Lezione 5: INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE - Corso di Rianimazione Neonatale
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Lezione 5:
INTUBAZIONE
ENDOTRACHEALE
Corso di Rianimazione Neonatale
Intubazione Tracheale
Contenuti della Lezione:
• Indicazioni all’intubazione endotracheale
• Preparazione dell’attrezzatura
• Uso del laringoscopio
• Anatomia delle vie aeree
• Procedura
• Controllo della posizione del tubo
• Aspirazione di meconio dalla trachea
• La Maschera Laringea
5-2
…il timing
dell’intubazione è
* condizionato dalla
capacità e dalla
esperienza
* dell’operatore
presente…
*
5-3
Intubazione Endotracheale
Indicazioni
✓ Aspirazione della trachea se liquido tinto di meconio e
neonato depresso
✓ PPV con maschera inefficace o prolungata
✓ Compressioni toraciche
✓ In presenza di condizioni particolari, quali l’ernia
diaframmatica o il neonato ELBW
“Ad ogni parto deve essere immediatamente
disponibile un operatore esperto nell’intubazione
endotracheale “
5-4
Intubazione Endotracheale
Materiale Necessario e Presidi
• Attrezzatura
sempre pronta e
disponibile
• Procedura pulita!
5-5
Materiale per l’intubazione
• manico per il laringoscopio con lampadine e pile di
scorta
• lama retta n. 0 e 00 (pretermine) e n. 1 (a termine)
• tubi tracheali di varie misure
(2.5, 3, 3.5, 4 mm) non cuffiati
• mandrino
• rilevatore di CO2
• sondini per aspirazione dell’orofaringe (10-12F) e del
tubo tracheale (5-6-8F)
• cerotto, forbici, cannula di Mayo
• aspiratore di meconio
• fonendoscopio
• pallone neonatale o T-piece
• fonte di ossigeno con blender
• maschera facciale di misura adeguata
• maschera laringea n. 1
• saturimetro con sonde neonatali
5-6
Tubi Endotracheali
✓ Diametro uniforme e non cuffiati
✓ Indicazione dei centimetri e marcatore per il
posizionamento alle corde vocali
5-7
5-8
La lunghezza della trachea in un prematuro è
inferiore a quella di un NAT: circa 3 cm vs 5-6 cm
5-9
Tubi Endotracheali
Calibro
✓ Selezionare il tubo in base al peso e all’ EG
✓ Accorciare il tubo a 13-15 cm (opzionale)
✓ Inserire correttamente il mandrino (opzionale)
5-10Rianimazione neonatale: il team
Ad ogni parto
devono essere presenti:
• almeno un professionista sanitario in grado di avviare
in modo efficace la Rianimazione Neonatale
• tutto il materiale necessario per la Rianimazione
deve essere immediatamente disponibile:
• un professionista (medico) in grado di condurre una
Rianimazione completa (intubazione endotracheale,
farmaci,…)
Prima di un parto a rischio devono essere presenti:
• il medico che conduce la rianimazione (“team leader”)
• 1 o 2 persone in grado di assisterlo adeguatamente.
1-11Compiti dell’assistente
durante l’Intubazione
• Selezione e verifica funzionamento materiale
• Posizionamento corretto del neonato
• Tenere stabile la testa del neonato
• Somministrazione ossigeno a flusso libero
• Aspirazione quando richiesto
• Porgere il tubo endotracheale
• Leggera pressione sulla cricoide se richiesto
5-12Compiti dell’assistente
durante l’Intubazione
• Ventilazione con pallone e maschera tra i tentativi
• Collegamento tubo endotracheale-ventilatore
• Inserimento rilevatore di CO2 e verifica valore
• Rilevazione frequenza cardiaca
• Auscultazione rumori respiratori e osservazione
espansione toracica
• Aiuto nel fissaggio del tubo
5-13Intubazione Endotracheale: uso del
laringoscopio
• Impugnare il
laringoscopio
sempre con la
mano sinistra
• Stringere il
laringoscopio
tra pollice e
prime 2-3 dita
5-14Intubazione Endotracheale
Posizionamento del Neonato
5-15Intubazione Endotracheale
Posizionamento del Neonato
5-16Intubazione Endotracheale
Fase 1: Preparazione per l’Inserimento
• Stabilizzare la testa del
neonato nella posizione
“sniffing”
• Somministrare ossigeno a
flusso libero durante la
procedura
• Durante i tentativi di
intubazione tutte le manovre
rianimatorie sono interrotte
5-17Intubazione Endotracheale
Fase 2: Inserimento del Laringoscopio
✓ Aprire la bocca del neonato (indice
destro)
✓ Introdurre la lama lungo il lato destro
della lingua
✓ Spingere la lingua verso la parte
sinistra della bocca
✓ Far avanzare la lama finché la punta
Punti di riferimento per
raggiunge esattamente la base della l’inserimento del laringoscopio
lingua (vallecula)
5-18
Intubazione Endotracheale
Fase 3: Sollevamento della
Lama
✓ Sollevare la lama (l’intera
Sollevare la lama abbassalingua del
laringoscopio per rendere visibile
lama e non solo la punta) l’apertura laringea
dolcemente
✓ Visualizzare l’area
faringea
✓ Non ruotare la lama
5-19Intubazione Endotracheale
Fase 4: Visualizzare i Punti di Repere
✓ Applicare una
leggera pressione
sulla cricoide (IV/V
dito della mano
sinistra o assistente)
✓ Aspirare, per meglio
visualizzare
✓ L’inadeguata
visualizzazione della
glottide è la più
comune causa di
insuccesso
Le corde vocali disegnano una lettera “V” rovesciata
5-205-21
Intubazione tracheale: Come correggere la manovra
Intubazione Endotracheale
Fase 5: Inserimento del Tubo
• Tenere il TET con la mano destra
• Inserire il tubo nella parte destra
della bocca
• Attendere l’apertura delle corde
vocali se chiuse
• Inserire la punta del TET finchè il
marcatore delle corde vocali si
trova a livello delle corde stesse
5-235-24
Intubazione Endotracheale
Fase 6: Rimozione del Laringoscopio
• Tenere il tubo ben
fermo contro il palato
del neonato mentre si
sfila il laringoscopio e
si toglie il mandrino,
qualora sia stato
utilizzato
5-25Tempo concesso per ogni tentativo: 30 secondi !!!!
Intubazione Endotracheale :
Limitare l’Ipossia Durante
l’Intubazione
• Ventilare con pallone e maschera e
ossigeno prima di intubare
• Somministrare ossigeno a flusso libero
durante la procedura
5-27Intubazione Endotracheale
Controllo della Posizione del Tubo
✓ Miglioramento di frequenza cardiaca, saturazione,
colorito, reattività
✓ Presenza di CO2 esalata dimostrata dal rilevatore della
CO2
✓ Rumori respiratori su entrambi i campi polmonari e
assenti o appena trasmessi all’epigastrio
✓ Assenza di distensione gastrica durante la ventilazione
✓ Appannamento del TET durante l’espirazione
5-28Rilevatori di CO2
• sistema colorimetrico • capnografo
• i neonati con output cardiaco molto basso possono non esalare
abbastanza CO2
• non riutilizzare il dispositivo colorimetrico
• neonati che hanno ricevuto epinefrina per via endotracheale
possono essere dei falsi positivi con il sistema colorimetrico
5-29Intubazione Endotracheale
Controllo della Posizione del Tubo
Rumori respiratori su entrambi i campi polmonari e
assenti o appena trasmessi all’epigastrio
5-30Intubazione Endotracheale
Posizione del Tubo in Trachea
Distanza punta – labbro superiore
Peso (kg) Profondità di inserimento
(cm dal labbro superiore)
1* 7
2 8
3 9
4 10
*Neonati con peso inferiore a 750 g possono richiedere anche
solo 6 cm di inserimento
Aggiungere 1-2 cm nell’intubazione naso-tracheale 5-31Intubazione Tracheale:
Conferma Radiologica
penetrazione d’aria asimmetrica!
Posizione corretta del tubo endotracheale con Posizione scorretta del tubo endotracheale con
l’estremità a metà della trachea
5-32
l’estremità nel bronco principale destro. Si noti il
collasso del polmone sinistroIntubazione tracheale:
Controllo della posizione del tubo
Il tubo probabilmente non è in trachea se:
Non sollevamento del torace
Il capnografo non rileva CO2
Non MV sui campi polmonari
Rumori in sede epigastrica
Non appannamento del tubo
Distensione addominale
Il neonato rimane bradicardico, cianotico o ipossico
5-33Intubazione Tracheale
Contenuto della Lezione
• Indicazioni per l’intubazione endotracheale
• Preparazione dell’attrezzatura
• Uso del laringoscopio
• Anatomia delle vie aeree e procedura
• Determinazione della posizione del tubo
• Aspirazione di meconio dalla trachea
• La Maschera Laringea:
– Indicazioni
– Modalità di utilizzo
5-34Gestione del liquido tinto di Meconio Secondo le linee guida 2010, dopo la nascita, le modalità di aspirazione più appropriate dipendevano da: 1. Presenza di meconio sulla cute e/o vie aeree 2. Vigorosità del neonato 5-35
• Intubazione e toilette tracheale per tutti i nati da liquido tinto → eliminato dalle LG 2000 (Wiswell, 2000 – 2094 neonati) → solo neonato non vigoroso • Aspirazione del nasofaringe prima del disimpegno delle spalle → eliminato dalle LG 2005 (Vain, 2004 – 2514 neonati) • Intubazione e toilette tracheale per i nati da liquido tinto non vigorosi → nelle LG 2015 diventa DISCREZIONALE
Aspirazione del Meconio tramite Tubo
Endotracheale
✓ Connettere il tubo endotracheale
all’aspiratore di meconio e alla
fonte di aspirazione
✓ Chiudere il foro dell’aspiratore
per effettuare la pressione
negativa
✓ Retrarre con movimento lento e
continuo il tubo endotracheale
5-38Aspirazione del Meconio tramite Tubo
Endotracheale
Aspirare per 3-5 secondi mentre si retrae il tubo
• Se non vi è meconio, procedere con la PPV
• Se vi è meconio, controllare la FC:
✓ Bradicardia non significativa → Reintubare, aspirare
nuovamente se necessario
✓ Bradicardia significativa → Iniziare la ventilazione a
pressione positiva
5-39Alternative al Tubo Endotracheale
La Maschera Laringea
5-40Maschera Laringea
la ML è in grado di garantire una tenuta a bassa pressione
intorno all’apertura laringea occludendo l’esofago e
garantendo una buona pervietà delle vie aeree.
5-41La maschera laringea: Parti fondamentali
PILOT BALOON
LINEA DI
CUFFIAGGIO
FORI di APERTURA
MASCHERA MORBIDA
CON CUFFIA
GONFIABILE
Misura ML Peso del Paziente Volume di Cuffiaggio
(mm diametro interno) (kg di peso) (ml aria)
5-42
1 > 1.5 - < 5 2-4Quando considerare la Maschera Laringea?
• “Impossibile Ventilare ed Impossibile Intubare!”
➢ alterazioni anatomiche della bocca, labbra o palato
che ostacolano la ventilazione in maschera
(labiopalatoschisi)
➢ anomalie della bocca, lingua, faringe o collo che
ostacolano una corretta visualizzazione della laringe
con il laringoscopio (S. di Pierre-Robin)
➢ difficoltà all’apertura della bocca (artrogriposi,
micrognazia)
➢ PPV inefficace e l’intubazione non è possibile o non
riuscita
5-43Maschera laringea
Limiti
✓ Non è possibile l’aspirazione di meconio
✓ Perdite tra maschera e vie aeree che limitano la
possibilità di utilizzare pressioni elevate
✓ Ventilazione adeguata durante le compressioni
toraciche?
✓ Non è possibile somministrare farmaci
✓ Inadatta per una ventilazione prolungata
✓ Non adatta a neonati di peso < 2000g ed
EG < 34 5-45ML: Modalità d’uso-1
1.scuffiaggio 2. impugnatura
3.a inserimento 3.b inserimento
N.B. Rimuovere il sondino orogastrico se presente
5-46LM: modalità d’uso-2
4. cuffiaggio 5. raccordo ai sistemi di
ventilazione
5-47Inserimento della Maschera Laringea
5-48
5-49Intubazione Endotracheale
Conclusioni
• Intubazione per la ventilazione nell’apnea
prolungata in sala parto
• Necessità di personale esperto e materiale
adeguato
• Importanza della verifica della corretta posizione
del tubo
• Aspirazione del meconio dalla trachea non è più
una manovra prioritaria nel neonato con liquido
tinto, non vigoroso
• Maschera laringea in situazioni particolari
5-50Puoi anche leggere
