttavia non vi sono RCT che La metodologia applicata presenta diverse
abbiano valutato direttamente l’utilizzo di caratteristiche di rigore, che si traducono
losartan e fenofibrati come ipouricemiz- nell’affidabilità dei risultati. I temi su cui
zanti nella gotta, perciò la loro efficacia ricercare nuove evidenze sono stati definiti
nel trattamento della gotta rimane da di- a priori dagli esperti, mediante un proces-
mostrare. so di consenso, allo scopo di rispondere
Conclusioni. Nei pazienti affetti da gotta a domande ritenute rilevanti dal punta di
la terapia diuretica andrebbe interrotta, se vista clinico e quindi per il paziente affetto
possibile (livello IV) e un trattamento an- da gotta.
tipertensivo alternativo senza diuretici an- La raccolta sistematica di nuove evidenze
drebbe considerato (livello IV). Un effetto su tali temi è stata effettuata mediante la
uricosurico e ipouricemizzante è stato di- metodologia Cochrane ripercorrendo le
mostrato per il farmaco antipertensivo lo- strategie di ricerca bibliografica già segui-
sartan (livello IIb) e per il farmaco ipolipe- te per le raccomandazioni EULAR e inte-
mizzante fenofibrato (livello Ib); pertanto grandole con quelle derivanti da revisioni
potrebbe essere auspicabile il loro utilizzo sistematiche Cochrane (85, 86). Questo
nei pazienti affetti da gotta e, rispettiva- approccio garantisce da una parte la conti-
mente, ipertensione o iperlipidemia, seb- nuità con la raccolta delle evidenze prece-
bene il ruolo clinico e la costo-efficacia di dentemente effettuata e dall’altra l’esigen-
questi farmaci nel trattamento della gotta za di sistematicità necessaria per l’aggior-
siano ancora sconosciuti. namento delle evidenze disponibili.
La forza della raccomandazione è stata va-
lutata attraverso la metodologia proposta
n DISCUSSIONE da EULAR, che assegna un grado all’evi-
denza sulla base di una scala analogica vi-
In questo documento sono presentate le siva e di una scala ordinale.
raccomandazioni della Società Italiana di Questo approccio consente una sintesi dei
Reumatologia per il trattamento dei pa- dati di efficacia e sicurezza filtrati sulla
zienti con gotta formulate a partire dalle base dell’esperienza clinica, coniugando
raccomandazioni EULAR del 2006 (Tab. evidenza e fattibilità, anziché fornire sem-
IV). plicemente gradi di raccomandazioni de-
Recentemente sono state pubblicate anche rivanti dal disegno degli studi disponibili.
altre raccomandazioni (60, 83, 84). Le rac- Le raccomandazioni italiane presentano
comandazioni italiane rispondono, tutta- diverse limitazioni.
via, principalmente all’esigenza di conte- In primo luogo sono state effettuate re-
stualizzare le evidenze rispetto alle opzio- visioni di aggiornamento solo per alcuni
18 Reumatismo 1/2013lavoro
Raccomandazioni della Società Italiana di Reumatologia sulla gestione della gotta originale
dei temi identificati dal gruppo di esper- per esempio, i quesiti che riguardano l’ef-
ti, per cui alcune domande con livello di ficacia e la sicurezza di antiaggreganti
priorità inferiore al livello prestabilito non diversi dall’aspirina, l’efficacia e la sicu-
sono state affrontate. Tra queste vi sono, rezza degli steroidi a basso dosaggio nella
Tabella IV - Raccomandazioni e relativa forza della raccomandazione.
Raccomandazione VAS (95% IC) A-B%
Il trattamento ottimale della gotta richiede strategie farmacologiche e non 86 (79–93) 100
farmacologiche e dovrebbe essere personalizzato in base a:
1. specifici fattori di rischio (livelli di uricemia, attacchi precedenti, alterazioni radiologiche);
2. fase clinica (gotta acuta/ricorrente, fase intercritica, gotta cronica tofacea);
3. fattori di rischio generali (età, sesso, obesità, consumo di alcool, farmaci che
possono indurre iperuricemia, interazioni farmacologiche e comorbidità)
Sono aspetti fondamentali del trattamento l’educazione del paziente ed uno stile 83 (75-91) 86
di vita appropriato (sana alimentazione e moderato consumo di bevande contenti
fruttosio ed alcol, in particolar modo di birra)
Gestione delle comorbidità e controllo di eventuali fattori di rischio quali 85 (78-93) 93
iperlipidemia, ipertensione, iperglicemia, obesità e fumo devono essere considerati
parte integrante della gestione dei pazienti con gotta
Colchicina e/o FANS, inclusi i COX-2 inibitori, sono farmaci di prima linea per il 93 (90-97) 100
trattamento degli attacchi acuti di gotta. I corticosteroidi possono essere considerati
un’opzione utile ed accettabile. La proposta terapeutica dovrà comunque tener
conto delle comorbidità e delle controindicazioni
La colchicina a basse dosi (fino a 2 mg/die) è efficace e sicura per alcuni pazienti 86 (81-91) 93
con gotta acuta
L’artrocentesi e l’infiltrazione intra-articolare con corticosteroide a lento rilascio sono 86 (78-94) 93
un trattamento efficace e sicuro dell’attacco acuto
La terapia ipouricemizzante è indicata nei pazienti con attacchi acuti ricorrenti, 91 (87-95) 100
artropatia cronica, depositi tofacei o alterazioni radiologiche tipiche della gotta.
L’obiettivo della terapia ipouricemizzante consiste nel promuovere la dissoluzione 91 (87-95) 100
e nel prevenire la formazione dei cristalli di urato monosodico. Ciò è possibile
mantenendo i livelli di uricemia al di sotto del punto di saturazione dell’urato
monosodico (≤ 360 µmol/L o 6 mg/dL)
L’allopurinolo è un farmaco appropriato per la terapia ipouricemizzante a lungo 88 (82-94) 93
termine. La somministrazione andrebbe iniziata a basse dosi (100 mg/die) e
aumentata, se necessario, di 100 mg ogni 2-4 settimane. Il dosaggio deve essere
adattato nei pazienti con insufficienza renale. Opzioni terapeutiche alternative in caso
di tossicità da allopurinolo includono l’uso di farmaci uricosurici (laddove disponibili)
o di altro inibitore della xantina-ossidasi
Il febuxostat, come trattamento ipouricemizzante, costituisce una valida alternativa 82 (76-89) 87
all’allopurinolo, rispetto al quale risulta più efficace e con minori effetti indesiderati.
La somministrazione andrebbe iniziata a basse dosi e aumentata, se necessario
Come profilassi dell’attacco acuto, nei primi mesi della terapia ipouricemizzante 87 (81-93) 93
possono essere utilizzati colchicina a basso dosaggio (0,5-1 mg/die) e/o FANS.
Nei pazienti non rispondenti o intolleranti a questi farmaci, i corticosteroidi a basso
dosaggio rappresentano una possibile alternativa, se non sussistono controindicazioni
Quando la gotta si associa a terapia diuretica è opportuno sospendere, se possibile, 87 (82-92) 100
il diuretico; per il trattamento dell’ipertensione e l’iperlipidemia occorre considerare
l’uso rispettivamente di losartan e fenofibrati, in considerazione del loro modesto
effetto uricosurico
Reumatismo 1/2013 19Puoi anche leggere
