RACCOLTA DI CASISTICA CLINICA IN EMOFILIA A ACQUISITA VOL. 2
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QIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
RACCOLTA DI CASISTICA
CLINICA IN EMOFILIA A
ACQUISITA
VOL. 2
AUTORI
Gaetano Giuffrida
A.O.U. “Policlinico - Vittorio Emanuele” Ferrarotto
S. Bambino, Catania
Samantha Pasca, Ezio Zanon
Centro Emofilia - UOSD Coagulopatie
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Padova
Lisa Pieri
SODc Malattie Emorragiche e della Coagulazione
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze
Antonella Tufano, Francesca Nastro, Giovanni Papa, Paolo Conca
Centro di Riferimento Regionale per le Emocoagulopatie. Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia.
Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II, Napoli
Antonella Ferrari
UOC di Ematologia
Azienda Universitaria Ospedaliera Sant’Andrea, Roma
QIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
II
QIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
Indice
EMOFILIA ACQUISITA IN UNA BAMBINA DI 7 ANNI
Gaetano Giuffrida ......................................................................................................................... 1
UN COMPLESSO CASO DI EMATURIA
Samantha Pasca, Ezio Zanon . ...................................................................................................... 5
EMOFILIA ACQUISITA IN UN MASCHIO DI 63 ANNI
Lisa Pieri . ..................................................................................................................................... 8
EMOFILIA A ACQUISITA: L’IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE E DELLA CORRETTA
IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA
Antonella Tufano, Francesca Nastro, Giovanni Papa, Paolo Conca ............................................... 14
EMOFILIA A ACQUISITA POST-PARTUM: UNA DIAGNOSI TARDIVA
Antonella Ferrari . ......................................................................................................................... 19
INDICE III
QIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
IV
QIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
Emofilia acquisita
in una bambina di 7 anni
Gaetano Giuffrida
INTRODUZIONE disturbo autoimmune; la maggior parte dei
bambini, invece, non aveva patologie associate
L’emofilia acquista è un disordine emorragico e nessuna anamnesi personale e familiare
raro ma potenzialmente pericoloso per la vita, positiva per diatesi emorragica, ma riferiva
causato dallo sviluppo di autoanticorpi diretti una recente storia di infezioni delle vie aeree
contro i fattori della coagulazione, in particolare superiori o di uso di antibiotici, in particolare
contro l’epitopo funzionale del fattore VIII. In penicillina o antibiotici penicillino-simili. Due
generale, la sua incidenza nella popolazione casi tra questi si sono verificati in bambini con
mostra due picchi: uno collocato tra le donne una storia recente di faringite streptococcica
nel periodo del peri- o post-partum (di solito si trattata con penicillina per l’appunto. Dodici
tratta di donne primipare, nell’ultimo trimestre casi sono rimasti idiopatici. Gli esiti sembrano
di gravidanza) e un altro tra i pazienti con essere più favorevoli nei bambini rispetto
oltre 70 anni d’età e con prevalenza nel sesso agli adulti poiché l’inibitore, di solito, viene
maschile. Nel 50% di questa popolazione, eradicato più rapidamente, probabilmente
l’emofilia acquisita è secondaria alla presenza come conseguenza del fatto che la maggior
di determinate patologie come tumori maligni, parte dei casi è secondaria a patologie non
malattie autoimmuni ed ematologiche e farmaci neoplastiche, a differenza di quanto, invece,
[2]. accade negli adulti [1].
Le caratteristiche cliniche differiscono La diagnosi di emofilia acquisita, soprattutto
ampiamente da quelle che caratterizzano in età pediatrica, è una sfida clinica. Tale
l’emofilia congenita. L’80% dei pazienti ipotesi dovrebbe essere considerata ogni volta
sviluppa sanguinamenti dei tessuti molli che un bambino senza storia personale o
profondi che possono coinvolgere la cute, i familiare di malattie emorragiche sviluppa
muscoli, le mucose, il tratto gastrointestinale e un isolato prolungamento del tempo di
quello urogenitale. Sono anche state descritte tromboplastina parziale attivata (aPTT) in
gravi emorragie retroperitoneali e cerebrali, presenza di sintomatologia emorragica. Non
potenzialmente pericolose per la vita. L’emartro, va dimenticato che tale alterazione potrebbe
manifestazione tipica dell’emofilia congenita, essere dovuta a numerose cause, come a un
d’altra parte, sebbene descritto, non è comune deficit congenito dei fattori della coagulazione
[1, 2]. (fattori VIII, IX, XI, XII) o alla presenza di
L’emofilia acquisita in età pediatrica è autoanticorpi diretti contro il fattore VIII, più
ancora più rara. In letteratura sono riportati frequentemente, o contro il fattore IX, più
solo pochi casi clinici e, pertanto, si sa molto raramente. A tal proposito, primo fra tutti il test
poco sulla sua epidemiologia, diagnosi, di miscela, consistente nel miscelare il plasma
decorso clinico e trattamento. Franchini et al. del paziente con un pool di plasma normali in
hanno descritto 42 casi di emofilia acquisita un rapporto 1:1, la misurazione quantitativa dei
in età pediatrica, di cui 37 hanno riportato la fattori della coagulazione e dei loro eventuali
formazione di autoanticorpi “de-novo”, mentre inibitori sono considerati passi cruciali per
in 5 casi, tra i neonatali, è stata riscontrata una la diagnosi. Se il test di miscela non riesce a
trasmissione transplacentare di tali anticorpi. correggere l’aPTT, è fortemente sospetta la
In 6 casi l’eziologia è stata riconosciuta in un presenza di un inibitore del fattore VIII della
EMOFILIA ACQUISITA IN UNA BAMBINA DI 7 ANNI 1
QIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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coagulazione, che dovrà essere confermata da così come il dosaggio delle immunoglobuline,
livelli di fattore assenti o molto bassi nonché degli anticorpi anti-nucleari, degli anticorpi
dalla presenza di un inibitore del fattore VIII anti-mitocondriali, degli anticorpi anti-muscolo
misurato in unità Bethesda. L’attività del fattore liscio, degli anticorpi anti-micoplasma e la
VIII e il titolo dell’inibitore non sono correlati funzione tiroidea. Il titolo dell’antistreptolisina
né alla prognosi, nè alla gravità clinica [2, 4, 6]. risultava positivo (1002 UI/mL, riferimento
Gli obiettivi terapeutici sono rappresentati
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FIGURA 1
SINTOMATOLOGIA CLINICA ALL’ESORDIO
raggiunto il controllo emostatico documentato costante monitoraggio della terapia (ogni 2-3
dalla riduzione progressiva degli aPTT e, in ore nelle prime 24 ore) in laboratori altamente
secondo luogo, dal titolo dell’inibitore non più specializzati, che garantiscano accesso ai livelli
rilevabile. È stata dimessa con prednisone orale, di FVIII in tempo reale. [2]
ridotto gradualmente fino alla sospensione in In associazione alla terapia per il controllo
otto settimane. del sanguinamento, deve essere iniziato un
trattamento immunosoppressivo per eradicare
l’inibitore, che si ottiene nel 75% circa dei
COMMENTO DELL’AUTORE pazienti. In coloro che non mostrano alcuna
risposta alla terapia immunosoppressiva
L’emofilia acquisita è una condizione di prima linea, l’eradicazione dell’inibitore
grave con complicazioni potenzialmente può essere ottenuta combinando steroidi e
letali. Nella metà circa dei casi l’emofilia ciclofosfamide oppure usando singolarmente
acquisita è idiopatica, ma in una quota agenti immunosoppressori di seconda linea come
significativa può essere associata a neoplasie, ciclosporina o rituximab [4, 5]. È ovviamente
a malattie autoimmuni, a infezioni, a malattie fondamentale dal punto di vista prognostico,
dermatologiche, a farmaci e alla gravidanza. come già accennato, la risoluzione di eventuali
L’emofilia acquisita ha un’incidenza annua patologie associate che rappresentano l’innesco
stimata nella popolazione di circa 1.5 casi per la produzione degli auto-anticorpi.
per milione/anno (probabilmente ancora Spesso sono necessarie anche terapie di
sottostimata) e una frequenza che aumenta con supporto come trasfusioni di sangue o di fluidi.
l’età [1]. Nella nostra paziente è stato deciso di
La gestione del paziente dipende anzitutto iniziare la somministrazione endovenosa
dalla gravità della sintomatologia emorragica. di rFVIIa, gradualmente sospeso in
Per controllare il sanguinamento nei sei giorni, e di prednisone per via orale,
pazienti con emofilia acquisita sono disponibili ridotto progressivamente fino alla completa
gli agenti bypassanti, quali il FVII ricom- sospensione in otto settimane. La remissione è
binante attivato (rFVIIa), prodotto mediante definita dall’attività del fattore VIII superiore al
la tecnologia del DNA ricombinante, e il 50% e da livelli di inibitore del fattore VIII non
concentrato di complesso protrombinico più rilevabili [5]. Si ritiene che sia necessario
attivato (aPCC), di derivazione plasmatica. un follow-up regolare e periodico, che includa
È attualmente registrato in Italia per il esame fisico, emocromo completo, valutazione
trattamento dell’emofila acquisita, solamente della coagulazione e dosaggio degli inibitori
nel paziente adulto, il fattore VIII porcino del FVIII, per almeno due anni [2, 3, 4].
ricombinate (rpFVIII) che richiede però un Nell’arco di un follow-up di sei mesi, la
EMOFILIA ACQUISITA IN UNA BAMBINA DI 7 ANNI 3
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paziente è rimasta priva di sintomi in assenza in considerazione nella diagnosi differenziale
di terapia immunosoppressiva, e non ha avuto di fronte a bambini con sintomi emorragici,
più episodi di sanguinamento; il suo aPTT è senza storia personale e familiare positiva per
normale e gli inibitori del FVIII assenti. malattie della coagulazione, e un isolato aPTT
Sebbene sia estremamente rara nei prolungato.
bambini, l’emofilia acquisita deve essere presa
FIGURA 2
RMI CON NOTEVOLE EDEMA / INFIAMMAZIONE DEI TESSUTI MOLLI NELLA PARTE SINISTRA DELLA COSCIA,
IPERINTENSITÀ IN T2 E FAT SAT CON LIEVE EDEMA PERIFERICO, COMPATIBILE CON UN EMATOMA MUSCOLARE (FRECCE).
Bibliografia
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4 EMOFILIA ACQUISITA IN UNA BAMBINA DI 7 ANNIQIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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Un complesso caso di ematuria
Samantha Pasca, Ezio Zanon
ANAMNESI di tromboplastina parziale attivato (aPTT)
allungato. Il paziente viene pertanto trasferito
Paziente maschio di 78 anni, affetto presso la Clinica Medica per sospetta emofilia
da decadimento cognitivo rapidamente acquisita.
ingravescente, secondario a Malattia a corpi di
Lewy di recente diagnosi. Riferiti dai familiari
interventi di colecistectomia e appendicectomia DIAGNOSI DI LABORATORIO
in giovane età. Da una quindicina di anni in
trattamento per diabete mellito tipo II, da circa All’arrivo in Clinica Medica il paziente
tre anni presenta ipertensione arteriosa con viene immediatamente sottoposto ad esami
conseguente cardiopatia ischemico-ipertensiva. ematochimici necessari a confermare la
Assume giornalmente ACE-inibitore, sospetta diagnosi di emofilia A acquisita, che
calcifediolo, lasoprazolo, quetiapina, insulina e mostrano quindi: aPTT 105.6 sec; FVIII 6.5%;
aspirina (ASA). inibitore FVIII 14,4 UB/ml.; Hb 8.5 gr/dl. Una
Due mesi prima ricovero in Ortopedia valutazione periodica dei livelli plasmatici di
per frattura con minimo spostamento di Hb, FVIII e degli anticorpi diretti contro questo
collo e trochite omerale destro, e frattura fattore della coagulazione viene programmata
composta dell’apice del grande trocantere ed eseguita durante la terapia antiemorragica e
destro, inizia trattamento antitrombotico immunosoppressiva, i valori ottenuti sono stati
con nadroparina calcica. In tale occasione quindi rappresentati in figura 1.
comparsa di allucinazioni visive, confusione Durante il ricovero il paziente viene
e disorientamento, il paziente viene quindi sottoposto anche ad ecografia completa
trasferito in Medicina Generale dove viene dell’addome e ad esame radiografico del torace
diagnosticata Malattia a corpi di Lewy e che non rivelano alcuna patologia sottostante.
successivamente dimesso. Un mese dopo
nuovo ricovero presso il reparto Malattie del
Metabolismo per peggioramento del già noto TRATTAMENTO
decadimento cognitivo. In tale occasione
riscontro di lieve anemia normocromica Immediatamente prima del trasferimento
normocitica (Hb 12.6 gr/dl) e infezione urinaria del paziente dal reparto di Lungodegenza
da Escherichia Coli trattata con tigaciclina. alla Clinica Medica era stata impostata una
Durante questo ricovero viene brevemente terapia con metilprednisolone 60 mg, sospesa
sospesa la quetiapina per presenza di sopore e una volta che gli esami di laboratorio hanno
rigidità nucale. confermato la sospetta diagnosi di emofilia A
Alcuni giorni dopo, in seguito a comparsa acquisita e sostituita con una terapia giornaliera
di ematuria il paziente viene trasferito presso iniziale costituita da deltacortene 75 mg e
il reparto di Lungodegenza, vengono sospese ciclofosfamide 100 mg, associata ad una terapia
ASA e nadroparina calcica, ma per il perdurare iniziale con rFVIIa (NovoSeven®) 90 µg/kg
dell’ematuria il paziente viene trasfuso, senza ogni tre ore, necessaria ad eradicare l’inibitore
beneficio, con plasma fresco congelato. Esami e ad arrestare il sanguinamento.
ematici rivelano la presenza di un tempo Il trattamento con l’agente bypassante
UN COMPLESSO CASO DI EMATURIA 5QIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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FIGURA 1
VALORI DI HB, FVIII E INIBITORI DEL FVIII OTTENUTI DURANTE IL TRATTAMENTO CON RFVIIA E
IMMUNOSOPPRESSORI.
TABELLA 1
SCHEMA DI TRATTAMENTO CON RFVIIA (NOVOSEVEN®)
DURATA DOSAGGIO FREQUENZA SOMMINISTRAZIONE
Giorni 1-2 90 µg/kg Ogni 3 h
Giorno 3-4 90 µg/kg Ogni 6 h
Giorno 5 90 µg/kg Ogni 8 h
Giorno 6-7 90 µg/kg Ogni 12 h
è stato quindi mantenuto per una settimana eseguito sei mesi dopo la dimissione il livello di
secondo lo schema riportato in tabella 1, con FVIII aveva infatti raggiunto il valore di 157.2%
arresto dell’emorragia. (range di normalità 60-160%).
La terapia “a scalare” con prednisone Il paziente ha quindi avuto una remissione
e ciclofosfamide è invece proseguita ed è completa, non ha presentato recidive. I controlli
durata rispettivamente 75 e 30 giorni. Alla periodici eseguiti negli anni successivi non hanno
terapia indicata non sono stati associati evidenziato ulteriori anomalie della coagulazione.
antifibrinolitici dato il sanguinamento al tratto
urinario presentato dal paziente e alla sua
sottostante cardiopatia ischemica-ipertensiva. COMMENTO DELL’AUTORE
Alla dimissione non è stata effettuata alcuna
profilassi antiemorragica per evitare le recidive, L’emofilia acquisita è una rara patologia
comuni durante le prime quattro settimane post della coagulazione che colpisce egualmente
risoluzione dell’evento acuto. maschi e femmine, con una maggiore
prevalenza durante l’età più avanzata. È
caratterizzata dall’improvviso sviluppo di auto-
FOLLOW-UP anticorpi contro il FVIII plasmatico, la sua
eziologia è nel 50% dei casi sconosciuta,
Il paziente è stato dimesso dopo 15 giorni mentre nel restante 50% le cause sono da
di ricovero presso la Clinica Medica. Alla imputarsi a sottostanti patologie autoimmuni,
dimissione era ancora presente un inibitore neoplastiche o infettive [1]. Le manifestazioni
a basso titolo (1.8 UB/ml), completamente più frequenti dell’emofilia acquisita sono la
negativizzatosi al successivo controllo eseguito repentina comparsa di ematomi cutanei, seguiti
a un mese dal ricovero. Esami successivi hanno da sanguinamento dei tratti gastrointestinale
inoltre dimostrato un rapido recupero dei o genitourinario. Meno frequenti, ma possibili
livelli di FVIII plasmatici fino a raggiungere sono le emorragie cerebrali [2,3].
la completa normalità. All’ultimo controllo Un rapido controllo dell’emorragia e una
6 UN COMPLESSO CASO DI EMATURIAQIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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altrettanto rapida eradicazione dell’inibitore la sospensione del trattamento dopo sette
sono necessari per una rapida risoluzione giorni dal ricovero, con buon recupero dei
dell’evento. Il fattore VII ricombinante attivato valori di emoglobina da parte del paziente.
(rFVIIa), il complesso protrombinico attivato Anche se le linee guida [3,4] prevedono
(aPCC) e il fattore FVIII ricombinante porcino la possibilità di utilizzare i soli corticosteroidi
(rpFVIII) sono i farmaci di prima linea nel per eradicare l’inibitore e nel nostro paziente
trattamento antiemorragico dell’emofilia era stata già avviata una iniziale terapia
acquisita, mentre l’immunosoppressione può empirica con metilprednisolone, si è deciso
essere instaurata con corticosteroidi da soli o di sospendere il tutto per avviare una terapia
in associazione con ciclofosfamide, il rituximab standard con prednisone e ciclofosfamide che
è indicato esclusivamente qualora questo ha portato alla completa scomparsa dell’auto-
trattamento sia inefficace [3,4,5]. anticorpo dopo un mese di trattamento senza
L’ematuria è molto difficile da controllare alcuna complicazione.
nei pazienti con difetti congeniti o acquisiti della Nonostante che negli studi pubblicati il
coagulazione, l’utilizzo non controllato di farmaci rischio di recidiva nelle prime 2-4 settimane
emostatici può infatti portare alla pericolosa sia risultato essere superiore al 20% [6], e che
formazione di coaguli lungo il tratto urinario. una breve profilassi effettuata successivamente
Il nostro paziente presentava ematuria alla risoluzione dell’evento acuto con un agente
da alcuni giorni prima del trasferimento in bypassante a basse dosi si sia rivelata efficace
Clinica Medica, il trattamento con plasma nel prevenirle, in questo paziente si è deciso
fresco congelato era risultato inefficace per la di non effettuare alcun ulteriore trattamento.
sottostante presenza di un’emofilia acquisita, Il paziente, molto compromesso da un punto
scatenata probabilmente da una precedente di vista cognitivo, era infatti difficile da trattare
infezione da Escherichia Coli. Si è pertanto a domicilio; dopo la dimissione avvenuta
ritenuto indicato utilizzare il rFVIIa per quindici giorni dopo il ricovero, si è optato per
risolvere l’evento emorragico acuto, evitando l’esclusiva esecuzione di una serie di controlli
l’associazione con acido tranexamico. Il nostro in follow-up che hanno poi confermato la
paziente presentava inoltre una pregressa completa remissione.
patologia cardiaca e uno stato di allettamento che In conclusione, possiamo affermare che il
lo ponevano ad elevato rischio tromboembolico. rFVIIa è un ottimo agente di prima linea nel
Tale rischio è stato documentato anche nei vasti trattamento dell’emofilia acquisita anche nel
registri internazionali, come l’EACH 2 [6], in caso di sanguinamenti difficili da trattare come
cui una minima percentuale di pazienti trattati l’ematuria e in pazienti con sottostanti fattori
con agenti bypassanti (3.6%) ha sviluppato un di rischio tromboembolici; il suo utilizzo ai
evento trombotico. Nel nostro caso l’utilizzo dosaggi raccomandati permette la risoluzione
del fattore VII attivato, alle dosi indicate, si è rapida degli eventi emorragici acuti, senza
dimostrato sicuro ed efficace, ed ha permesso complicanze per il soggetto trattato.
Bibliografia
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UN COMPLESSO CASO DI EMATURIA 7QIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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Emofilia acquisita
in un maschio di 63 anni
Lisa Pieri
ANAMNESI II classe (BMI 35,7), i segni vitali sono nella
norma. All’esame del torace e dell’addome
Un paziente maschio di 63 anni si presenta non si riscontrano alterazioni rilevanti, ma il
al Pronto Soccorso per un dolore ingravescente paziente è costretto a tenere la gamba sinistra
a livello inguinale sinistro, insorto da circa 3 flessa per il dolore.
giorni. Nell’ipotesi di una origine nevralgica,
il giorno precedente aveva effettuato una
somministrazione di diclofenac intramuscolare, DIAGNOSI DI LABORATORIO
senza miglioramento.
Riferisce che nelle ultime ore il dolore Gli esami ematici evidenziamo un aPTT
inguinale si è irradiato lungo la gamba e si di 116 secondi (valore normale 26-38) con
esacerba al movimento di estensione dell’arto. ratio di 3,85 (valore normale 0,87-1,27), PT e
All’esame obiettivo tutta la gamba sinistra fibrinogeno nella norma, una lieve leucocitosi
presenta una circonferenza superiore rispetto (GB 10,6 x10^9/L), una lieve anemia normocitica
alla controlaterale, con cute rosea, senza segni (Hb 12,5 gr/dL) e conta piastrinica nella norma.
di flogosi né edema, ma con una ecchimosi Per indirizzare gli ulteriori approfondimenti
a livello della pianta del piede. Il paziente da eseguire, viene innanzitutto chiesto al
riferisce di avere anche dolore in regione glutea, paziente se abbia recentemente effettuato
nella sede della iniezione intramuscolare, dove terapia con eparina o nuovi anticoagulanti
si apprezza una area di resistenza profonda di orali, cosa che viene esclusa. Si procede quindi
circa 6 cm di diametro. A livello della spalla a richiedere approfondimenti diagnostici per
destra presenta una ecchimosi di diametro le alterazioni della coagulazione che possono
superiore ai 10 cm, di aspetto non recente. Ad causare un allungamento isolato dell’aPTT
una domanda specifica, il paziente riferisce che comprendono la presenza di lupus
di essersi accorto di una maggior facilità a anticoagulant (LAC) e la carenza dei fattori
procurarsi ecchimosi ed ematomi negli ultimi della via intrinseca, quindi i fattori VIII, IX, XI
due mesi, ma di non avervi dato peso. e XII, e il fattore di von Willebrand.
In anamnesi il paziente riferisce ipertensione La storia clinica del paziente, negativa per
arteriosa in trattamento farmacologico con problemi di sanguinamento fino agli ultimi
ramipril e amlodipina da circa due anni con mesi, fa propendere verso l’ipotesi di una
buon controllo dei valori pressori. È donatore alterazione acquisita piuttosto che congenita.
di sangue, lavora come muratore e nel tempo La carenza acquisita di fattore VIII, seppur rara
libero pratica ciclismo. Ha effettuato in passato con una incidenza di 1,5 casi per milione di
due interventi chirurgici, di ernioplastica e persone all’anno, è comunque più frequente
meniscectomia, senza complicanze, e riferisce di quella degli altri fattori della via intrinseca
di non aver mai avuto altre manifestazioni [1]. Il fattore di von Willebrand, inoltre, è
emorragiche in passato, nonostante vari traumi responsabile di un allungamento dell’aPTT solo
minori legati al lavoro svolto. quando la sua carenza si associa a una riduzione
All’anamnesi emerge familiarità per significativa del fattore VIII. La positività del
sclerodermia nella madre. LAC ha una frequenza decisamente maggiore
All’esame obiettivo si rileva una obesità di ma non si associa a una diatesi emorragica e in
8 EMOFILIA ACQUISITA IN UN M A SCHIO DI 63 ANNIQIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
ITALIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH
taluni casi al contrario può portare a una diatesi disfagia, dispnea né febbre), facendo propendere
trombofilica venosa. per una emofilia acquisita nel contesto di un
Viene pertanto effettuato un dosaggio quadro di autoimmunità multipla non meglio
del fattore VIII, la cui attività misurata con caratterizzabile.
metodo one-stage risulta essere pari allo 0,3%
(valori normali 60-150%). Il LAC è assente, e il
dosaggio degli altri fattori della coagulazione TRATTAMENTO
valutati è nella norma. Viene pertanto richiesto
il titolo degli anticorpi inibitori del fattore VIII,
che risulta pari a 32 UB (valori normali 0,1-0,6 Terapia emostatica
UB).
Viene quindi posta diagnosi di emofilia A Il paziente ha avuto alla diagnosi un
acquisita. sanguinamento clinicamente rilevante, vista la
Nel sospetto che all’origine della sede e la sintomatologia dolorosa associata,
sintomatologia dolorosa vi sia un ematoma che tuttavia al momento della presa in carico al
del muscolo ileopsoas, viene effettuata una Pronto Soccorso, appare non attivo sulla base
TC con mezzo di contrasto che conferma la delle immagini TC e dei valori di emoglobina,
presenza di un’area emorragica nel contesto che sono soltanto lievemente ridotti.
di tale muscolo, estesa fino alla radice della Viene deciso pertanto di non intraprendere
coscia omolaterale, senza segni di rifornimento nell’immediato una terapia emostatica ma di
arterioso e venoso. tenere a disposizione la terapia antiemorragica da
Il paziente viene ricoverato e, nei giorni utilizzare in caso di ripresa del sanguinamento.
successivi, viene avviato lo screening per Poiché il paziente presenta un inibitore
ricercare eventuali cause di secondarietà ad alto titolo (>5 UB), si esclude la possibilità
dell’emofilia acquisita, includendo lo di utilizzare un concentrato di fattore VIII, ma
screening per neoplasie e per altre patologie ci si orienta verso un agente bypassante. Le
autoimmunitarie. possibili opzioni terapeutiche sono il fattore
Viene effettuata una TC con mezzo di VII attivato ricombinante (rFVIIa, NovoSeven®)
contrasto di torace e addome, che non rilevano e il concentrato di fattori del complesso
lesioni sospette per neoplasia. Per evitare protrombinico attivato (APCC, FEIBA).
manovre invasive che potessero indurre un Entrambi i farmaci hanno dimostrato di avere
sanguinamento, viene effettuata una colon-TC, e una efficacia emostatica >85% e un rischio
programmata una esofagogastroduodenoscopia, di complicanze trombotiche sovrapponibile.
che viene rimandata a quando i valori di fattore Questo è stato riportato compreso fra il 2,9
VIII saranno tornati su valori di sicurezza. e il 8,6%, ma vanno tenuti in considerazione
Viene inoltre effettuata una PET che non mette i limiti degli studi che riportano il dato e la
in evidenza aree ipercaptanti sospette per tipologia di paziente, già di per sé a rischio per
tessuto eteroplastico. età e comorbidità [1,2]. In questo caso è stato
Agli esami ematici emerge una componente scelto di utilizzare rFVIIa al dosaggio di 90
monoclonale IgG kappa di minima entità mcg/kg, da ripetere eventualmente ogni 4 ore
(0,03 gr/dL) con proteinuria di Bence Jones a seconda dell’andamento clinico. Al momento
negativa, che in assenza di altre alterazioni delle della diagnosi non era disponibile il fattore VIII
proteine plasmatiche e urinarie, creatininemia e porcino ricombinante, altra eventuale opzione
calcemia, viene inquadrata come gammapatia terapeutica [3].
monoclonale di significato incerto (MGUS). Il paziente viene monitorato con emocromo
Uno striscio di sangue periferico ed un giornaliero, dosaggio del fattore VIII due volte
immunofenotipo linfocitario non evidenziano a settimana e dosaggio del titolo dell’inibitore
alterazioni sospette per patologie ematologiche una volta a settimana.
clonali. Il paziente si mantiene stabile, con lievi
È invece emersa una positività elevata variazioni dei valori di emoglobina, per dieci
anche per altri autoanticorpi, in particolare giorni. Successivamente compaiono nuovi
degli Anti-U1RNP. Il paziente tuttavia non ematomi sottocutanei a livello degli arti
riferisce sintomi riconducibili ad una malattia sia superiori che inferiori, contestualmente
autoimmune sistemica (non riferisce fenomeno a un peggioramento dell’anemia, con valori
di Raynaud, artralgie, aftosi del cavo orale, di emoglobina che raggiungono i 7,9 gr/
EMOFILIA ACQUISITA IN UN M A SCHIO DI 63 ANNI 9QIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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dL. Poichè il dosaggio dell’inibitore si era non ne sono emersi di nuovi.
mantenuto ancora ad alto titolo, si è confermata Alla prima visita di controllo post-
la terapia con NovoSeven®, iniziata al dosaggio dimissione il paziente presenta una recidiva
di 90 mcg/Kg ogni 4 ore, e richiesto supporto dell’ematoma gluteo, anche se di entità non
trasfusionale di globuli rossi concentrati. Tale tale da produrre una anemizzazione, per cui
schema terapeutico è stato mantenuto fino effettua trattamento con due somministrazioni
a stabilizzazione del quadro clinico per tre NovoSeven® 90 mcg/Kg a distanza di 3 ore. Al
giorni, quindi sono stati allungati gli intervalli controllo successivo effettuato due giorni dopo
di somministrazione a 90 mcg/Kg ogni 8 l’ematoma gluteo è stabile, e non viene pertanto
ore per altri due giorni. Il paziente è stato ripetuta la somministrazione di NovoSeven®.
quindi rivalutato e, non riscontrati altri segni Prosegue prednisone 0,5 mg/kg al giorno
di sanguinamento attivo, il trattamento con ancora per il primo mese di follow up, durante
NovoSeven® 90 mcg/kg è stato nuovamente il quale si assiste ad una progressiva riduzione
impostato al bisogno. del titolo dell’inibitore e ad un incremento del
fattore VIII (Figura 1).
Quando il paziente raggiunge valori di
Terapia immunosoppressiva fattore VIII del 15% e l’inibitore scende a 2,6
UB si riprende a scalare il cortisone.
Al momento della diagnosi viene subito Il paziente ottiene per la prima volta la
iniziata terapia immunosoppressiva con completa scomparsa dell’inibitore circa quattro
prednisone 1 mg/kg per bocca associato a mesi dopo la diagnosi, quando ancora stava
ciclofosfamide 1 mg/kg. La doppia terapia assumendo prednisone 0,25 mg/kg. Il paziente
immunosoppressiva viene preferita in continua ad effettuare dosaggio di controllo
considerazione dell’elevato titolo di inibitore. del fattore VIII e inibitore ogni due settimane.
Dopo dieci giorni il paziente aveva ancora Dal momento che la malattia si mantiene in
un titolo di inibitore sovrapponibile a quello remissione, si continua a ridurre lentamente il
alla diagnosi (29 UB rispetto a 32 UB) ed ha dosaggio del prednisone fino a interromperlo
avuto un nuovo episodio emorragico. Pertanto dopo circa quattro mesi di remissione.
si decide di potenziare l’immunosoppressione Quando il paziente ha raggiunto valori
aggiungendo rituximab 375 mg/mq una volta a di fattore VIII>50% è stata effettuata anche la
settimana per quattro settimane. esofagogastroduodenoscopia a completamento
Tale decisione è stata presa anche dello screening per neoplasia, risultata negativa.
considerando la negatività degli screening
effettuati fino a quel momento per la ricerca di
una neoplasia. FOLLOW UP
Una volta terminate le quattro dosi di
rituximab viene interrotta la ciclofosfamide Dopo l’interruzione della terapia
per non esacerbare eccessivamente immunosoppressiva il paziente viene
l’immunosoppressione. Durante questo periodo monitorizzato con cadenza mensile. Circa al
il paziente rimane stabile, senza necessità quarto mese, quindi quasi un anno dopo
di ulteriori somministrazioni di farmaci la diagnosi iniziale, viene diagnosticata una
antiemorragici. recidiva per riscontro di valori di fattore VIII
Una prima significativa risposta si osserva del 40% e inibitore 0,6 UB, anche se in assenza
in concomitanza con l’ultima somministrazione di manifestazioni emorragiche. Viene quindi
di rituximab, circa sei settimane dopo la ripresa la terapia con steroide a basso dosaggio
diagnosi, quando si è osservata una riduzione (0,25 mg/kg) in considerazione del titolo di
dell’inibitore del fattore VIII superiore al 50% inibitore molto basso, ottenendo una rapida
(15 UB). Il dosaggio del fattore VIII si mantiene normalizzazione dei valori. Dopo due settimane
ancoraQIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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Il paziente esegue una rivalutazione breve tempo (< 28 giorni) e con la sola terapia
immunologica, in cui viene confermata la steroidea. Al contrario, livelli di fattore VIII
persistenza della positività degli autoanticorpi già 50%. E’ stato inoltre necessario
ematologici mensili, che includono, oltre l’utilizzo di più farmaci immunosoppressori,
al dosaggio del fattore VIII e inibitore, il e circa 4 mesi per ottenere una remissione
monitoraggio della MGUS e degli effetti avversi completa di malattia. La terapia steroidea in
della terapia steroidea come diabete, osteoporosi, associazione alla ciclofosfamide è in grado di
cataratta e infezioni, fortunatamente fino ad ora eradicare l’inibitore in circa il 70% dei casi, e
assenti. viene generalmente utilizzata come trattamento
Il paziente ha ricominciato a svolgere di prima linea; l’utilizzo del rituximab è stato
le proprie attività quotidiane regolarmente. proposto come terapia di seconda linea, ma
Gli ematomi muscolari hanno lasciato come anche per pazienti con inibitori ad alto titolo ed
residuo delle nevralgie periferiche sensitive per è stato utilizzato in associazione alla sola terapia
alcuni mesi dopo il loro riassorbimento, ma che steroidea in pazienti con controindicazioni alla
si sono risolte spontaneamente con il passare ciclofosfamide [9].
del tempo. La ricerca delle cause scatenanti la comparsa
dell’anticorpo inibitore è di fondamentale
importanza, in quanto la rimozione di tale
COMMENTO DELL’AUTORE causa, in associazione inizialmente con
l’immunosoppressione, generalmente facilita
In conclusione, il caso clinico presentato la remissione dell’emofilia acquisita e il suo
mostra un esordio atipico di emofilia acquisita, mantenimento. Inoltre, la diagnosi di una
dove gli ematomi sottocutanei, anche di sottostante neoplasia è un fattore prognostico
notevole estensione, sono generalmente negativo per la sopravvivenza [8]. E’ quindi
più comuni essendo presenti in oltre l’80% importante valutare l’utilizzo di farmaci
dei pazienti. Gli ematomi muscolari sono ed effettuare uno screening per patologie
comunque relativamente frequenti, essendo neoplastiche, anche occulte, e autoimmuni.
stati riportati in oltre il 40% dei casi, inclusa Nel nostro caso, il paziente aveva assunto
la sede retroperitoneale. Altra sede interessata soltanto due farmaci antiipertensivi, il
può essere il tratto gastroenterico, mentre molto ramipril e l’amlodipina, per cui non sono stati
rari sono invece i sanguinamenti articolari, a riportati in letteratura casi di associazione con
differenza dell’emofilia A congenita [2,8]. La l’emofilia acquisita. Il paziente aveva invece
fascia d’età del caso clinico descritto è quella una familiarità per malattia autoimmune e la
caratteristica (>50 anni, età media 64 anni), se presenza di alcuni autoanticorpi positivi, per
si escludono i casi di emofilia acquisita post- cui la diagnosi si è orientata verso una emofilia
partum [4]. acquisita associata a patologia autoimmune.
In letteratura sono stati riportati valori Le patologie autoimmuni a cui è stata più
di titolo dell’inibitore del fattore VIII molto frequentemente associata l’emofilia acquisita
variabili (range 1-1449 UB con valore mediano sono l’artrite reumatoide e il lupus eritematoso
di 19 UB nella casistica dello studio GTH-AH sistemico, sebbene la casistica sia limitata. In
01/2010 [5]). Ai fini terapeutici si considera circa la metà dei casi di emofilia acquisita,
la soglia delle 5 UB come cut-off decisionale in ogni caso, non si riesce ad identificare
per la scelta del concentrato di fattore VIII o una patologia concomitante, rimanendo quindi
degli agenti bypassanti per il trattamento dei nella categoria delle forme idiopatiche [6,7].
sanguinamenti. Tuttavia a livello prognostico Nel caso clinico presentato, gli anticorpi contro
pazienti con fattore VIII >1% e un titolo di il fattore VIII si sono rivelati quelli clinicamente
inibitoreQIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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all’autoimmunità. In questo caso la terapia si al 1981 al 2,9% riportata in un trial del 2010 [8].
basa in ogni caso sull’immunosoppressione, NovoSeven® si è dimostrato efficace
e rende purtroppo difficile eradicare la causa. nel controllo del sanguinamento, anche se
Il paziente dovrà quindi continuare ad essere utilizzato solo al momento della manifestazione
monitorato periodicamente sia dal punto di emorragica. Il dosaggio di 90 mcg/kg si è
vista ematologico che reumatologico, ed è dimostrato sicuro, oltre che efficace, non
possibile che dovrà continuare una terapia avendo provocato eventi avversi né trombotici
steroidea a basso dosaggio a lungo termine. né di altra natura.
Il paziente non ha fortunatamente Nel caso descritto non è stato fortunatamente
presentato complicanze infettive, ma anche necessario effettuare procedure invasive nella
queste necessiteranno di attento follow up. Le fase ad elevato rischio emorragico, ma è
complicanze infettive sono infatti una fra le stato possibile rimandarle aspettando di aver
più frequenti cause di morte in questi pazienti, raggiunto valori di sicurezza di fattore VIII.
seguita da complicanze cardiovascolari, la In caso contrario, sarebbe stato necessario
patologia sottostante e i sanguinamenti [5]. impostare una profilassi antiemorragica per
La disponibilità di farmaci antiemorragici evitare l’elevato rischio di sanguinamenti
come NovoSeven® ha permesso di ridurre indotti.
drasticamente la mortalità per sanguinamento Le recidive sono possibili sia nella fase
dei pazienti con emofilia acquisita, che è di riduzione della terapia immunosoppressiva
diminuita dal 20% in una casistica precedente sia dopo, quando il paziente ha già ottenuto
FIGURA 1
ANDAMENTO DEL FATTORE VIII E INIBITORE NEL TEMPO, IN RELAZIONE ALLA TERAPIA SOMMINISTRATA.
12 EMOFILIA ACQUISITA IN UN M A SCHIO DI 63 ANNIQIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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una remissione di malattia, nel 24% dei casi insegna che la diagnosi precoce di una recidiva
[5]. Spesso è possibile ottenere una nuova permette di tornare ad una remissione anche con
remissione aumentando nuovamente il dosaggi relativamente bassi di corticosteroidi e
dosaggio dell’immunosoppressione, oppure di non esporre nuovamente il paziente ad un
ricominciandola. L’esperienza del caso descritto rischio emorragico elevato.
Bibliografia [5] Tiede A, Klamroth R, Scharf RE et al. Prognostic factors
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EMOFILIA ACQUISITA IN UN M A SCHIO DI 63 ANNI 13QIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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Emofilia A acquisita:
l’importanza della diagnosi precoce e
della corretta impostazione terapeutica
Antonella Tufano, Francesca Nastro, Giovanni Papa, Paolo Conca
INTRODUZIONE si reca in Pronto Soccorso (PS) per la comparsa
di un vasto ematoma all’arto superiore sinistro.
Una diagnosi precoce e un adeguato In questa occasione gli esami di laboratorio
trattamento, sia anti-emorragico che eradicante mostrano lieve anemia (Hb 11.5 g/dL), conta
dell’inibitore, sono fondamentali per la piastrinica e PT normali, aPTT Ratio patologico
corretta gestione di pazienti con emofilia A (2.32), fibrinogeno ai limiti alti (410 mg/dl);
acquisita (AHA) [1-5]. La diagnosi può in D-dimero incrementato [550 ng/mL (v.r. 0-200)].
effetti essere difficile, dal momento che il Pur in presenza di un allungamento
paziente non ha storia personale o familiare di dell’aPTT, il paziente viene dimesso, dopo
disturbi emorragici. Tuttavia l’AHA va sempre esclusione di una patologia vascolare acuta,
considerata, e opportunamente ricercata, in e viene invitato ad eseguire approfondimento
qualsiasi paziente che si presenti con nuova dei test di coagulazione presso un laboratorio
insorgenza di emorragie e prolungamento esterno. Il paziente il 9.1.2019 presso il proprio
isolato dell’aPTT [5]. laboratorio.
Caso clinico: riportiamo il caso clinico di Gli esami mostrano: Fattore VIII (FVIII):C
B.V., uomo di 61 anni, fumatore. Riferisce diQIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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ematomi, aPTT indeterminabile), il 6.2.2019 stesso segmento polmonare ed una millimetrica
viene trasferito presso il nostro Centro. nodularità subsolida (3mm) al segmento ventrale
del lobo superiore di destra da monitorare nel
tempo. Disventilazione in sede basale da ambo
DIAGNOSI DI LABORATORIO i lati, nel contesto dei recessi costo-frenici
posteriori. Trachea e bronchi principali pervi.
Al ricovero presenta persistente anemia Non versamento pleuro-pericardico.
(Hb 7.5 g/dL, MCV 88.8, HCT 23%) conta Volumetria cardiaca nei limiti. Non
piastrinica normale, PT normale, aPTT Ratio significative linfoadenomegalie in ambito
di 3.30. Fibrinogeno 434 mg/dL, Glicemia 215 mediastinico. Viene inoltre seguita una tomo-
mg/dL, Creatinina 1.1. Onco-markers negativi, scintigrafia globale corporea (PET) che non
marcatori epatotropi maggiori negativi. evidenzia aree di patologico accumulo del
tracciante tranne una captazione di verosimile
natura aspecifica a livello intestinale, e
DATI STRUMENTALI captazione aspecifica a livello del margine
laterale del muscolo pettineo, da riferire
Al momento del ricovero viene praticata verosimilmente all’ematoma.
una TAC addome ed arti inferiori per verificare
se l’ematoma in sede inguinale sinistra sia
attivamente rifornito. La TAC mostra di fatto TRATTAMENTO
un’estesa raccolta sotto-fasciale intramuscolare
a densità disomogenea, che si estende lungo Il trattamento steroideo è stato impostato a
l’ala iliaca di sinistra sino al terzo medio- dose piena, con prednisone 1 mg/Kg/die (115
prossimale all’arto inferiore omolaterale, e che mg al dì), programmato per 4 settimane, poi a
determina infarcimento del muscolo iliaco, scalare. Per il controllo dell’emorragia, il rFVIIa
pettineo, gracile, piccolo e grande adduttore, è stato somministrato alla dose di 90 μg/Kg ogni
reperto compatibile con raccolta in parte 2-3 ore il I giorno, successivamente ogni 6-8 ore
ematica sub-acuta, della quale non si evidenzia a scalare e infine ogni 12 ore fino alla completa
un rifornimento in atto. Si evidenzia inoltre sospensione al VII giorno (tot. 164 mg). L’acido
una verosimile stasi linfatica in regione glutea tranexamico è stato somministrato alla dose di
di sinistra e arto inferiore omolaterale. Si 1000 mg ogni 8 ore e.v. solo per 2 giorni. Sono
conferma la dilatazione aneurismatica dell’aorta state trasfuse solo 2 Unità di EC il primo giorno,
addominale sotto-renale (dmax 48x45mm in quanto già dal II giorno si è osservato un
sul piano assiale), con sottile apposizione progressivo miglioramento dei livelli di Hb (Fig.
trombotica parietale, estesa longitudinalmente 1A). È stata impostata terapia insulinica iniettiva
da 70 mm a valle delle arterie renali oltre il e continuata terapia anti-ipertensiva.
carrefour aortico, a interessare entrambe le
iliache comuni con pervietà degli assi arteriosi
iliaco-femoro-poplitei. Sono evidenti inoltre FOLLOW UP
multiple millimetriche formazioni ipodense
epatiche di verosimile natura cistica e ipertrofia Il paziente ha presentato, nel corso del
prostatica. Non sono presenti linfoadenopatie ricovero, riattivazione di infezione da CMV,
addominali. Le vie biliari intra ed extra-epatiche, non sintomatica, e quindi non trattata, ma in
il tronco portale, la milza, il pancreas, i follow-up. È stata rivalutata l’Hb, il F VIII:C e
surreni e la colecisti sono normali. Viene anche l’inibitore ogni settimana in corso di ricovero,
eseguita una TAC del torace, essendo il paziente e per un totale di 10 settimane consecutive
esposto da tempo a fumi e gas di saldatura. (Figura 1A, 1B e Figura 2). Successivamente
La TAC mostra segni di enfisema bolloso a il paziente è stato rivalutato 1 volta al mese
distribuzione parasettale e centrolobulare e per 6 mesi consecutivi e i livelli di aPTT,
un’area di consolidazione parenchimale con FVIII:C ed Hb sono risultati sempre normali. La
broncogramma aereo contestuale, di incerta terapia antiaggregante cronica con ASA è stata
attribuzione diagnostica in paramediastinica, al reintrodotta alla stabilizzazione del quadro
segmento apicale del lobo inferiore di destra clinico-laboratoristico.
con una più piccola area con le medesime
caratteristiche in sede sebpleurica laterale nello
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IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA
15QIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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FIGURA 1
VALORI DI HB (FIG. 1A) E FVIII:C (FIG. 1B) NEL CORSO DEL RICOVERO
FIGURA 1A
FIGURA 1B
COMMENTO DELL’AUTORE sono particolarmente severi e richiedono un
importante supporto trasfusionale e terapia
L’AHA è una malattia emorragica rara, anti-emorragica protratta. Nel 5-10% dei casi
spesso grave, associata ad elevata morbilità e gli episodi emorragici possono essere fatali [5],
mortalità. L’AHA si verifica più frequentemente con tassi di mortalità riportati fino al 40% [4,5].
nel paziente anziano e/o in associazione a La più alta mortalità per emorragia si osserva
diverse condizioni, come tumori maligni, nelle prime settimane dalla diagnosi per cui
malattie autoimmunitarie o per esposizione a il precoce riconoscimento della patologia e il
farmaci, e nelle donne nel post-partum; tuttavia, corretto trattamento sono fondamentali [6-8]. La
circa la metà dei casi rimane idiopatica, come scarsa consapevolezza di tale condizione porta
nel caso del nostro paziente. spesso a ritardo diagnostico e a inadeguato
Gli episodi emorragici nel 70-90% dei casi trattamento. Oncologi, reumatologi, geriatri,
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16 IMPOSTAZIONE TERAPEUTICAQIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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TABELLA 2
ANDAMENTO DI FVIII:C E INIBITORE
aPTT FVIII:C Inibitore (BU/ml)
basale 3.3 0.1 21
I sett 2.91 0.2 7.6
II sett 2.27 1.3 4.3
III sett 2.05 4.5 2.8
IV sett 1.63 9.6 1.24
V sett 1.19 35 0.86
VI sett 1.06 83 0.53
VIII sett 0.86 177 0.00
X sett 0.93 221 0.00
medici di PS, sono tra le categorie di specialisti fattori come alcune comorbidità (es. diabete,
che più spesso potrebbero confrontarsi con i ipertensione) e gli effetti avversi delle terapie
pazienti con AHA e dovrebbero essere in grado (ad esempio le infezioni indotte dalla terapia
di fornire una pronta diagnosi e un veloce immunosoppressiva).
riferimento a centri specializzati. La presenza di diabete mellito nel nostro
Nel caso del nostro paziente, in un primo paziente ha spinto inizialmente ad un trattamento
momento, la presenza di un ematoma con steroideo inadeguato al peso corporeo e ciò ha
rigonfiamento dell’arto ha portato a indagare determinato un prolungamento della durata
patologie vascolari, ma non ad approfondire più della terapia stessa.
adeguatamente l’allungamento dell’aPTT [4]. Infine, le comorbidità cardiovascolari e la
È dimostrato che una ritardata diagnosi presenza di fattori di rischio, come il diabete,
ritarda l’inizio della terapia anti-emorragica, l’obesità, l’ipertensione e l’aterosclerosi,
come evidenziato nello studio EACH2 (European presuppongono una valutazione accurata
Acquired Haemophilia Registry) [9] e determina dell’equilibrio tra rischio tromboembolico
la necessità di dosi più elevate di rFVIIa, ed emorragico, durante tutte le fasi della
somministrate per un tempo significativamente malattia. L’interruzione di eventuali precedenti
maggiore [10]. terapie anti-trombotiche e l’uso di farmaci
È importante sotto-lineare che i pazienti anti-emorragici può incrementare il rischio
restano a rischio di sanguinamenti gravi tromboembolico [8] e quindi una volta
o fatali fino a quando l'inibitore del FVIII ottenuta una remissione completa della
non sia stato eradicato per cui la terapia malattia è necessaria la reintroduzione di
immunosoppressiva va sempre associata farmaci antiaggreganti o l’uso di profilassi
al trattamento degli episodi emorragici. È anticoagulante, soprattutto in presenza di
anche vero che alla elevata mortalità per AHA elevati livelli di FVIII [11].
contribuiscono, in maniera significativa, altri
EMOFILIA A ACQUISITA: L’IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE E DELLA CORRETTA
IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA
17QIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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EMOFILIA A ACQUISITA: L’IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE E DELLA CORRETTA
18 IMPOSTAZIONE TERAPEUTICAQIJPH - 2019, Volume 8, Number 1
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Emofilia A acquisita post-partum:
una diagnosi tardiva
Antonella Ferrari
ANAMNESI di coagulazione che mostra la persistenza di un
aPTT di 61,9 sec. La paziente però non torna
Una donna di 36anni espleta con parto al controllo.
naturale il 10 Agosto del 2017 la prima Il 1 febbraio 2018 la paziente si reca al PS di
gravidanza presso un Ospedale generale. Non un altro nosocomio per un emartro al ginocchio
vengono riferiti problemi di natura emorragica sinistro. In questa occasione viene nuovamente
durante il decorso di tutta la gravidanza. In riscontrato un allungamento dell’aPTT e viene
anamnesi patologica remota viene riportata consigliato alla signora il ricovero; non essendoci
una insulino-resistenza e una ipertensione al momento posto letto in ambiente specialistico,
arteriosa in trattamento farmacologico. La la paziente rifiuta di trattenersi al pronto
signora è inoltre portatrice di alfa-microcitemia. soccorso e ritorna a casa. Questo Ospedale,
L’anamnesi familiare non è indicativa di disponendo di un laboratorio dedicato allo studio
patologie dell’emostasi, né presenta familiarità dell’emostasi, procede con le indagini, eseguendo
per patologie neoplastiche e/o autoimmuni. il dosaggio del FVIII che risulta < 5%. La paziente
Non sono noti gli esami ematochimici al viene convocata ambulatorialmente ma rifiuta
momento del parto. Dopo circa 3 ore dal nuovamente il ricovero.
parto, la signora riferisce di aver avuto una Il 21 febbraio 2018 alle ore 6.30 si reca
emorragia uterina, risolta al momento con al pronto soccorso del nostro Ospedale per la
terapia antifibrinolitica. comparsa di una importante astenia con dolore
Dopo circa 15 giorni, la signora accede al in sede ascellare destra, dove si evidenzia un
Pronto Soccorso del medesimo Ospedale dove esteso ematoma. Sono passati 6 mesi dal parto
aveva partorito con nuova emorragia uterina e dalla prima manifestazione emorragica.
grave: all’ingresso esegue esami ematochimici La paziente eseguiva una TAC torace (Fig.1)
che mostrano una gravissima anemia (Hb 5 g/ che mostrava una grossolana raccolta ematica a
dl), ed un allungamento dell’aPTT di 64 sec. livello dei tessuti sottocutanei in sede ascellare
La paziente viene quindi trasfusa con un totale destra con estensione ai muscoli pettorali delle
di 4 U di emazie concentrate e l’emorragia dimensioni massime di 140x 65 mm, venivano
viene controllata con la somministrazione di inoltre eseguiti esami di laboratorio.
metilergometrina e ossitocina.
Nei mesi di Settembre e Ottobre 2017
non viene riportata dalla signora nessuna DIAGNOSI DI LABORATORIO
sintomatologia emorragica, né esegue controlli
di altro genere. All’ingresso al pronto soccorso venivano
Nel novembre dello stesso anno, a circa 3 effettuate analisi ematochimiche che mettevano
mesi dal parto, nota la comparsa di ematomi in evidenza una discreta anemia (Hb 7,6 g/dl)e
di piccole dimensioni agli arti inferiori che un allungamento dell’aPTT (aPTT ratio 2,3) con
progressivamente si estendono, portando a normalità del PT INR.
qualche limitazione funzionale. Veniva richiesta la consulenza ematologica
Questa situazione induce la signora ad che consigliava di procedere con ulteriori
eseguire una visita ematologica. L’ematologo indagini di laboratorio. Nel sospetto di una
interpellato consiglia l’esecuzione di un esame Emofilia Acquisita, alle ore 12.30, veniva
EMOFILIA A ACQUISITA POST-PARTUM: UNA DIAGNOSI TARDIVA 19Puoi anche leggere
