Presidio Ospedaliero Territoriale Sant'Angelo Lodigiano
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Presidio Ospedaliero Territoriale
Sant’Angelo Lodigiano
45000 abitanti
14500 abitanti
Presidio Ospedaliero Territoriale
Sant’Angelo Lodigiano
16000 abitanti
15000 abitanti
45000 abitanti
14500 abitanti
16000 abitanti
15000 abitanti
Alta e Media
intensità
Bassa Intensità
POT
Media e Bassa
Bassa Intensità
Intensità
Caratteristiche Presidio Sant’Angelo Lodigiano • Degenza Riabilitativa/Geriatrica • Attività ambulatoriale multidisciplinare • Esperienza Telesorveglianza BPCO NRS • Spazi disponibili
AMBULATORIO
INFERMIERISTICO
2016
12/2015
Servizio per la presa in carico e la gestione della Cronicità
Scopo: presa in carico proattiva del paziente affetto da patologia cronica
Attori coinvolti:
end
Assistiti residenti nel comune di S. Angelo Lodigiano stage
Infermiere complessi
Medico Specialista
Medico di Medicina Generale affetti
Fragilità sociale età >75 anni , se vive solo, se utilizza servizi socio-sanitari ADI.
Fragilità clinica (rilevata negli ultimi 18 mesi):
•ricoveri effettuati con la prima diagnosi considerata critica
•ricoveri in strutture di riabilitazione;
•prestazioni specialistiche n accessi > 5 per branca specialistica di Lab e radiologia, med nucleare,
•numerosità di accessi in PS > 5 anno,
•presenza di politerapie > 6,
•terapia farmacologia ATC N;
•presenza di patologie concomitanti oltre alla principale.AZIONI POT Pneumopatie Croniche • Confermare e ristadiare (se necessario) la Pneumopatia cronica • Definire il Piano Assistenziale Individuale PAI • Allacciare il “Patto di cura” con il paziente • Informare e collaborare con il MMG • Effettuare la programmazione sanitaria coerentemente con il PDTA • Verificare l’aderenza al PAI • Monitorare l’andamento clinico • Favorire il self management • Educare e promuovere il miglioramento dello stile di vita • Attivare servizi assistenziali socio sanitari • Rendicontare e controllare l’attività svolta
OBIETTIVI POT Pneumopatie Croniche • Ricomporre i percorsi di cura • Rispondere ai bisogni complessivi del paziente e della famiglia • Offrire al paziente continuità di presa in carico • Agevolare la gestione nelle fasi complicate di malattia • Intercettare bisogni emergenti • Evitare accesso inappropriato a strutture per acuti
Piano Assistenziale Individuale POT
BPCO Asma
BPCO BPCO BPCO Fibrosi Fibrosi NMD + Asma SD
POT + Fibrosi NMD lieve
I e II III e IV + O2 + O2 + NIV NIV grave Bronchiectasica
NIV/CPAP moderato
Visita
12 mesi 8 mesi 6 mesi 4 mesi 12 mesi 6 mesi 4 mesi 6 mesi 3 mesi 12 mesi 6 mesi
Pneumologica
Spirometria T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0
SO SO
globale 24 mesi 24 mesi 24 mesi SO 24 mesi 12 mesi 12 mesi 24 mesi
Spirometria T0 T0
12 mesi 12 mesi 12 mesi SO 12 mesi 6 mesi
semplice 12 mesi 6 mesi
T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0
EGA
24 mesi 8 mesi 6 mesi 4 mesi 12 mesi 6 mesi 4 mesi 12 mesi 3 mesi SO 12 mesi 12 mesi
T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0
6minWT
24 mesi 12 mesi 12 mesi 12 mesi 12 mesi 12 mesi 12 mesi 12 mesi 6 mesi 24 mesi 12 mesi
Saturimetria T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0
notturna 12 mesi 12 mesi 12 mesi 12 mesi 12 mesi 12 mesi 12 mesi 6 mesi 24 mesi
T0 T0
Polisonnografia
12 mesi 12 mesi
Rx torace T0 T0 T0 T0 T0 T0 T0
TC torace T0 T0 T0 T0 T0
T0 T0 T0 T0 T0
Ecocardiografia T0
24 mesi 24 mesi 24 mesi 24 mesi 24 mesi
Ciclo riabilitativo 12 mesi 6 mesi 6 mesi 12 mesi 6 mesi 6 mesi 12 mesi 6 mesi
Educazione
6 mesi 6 mesi 6 mesi 4 mesi 6 mesi 6 mesi 4 mesi 6 mesi 6 mesi 6 mesi 6 mesi 6 mesi
sanitaria
telefonata 2 mese 1 mese 1 mese 15 gg 2 mesi 1 mese 15 gg 1 mese 15 gg 1 mese 1 mese 1 meseBPCO TEP ossigeno Asma NIV + O2 Fibrosi
AMBULATORIO INFERMIERISTICO
Paziente Care giver
Medico Medicina Infermiere
Generale
Pneumologo
Call center
Case ManagerArruolamento: cartella clinica informatizzata
Arruolamento: cartella clinica informatizzata
• Creazione bisogno
•Gradimento assistito • Rapporti MMG
• Capacità ricettiva
•Continuità di cura
• Estensione territoriale
•Pianificazione attività • Organizzazione
•Intercettazione evento multispecialisticaSpecialista GERIATRA
PAZIENTE ANZIANO FRAGILE
• Sindrome ipocinetica
• SCOMPENSO CARDIACO
• CEREBROPATIA VASCOLARE
+ • Decadimento cognitivo a patogenesi
degenerativa e vascolare
• Anemia cronica
PAI: costruito intorno al paziente, non sulla singola patologia
7/01 27/01 10/02 01/03
Gruppi di lavoro
Riunione preliminare Documentazione Condivisione percorsi Avvio PAI
progetti in essere in di presa in carico
Anziano fragile
Regione Lombardiasara.forlani@ao.lodi.it centroservizi.pot@ao.lodi.it direzione.sanitaria@ao.lodi.it
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