IPERTENSIONE ARTERIOSA - SISA
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ATEROSCLEROSI - Numero Monografico - Giornale Italiano dell’Arteriosclerosi 2021; 12 (1): 35-45
FATTORI E INDICATORI DI RISCHIO
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ANNA BELFIORE, VINCENZO OSTILIO PALMIERI
Introduzione fattori di rischio cardiovascolare e di insuf
ficienza renale; pertanto il controllo dei va
L’ipertensione arteriosa, definita da va
lori pressori costituisce un obiettivo per gli
lori pressori a riposo uguali o superiori a
interventi di sanità pubblica.
140/90 mmHg (1), è una condizione lar
gamente rappresentata nella popolazione
Classificazione
generale, con una prevalenza correlata al
l’età. Secondo i più recenti dati (2017- La definizione di un cut-off per separare
2018) del NHANES (National Health and i soggetti normotesi da quelli ipertesi è ar
Nutrition Examination Survey) (2) la pre bitraria ed è stata introdotta per semplifica
valenza dell’ipertensione nella popolazio re la diagnosi di ipertensione e per indica
ne generale degli Stati Uniti è del 45,4% re quando iniziare un opportuno tratta
con ampie oscillazioni nelle diverse fasce mento. In realtà una serie di studi epide
di età, infatti se nella popolazione giovani miologici e clinici hanno dimostrato che la
le (18-39 anni) è del 22%, raggiunge il relazione fra livelli di pressione e rischio di
74,5% nella popolazione di età superiore ai malattie cardiovascolari è continua a parti
60 anni. In Italia i dati dell’Istituto Superio re dai livelli considerati “normali”. Pertan
re di Sanità relativi agli anni 2008-2012 to il concetto di “ipertensione” definisce i
(Progetto Cuore), raccolti su soggetti di valori di pressione arteriosa per i quali il
età compresa fra 35-74 anni, riportano una trattamento apporta sicuramente benefici
prevalenza del 51% per gli uomini e del nei termini di prevenzione delle patologie
37,2% per le donne (3). cardiovascolari. L’attuale classificazione del
Fattori genetici, comportamentali e am l’ipertensione suggerita dalle linee guida
bientali possono incidere sulla patogenesi europee è riportata nella Tabella 1. L’iper
dell’ipertensione. In particolare l’invecchia tensione sistolica isolata è tipica degli an
mento della popolazione, l’inattività fisica e ziani e riflette la progressiva rigidità delle
l’obesità sono i fattori che hanno favorito arterie di grosso calibro che si verifica
l’incremento del problema nella popolazio con l’invecchiamento. Nei giovani prevale
ne occidentale ed ultimamente anche nelle l’ipertensione diastolica isolata che è do
aree in via di sviluppo. La particolare atten vuta ad un aumento delle resistenze peri
zione allo studio e alla terapia dell’iperten feriche per un effetto di vasocostrizione
sione deriva da studi epidemiologici e di mediata dall’iperattivazione del sistema
intervento che hanno dimostrato che tale nervoso simpatico e del sistema renina-
condizione costituisce uno dei principali angiotensina.Anna Belfiore, Vincenzo Ostilio Palmieri
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Tabella 1 - Classificazione dell’ipertensione e definizione del grado di ipertensione (2018 ESC/
ESH Guidelines for the management of arterial hypertension).
CATEGORIA Sistolica (mmHg) Diastolica (mmHg)
Ottimale 110
Ipertensione sistolica isolata >140 eFattori e indicatori di rischio - Ipertensione arteriosa
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rendo l’insorgenza di ipertensione da au ta e l’attivazione locale del RAAS possono
mentato volume plasmatico. Con l’avvento contribuire ad un danno renale primitivo
dell’era genomica si è consolidata l’idea per un effetto di vasocostrizione a livello
che la forma più comune di ipertensione glomerulare e di un processo infiammato
sia un tratto poligenico influenzato da fatto rio interstiziale. Il risultato è una malattia
ri ambientali che può anche esercitare il microvascolare a distribuzione non omo
suo effetto attraverso modifiche epigeneti genea che favorisce gradi differenti di
che che possono essere trasmesse. Sono ischemia renale e alterazione della curva
stati evidenziati numerose varianti geneti pressione-natriuresi (valori più elevati di
che associate al rischio di sviluppare iper pressione sono necessari per mantenere
tensione arteriosa. Tra i risultati più inte identici livelli di natriuresi) con un bilancio
ressanti vi sono quelli riguardanti i poli netto a favore della ritenzione di sali e con
morfismi dei geni implicati nel sistema re seguente rialzo pressorio.
nina-angiotensina-aldosterone e dell’α-ad Un aumento dell’attività del sistema
ducina e alcune varianti dell’enzima di con nervoso simpatico (SNS) è un determinan
versione dell’angiotensina. te maggiore dell’ipertensione arteriosa.
Il ruolo del rene è cruciale nella patoge Numerose evidenze dimostrano una stret
nesi dell’ipertensione. È stato dimostrato ta correlazione fra elevata frequenza car
che un ridotto numero di nefroni alla nasci diaca e sviluppo di ipertensione arteriosa.
Alterazioni
Eccessivo
Danno genetiche Obesità
apporto di Disfunzione
sodio renale Stress endoteliale
Ritenzione Iperattività Attivazione
Iperinsulinemia
renale di Na SNS RAAS
↑ volume
circolante
Vaso-
Ipertrofia
↑ precarico ↑ contrattilità costrizione
strutturale
funzionale
IPERTENSIONE = ↑ PORTATA CARDIACA x ↑ RESISTENZE PERIFERICHE
Figura 1 - Rappresentazione schematica delle interazioni fra i principali meccanismi e fattori di rischio che
intervengono nella patogenesi dell’ipertensione arteriosa.Anna Belfiore, Vincenzo Ostilio Palmieri
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Nei soggetti ipertesi si verifica un reset scolare. Inoltre, mediante l’espressione di
ting dei barocettori che vengono regolati molecole di adesione a livello delle cellule
ad una pressione più elevata; al contempo muscolari lisce vasali, si incrementa la ri
si verifica una riduzione del baroriflesso sposta infiammatoria e pro-fibrotica chia
che interferisce con la capacità del sistema mata in causa nella patogenesi dell’atero
baroriflesso-nuclei centrali di controllo va sclerosi. Viene anche stimolata la produ
somotorio di ridurre l’efflusso simpatico zione di aldosterone che promuove a sua
per determinati aumenti della pressione volta il riassorbimento di sodio a livello dei
arteriosa. La stimolazione simpatica croni segmenti distali mineralcorticoidosensibili
ca favorisce il rimodellamento vascolare e del nefrone a cui consegue l’espansione
l’ipertrofia ventricolare sinistra per le azio del volume extracellulare. L’attivazione dei
ni dirette della noradrenalina e per il rila recettori AT2, espressi a bassi livelli nei
scio di fattori trofici (fattore di crescita in vasi renali, cardiaci e mesenterici, provoca
sulino simile 1, fattore di crescita dei fibro effetti opposti quali inibizione della cresci
blasti). A livello periferico l’azione del sim ta cellulare, apoptosi e vasodilatazione.
patico è amplificata dall’angiotensina II che L’angiotensina II è in grado di realizzare un
favorisce il rilascio di noradrenalina dalle feed-back con il sistema nervoso agendo
terminazioni presinaptiche. L’esposizione sui nuclei vasomotori e favorendo la stimo
allo stress aumenta l’efflusso simpatico ed lazione del sistema simpatico.
influenza la vasocostrizione funzionale si In definitiva il sistema RAAS è stretta
no alle alterazioni strutturali dell’ipertrofia mente coinvolto nella patogenesi dell’i
vascolare. Ciò può spiegare l’aumentata in pertensione attraverso diversi meccani
cidenza di ipertensione arteriosa nei sog smi che vanno dalla vasocostrizione, al
getti a basso livello socio-economico, sotto rimodellamento vascolare e cardiaco, alla
posti a maggiori livelli di stress associati stimolazione del riassorbimento renale di
alla vita quotidiana. sodio, all’attivazione del SNS. L’inibizione
Fra i meccanismi bioumorali un ruolo di questo sistema è attualmente una delle
fondamentale è svolto dall’attivazione del strategie terapeutiche per la prevenzione
sistema renina-angiotesina-aldosterone del danno d’organo e per la riduzione dei
(RAAS) che favorisce il mantenimento di valori pressori.
elevati valori pressori attraverso la cascata Sempre più importanza stanno assu
enzimatica che porta alla produzione di un mendo le alterazioni del microcircolo con
eccesso di angiotensina II. Gli effetti del siderate causa e conseguenza dell’iperten
l’angiotensina II sono mediati principal sione. Le alterazioni della funzione endote
mente da due classi di recettori, gli AT1 liale precedono lo sviluppo delle alterazioni
(recettore di tipo 1) e gli AT2 (recettore di morfologiche. L’endotelio è un elemento
tipo 2). La maggior parte degli effetti del chiave nella regolazione del tono vascolare
l’angiotensina II sembrano essere mediati attraverso la produzione di sostanze con
dai recettori AT1 espressi in tutti i tessuti attività di vasodilatazione (ossido nitrico) e
implicati nella patogenesi dell’ipertensio di vasocostrizione (endotelina 1). La di
ne, come il sistema circolatorio, il sistema sfunzione endoteliale è caratterizzata da
nervoso ed il rene. L’attivazione di tali re una ridotta disponibilità di ossido nitrico e
cettori provoca infiammazione, produzione da una maggiore produzione di endotelina
di sostanze ossidanti e proliferazione cellu 1. Queste alterazioni favoriscono processi
lare che favoriscono il rimodellamento va di aumentato tono vascolare e di rimodellaFattori e indicatori di rischio - Ipertensione arteriosa
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mento. Il sistema RAAS è coinvolto nel pro nefropatie che rispondono maggiormente
cesso di vasocostrizione, inducendo la pro alle variazioni di sale nella dieta. È stato
duzione di specie reattive dell’ossigeno ipotizzato che la sensibilità al sale rispec
che riducono la disponibilità di ossido nitri chia una alterazione renale subclinica con
co e promuovono la proliferazione cellula deficit di escrezione del sodio.
re e la deposizione di collageno nella pare L’obesità è il fattore epidemiologico che
te vascolare. maggiormente incide sulla prevalenza del
Nella disamina della patogenesi dell’i l’ipertensione nei paesi industrializzati. L’o
pertensione non vanno trascurati i nume besità, ed in particolare l’obesità viscerale,
rosi fattori di rischio ambientale, fra i quali è associata ad una serie di alterazioni fisio
vanno menzionati l’età (il 50% della popola patologiche che spiegano l’incremento dei
zione di età superiore a 60 anni è ipertesa); valori pressorio: aumento del volume cir
l’etnia (l’ipertensione è più comune fra i colante e della portata cardiaca, attivazione
neri americani); l’eccessiva assunzione di del SNS e del RAAS, alterata relazione
sale con la dieta; il sovrappeso e l’obesità; pressione-natriuresi a livello renale con
l’inattività fisica; lo stress; l’inquinamento maggiore riassorbimento di renale sodio,
atmosferico. iperinsulinemia. L’insulina promuove il ri
L’eccessivo apporto di sodio induce assorbimento di liquidi e di sodio a livello
ipertensione aumentando il volume pla del tubulo renale, favorisce le alterazioni
smatico, il precarico e quindi la portata car strutturali a carico dei vasi e attiva il SNS.
diaca. La relazione fra consumo di sale e Numerosi studi di popolazione hanno evi
ipertensione è confermata da numerosi denziato la relazione fra indice di massa
studi epidemiologici, trial clinici e metana corporea (BMI) e livelli di pressione arte
lisi. Le diete della società industrializzate riosa. Le problematiche frequentemente
contengono un quantitativo di sale superio associate all’obesità, fra cui il diabete, l’ap
re al fabbisogno giornaliero e in grado di nea notturna e la dislipidemia, amplificano
favorire l’insorgenza di ipertensione. Si sti il problema e spiegano l’elevata prevalenza
ma che in Italia vengano assunti più di 10 di eventi cardio e cerebrovascolari nella
gr di sale al giorno (1 gr di sale contiene popolazione obesa.
0,4 gr di Na). L’Organizzazione Mondiale
della Sanità raccomanda di non introdurre Complicanze d’organo
più di 2 gr di sodio con la dieta (circa 5 gr Il carico pressorio persistente nel tem
di sale da cucina che corrisponde alla po induce un danno morfologico a carico
quantità di un cucchiaino da the). È stato dei cosiddetti “organi bersaglio” che si ma
comunque osservato che la risposta al sale nifesta con l’ipertrofia ventricolare sinistra,
non è omogenea essendo differenziata nel la retinopatia, il danno renale, la demenza
la popolazione in due fenotipi: soggetti so vascolare e l’arteriopatia ipertensiva (6).
dio-resistenti (che mantengono una pres L’identificazione del danno d’organo sub
sione stabile nonostante le variazioni del clinico, nel singolo soggetto iperteso, per
l’introito di sodio) e soggetti sodio-sensibi mette di orientare ed avvalorare la necessi
li (che hanno una notevole variazione della tà del trattamento farmacologico dell’iper
pressione arteriosa in risposta al sovracca tensione. In tal senso tutti i pazienti do
rico o alla restrizione di sodio). Fra questi vrebbero eseguire un esame ematologico
ultimi sono annoverati gli afro-americani, di routine per valutare elettroliti, glicemia,
gli anziani, i diabetici e i soggetti affetti da funzione renale e profilo lipidico; un esameAnna Belfiore, Vincenzo Ostilio Palmieri
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Tabella 2 - Valutazione clinica del danno d’organo correlato all’ipertensione (Indicazioni ESC/ESH
Guidelines for the management of arterial hypertension, 2016 e 2018).
Esami consigliati Indicazioni ed interpretazioni
CUORE
• ECG a 12 derivazioni • Esame di screening per valutare i segni di IVS, il ritmo cardiaco
e la frequenza cardiaca
• Ecocardiogramma • Per valutare la struttura e la funzione cardiaca
VASI
• Eco-doppler carotideo • Per determinare la presenza di placche o stenosi carotidee
• Velocità dell’onda di polso (PWV) • Fornisce un indice della rigidità aortica e della sottostante arteriosclerosi
• Indice caviglia-braccio (ABI) • Esame di screening per evidenziare la presenza di arteriopatia periferica
RENE
• Misurazione della creatinina • Per riconoscere il danno renale
sierica e del eGFR
• Misura del rapporto albuminuria/ • Per valutare l’aumentata escrezione di microalbuminuria indicativa di danno
creatininuria renale
• Doppler delle arterie renali • Per lo screening della malattia renovascolare
• Eco addome • Per lo studio del rene e dell’aorta addominale
OCCHIO
• Esame del fundus • Per la valutazione della retinopatia ipertensiva, specie nei pazienti
con ipertensione di grado 2-3
ENCEFALO
• TAC o RM • Per valutare la presenza di danno cerebrale ischemico o emorragico specie
in pazienti con storia di malattia cerebrovascolare o declino cognitivo
delle urine; un elettrocardiogramma ed un tracellulari che attivano l’espressione di
ecocardiogramma; un esame del fondo del geni che promuovono la sintesi proteica e
l’occhio. Ulteriori indagini vanno conside l’accumulo di fibre collagene nell’intersti
rati di volta in volta in base al giudizio clini zio. Le modificazioni genetiche sono inol
co (1). La tabella 2 riporta gli esami racco tre responsabili di alterazioni del metaboli
mandati dalle linee guida europee per la smo energetico e del meccanismo dell’ac
valutazione del danno d’organo nei sogget coppiamento eccitazione-contrazione che
ti con ipertensione arteriosa. danno luogo alla disfunzione dei cardio
miociti e predispongono alla disfunzione
Cardiopatia ipertensiva diastolica e sistolica (7). Il processo di ri
L’ipertensione è il determinante più im modellamento miocardico nell’ipertensio
portante dell’ipertrofia ventricolare sini ne comporta inoltre incremento della mor
stra (IVS) che si sviluppa inizialmente in te cellulare, fibrosi miocardica e alterazioni
risposta al sovraccarico di pressione, al del microcircolo coronarico; tali alterazioni
fine di ridurre lo stress sistolico di parete. sono amplificate dall’attivazione del RAAS
È stato evidenziato che l’ipertrofia dei car e del SNS. Sono descritti vari pattern di
diomiociti innesca una serie di segnali in IVS, il rimodellamento concentrico, l’iperFattori e indicatori di rischio - Ipertensione arteriosa
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trofia eccentrica e l’ipertrofia concentrica. zione della funzione diastolica e sistolica.
Quest’ultima forma identificata un aumen La diagnosi precoce dell’IVS ed il tratta
to dello spessore di parete e della massa mento aggressivo dei pazienti interessati
ventricolare sinistra si associa ad una pro sono il mezzo più idoneo per la prevenzio
gnosi più severa e ad un maggior rischio di ne dell’insufficienza cardiaca.
eventi cardiaci.
La disfunzione diastolica, correlata alla La retinopatia ipertensiva
maggiore rigidità del VS, può precedere Le anomalie microvascolari retiniche
l’insorgenza di insufficienza cardiaca pro riflettono il danno del microcircolo dovuto
priamente definita a “frazione di eiezione all’ipertensione. Le forme più severe di
conservata”, di frequente riscontro nella ipertensione si associano ad emorragie re
popolazione degli ipertesi. tiniche, microaneurismi, noduli cotonosi
Alle alterazioni morfologiche del VS si da ischemia retinica, essudati e papillede
associano alterazioni funzionali e morfolo ma. Le manifestazioni di più frequente ri
giche dell’atrio sinistro che risponde all’au scontro sono la riduzione del calibro delle
mento della pressione di fine sistole del VS arterie e gli incroci artero-venosi abnormi;
con aumento del volume ed ispessimento queste alterazioni non hanno un valore
di parete. Tali alterazioni favoriscono l’in prognostico chiaro, ma possono essere un
sorgenza di aritmie sopraventricolari ed in marker di danno vascolare nel distretto ce
particolare di fibrillazione atriale. rebrale e coronarico.
L’angina è una complicanza frequente
nei soggetti ipertesi; il meccanismo pato Danno renale
genetico è da ricondurre ad alterazioni del Il danno renale ha una relazione bidire
microcircolo e alla compromissione del zionale con l’ipertensione, potendo esser
flusso coronarico durante la diastole per ne la causa o l’effetto. Le alterazioni si ma
effetto dell’aumentata tensione di parete nifestano inizialmente a carico del circolo
del VS e della pressione transmurale. glomerulare, dove l’elevata pressione di
Le aritmie sono di frequente riscontro perfusione può indurre una significativa
ed includono oltre la fibrillazione atriale, vasocostrizione. Ciò causa necrosi glome
extrasistoli ventricolari e tachicardia ven rulare focalizzata che si associa al reperto
tricolare. Sono da attribuire a meccanismi di microalbuminuria indicatore di iperfil
multipli quali alterati struttura e metaboli trazione, ipertensione capillare glomeru
smo cellulare, riduzione della perfusione, lare e aumento della permeabilità della
disomogeneità e fibrosi miocardica. membrana basale. Se non si riduce la pres
L’elettrocardiograma e l’ecocardiogram sione sistemica con adeguata terapia, la
ma permettono di identificare l’IVS. L’elet microalbuminuria può progredire sino alla
trocardiogramma ha comunque una bassa proteinuria e alla insufficienza renale ter
sensibilità nell’identificare tale alterazione minale. Il danno viene consolidato per ef
per cui è preferibile far riferimento all’esa fetto dell’aterosclerosi delle arterie renali e
me ecografico che fornisce una valutazio della ridotta perfusione dell’organo. Le li
ne quantitativa della massa ventricolare si nee guida raccomandano di sorvegliare il
nistra e permette di studiare il particolare danno renale attraverso la misurazione pe
pattern geometrico di IVS. L’ecocardio riodica del eGFR (estimated glomerular
gramma permette inoltre lo studio dell’a filtration rate) e della microalbuminuria. In
trio sinistro, della radice aortica e la valuta particolare è consigliata la valutazione delAnna Belfiore, Vincenzo Ostilio Palmieri
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rapporto albuminuria/creatininuria (ese si ed amplificano i processi che si verifica
guito su un campione delle urine del matti no fisiologicamente con l’età, favorendo lo
no) per quantificare l’escrezione urinaria sviluppo dell’ipertensione sistolica isolata
di albumina (1). tipica del soggetto anziano. Si deve infatti
considerare che le arterie di grosso calibro
Demenza vascolare o di conduzione, sono deputate alla tra
Diversi studi hanno evidenziato la cor smissione in periferia dell’onda di pressio
relazione fra disturbi cognitivi ed iperten ne (o pulsatoria) generata ad ogni battito
sione. Sono stati identificati diversi mecca cardiaco. L’onda pulsatoria viene riflessa
nismi che giustificano tale correlazione e nei punti di ramificazione dell’albero arte
tutti riconducibili ad alterazioni vascolari. rioso e ritorna all’aorta e al ventricolo sini
L’ipertensione è un importante fattore di stro. Nei soggetti giovani e con arterie ela
rischio per l’ictus ischemico, emorragico e stiche la velocità dell’onda pulsatoria è re
per gli infarti lacunari, manifestazioni che lativamente lenta e raggiunge la valvola
possono esitare in un declino cognitivo. Gli aortica quando questa è chiusa. Negli iper
infarti lacunari, frequenti nei soggetti iper tesi anziani, la velocità dell’onda pulsatoria
tesi, sono piccoli infarti cerebrali derivanti è aumentata a causa della rigidità delle ar
dall’occlusione dei rami penetranti delle terie centrali e l’onda riflessa raggiunge la
arterie di grosso calibro e pertanto si os valvola aortica quando questa è ancora
servano nei territori dei nuclei della base, aperta; ciò comporta un post-carico più ele
del talamo, della capsula interna e della so vato e una pressione sistolica più elevata.
stanza bianca. La risonanza magnetica L’aumentata rigidità delle grandi arterie
(RM) permette di evidenziare le lesioni la comporta la trasmissione di una eccessiva
cunari come iperintensità della sostanza energia pulsatile a livello delle piccole arte
bianca. Studi di intervento hanno dimo rie di resistenza e ai capillari, generando
strato un effetto protettivo della terapia an un barotrauma che innesca un danno irre
tipertensiva nei confronti dello sviluppo versibile in particolare a carico del circolo
dei deficit cognitivi. renale ed encefalico.
Per lo studio delle alterazioni vascolari in
Arteriopatia ipertensiva corso di ipertensione le linee guida racco
L’ipertensione cronica danneggia le ar mandano l’esecuzione dell’eco-doppler ca
terie di grande e piccolo calibro favorendo, rotideo e la valutazione della velocità del
in associazione ad altri fattori di rischio, l’onda di polso o Pulse Wave Velocity (PWV)
due processi degenerativi: l’arteriosclerosi carotideo-femorale che fornisce una misura
che comporta alterazioni della struttura della rigidità delle grandi arterie. È anche
della tonaca media delle grandi arterie, e, consigliata la valutazione dell’indice cavi
l’aterogenesi, ossia la formazione di plac glia-braccio o ABI (Ankle Brachial Index) di
che vascolari, responsabili degli eventi car semplice esecuzione. Tale indice si rileva
dio e cerebrovascolari. A livello delle gran misurando la pressione sistolica ad entram
di arterie (aorta, carotidi) si verificano alte bi gli arti superiori e a livello delle caviglie.
razioni strutturali caratterizzate da aumen In condizioni normali la pressione sistolica
tato deposito di collagene, frattura delle fi alla caviglia è più elevata rispetto a quella
bre di elastina e ipertrofia delle cellule del braccio per cui un indice ≤0,9 è conside
muscolari lisce (5). Tali alterazioni conferi rato espressione di una malattia vascolare
scono una maggiore rigidità ai vasi arterio ostruttiva agli arti inferiori.Fattori e indicatori di rischio - Ipertensione arteriosa
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Ipertensione arteriosa te. Lo studio MRFIT (Multiple Risk Factor
e rischio cardiovascolare Intervention Trial) ha dimostrato che una
L’ipertensione favorisce lo sviluppo di PAS superiore a 140 mmHg si associa ad un
complicanze a livello cerebrale, cardiaco e rischio da 5 a 6 volte maggiore di malattia
renale. Con l’aumento dei valori di pressio renale terminale (9). Il rischio di insufficien
ne arteriosa aumentano in modo continuo za renale aumenta nei pazienti diabetici.
il rischio di ictus e/o TIA, di insufficienza L’ipertensione arteriosa è frequente
renale, di coronaropatia, di scompenso car mente associata ad altri fattori di rischio
diaco e di mortalità cardiovascolare. È di cardiovascolare quali l’ipercolesterolemia,
mostrato che i soggetti ipertesi hanno un il diabete, l’obesità. L’integrazione di tali fat
aumento del rischio relativo di due-tre vol tori ha un effetto moltiplicativo sul rischio
te per eventi cardiovascolari rispetto ai cardiovascolare. Pertanto per quantificare
soggetti normotesi appaiati per età. I dati il rischio assoluto del singolo soggetto iper
della Prospective Studies Collaboration teso (ossia la probabilità di sviluppare un
(8), che ha incluso 61 studi, hanno mostra evento cardiovascolare in un definito pe
to che la mortalità cardiovascolare aumen riodo di tempo) vanno considerati i valo
ta progressivamente per valori crescenti di ri pressori, la presenza di altri fattori di ri
pressione arteriosa a partire da valori di schio, del danno d’organo e/o di patologie
pressione sistolica (PAS) di 115 mmHg e cardiovascolari associati (1). Sulla base di
da valori di pressione diastolica (PAD) di tali elementi il paziente può essere identifi
75 mmHg. Per ogni incremento di 20 cato come a rischio molto elevato (in pre
mmHg della PAS e di 10 della PAD si è os senza di patologie cardiovascolari docu
servato un raddoppio del rischio di ictus. mentate), rischio elevato (pazienti con fat
Meno diretto è l’impatto dell’ipertensione tori di rischio marcatamente elevati e la
sul rischio coronarico che diventa molto maggior parte dei soggetti diabetici), ri
più marcato nei soggetti con elevati livelli schio moderato e basso.
di colesterolo.
L’ipertensione contribuisce in modo si Ipertensione, ipercolesterolemia
gnificativo allo sviluppo di scompenso car ed aterosclerosi
diaco, con un rischio doppio negli uomini L’ipertensione e l’ipercolesterolemia ri
ipertesi rispetto ai normotesi e triplo nelle sultano frequentemente associate negli stu
donne. La forma più comune di scompenso di di popolazione e di intervento. Entrambi
cardiaco nei pazienti ipertesi è quella a fra i fattori sono coinvolti nello sviluppo e nella
zione di eiezione conservata con ipertrofia progressione dell’aterosclerosi e favorisco
e rigidità delle pareti del ventricolo sinistro. no l’insorgenza degli eventi cardiovascolari
La progressiva dilatazione dell’atrio sini maggiori. Studi di fisiopatologia hanno di
stro, associata ad un rimodellamento per mostrato che l’ipertensione e l’ipercoleste
processi di fibrosi e ipertrofia, favoriscono rolemia favoriscono alterazioni a livello del
l’insorgenza di aritmie sopraventricolari ed le pareti dei vasi inducendo disfunzione
in particolare di fibrillazione atriale. endoteliale, diminuzione della disponibilità
L’ipertensione arteriosa si associa ad un di ossido nitrico, incremento dello stress
rischio elevato di insufficienza renale; in ossidativo e attivazione dell’infiammazione
particolare la complicanza renale può mani (10). Un ruolo centrale nell’induzione del
festarsi nei soggetti con ipertensione non danno vascolare è attribuito all’attivazione
ben controllata o con ipertensione resisten del sistema renina angiotensina che è coAnna Belfiore, Vincenzo Ostilio Palmieri
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mune nei pazienti ipertesi e dislipidemici. È diaca (riduzione del 40%) (13). Le più recen
dimostrato che l’angiotensina II agendo a ti linee guida (1) raccomandano un valore
livello dei recettori AT1, favorisce la vaso target di 130/80 mmHg sulla base dei risul
costrizione, la proliferazione cellulare, la tati di numerosi studi clinici, metanalisi e
produzione di radicali liberi e up-regola l’e dati di registro che hanno mostrato come
spressione di molecole di adesione e di ci una riduzione a valori inferiori a 130 mmHg
tochine infiammatorie (11). In accordo con per la PAS non apporta ulteriori benefici re
le evidenze fisiopatologiche si è ipotizzato lativamente alla riduzione degli eventi car
che la terapia combinata con farmaci che diovascolari. Per i pazienti di età più avanza
bloccano il sistema RAS e che riducono la ta (>65 anni) è opportuno mantenere i livel
sintesi di colesterolo (statine) possa ridur li pressori fra 130-140 mmHg per la PAS.
re la progressione della placca aterosclero Il trattamento farmacologico deve esse
tica. I risultati del braccio “riduzione del re sempre associato a modificazioni dello
colesterolo” dell’ASCOT-LLA (Anglo-Scan stile di vita che condiziona fortemente il li
dinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lo vello della pressione arteriosa. È dimostra
wering Arm) hanno mostrato che l’associa to che il calo ponderale, la dieta ad alto te
zione di atorvastatina alla terapia antiper nore di frutta e vegetali e basso tenori di
tensiva (che comprendeva un farmaco che grassi con riduzione del consumo di sale e
agisce sul sistema RAS) in pazienti con va di alcolici, l’attività fisica regolare e la so
lori di colesterolo ≤260 mg/dL determinava spensione del fumo, riducono i livelli di
una riduzione altamente significativa degli pressione ed il rischio complessivo di ma
eventi cardiovascolari rispetto al braccio lattia cardiovascolare.
placebo, pur con il raggiungimento degli Per il trattamento farmacologico sono
stessi valori pressori (12). Lo studio ha di raccomandate le 5 classi principali di far
mostrato l’effetto additivo della terapia ipo maci: ACE-inibitori, sartani, beta-bloccanti,
lipemizzante e antipertensiva nella preven calcio-antagonisti e diuretici tiazidici, di cui
zione degli eventi cardiovascolari e in parti si discuterà più in dettaglio in un’altra se
colare ha evidenziato come l’abbassamento zione del giornale.
dei valori del colesterolo incida favorevol Per le forme di ipertensione resistente
mente sulla riduzione dell’ictus. un approccio innovativo è costituito dalla
denervazione renale, una procedura che
Trattamento dell’ipertensione interrompe le diramazioni nervose che de
L’obiettivo della terapia antipertensiva è corrono sulle arterie renale. Tale procedu
la riduzione degli eventi cardiovascolari e la ra si fonda sull’osservazione di una iperat
prevenzione dello sviluppo dell’insufficien tivazione del sistema nervoso simpatico a
za renale. Gli effetti benefici della terapia livello renale in corso di ipertensione. I ri
sono stati ampiamente dimostrati da studi sultati dei primi trial clinici sono stati pro
clinici randomizzati e da metanalisi. Una re mettenti (14).
cente metanalisi che ha incluso 123 studi
con più di 600.000 pazienti arruolati, ha mo
Prospettive future
strato che una riduzione di 10 mmHg di
PAS o di 5 mmHg di PAD è stata associata Nonostante le molteplici classi di farmaci
ad una significativa riduzione degli eventi antipertensivi a disposizione, circa il 30% dei
cardiovascolari, più consistente per gli ictus pazienti non raggiunge i valori target di
(riduzione del 35%) e per l’insufficienza car pressione arteriosa. Sono in studio nuoviFattori e indicatori di rischio - Ipertensione arteriosa
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