Lezione 3: VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA (PPV) IN CORSO DI RIANIMAZIONE - Corso di Rianimazione Neonatale

Lezione 3:
VENTILAZIONE A
PRESSIONE POSITIVA
(PPV) IN CORSO DI
RIANIMAZIONE

    Corso di Rianimazione Neonatale

Ventilazione a Pressione Positiva
              (PPV)
Contenuti:
• Indicazioni alla ventilazione
• Strumenti per la Ventilazione: somiglianze e
  differenze tra i vari strumenti, verifica del loro
  funzionamento
• Come rilevare l’ossigenazione del neonato e
  somministrare ossigeno durante la PPV
• Il corretto posizionamento della maschera
• Come effettuare la PPV e valutarne l’efficacia
                                                       3-2

Indicazioni alla PPV
• Apnea/gasping
• Frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti per
  minuto (bpm) anche se la respirazione appare
  normale

      La ventilazione a pressione positiva è la
    manovra più importante e più efficace nella
    rianimazione cardiopolmonare del neonato

                                              3-3

Frequenza Cardiaca

Caratteristiche Generali degli
Strumenti per Ventilazione
• Capacità di erogare alte concentrazioni di
  ossigeno
• Controllo del picco di pressione inspiratoria e
  del tempo di inspirazione
• Dimensioni e volume erogato (200-750 mL)
• Meccanismi di sicurezza per prevenire una
  pressione di insufflazione troppo alta

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Strumenti per la ventilazione
    a Pressione Positiva
• Pallone flusso-dipendente

• Pallone auto-insufflante

• Rianimatore con raccordo a T

                                 3-6

Pallone Flusso-dipendente
Svantaggi:
• Richiede fonte di gas compresso

• Necessaria buona aderenza tra la maschera
  ed il volto

• Per regolare la pressione di insufflazione
  occorre valvola di controllo di flusso

• Non ha valvola limitante la pressione
  (necessità di manometro per sicurezza)
                                              3-7

Pallone Flusso-dipendente

Pallone Flusso-dipendente

    consente l’applicazione di una PEEP

Pallone Auto-insufflante
Vantaggi:
• Si riespande ogni qualvolta
  è stato compresso
• Resta sempre gonfio
• Una valvola di controllo
  pressione (pop-off) evita
  l’insufflazione eccessiva
                                                               Click on the image to play video

  
    La pressione di inspirazione è determinata dalla forza di compressione del pallone
                                                                                            3-10

Pallone Auto-insufflante
Svantaggi:

• Richiede un reservoir per
  somministrare ossigeno ad
  alte concentrazioni

• Non può essere usato per ventilare con
  PEEP a meno che non venga aggiunta
  una speciale valvola

                                      3-11

Pallone Auto-Insufflante
Prova prima dell’uso

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                                                  3-13

Rianimatore con raccordo a T
Vantaggi:
• Controllo del picco di pressione inspiratoria
  (PIP) e della pressione positiva di fine
  espirazione (PEEP)

• Somministrazione di ossigeno fino al 100%

• Ventilazione non affatica l’operatore
                                          3-14

Rianimatore con raccordo a T

  Blender Air/O2
                     Tinsp

                   Buona aderenza!

                                     3-4C

Rianimatore con raccordo a T
Svantaggi:
• Richiede una fonte di gas compresso
• Necessità di impostare i valori di pressione
  prima dell’uso
• Non percezione della compliance del
  polmone
• Difficoltà nel modificare i valori della
  pressione durante l’uso

                                                3-16

Rianimatore Pezzo a T:
Preparazione per l’Uso

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                                          3-17

Rianimatore Pezzo a T:
Impostazione dei Valori di Pressione

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                                                3-18

Rianimatore con raccordo a T:
   meccanismi di Sicurezza

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                                           3-19

Rianimatore con raccordo a T:
      Problemi Potenziali

         Click on the image to play video   3-20

Strumento di Riserva per Emergenza:
      Pallone Auto-Insufflante

            Un pallone auto-insufflante
        deve essere sempre disponibile,
    come strumento di riserva per la PPV
      qualora la fonte di gas compresso
    o il rianimatore a T non funzionassero

                                            3-21

Caratteristiche degli strumenti per
                  effettuare la PPV
Caratteristica                Pallone auto-                   Pallone Flusso-                   Rianimatore
                              Insufflante                     Dipendente                        Pezzo a T
Maschere di taglia adeguata   Disponibile                     Disponibile                       Disponibile

Concentrazione O2:
•Arrivare al 90%-100%         • Solo con reservoir            • Si                              • Si
•Possibilità di variare la    • Si, variando i lt/min di O2   • Solo con miscelatore            • Solo con miscelatore
concentrazione                erogati
                              • Concentrazione di O2
                              somministrato non
                              determinabile senza
                              reservoir
Peak Inspiratory Pressure     Misurata dal manometro di       Misurata dal manometro di         La PIP è stabilita settando lo
(PIP)                         pressione                       pressione                         strumento (prima e durante)
Positive End Expiratory       Non disponibile                 Tramite la valvola di controllo   Valvola per la PEEP
Pressure (PEEP)               (solo con valvola PEEP          di flusso                         regolabile
                              opzionale collegata)
Tempo Inspiratorio            = durata compressione del       = durata compressione del         Per il tempo in cui si chiude
                              pallone                         pallone                           la valvola per la PEEP

Pallone di taglia adeguata    Disponibile                     Disponibile                       Non applicabile

Meccanismi di sicurezza       • Valvola Pop-off               • Manometro di pressione          • Valvola che regola la
                              • Manometro di pressione                                          pressione massima3-22
                                                                                                • Manometro di pressione

Parametri per la PPV
• Positive Inspiratory
  Pressure (PIP)

• Positive End - Expiratory
  Pressure (PEEP)

• Continuous Positive
  Airway Pressure (CPAP)
                              Andamento della Pressione
                              durante la PPV
• Frequenza della
  Ventilazione per minuto

                                                      3-24

Ventilazione a PPI - parametri
              Textbook of Neonatal Resuscitation, 2010

NEONATO a TERMINE
PIP 25 cmH2O
PEEP fino a 5 cmH2O
Valvola di sicurezza settata a 40 cmH2O
Rate 40-60 atti/min

NEONATO PRETERMINE
PIP 20 cmH2O
PEEP 4-6 cmH2O
Valvola di sicurezza settata a 30 - 35 cmH2O
Rate 40-60 atti/min

   ….per i primi respiri potrebbero essere necessari pressioni maggiori
       (max 30-40 cmH2O) e tempi di inspirazione più lunghi….

CPAP
• La CPAP potrebbe portare benefici se paragonata
  all’intubazione tracheale seguita da PPV nel
  pretermine < 30 w
• Uso della CPAP riduce la necessità di intubazione
  in sala parto, la durata della ventilazione meccanica
  con potenziali benefici sulla riduzione della
  mortalità e/o della BPD e senza aumenti di IVH o
  air leak
• Neonati pretermine con attività respiratoria
  adeguata e distress dovrebbero essere posti in
  CPAP                                           8-28

• Uso del saturimetro = 2010
• FiO2 iniziale 0.21 per i neonati a termine = 2010

Concentrazione di Ossigeno
           durante PPV
• se EG >37 sett iniziare con FiO2 0.21
• se EG

Neonati >37 settimane   Neonati 32-36 settimane

  Neonati

Kattwinkel J, Pediatrics 2010

Uso del saturimetro - Consigli pratici

  ▪ accendere il saturimetro

  ▪ applicare il sensore sul polso o sulla
  mano destra (saturazione preduttale)

  ▪ attaccare il sensore al cavo del
  saturimetro

  ▪ proteggere il sensore dalla luce

E’ fondamentale
disporre di un’isola
neonatale
adeguatamente
equipaggiata

Checklist di Partenza per la PPV
Prima di iniziare la PPV

• Maschera di taglia appropriata
• Assicurare pervietà vie aeree
• Posizionare la testa del neonato
• Posizionarsi a lato o alla testa del neonato

                                                 3-36

Maschera per la ventilazione

La maschera deve coprire

• Punta del mento
• Bocca
• Naso

                                     3-37

Applicazione della Maschera sul Volto
 • Non premere la maschera sul volto
 • Non comprimere gli occhi
 • Non fare pressione sulla gola

 Per migliorare l’aderenza maschera-volto,
 • Fare una leggera pressione verso il basso
 • Accompagnare gentilmente la mandibola in
   alto ed in avanti verso la maschera

                                               3-38

Segni di una Ventilazione Efficace

             Miglioramento

 • Frequenza cardiaca        
 • Saturazione
 • Tono muscolare

                                 3-40

Eccessiva Insufflazione dei
 Polmoni
Se il neonato mostra di ricevere atti respiratori
troppo profondi (brusca ed eccessiva
espansione toracica)

 • Si sta usando una pressione troppo alta
   con il pericolo di provocare un
   pneumotorace

                                            3-41

Frequenza della Ventilazione:
   40 - 60 atti respiratori per minuto

                                         3-42

Difficoltà alla Ventilazione

M – maschera aderente al volto del neonato
R – riposiziona la testa nella “sniffing position”
S – controlla le secrezioni e aspira le vie aeree
O – apri (open) la bocca
P – pressione adeguata
A – via aerea alternativa (tubo tracheale o maschera
  laringea)

                                                     7-44

Sondino oro-gastrico
Misura corretta di inserimento

                                 3-45

Inserimento del sondino oro-gastrico:
              Tecnica
• Inserire il sondino attraverso la bocca fino alla
  lunghezza stabilita
• Attaccare una siringa da 20 mL ed aspirare
  dolcemente
• Disconnettere la siringa e lasciare il sondino
  aperto in sede
• Fissare il sondino con un cerotto alla guancia del
  neonato

                                                3-46

Il Neonato NON Migliora
Frequenza Cardiaca inferiore a 100 bpm
    nonostante 30 secondi di PPV

                                   3-48

1-50
3-50

Concetti chiave

• Ventilare è la singola azione più importante ed
  efficace nella rianimazione del neonato
• Indicazioni: apnea o gasping , FC