L'intervento del medico di medicina generale nel controllo del fumo: raccomandazioni per un approccio ottimale al paziente fumatore
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RASSEGNA DI PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO 2002; 17: 55-70
AIPO PER IL CONTROLLO DEL FUMO
AIPO COLUMN AGAINST TOBACCO
L’intervento del medico di medicina generale nel
controllo del fumo: raccomandazioni per un
approccio ottimale al paziente fumatore
The role of General Practitioner in tobacco control:
recommendations for a proper management of the smoking patient
G. INVERNIZZI, S. NARDINI*, G. BETTONCELLI, A. CODIFAVA, F. CORTI**, R. FOSSATI***, C. GUERRA**,
C. LAVECCHIA***, C. LAZZARO****, E. SABATO*, P. ZUCCARO*****
SIMG, Società Italiana di Medicina Generale
*
AIPO, Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri
**
FIMMG, Federazione Italiana Medici di Medicina Generale
***
Istituto “Mario Negri”, Milano
****
Economista Sanitario, Milano
*****
ISS, Istituto Superiore di Sanità
Parole chiave Key words
Fumo di tabacco • Disassuefazione dal fumo • Medico di Tobacco smoking • Smoking cessation • General Practi-
Medicina Generale tioner
Riassunto Summary
Il fumo di tabacco è una malattia e un fattore di rischio, causan- Tobacco smoking is a disease and a risk-factor. In Italy it
do in Italia circa 80.000 morti ogni anno e rappresentando la più causes approximately 80.000 deaths each year. It has been
importante causa di morte prevenibile nella nostra società. È sta- shown that the intervention of the General Practitioner on
to dimostrato che l’intervento del Medico di Medicina Generale his patients’ smoking habit is effective and cost-effective.
(MMG) è efficace e costo-efficace. D’altra parte, l’intervento di On the other side, to assist a patient during smoking cessa-
disassuefazione dal fumo rappresenta per il medico un’impresa tion is no easy task because of the type of patient, the
di estrema difficoltà sia per la tipologia di paziente, sia per il ti- disease itself and the inadequate training and education
po di patologia rappresentata dal fumo stesso, sia per la prepa- received at medical school. The purpose of these recom-
razione generalmente inadeguata ricevuta sull’argomento du- mendations is to give the General Practitioner a state-of-
rante il corso di studi 1. Queste raccomandazioni si propongono the-art knowledge on the essentials for smoking cessation.
di fornire i riferimenti essenziali per orientare l’azione del Me- The “5 As” approach is described and a simple algorithm
dico di Medicina Generale. Egli dovrà procedere alla identifica- is proposed which divides smoker patients into three
zione di tutti i fumatori tra i suoi assistiti, fornendo a tutti il con- different groups: the smoker with tobacco only as a risk
siglio di smettere e offrendo, a coloro che sono motivati, una factor, the smoker with risk-factors other than tobacco, and
breve assistenza e – quando indicato – un supporto farmacolo- the smoker suffering from a smoking-related disease. These
gico. Egli dovrà inoltre individuare, tra gli assistiti fumatori, groups have different priorities and deserve different treat-
quelli nei quali l’intervento sia prioritario, al fine di riferirli al ments, according to their motivations to quit smoking: the
Centro di II livello. Tra questi andranno inclusi coloro i quali higher the risk, the more intensive the treatment, like in a
debbano ricevere un trattamento di disassuefazione “intensivo” smoking cessation clinic. It will be the General Practi-
sia per condizione di rischio aggiunta al fumo, sia per motiva- tioner’s responsibility to determine who is to be treated in
zione particolarmente forte che abbia recidivato, sia infine per la a GP setting and who is to be further adressed to a cessa-
presenza di una malattia fumo-correlata. In questa sottopopola- tion clinic. These recommendations also contain some tips
zione di pazienti vanno inclusi anche coloro che a giudizio del for managing those patients who do not wish to (or can
Medico di Medicina Generale potrebbero giovarsi di un interven- not) quit smoking.
to maggiormente strutturato da parte sua ma che non possono ri-
ceverlo per mancanza di risorse da parte del MMG stesso. Infine,
il MMG dovrà essere in grado di mantenere comunque i contatti
con il paziente fumatore, assistendolo anche in un eventuale ten-
tativo di riduzione del numero di sigarette fumate al giorno, se
non è stato possibile ottenere una totale disassuefazione.
55G. INVERNIZZI ET AL.
Rationale per l’intervento sul fumo di scontrata, confermando i dati di precedenti indagini,
tabacco da parte del Medico di Medicina nei maschi meno istruiti e residenti nelle regioni del
Generale Sud (36%), e nelle donne più istruite e residenti al
Nord (19%) 2.
Epidemiologia della malattia fumo in Italia
La prevalenza del fumo in Italia, analizzata su un Vantaggi della terapia della malattia fumo
campione di circa 24.500 uomini e 26.000 donne di Trattare il fumo di questi fumatori, anche asintomati-
età pari o superiore ai 15 anni, identificati in strati di ci, permette di prevenire un gran numero di patologie
area geografica e rappresentativo della popolazione mortali e non. Per quanto riguarda l’effetto sulle neo-
nazionale, mediante questionario autocompilato, è plasie, dopo 10 anni di astinenza il rischio di tumore
risultata essere nel complesso di circa il 25% (fuma- del polmone si riduce del 50%-70%; per le neoplasie
tori maschi 34% e fumatrici femmine 17%) 2. La della cavità orale e dell’esofago si verifica una ridu-
percentuale di fumatori abituali, in relazione alle zione del rischio del 50% dopo almeno 5 anni di asti-
aree geografiche italiane, dimostra che gli uomini nenza, mentre per la vescica dopo alcuni anni il ri-
fumano di più al Sud (35,8%) rispetto a quelli del schio scende del 50% 3 4. Smettere di fumare riduce
Nord (31,8%) e del Centro (33,7%). Fra le donne in- anche la mortalità e la morbilità per polmonite che ri-
vece si fuma di più nel Centro Italia (19,4%), men- sultano aumentate nei fumatori 5. come riportato an-
tre al Sud le fumatrici sono nettamente di meno che in alcune casistiche italiane 6, riduce anche le
13,4%. Inoltre una maggiore prevalenza è stata ri- esacerbazioni asmatiche che sono molto più frequen-
Tab. 1. Patologie mortali fumo-correlate. Aumentato rischio prevalentemente o interamente dovuto al fumo 9. Smoking-
related diseases causing death. Increase of the risk totally or mainly due to tobacco smoking.
Malattia Sesso Rischio relativo Percentuale di
rischio attribuibile
Cancro del M 22,4 87
polmone F 11,9 77
Cancro vie M 24,5 89
aeree superiori F 5,6 58
Cancro vescica M 2,9 36
e vie urinarie F 2,6 32
Cancro M 2,1 25
pancreas F 2,3 29
Cardiopatia M 1,9 22
ischemica F 1,8 19
Aneurisma M 4,1 48
aorta F 4,6 52
Pneumopatie M 9,7 72
croniche ostruttive F 10,5 74
Polmonite di
comunità 4 M+F 2,0 32
ARDS < 20
sigarette 5 M+F 2,85 50
ARDS ≥ 20
sigarette 5 M+F 4,59 50
56IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO
Tab. 2. Patologie mortali fumo-correlate. Aumentato rischio parzialmente dovuto al fumo 9. Smoking-related diseases causing
death. Increase of the risk only in partial due to tobacco smoking.
Malattia Sesso Rischio relativo Percentuale di rischio attribuibile
Cancro esofago M 7,6 66
F 10,3 74
Cancro rene M 3 37
F 1,4 11
Ischemia cerebrale M 2,2 27
F 1,8 20
Tab. 3. Patologie non mortali fumo-correlate 9. Smoking-related diseases not causing death. Increase of the risk totally or
mainly due to tobacco smoking.
Aumentato rischio largamente o interamente dovuto al fumo
Malattia Rischio relativo Percentuale di rischio attribuibile
Arteriopatie periferiche 2 23
Aumentato rischio parzialmente dovuto al fumo
Malattia Rischio relativo Percentuale di rischio attribuibile
Esacerbazioni asma 2,3 28
Morbo di Crohn 2,1 25
Ulcera gastrica 3,4 42
Ulcera duodenale 4,1 48
Frattura dell’anca 1,3 8
Periodontite 3 38
Tab. 4. Obiettivi del piano sanitario nazionale 1998-2000. Aims of the white paper 1998-2000.
• La prevalenza dei fumatori con età superiore ai 14 anni non deve superare il 20% per gli uomini ed il 10% per le
donne.
• Deve tendere a zero la frequenza delle donne che fumano in gravidanza.
• Deve ridursi la prevalenza dei fumatori fra gli adolescenti.
• A tal fine sono indicate delle azioni specifiche quali: “sostenere azioni volte a favorire la disassuefazione dal fumo,
impegnando anche i medici di medicina generale (MMG) con programmi strutturati di provata efficacia”.
ti nei soggetti asmatici fumatori 7. Il rischio di coro- to ai fumatori 8 9 (Tabb. 1-3). L’intervento di control-
naropatia precoce si riduce del 50% dopo 1 anno di lo del fumo in tutti questi pazienti ha un ottimo rap-
astinenza e scende al livello di chi non ha mai fuma- porto costo-efficacia 10 11.
to dopo 15 anni da che si è smesso. Il rischio di ictus
cerebrale ritorna al valore di chi non ha mai fumato Soluzioni possibili per il problema fumo
dopo 5-15 anni. Gli ex fumatori presentano un ri- Nel fumo di tabacco vi sono oltre 4000 sostanze mol-
schio di arteriopatia periferica ridotto del 50% rispet- te delle quali conosciute come carcinogenetiche, al-
57G. INVERNIZZI ET AL.
Tab. 5. Interventi possibili per la disassuefazione dal fumo. Possible interventions in smoking cessation activities.
Pazienti Trattamenti Operatori
A rischio semplice Minimal advice Cure primarie
Farmacoterapia autogestita Volontariato
Corsi per smettere MMG
A rischio multiplo Counselling strutturato MMG
Percorso di cessazione e Ambulatorio accreditato
farmacoterapia guidata dal medico Centro anti-fumo
Terapia comportamentale accreditato
Malati Farmacoterapia multipla Ambulatorio accreditato
Terapia comportamentale Centro anti-fumo
individuale/di gruppo accreditato
tre quali irritanti respiratori, il monossido di carbonio Il SSN dovrebbe prevedere livelli crescenti di inter-
e la nicotina. vento sanitario per crescenti livelli di gravità della
Quest’ultima è la sostanza che provoca la dipenden- malattia fumo (Tab. 5). Dovrebbe anche prevedere la
za. La nicotina induce nel fumatore un miglioramen- rimborsabilità dei farmaci utilizzati, per lo meno per
to dei processi cognitivi, dell’attenzione e della le fasce di reddito più basse e/o per patologie.
performance psicomotoria 12 ha proprietà ansioliti- Ogni medico nell’affrontare la malattia-fumo deve
che, di miglioramento dell’umore 13 14 euforizzanti e impegnarsi in azioni non soltanto educazionali ma
di piacere. Sono questi ultimi che portano il fumato- anche cliniche. L’attività clinica andrà quindi indiriz-
re a ripetere l’atto alla ricerca del piacere. Chi fuma zata prevalentemente a coloro che vogliono smettere
per questi motivi usa il fumo per procurarsi la nicoti- e hanno bisogno di aiuto. E trattare il fumo di questi
na per il cosiddetto rinforzo positivo. fumatori è tra l’altro, richiesto anche dal Piano Sani-
A tutto ciò si aggiunga la sindrome di astinenza (an- tario Nazionale 1998-2000 che, individuando uno
sia, difficoltà di concentrazione, irritabilità, insonnia) specifico ruolo per il MMG, raccomanda gli obietti-
che il fumatore può avere quando smette di fumare e vi elencati in Tabella 4.
quindi anche per non provare tali fastidi continua a
fumare 15. In questo caso chi fuma lo fa per il rinfor-
zo negativo. Popolazioni oggetto di intervento sul
La dipendenza stessa da fumo di tabacco è ricono- fumo di tabacco
sciuta come una condizione patologica nella decima
revisione della classificazione internazionale delle Esiste una diretta correlazione tra l’intensità dell’in-
malattie della Organizzazione Mondiale della Sanità tervento di disassuefazione applicato e i tassi di asti-
(ICD-10) 16 e nel manuale diagnostico e statistico del- nenza raggiunti e mantenuti nel lungo periodo. D’al-
l’associazione Americana di Psichiatria (DSM-IV) 17. tra parte non è possibile – allo stato organizzativo at-
In Italia almeno il 40% dei fumatori attivi (circa 4 tuale – assicurare il massimo di assistenza a tutti i fu-
milioni di persone) 18 vorrebbero smettere e molti matori. Pertanto, è compito del MMG, che ha una co-
hanno provato a farlo ma non sono riusciti a causa noscenza globale del paziente e dei suoi problemi
della forte dipendenza che produce l’utilizzo del fu- personali, scegliere all’interno della popolazione di
mo di tabacco. fumatori il/i gruppo/i da destinare a interventi più in-
Il MMG deve diagnosticare e trattare la malattia fu- tensi. Inoltre, il MMG può individuare facilmente, al-
mo, come dettagliato nel successivo paragrafo. An- l’interno delle famiglie, eventuali figure di supporto
che il solo consiglio verbale “breve” (2-3 minuti) da da affiancare al fumatore nel suo tentativo di cessa-
parte del MMG si è dimostrato efficace nel promuo- zione.
vere la motivazione del fumatore a smettere e nel- In base ai dati epidemiologici esposti, con ovvie dif-
l’aumentare la percentuale di coloro che smettono ferenze tra aree geografiche diverse e – nella stessa
definitivamente 19. Efficaci si sono dimostrati anche area – tra quartieri differenti per reddito e composi-
l’approccio comportamentale e la terapia farmacolo- zione sociale e classi di età un Medico di Medicina
gica. Generale si può aspettare di avere tra i suoi assistiti
58IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO
dai 200 ai 400 fumatori. È stato calcolato che in un avere la massima probabilità di riuscita. Anche gli uni
anno il MMG vede circa 70% degli assistiti: dovreb- (se ancora motivati) e gli altri soggetti, se ancora mo-
be quindi contattare dai 150 ai 350 fumatori (in realtà tivati, sono da indirizzarsi a un Centro di II livello.
i fumatori ricorrono al MMG con maggiore frequen-
za dei non fumatori). Calcolando che la percentuale Non Fumatori esposti al rischio derivante
di fumatori che in Italia desiderano smettere è di cir- dal fumo passivo
ca il 40%, potrà assistere dai 50 ai 100 fumatori/an- Il MMG potrà avere tra i suoi assistiti dalle cinquanta
no. A tutti costoro il MMG dovrà fornire assistenza alle cento donne in età fertile, fumatrici. La corretta
come oltre specificato, in modo graduato, rispetto al- assistenza qualora decidessero una gravidanza, deve
la necessità e volontà del singolo paziente e alla prio- includere ogni tentativo di disassuefazione dal fumo.
rità assegnata dal MMG all’intervento. Considerando che i bambini esposti al fumo di mem-
bri della famiglia presentano un aumentato numero di
Fumatori “sani” (fumo come unico fattore di rischio) infezioni del tratto respiratorio, una aumentata inci-
La maggior parte dei fumatori apparterrà alla catego- denza di asma, un peggioramento della loro condizio-
ria dei fumatori “sani”, nei quali la priorità di inter- ne 20, e che negli asmatici adulti l’esposizione al fumo
vento è la più bassa. Ad essi potrà quindi essere de- di sigaretta di membri della famiglia si traduce in un
stinato un trattamento “minimo”, (tempo richiesto aumento del numero delle riacutizzazioni, in un au-
dai 3 ai 6 minuti) a meno che la loro motivazione a mento dell’uso di steroidi, e in un aumento delle visi-
smettere non sia molto elevata oppure non siano essi te in Pronto Soccorso 21, altrettanto importante appare
stessi a richiedere un certo grado di intensità. l’azione del MMG per ridurre l’esposizione al fumo
passivo, attraverso l’educazione sanitaria, e l’inter-
Fumatori portatori di altri fattori di rischio vento di disassuefazione sui fumatori conviventi.
(oltre al fumo)
Il MMG potrà anche avere tra i suoi assistiti soggetti
che per familiarità, storia clinica pregressa, stili di vi- Aspetti farmacoeconomici della
ta, siano portatori di fattori di rischio diverso dal fu- disassuefazione: il ruolo del MMG
mo (es. ipertensione arteriosa, familiarità per neopla-
sie, diabete etc.). La quantificazione di questa sotto- Con riferimento al consumo delle sole risorse sanita-
popolazione di pazienti è molto difficile, ed è verosi- rie, il costo annuo, a valori 1998, delle più rilevanti
mile che sia variabile da un MMG a un altro. Ad patologie non oncologiche correlate al tabagismo
esempio, un MMG ha in carico circa 40 pazienti dia- oscilla tra lire 946.000 (malattie cardiovascolari diver-
betici, tra i quali la percentuale di fumatori è stimata se da ictus) e lire 1.384.000 (BPCO); le patologie neo-
attorno al 30%. Questo gruppo di pazienti è merite- plastiche polmonari assorbono risorse per lire
vole di un intervento mediamente intenso quale può 17.961.000 (tumori a piccole cellule) e lire 19.537.000
essere fornito dallo stesso MMG (tempo medio 15-30 (tumori non a piccole cellule); il costo di un episodio
minuti) oppure attraverso l’ambulatorio dedicato o il di ictus è stato stimato pari a lire 49.237.000 22.
centro anti-fumo accreditati. Con circostanziato riferimento al tema oggetto del pre-
sente articolo, un celebre contributo anglosassone 23,
Fumatori portatori di malattia indica la abolizione del fumo di sigaretta su consiglio
(legata al o aggravata dal fumo) del MMG tra i programmi di sicuro interesse anche
Un MMG può avere tra i 10 e i 30 pazienti affetti da per quanto concerne il rapporto tra risorse impiegate
BPCO ancora fumatori e tra i 5 e i 15 adolescenti e risultati generati.
asmatici o con sintomi di asma fumatori o esposti a È possibile raffrontare, attraverso l’analisi costi-effi-
fumo passivo. Inoltre, tra i suoi assistiti potranno es- cacia 24, le alternative terapeutiche disponibili per il
serci – mediamente – dai dieci ai trenta cardio-va- paziente definito, al paragrafo precedente, a “rischio
sculopatici che continuano a fumare. Per tutti costo- multiplo”; il MMG può indirizzare detta tipologia di
ro è indicato un trattamento con la massima intensità, tabagista verso programmi di primary care o cessa-
quale può essere fornito da un ambulatorio dedicato tion clinic, la cui efficacia ad un anno è pari al 7% ed
o da un centro anti-fumo accreditati. al 17%, rispettivamente 26. L’opzione primary care
prevede l’intervento del MMG al fine di dispensare
Fumatori “difficili” al paziente alcuni accorgimenti di carattere compor-
Dopo aver iniziato la sua attività sul fumo, il MMG si tamentale e dietetico e di verificare, nel corso del
troverà ad avere tra i suoi assistiti anche un discreto tempo, l’adesione dell’assistito a tali raccomandazio-
numero di fumatori che avevano smesso e poi, per sva- ni. Riportando al 2000 la tariffa stabilita per la remu-
riati motivi, hanno ricominciato. Altri che recidivano, nerazione delle visite ambulatoriali effettuate dal
fin dall’inizio del loro tentativo, per motivi anche solo MMG 26 27, il costo dell’intervista motivazionale è
personali, saranno molto motivati e desidereranno stato stimato in Lire 33.762. Il tempo necessario al
59G. INVERNIZZI ET AL.
MMG per i colloqui telefonici e personali è stato +10%, rispettivamente), un rapporto costi/efficacia in-
quantificato a Lire 135.048; tale importo è stato deter- crementale di lire 3.479.640 (Tab. 6). Tale risultato
minato moltiplicando il valore tariffario utilizzato per rappresenta l’impegno economico da sostenere per
monetizzare l’intervista motivazionale (Lire 33.762) consentire la guarigione ad un fumatore aggiuntivo,
per i dati disponibili riguardo al numero e alla durata indirizzandolo verso una terapia maggiormente strut-
delle visite e/o delle interviste di follow-up 26 27. Alla turata (cessation clinic) rispetto al semplice supporto
luce di queste ipotesi, il programma primary care as- comportamentale anziché (primary care).
sorbe risorse per lire 168.810. In questo caso, l’analisi costi-efficacia non fornisce al
Secondo i dati esistenti in letteratura, elemento im- MMG (o alle autorità di programmazione sanitaria) al-
prescindibile nel percorso verso la disassuefazione cuna informazione definitiva: le alternative sono carat-
dal fumo di sigaretta è rappresentato dalla terapia so- terizzate da costi ed efficacia crescenti. La scelta in
stitutiva della nicotina (NRT) 26. Tra i presidi farma- merito a quale programma implementare dipenderà, in
cologici disponibili per NRT, si annoverano: cerotti, ultima analisi, dalla disponibilità delle Azienda Sanita-
gomme da masticare ed inalatori a rilascio di nicoti- ria Locale a finanziare, in misura più o meno estensiva
na, ad un costo per ciclo di trattamento che può va- e prioritaria rispetto a progetti sanitari concorrenti, le
riare da lire 320.000 a lire 620.000 per ciclo di trat- alternative sopra descritte. Su tale punto specifico una
tamento 28 29, in dipendenza dal tipo di terapia scelta, recente proposta 30 considera i programmi educativi ed
dal dosaggio stabilito e dalla compliance del pazien- il counseling antifumo realizzati dal MMG compresi
te con la terapia. Il costo medio per NRT risulta per- nella quota capitaria e prevede, invece, una quota va-
tanto pari a lire 347.964 che, sommato al valore eco- riabile, a titolo di incentivo, per ciascun assistito che, a
nomico dell’impegno del MMG (lire 168.810), ap- seguito delle iniziative poste in essere dal MMG, ot-
prossima lire 516.774. Quest’ultimo importo corri- tenga la cessazione della dipendenza dal tabacco.
sponde al costo per la realizzazione, ad opera del
MMG, di un programma del tipo cessation clinic, che
ottimizza le sinergie scaturenti dalla combinazione Aspetti operativi dell’intervento del MMG
delle terapie farmacologiche e comportamentali.
Nel caso in esame, ordinando i programmi secondo Come discusso precedentemente, l’intervento sul pa-
efficacia crescente, nel confronto tra la scelta “non ziente fumatore da parte del MMG è buona pratica cli-
fare nulla” e l’opzione primary care, la seconda pre- nica, di grande impatto sulla salute della comunità e
senta, rispetto alla prima, costi ed efficacia incre- dotata di un ottimo rapporto costi-efficacia. Di seguito
mentali, cioè superiori (+ Lire 168.810; +7%, rispet- vengono indicate le linee operative, desunte dalla let-
tivamente) (Tab. 6). teratura internazionale e dalla esperienza degli autori.
Il rapporto costi/efficacia incrementale risulta eguale
a Lire 2.411.571: tale importo indica il costo che oc- COSA DEVE FARE IL MMG
corre sostenere per ottenere un successo addizionale
adottando il programma primary care anziché aste- Astenersi dal fumo in ambulatorio – Creare
nersi da qualsiasi iniziativa antitabagismo (Tab. 6). l’ambulatorio senza fumo
Il procedimento può essere replicato comparando i Si tratta della prima, fondamentale regola, in assenza
programmi primary care e cessation clinic. della osservanza della quale tutti i passi successivi
In questo caso, la seconda alternativa presenta, a fron- non producono i risultati attesi. Ogni sforzo deve es-
te di costi ed efficacia incrementali (+ Lire 347.964; sere dedicato, da parte dei Colleghi che sono fumato-
Tab. 6. Analisi costi-efficacia di alcuni interventi di disassuefazione al fumo realizzati dal MMG (dati italiani espressi in lire). Cost-
effectiveness analysis of some smoking cessation interventions (expressed as Italian Liras).
Programmi Costi Efficacia Costi Efficacia Rapporto
incrementali incrementale costi/efficacia
incrementale
“Non fare nulla” 0 0 - - -
Primary care 168.810 7% 168.810 7% 2.411.571
Cessation clinic 516.774 17% 347.964 10% 3.479.640
60IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO
ri attivi per smettere (v. oltre). Ne guadagneranno es- nicotina. Il medico deve misurare il grado della di-
si stessi e anche i loro pazienti fumatori, perché il pendenza (il grado di gravità della malattia-fumo).
medico ex fumatore è in grado di assisterli meglio del Il rischio di malattia del paziente è direttamente
medico che non ha mai fumato. correlato alla quantità di sigarette fumate e ancor
a) Il medico è un modello di comportamento. più alla durata in anni della abitudine al fumo. Il
Non fumare assolutamente mai di fronte ai pa- medico deve anche valutare quanto il paziente è
zienti. Si pensi a quale potrebbe essere l’impatto disponibile a tentare di smettere e quante probabi-
per il paziente. Di fronte al sanitario che fuma lità di riuscita ci sono.
qualsiasi informazione il medico abbia fornito sul Il MMG utilizza una serie di domande che richie-
fumo (anche quella scientificamente più valida) dono poco più di tre minuti. È da notare che que-
viene per così dire “scotomizzata” dal paziente fu- ste domande possono rivestire anche un carattere
matore. Le stesse regole valgono per eventuale motivante per il paziente in quanto: 1) fanno capi-
personale infermieristico. Ricordarsi che il fumo re quanto il medico dia peso al fumo del suo pa-
lascia comunque addosso un odore caratteristico ziente e 2) portano il fumo alla attenzione razio-
avvertibile dai pazienti. L’ideale per il medico è di nale del paziente, sollevandolo dalla sfera degli
essere un non-fumatore. Qualora questa condizio- automatismi.
ne non possa essere raggiunta o mantenuta, si può In questi pochi minuti il MMG:
pensare di sostituire le sigarette che verrebbero fu- • Misura la gravità della malattia fumo:
mate durante il servizio con altrettante sommini- - Lei quanto fuma?
strazioni “al bisogno” di terapia sostitutiva a base - da quanti anni?
di nicotina (compresse sublinguali, gomme da ma- - ha modificato recentemente la sua abitudine?
sticare, inalatore). Si deve tenere presente che il • Raccoglie informazioni su eventuali precedenti
medico che è stato fumatore è in grado di capire tentativi di smettere (Tab. 7):
meglio il paziente fumatore. - ha mai pensato di smettere?
b) Nell’ambulatorio nulla ricorda (= stimola) il fumo. - ha mai tentato?
Eliminare ogni “stimolo” o “souvenir” che ricordi - per quanto tempo è riuscito a rimanere astinen-
il fumo ai pazienti, cominciando dai portacenere. te?
Nella sala di attesa debbono esserci cartelli che ri- • Valuta l’entità della dipendenza nicotinica con il
cordino nel modo più gradito al medico il “Divie- FTND 33 o chiedendo semplicemente:
to di fumo”, ma sono anche opportuni materiali - quanto tempo dopo il risveglio si accende la
educazionali come pieghevoli, manifesti, riviste prima sigaretta?
che, frequentemente cambiati, descrivano succin- • Misura un parametro biologico di esposizione
tamente il perché del divieto in termini di preven- (misurando il monossido di carbonio espirato).
zione di danni arrecati dal fumo e di promozione Quest’ultima manovra riveste significato dupli-
di benefici legati allo smettere. ce: per il medico, in quanto conferma sia al mo-
mento della diagnosi che nelle fasi di follow-up
La diagnosi dei pazienti fumatori (v. sotto) le dichiarazioni del paziente, fornendo
a) Valutare la presenza della malattia-fumo. un parametro biologico ripetibile di esposizione
Domandare a tutti i pazienti se sono fumatori. al fumo. Per il paziente, in quanto gli rende
L’argomento fumo deve essere affrontato con tut- obiettiva la sua situazione di intossicazione. In
ti, vecchi e giovani, indipendentemente dal moti- questo senso si tratta di un ausilio sia diagnosti-
vo della visita. La diagnosi di “affetto da malattia co che terapeutico.
fumo” deve entrare nella cartella del paziente. La c) Valutare la presenza di complicanze della malattia
presenza di sintomi respiratori (v. sotto) può esse- fumo (presenza di malattie fumo correlate).
re lo spunto. In pazienti asintomatici, le opportu- In questa fase il MMG:
nità possono consistere nel parlare della forma fi- • Conferma/esclude la presenza di sintomi colle-
sica, del desiderio di gravidanza, della presenza di gabili al fumo, in primo luogo di malattie respi-
bambini in casa, etc. ratorie, ma non solo:
Chi non fuma perché ha smesso, deve essere inco- - tosse
raggiato a perseverare nella astinenza, ricordando - catarro
brevemente e facendo verificare i vantaggi deri- - respiro sibilante
vanti dall’astenersi dal fumo (migliore performan- - dispnea
ce fisica, miglioramento del gusto e dell’olfatto). - dolore toracico
b) Valutare la gravità della malattia (il livello di di- - claudicatio
pendenza da nicotina). - disturbi dell’erezione nell’uomo
Il paziente fuma per una serie di motivi, il più im-
portante dei quali è molto spesso la dipendenza da
61G. INVERNIZZI ET AL.
Lo schema delle 5 “A”
Motivazione del paziente e consiglio del medico Non ci si deve limitare alla illustrazione dei danni:
a smettere altri argomenti possono essere: estetici (pelle meno
Come detto, già il colloquio anamnestico sul fumo – rugosa), cosmetici (alito non sgradevole), economici
attraverso la percezione del manifestarsi di un inte- (fumo come spesa), affettivi (rispetto per la salute del
resse “professionale” del MMG per ciò che era stato coniuge o dei figli o dei conviventi)
finora concepito solo come una abitudine – aiuta il Il MMG potrà usare tutte le opportunità per discute-
paziente a pensare al fumo in termini differenti dal re dell’argomento fumo con il paziente, ricordando
quotidiano. Con le domande indicate nella sezione che un tale colloquio “diagnostico” ha di per se un
precedente il medico ha anche ottenuto una indica- certo valore terapeutico come tutto ciò che sposta l’a-
zione sulla esistenza e il grado della motivazione a bitudine al fumo dal piano degli automatismi a quel-
tentare di smettere. Il passo successivo è fornire un lo della coscienza razionale.
consiglio chiaro e inequivocabile a smettere. Questo a) Prescrizione o valutazione di referti di comuni in-
intervento può essere qualificato come intervento mi- dagini strumentali.
nimo e può avvalersi anche di opuscoli all’uopo con- • radiografia del torace
fezionati (v. oltre). Il tempo richiesto può non essere • spirometria ed emogasanalisi
superiore ai 3 minuti. Scopo dell’intervento minimo • determinazione della carbossiemoglobina
è creare o rafforzare la motivazione a smettere, cer- • ECG
cando di far passare alla azione il paziente. Tecnica- • test di gravidanza
mente l’intervento del MMG viene qualificato come b) Esame obiettivo del paziente.
“counseling”. La tecnica consiste nel capire e spiega- • concentrare particolarmente l’attenzione sull’ap-
re al paziente le sue motivazioni a fumare e nell’aiu- parato respiratorio, (anche delle alte vie), e su
tarlo a scoprire la sua ambivalenza (aspetti positivi e quello cardiovascolare;
negativi) nei confronti della sua abitudine. • sottolineare il legame tra fumo e malattie respi-
Il messaggio deve contenere notizie personalizzate ratorie (anche acute stagionali) dalla influenza
sui rischi di continuare a fumare e sui vantaggi deri- alla bronchite acuta alla laringite) e tra fumo e
vanti dallo smettere che sono propri di quel partico- malattie cardiovascolari. Servirsi di dati prove-
lare paziente. nienti dalla anamnesi familiare/personale per
Ciò può essere ottenuto mostrando il nesso causale evidenziare la presenza (e il potenziamento reci-
tra il fumo e fattori di rischio personali (ovvero su proco) di altri fattori di rischio;
una malattia già presente) e i benefici attesi in termi- • discutere tutti i dati clinici obiettivati correlabili
ni di riduzione del rischio o dei sintomi. al fumo con il paziente.
62IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO
Tab. 7. Capire e motivare il paziente fumatore 31. Understanding and motivating smokers to quit smoking (from Fagerstroem).
Lei fuma?
SI No
Ha mai pensato di smettere? Esce
NO SI
Che cosa Le piace di più del fumo? Ha mai tentato di smettere?
Che cosa Le piace di meno
Riesce a immaginare un vantaggio
nello smettere di fumare?
SI NO
Mi parli di questi tentativi Smettere non è
necessariamente difficile
Che cosa Le piaceva di più
del non fumare?
Fornire informazioni e consiglio: Rendere nota al paziente la possibilità di essere
con l’obiettivo di smettere o ridurre assistito in ogni suo tentativo;
Misurare CO nell’aria espirata Misurare CO nell’aria espirata
Test di Fagerström Test di Fagerström
Quantificare la classe di rischio del Informare sui trattamenti
paziente (età, sesso, anni di fumo,
familiarità, co-fattori, etc)
Prescrivere il trattamento
Programmare il follow-up Programmare il follow-up
c) Prescrizione o rinnovo di prescrizione di terapia del fumo; informazioni di questo tipo debbono
farmacologica. essere personalizzate, sulla base della anamnesi,
• la sintomatologia legata al fumo rende necessa- dell’esame obiettivo, degli esami chimico-clini-
ria la prescrizione di farmaci (es. antitosse, aero- ci o anatomopatologici o strumentali: spunti per
solici, antibiotici, anti-infiammatori); queste informazioni possono essere la presenza
• il fumo modifica il metabolismo e l’eliminazio- di tosse, catarro, turbe del ritmo cardiaco, turbe
ne di molti farmaci (es. aminofillina); della pressione arteriosa. Ovvero iniziali turbe
• il fumo aumenta i rischi connessi con l’utilizzo del ritmo all’ECG, o alterazioni dei più fini indi-
di farmaci (es. terapia ormonale anticonceziona- ci di funzionalità respiratoria, oppure ancora al-
le); terazioni pre-cancerose delle mucose. Servendo-
• il fumo vanifica l’azione di molti farmaci (es. si di eventuali semplici illustrazioni può essere
antianginosi, broncodilatatori, ossigeno etc.). spiegata l’azione del fumo sulla motilità ciliare,
d) Punto della situazione al termine della visita. sulle cellule infiammatorie del polmone profon-
• informare il paziente degli effetti acuti e cronici do, sulle cellule epiteliali della mucosa bron-
63G. INVERNIZZI ET AL.
chiale. Nonché sulla frequenza cardiaca, sul to- La terapia: curare il paziente in modo
no dei vasi, sulla capacità ridotta dei globuli ros- personalizzato
si dei fumatori di trasportare ossigeno. a) Assistere il paziente disponibile a fare un tentativo.
e) Informazione sanitaria per la prevenzione prima- • Concordare una data per smettere vicina nel
ria. tempo (non oltre le due settimane) e precisa. Può
• esporre gli effetti benefici a breve e a lungo ter- essere utile far sottoscrivere l’impegno al pa-
mine della disassuefazione dal fumo. Personaliz- ziente.
zare il messaggio sulla base della visita: discute- • Fornire una sessione (della durata maggiore pos-
re gli aspetti di prevenzione delle malattie lega- sibile, ovviamente tenendo conto degli impegni
te al fumo; servendosi dei dati anamnestici, in dell’ambulatorio) di consigli comportamentali.
particolare se sono presenti altri fattori rischio. • Insegnare a riconoscere i sintomi da astinenza
Al paziente possono essere ricordati, a seconda nicotinica. Informare sui modi per ridurli o an-
della sua situazione particolare. nullarli attraverso la terapia farmacologica (v.
• malattie respiratorie: il fumo ne è la principale sotto) e attraverso alcune semplici azioni. Enfa-
causa: tizzare in particolare sul desiderio impellente di
- cancro del polmone e delle vie respiratorie fumare (craving), sulla difficoltà a concentrarsi,
- enfisema polmonare sui sintomi di frustrazione e rabbia, sulla inson-
- infezioni broncopolmonari nia. Spiegare che questi sintomi sono massimi
- asma nei primissimi giorni dopo aver smesso e poi
- bronchiti recidivanti vanno attenuandosi nel tempo. La terapia farma-
• neoplasie diverse dal cancro del polmone. Il fu- cologica è in grado di contrastarli sempre effica-
mo le provoca in organi e sistemi diversi: cemente.
- cavo orale e faringe • Spiegare l’importanza di eliminare tutto ciò che
- laringe può ricordare il fumo (accessori, posacenere, be-
- prime vie digestive vande), non frequentare momentaneamente ami-
- pancreas ci o colleghi fumatori. In questa fase può essere
- rene e vescica utile fornire al paziente un supporto scritto di
- collo dell’utero consigli (depliant, opuscolo) che però è efficace
• cardiovasculopatie: il fumo è uno dei più impor- solo se i contenuti sono i medesimi già spiegati
tanti fattori di rischio per: dal medico.
- malattie coronariche b) Fornire la terapia 33.
- vasculopatie cerebrali • Comportamentale
- vasculopatie periferiche È una estensione dell’approccio sopra esposto.
• gravidanza e puerperio. Il fumo della madre cau- Insegna al paziente a ragionare sulla sua abitudi-
sa problemi al feto durante la gravidanza, è cau- ne, a imparare dalla esperienza già fatta, a evita-
sa di aumento di mortalità perinatale, è causa di re comportamenti a rischio di recidiva. La tera-
malattie respiratorie dopo la nascita. pia comportamentale può essere fornita in modo
• fattori di rischio associati che aumentano il gra- individuale o di gruppo (quest’ultima è dotata di
do di rischio complessivo: miglior rapporto costo-efficacia e tuttavia non
- diabete tutti i fumatori la accettano volentieri). Nella te-
- ipercolesterolemia rapia di gruppo, alle strategie comportamentali
- ipertensione si aggiunge la condivisione dei problemi e delle
Al termine del colloquio il paziente ha probabil- motivazioni con altri fumatori. La presenza di
mente mutato il proprio atteggiamento nei con- ex-fumatori può fornire un “mutuo aiuto”. Tali
fronti del fumo. Nel periodo successivo si vedran- terapie sono di solito gestite da associazioni di
no quali saranno gli effetti sul comportamento, ef- volontariato e possono essere condotte da medi-
fetti che potranno includere anche un tentativo ci o da psicologi. Solitamente comprendono cin-
(non assistito) per smettere. L’intervento mediante que o sette sedute.
colloquio come descritto va ripetuto tutte le volte • Farmacologica
che il fumatore si presenta ad una nuova visita Consiste nella Terapia Sostitutiva Nicotinica
(avvertire il paziente che nelle visite successive (NRT) e nel bupropione. La prima, disponibile
sarà monitorato per il suo fumo). Si tenga anche in quattro formulazioni è un prodotto da banco
presente che parte di tale intervento può essere che può essere consigliato verbalmente e intera-
realizzato anche dall’Infermiere Professionale (se mente gestito dal paziente, il secondo è un far-
disponibile). (Un riassunto delle fasi analizzate si maco etico, da prescrivere e sorvegliare nella
trova nella Tab. 8). azione.
64IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO
Tab. 8. Linee guida per tutto il personale sanitario per la cessazione del fumo fra i pazienti 32. Guidelines for smoking cessation
for all health professionals.
1. Chiedere
Identificare sistematicamente tutti i fumatori a ogni visita. Implementare un sistema che nella routine di tut-
ti i giorni assicuri che per ogni paziente a ogni visita lo stato di fumatore sia valutato e documentato.
Strategie per l’implementazione: includere le notizie sull’uso del tabacco fra i segni vitali. I dati relativi a questo aspetto
debbono essere raccolti dalla infermiera. L’implementazione può essere ottenuta con moduli che includano il fumo tra
i segni vitali, oppure con una etichetta contenente i segni vitali oppure ancora un modulo informatizzato, ovviamente
tutto questo deve includere la valutazione relativa al fumo. Alternativo all’etichetta può essere un adesivo. L’obiettivo può
essere raggiunto utilizzando adesivi (che descrivano lo stato relativo al fumo) da applicarsi alle cartelle di tutti i pazienti
oppure introdurre nel sistema informatizzato un appunto che ricordi di analizzare il problema fumo per ogni paziente.
2. Raccomandare
Raccomandare a tutti pazienti di smettere. Farlo in modo chiaro, forte, personalizzato: ogni paziente de-
v’essere ammonito su questo punto.
La raccomandazione deve essere :
• Chiara: “penso che sia importante per lei smettere di fumare subito; io posso aiutarla”; “ smettere di fumare solo
ora che è ammalato non è abbastanza”.
• Forte: “come suo medico devo comunicarle che smettere di fumare è la cosa più importante che lei può fare per
proteggere il suo stato di salute attuale e futuro”.
• Personalizzata: collegare il messaggio sul fumo allo stato attuale di salute o di malattia e/o ai costi sociali ed eco-
nomici del fumo; e/o al livello di motivazione a smettere, e/o all’impatto del fumo sui figli o altre persone che vivono
in casa. Incoraggiare l’infermiera sia a rinforzare il messaggio per smettere sia a supportare il tentativo messo in atto
dal paziente.
3. Identificare
Identificare tutti fumatori motivati a tentare di smettere. Chiedere a tutti i fumatori se desiderano fare un
tentativo per smettere.
Se il paziente desidera tentare di smettere in questo momento, assicurare immediata assistenza (v. punto 4).
Se il paziente preferisce un trattamento più intensivo, riferire il paziente all’ambulatorio specialistico e pianificare un
adeguato controllo nel tempo (Tab. 5).
Se il paziente indica chiaramente che non desidera provare a smettere in questo momento fornire un intervento o più
interventi per motivarlo.
4. Assistere
Aiutare il paziente a smettere.
Aiutarlo con un piano per smettere (il “piano” può anche essere contenuto in un pieghevole che viene con-
segnato al paziente).
Stabilire una data per smettere: idealmente la data dovrebbe essere compresa entro le successive due settimane,
tenuto conto delle preferenze espresse dal paziente.
La preparazione per smettere consiste nel:
• Informare del tentativo: la famiglia e gli amici e colleghi di lavoro del fatto che il paziente intende smettere e che
richiede comprensione e supporto.
• Controllare l’ambiente: eliminare completamente le sigarette dall’ambiente. Prima di smettere evitare di fumare nei
posti dove verrà trascorsa la maggior parte del tempo successivamente.
• Rivedere: prima del tentativo di smettere rivedere che cosa può aiutare nella riuscita e che cosa invece può con-
durre alla ricaduta.
• Anticipare: considerare in anticipo quali potranno essere i principali ostacoli al tentativo di smettere soprattutto
nelle prime critiche settimane
Prescrivere terapia farmacologica salvo che in alcune speciali circostanze (v. testo).
Offrire il trattamento farmacologico come approccio primario se il paziente fuma almeno 15 o più sigarette al giorno.
Un bilancio clinico accurato va fatto se si prescrive la terapia farmacologica a pazienti che fumano meno di 15 sigarette
al giorno.
(Continua)
65G. INVERNIZZI ET AL.
(Segue)
Il cerotto alla nicotina può essere l’opzione primaria. Prescrivere gomme, inalatori o compresse come farmacoterapia
primaria a chi fuma meno di 15 sigarette al giorno oppure se il paziente preferisce la gomma alla nicotina rispetto al
cerotto. Per l’uso di bupropione v. testo.
Dare i consigli-chiave per smettere con successo.
Astinenza: l’astinenza totale è essenziale “nemmeno una tirata dopo la data fissata per smettere”.
Alcool: bere alcolici è fortemente associato a una recidiva. Chi smette di fumare dovrebbe riconsiderare l’uso di be-
vande alcoliche e considerare che durante il processo di disassuefazione potrebbe essere utile limitare o addirittura as-
tenersi dal consumo di alcol.
Altri fumatori in casa. La presenza di altri fumatori in casa, in particolare il coniuge, è associata con una minore proba-
bilità di successo nella disassuefazione. I pazienti dovrebbero provare – se possibile – a smettere in modo coordinato
con le persone conviventi oppure a pensare a come resistere se smettono di fumare in un ambiente di fumatori.
Fornire materiale supplementare.
Opuscoli e altro materiale stampato possono essere forniti: dalla Federazione Italiana per la lotta contro la tubercolosi;
altre agenzie non governative. Lega contro i tumori; Agenzie locali. Il materiale dovrebbe essere reso adatto alla cul-
tura e alla situazione sociale del paziente. Questo materiale dovrebbe essere disponibile direttamente nell’ambulatorio
o in ospedale.
5. Pianificare
Prevedere contatti per il follow-up. Questi contatti potranno essere tenuti sia in modo diretto che per tele-
fono.
Tempi: il primo contatto per seguire il paziente dovrebbe essere compreso nelle prime due settimane dalla data in cui
ha smesso, preferibilmente durante la prima settimana. Un secondo contatto è raccomandato entro il primo mese. Ul-
teriori contatti di controllo potranno essere poi stabiliti a seconda delle caratteristiche del singolo paziente.
Azione durante la visita di controllo: congratularsi in caso di successo. Se è avvenuta una recidiva, rivedere le cir-
costanze che l’hanno causata e motivare all’astinenza totale. Ricordare al paziente che una recidiva può essere utiliz-
zata per imparare dall’esperienza e non è un segno di fallimento. Identificare i problemi già incontrati e anticipare i
problemi che potranno presentarsi nell’immediato futuro.
- La NRT hanno fallito il tentativo, se l’alternativa è quel-
Le forme farmaceutiche disponibili sono elenca- la di “perdere” il contatto con il paziente.
te nella Tabella 9. - Il bupropione
La sua azione riduce i sintomi di astinenza. Nel- Il farmaco sembra agire inibendo il re-uptake
le forme “al bisogno” fornisce una sostituzione neuronale della dopamina e della noradrenalina
della singola dose fornita abitualmente dalla si- con un conseguente effetto sul meccanismo bio-
garetta. chimico della dipendenza da nicotina che si tra-
In particolare è indicata per chi: 1) fuma 10 o più duce in pratica nella attenuazione del desiderio
sigarette; 2) ha già avuto esperienza di crisi d’a- di fumare e della sindrome da astinenza, nei sog-
stinenza in precedenti tentativi di smettere; 3) getti che smettono.
fuma la prima sigaretta entro mezz’ora dal risve- La specifica attività del farmaco nella cessazio-
glio. ne del fumo è stata dimostrata in studi su sog-
L’utilizzo è in Tabella 10. getti fumatori non depressi e con differente gra-
La durata media del trattamento è di circa 3 me- do di dipendenza dalla nicotina (il farmaco è di-
si. sponibile da più di dieci anni negli Stati Uniti
Il paziente deve essere informato che sarebbe come anti depressivo). I risultati di studi rando-
meglio assumere la NRT e rimanere astinenti; mizzati controllati hanno dimostrato che il bu-
nulla tuttavia vieta di sostituire una o più siga- propione alla dose di 300 mg in due sommini-
rette con le forme “al bisogno” di NRT (com- strazioni giornaliere per 7 settimane è superiore
presse, gomme, inalatori), continuando a fumare in modo statisticamente significativo sia al pla-
quelle veramente insopprimibili: Tale avverten- cebo che alla terapia con cerotto di nicotina da
za va tenuta presenta anche per tutti coloro che 21 mg. e ciò sia nel breve (fine del trattamento)
66IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO
Tab. 9. Forme farmaceutiche di NRT 34. Different types of NRT.
Prodotto Compresse Gomme Inalatori Cerotti
sublinguali
Costo In generale dalle 22.000 alle 41.000 lire alla settimana
Durata Almeno 12 Almeno 4 Fino a 8 Preferibilmente 8
minima del settimane, poi settimane, poi settimane, poi settimane: almeno
trattamento ridurre continuare “al ridurre la dose alla 4
gradualmente bisogno” metà per due
settimane
Dosi 16-24 compresse 1 gomma per 1 Il paziente fa una 15 mg almeno per
al giorno per i sigaretta. 4 mg per o più “tirate” i forti fumatori; 10
forti fumatori; da i forti fumatori, 2 tutte le volte che mg per i fumatori
8 a 12 per i mg per quelli lo desidera. Dalle leggeri; riservare
fumatori più “leggeri”; 10-15 6 alle 12 il cerotto da 24 ore
leggeri gomme al giorno “cartucce”/dì a chi soffre di
notte o al mattino
di sintomi da
astinenza
Vantaggi Può essere usata Facilmente Simula gestualità Di uso
senza dare nell’ adattabile alle e sensazioni semplicissimo;
occhio; facilmente necessità abituali; viene ceduta
adattabile alle individuali; facilmente automaticamente
necessità del contrasta la adattabile secondo la dose necessaria;
singolo; scarsi bulimia; può le necessità;
effetti collaterali essere usato contrasta la
insieme con un bulimia frequente
cerotto per una nel periodo di
copertura disassuefazione
“immediata”
Limiti Si deve imparare Difficoltà a Difficoltà a Non fornisce un
ad usare seconda dell’ seconda dell’ picco di nicotina;
correttamente; se ambiente sociale ambiente sociale non simula
inghiottita è frequentato e dello frequentato e dello sensazioni orali né
sprecata stile di vita stile di vita gestualità familiari
personale; non personale; Poco al fumatore
adatto ai portatori adatto ai forti
di protesi; di uso fumatori;
non semplicissimo
sia nel lungo periodo (al controllo dopo un an- nei soggetti anziani, epatopatici e nefropatici,
no). Risultati ancora migliori, rispetto al solo bu- nei quali sarà possibile ridurre il dosaggio (il far-
propione, venivano ottenuti con la terapia in com- maco si è dimostrato attivo anche a dosaggio di-
binazione fra bupropione e cerotto o alla nicotina, mezzato). Controindicazioni sono: precedenti di
ma in modo statisticamente non significativo. crisi conclusive; precedenti di neurochirurgica o
Per quanto riguarda il profilo di sicurezza di di trauma cranico; storia di consumo eccessivo
questo farmaco si deve tener presente che si trat- di alcolici o recente riduzione di eccessive as-
ta di un farmaco disponibile solo su presentazio- sunzioni di alcoolici; precedenti di anoressia e
ne di prescrizione medica. Cautela va utilizzata bulimia.
67G. INVERNIZZI ET AL.
Tab. 10. Possibile utilizzo della NRT 34. Using different types of NRT in different patients.
Dipendenza Media alta (> 7)
(Fagerstroem) bassa (da O a 4) (da 4 a 7)
peak-seekers peak-seekers maintainers peak-seekers maintainers peak-seekers maintainers
o steady
state
maintainers
< 10 sig./dì inalatore cerotto a inalatore o cerotto gomma da 2 Cerotto
o gomma basso gomma o mg o eventualmente
(2 mg) o dosaggio compressa compressa associato a
compresse (5-10 mg) da 2 mg gomme/
“al bisogno” (1 compressa compresse
ora)
10-20 sig/dì inalatore o cerotto inalatore o cerotto gomma da Cerotto
gomma (10-l5 mg) gomma o 4 mg o eventualmente
compressa compressa associato a
da 2 mg gomme/
(1-2 compresse
compresse/
ora)
> 20 sig./dì inalatore o cerotto ad inalatore o cerotto gomma da 4 Cerotto ad
gomma o alto dosaggio gomma o mg o alto dosaggio
compressa (20-30 mg) compressa 2 compresse/ (oppure due
ora da 2 mg cerotti a
medio)
associato a
gomma o
compresse
Il monitoraggio dei pazienti fumatori: cosa fare con ziente ai trattamenti prescritti (comportamentale o
chi ha smesso e chi continua farmacologico). Si controlla l’esistenza di situazioni
Più intensamente il paziente viene seguito maggiori che hanno posto il paziente a rischio di ricaduta e si
sono le probabilità che riesca a raggiungere e mante- analizzano con l’interessato.
nere l’astinenza. Naturalmente c’è un limite a quanto Se il controllo avviene in ambulatorio si controlle-
il MMG (ed eventualmente la sua infermiera) può ranno polso, pressione, PEF, se disponibile, e monos-
(possono) fornire in termini di follow-up. Esistono sido di carbonio: anche il peso corporeo andrà valu-
peraltro alcune regole che è opportuno seguire anche tato, eventualmente affrontando il problema dell’au-
nelle azioni di follow-up meno intense. I tempi da se- mento ponderale inevitabile in molti dei fumatori che
guire sono: subito prima del giorno fissato per smet- smettono. A quest’ultimo proposito si tenga presente
tere (GFS). Il giorno stesso (GFS). Tre giorni dopo. che sia la NRT che il bupropione riducono significa-
Una settimana dopo. Un mese dopo. Due mesi dopo. tivamente l’aumento di peso.
E infine a sei mesi e un anno di distanza dalla cessa- Trascorso l’anno senza recidive i controlli potranno
zione. essere diradati (praticamente facendoli coincidere
Come regola durante questi contatti, molti dei quali con visite routinarie ma mai tralasciati).
possono essere soltanto telefonici, ci si informa della Situazioni particolari durante il monitoraggio:
situazione e ci si complimenta per i risultati ottenuti. a) L’aumento ponderale.
Si evidenziano i risultati ottenuti sul piano dei sinto- La nicotina aumenta il consumo calorico e riduce
mi (riduzione o “ammorbidimento” della tosse, ridu- l’appetito.
zione delle extrasistoli, restituzione “ad integrum” Un lieve aumento di peso è quasi inevitabile quan-
dell’olfatto etc.). Si verifica la compliance del pa- do si smette e può arrivare al 10% del peso prece-
68IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO
dente. Il rischio derivante dalla crescita ponderale ne, riduzione della motivazione, fattori sociali).
è comunque sempre inferiore a quello del fumo. Si Metterà l’accento sui successi parziali ottenuti.
tratti sempre prima l’abitudine al fumo e poi il Spiegare che ogni tentativo, conferendo nuove
problema del peso, con dieta e attività fisica (per esperienze e conoscenze avvicina al successo.
non sottoporre a troppi cambiamenti di stile di vi- In ogni caso non si deve perdere di vista l’obietti-
ta i pazienti). La terapia farmacologica è efficace vo finale. Se il paziente è disponibile si ripete il
nel ridurre l’aumento di peso. tentativo; se non lo è si propone la riduzione del
b) Recidive. numero di sigarette fumate al giorno con l’oppor-
Dal momento che il fumo è una malattia cronica, tuna terapia. Non si dimentichi che l’importante è
come l’asma o il diabete, periodi di remissione si non perdere il rapporto con il paziente.
accompaganano a recidive. La recidiva (il pazien- Se il grado di priorità della disassuefazione è ele-
te ha ricominciato a fumare) non va intesa né vis- vato, se il paziente è motivato e se il MMG ne rav-
suta come un fallimento (del medico o del pazien- visa la necessità, si può indirizzare il paziente ver-
te) e va invece trattata come tutte le riacutizzazio- so un centro specializzato. Questo intervento non
ni: con una terapia maggiormente intensa. si discosta da quanto il MMG già propone per al-
Il medico fornirà sostegno e incoraggiamento. tre diffuse patologie: broncopatie, asma, diabete,
Analizzerà le cause della recidiva tra quelle più ipertensione.
comuni (stress, aumento di peso, ansia, depressio-
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