Il ruolo del Case Manager e Il Case-Management nel Post Acuzie

Servizio Sanitario Nazionale
                           Regione Marche
                        Azienda Ospedaliera
                   Ospedali Riuniti Marche Nord
                  Presidio Ospedaliero Santa Croce
                    Viale Veneto, 2 - 61032 Fano
                          UNITA’ DI CURA
                           POST-ACUZIE

Il ruolo del Case Manager e
    Il Case-Management
       nel Post Acuzie

  Inf.CASE MANAGER Francesca Bonci
        Unità di Cure Post-Acuzie - Fano

L’Infermiere Case Manager…
…è l’operatore a cui viene delegato il compito di
collegare e fare interagire le diverse figure
dell’equipe multiprofessionale e che definisce la
valutazione del piano assistenziale per ogni singolo
caso, con particolare responsabilità circa la
consapevolezza dei bisogni dell’assistito e delle
risorse disponibili…

Il case manager è il referente del caso, garantisce la
presa in carico dell’utente e della sua famiglia
favorendo la partecipazione attiva dell’utente, il
coordinamento e la continuità tra i servizi
ospedalieri e territoriali…

La presa in carico

Prendere in carico significa seguire nel tempo
i problemi dei pazienti, garantire la continuità
tra ospedale e territorio (continuità di assistenza
e di informazione), farsi carico anche dei
problemi emotivi e non solo di quelli clinici,
fornire un riferimento continuo.

                              [Haggerty 2003]

La prevalenza oggi di malattie croniche che
  evolvono nel tempo presentando fasi differenti,
richiede nuove “forme organizzative” che integrino
     i luoghi e i diversi professionisti coinvolti.

        Numerose e
         differenti       Multi-            Multi-
          sedi di     disciplinarietà   professionalità
        erogazione

    Sistema integrato per la gestione del percorso
                 del paziente fragile

Valutazione dei Bisogni e definizione del Piano
                      Assistenziale

Obiettivo        Erogazione di assistenza appropriata con identificazione del
                 percorso idoneo alla dimissione

Responsabilità    Case manager - Equipe ospedaliera e territoriale -

 Tempi            Subito dopo la segnalazione del paziente

 Modalità         Visita al paziente in ospedale
                  Colloquio con la famiglia/care-giver

Attivazione delle risorse territoriali
                  Dimissione concordata

Obiettivo        Continuità assistenziale del paziente alla dimissione
                 dall’ospedale

Responsabilità    Case manager

 Tempi             Subito dopo la valutazione in Ospedale

 Modalità          1. Ricerca del Posto Letto in Residenza (RSA,CP)
                   2. Attivazione dei servizi territoriali (MMG, IP,
                   Ass.sociali, SAA)

“…i percorsi assistenziali sono lo strumento più idoneo
per un’analisi complessiva, che abbraccia sia gli aspetti
             clinico-assistenziali che quelli
sociali e organizzativi, sviluppando le dimensioni della
   qualità professionale e le dimensioni della qualità
               organizzativo-gestionale.”

“In questo ambito risulta fondamentale la costituzione di
   percorsi integrati per la continuità assistenziale, da
     intendersi sia a livello interdipartimentale che
                      territoriale…”

PUNTI DI FORZA

   Case Manager come agente di integrazione

 Effettiva rispondenza ai bisogni del paziente

 Coordinamento dei diversi tipi di assistenza

 De-istituzionalizzazione

 Comunicazione continua e collaborativa

 Inserimento nella rete dei servizi

 Realizzazione di punti/figure di riferimento

“Funzione dell’infermiere è quella di
  assistere l’individuo sano o malato,
  per aiutarlo a compiere tutti quegli
  atti tendenti al mantenimento della
  salute o alla guarigione, atti che
  compirebbe da solo se disponesse
  della forza,della volontà o delle
  cognizioni necessarie, e di favorire
  la sua partecipazione attiva in modo
  da aiutarlo a riconquistare il più
  rapidamente possibile la propria
  indipendenza”(1960)

persona
• Individuo che necessita di assistenza per
  poter giungere ad uno stato di salute e di
  indipendenza oppure ad una morte serena
• l’uomo tende a una condizione di
  indipendenza
• l’uomo necessita di forza, volontà o
  conoscenze per eseguire attività
  necessarie ad una vita sana

salute
• La definizione di salute è strettamente
  collegata al concetto di indipendenza
                indipendenza

capacità di un individuo di operare in modo
  indipendente rispetto al soddisfacimento
  dei 14 bisogni fondamentali

Assistenza infermieristica
• Aiuto che viene dato al paziente nel
  soddisfacimento dei 14 bisogni
  fondamentali, con l’obiettivo di creare le
  condizioni affinchè possa recuperare
  velocemente l’indipendenza
• l’infermiere supplisce l’individuo nelle sue
  funzioni vitali e fondamentali

I 14 bisogni fondamentali
•   Respirare
•   mangiare e bere
•   espletare i bisogni corporali
•   muoversi e mantenere una posizione confortevole
•   dormire e riposare
•   vestirsi e spogliarsi
•   mantenere la temperatura del corpo entro limiti normali
•   essere pulito e proteggere i tessuti cutanei
•   evitare pericoli
•   comunicare con gli altri
•   praticare la propria religione
•   agire per la propria realizzazione
•   divertirsi
•   apprendere

Fonti di difficoltà
• Si intendono le ragioni che impediscono
  all’individuo di soddisfare i propri bisogni
  fondamentali.
• Le cause dei problemi di dipendenza sono
  di tre tipi:
  – mancanza di forza fisica
  – mancanza di conoscenza
  – mancanza di volontà

Infermiere come agisce?
• Applica i tre livelli della relazione
  infermiere-paziente:
  – sostituto (fornisce al paziente ciò che gli
    manca per essere autonomo)
  – aiutante (lo sostiene)
  – partner (lo educa e lo informa)

Assistenza infermieristica
• Definito come: comportamento osservabile
  che si espleta mediante la prestazione

• l’obiettivo che si pone è di fornire la
  risposta al bisogno specifico di assistenza
  infermieristica delle persone

• il piano di assistenza

Cos’è il piano di assistenza
È lo strumento che permette di documentare
    il processo di assistenza infermieristica

Metodo scientifico di risoluzione dei
 problemi specifico della disciplina
 infermieristica

   SI DOCUMENTA NELLA CARTELLA
          INFERMIERISTICA

Esiste un obbligo legislativo per
utilizzare la cartella infermieristica?

•   Con la Legge n. 42 del 26/2/99 si sono definiti due
    importanti elementi della vita professionale dell'infermiere:
-   la sostituzione della definizione "professione sanitaria
    ausiliaria" con la definizione "professione sanitaria".
-   l'abolizione del DPR 225/74 conosciuto come il
    "Mansionario".
•   La cartella infermieristica è Atto pubblico in senso lato (la
    sua adozione è riconosciuta nel D.P.R. 384 del 1990) perché
    redatto da un incaricato di pubblico servizio nell'esercizio
    delle sue funzioni
•   Per quanto concerne la regolare compilazione, il segreto e
    la conservazione sono applicabili le normative dedicate alla
    cartella clinica.

Il Processo di assistenza è il metodo che
   permette in modo sistematico di
   raggiungere lo scopo della
   dell’assistenza infermieristica: aiutare gli
   individui, le famiglie e i gruppi a
   determinare e raggiungere il loro
   potenziale fisico, mentale e sociale, nel
   contesto mutevole dell’ambiente in cui
   essi vivono e lavorano

Il processo di assistenza è formato da 4
   fasi:
• raccolta dati o accertamento
• pianificazione con indentificazione del
   problema e/o diagnosi infermieristica
• attuazione
• valutazione dei risultati

scopo
• Identificare i problemi per affrontarli in
  modo logico
• Risolvere i problemi
• soddisfare i bisogni della persona in modo
  individualizzato

Caratteristiche del processo
•   È circolare e dinamico
•   è valutabile
•   è riproducibile
•   è osservabile
•   è centrato sull’utente/paziente (suoi
    problemi)

• Il processo di assistenza permette di
  coniugare la struttura teorica e
  concettuale dell’assistenza con la
  struttura sintattica cioè con proceure,
  strumenti, elementi applicativi, scale di
  valutazione ecc…
• la struttura concettuale è costituita
  dall’insieme di teorie elaborate nel
  contesto disciplinare
• lo scopo di una teoria è di descrivere,
  spiegare, predeterminare e controllare i
  risultati

PROCESSO DI ASSISTENZA E
   PROBLEM SOLVING

IL PROCESSO ASSISTENZIALE E’ UN METODO
DI IDENTIFICAZIONE DEI PROBLEMI.
DERIVA DAL METODO SCIENTIFICO, MA NON
E’ PRIVO DI INFLUENZE VALORIALI.
(Gordon, 1994)

PROCESSO DI ASSISTENZA E
     PROBLEM SOLVING

SI ATTUA ATTRAVERSO L’APPLICAZIONE
DI UN PROCESSO CHE INIZIA DALLA

IDENTIFICAZIONE
  DEI PROBLEMI
                  VALUTAZIONE DEGLI
                     INTERVENTI
                     PIANIFICATI

FASI DEL PROCESSO
      ASSISTENZIALE

•   ACCERTAMENTO
•   PIANIFICAZIONE
    * DEFINIZIONE DIAGNOSI
    * IDENTIFICAZIONE OBIETTIVI
    * SCELTA INTERVENTI
•   ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI
•   VALUTAZIONE

Dati anagrafici               Dati sui livelli di
                     ACCERTAMENTO:                                          e di ricovero                 dipendenza e
                                                                                                          problemi o
                                                                                                          diagnosi
                                                                                                          infermieris.
                                                                                          A

Schema - Parti      PIANIFICAZIONE e
                   C) INTERVENTI INFERMIERISTICI
                    ATTUAZIONE:                                                   Pianificazione Attuazione
                                                                                                                     B

  della cartella
 infermieristica                                                                              C                  D

                    ATTUAZIONE:
                   SCHEDE COLLABORATIVE            Scheda terapia   Scheda              Scheda               Scheda .....
                   SCHEDA TERAPIA                                   diagnostica         parametri
                   SCHEDA DIAGNOSTICA
                   SCHEDA PARAMETRI VITALI
                   SCHEDA .......
                                                             S.1              S.2                   S.3                  S.n

                                                                                                     SCHEDA DI
                   E) DIMISSIONE e TRASFERIMENTO                       Scheda di                     TRASFERIMENTO
                     VALUTAZIONE:                                      dimissione
                                                                                                                 

                                                                                    E

FASI DEL PROCESSO
      ASSISTENZIALE

•   ACCERTAMENTO
•   PIANIFICAZIONE
    * DEFINIZIONE DIAGNOSI
    * IDENTIFICAZIONE OBIETTIVI
    * SCELTA INTERVENTI
•   ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI
•   VALUTAZIONE

Analisi dei dati
            Raccolta dati

interpretazione in base alla situazione

   interpretazione influenzata da:
             • conoscenza
              • esperienza
                • valori

   identificazione dei problemi della

STRUMENTI VALIDATI E RICONOSCIUTI
   DALLA COMUNITA’ SCIENTIFICA

      SCALE DI RILEVAZIONE,
  ORGANIZZAZIONE E ANALISI DEI DATI

         • SCALA DI BRADEN
        • SCALA DI BARTHEL
       • SCALA DI GLASGOW

ORGANIZZAZIONE DEI DATI E LORO
           ANALISI

   UTILIZZO DI MODELLI CONCETTUALI
     DI RIFERIMENTO O TEORIE
     INFERMIERISTICHE CHE SERVONO
     DA GUIDA
   • MODELLI, SCHEMI, CONCETTI E
     LINGUAGGIO COMUNE
   • CONDIVISO E CONDIVISIBILE
   • FONDATO SU BASI SCIENTIFICHE

FASI DEL PROCESSO
        ASSISTENZIALE

•   ACCERTAMENTO
•   PIANIFICAZIONE
    * DEFINIZIONE DIAGNOSI
    * IDENTIFICAZIONE OBIETTIVI
    * SCELTA INTERVENTI
•   ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI
•   VALUTAZIONE

Documentare la
 PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA

               OGGI
   E’ LA PARTE DEL PROCESSO DI
  ASSISTENZA MENO DOCUMENTATA
   NELLA PRATICA QUOTIDIANA, PUR
 ESSENDO AMPIAMENTE UTILIZZATA IN
           FORMA VERBALE
              DOMANI
UN DOCUMENTO SCRITTO, COMPLETO,
  RINTRACCIABILE, CONFRONTABILE,
    UNIVOCO, RAPPRESENTATIVO E
            APPROPRIATO

IDENTIFICAZIONE DEGLI OBIETTIVI

•Gli obiettivi si definiscono dopo la formulazione della
diagnosi infermieristica
•Sono la meta da raggiungere in termini di risultati previsti
per la persona
•Non devono essere espressi in termini di azioni
infermieristiche e neppure in maniera vaga
•Deve essere una descrizione precisa dei comportamenti che la
persona dovrà compiere e o dei risultati che dovrà raggiungere

SCELTA DEGLI INTERVENTI

Risponde alla necessità di definire gli interventi assistenziali
                         da attuare

    Per interventi si intende ogni trattamento di assistenza
       diretta che l’infermiere compie a beneficio della
                     persona, hanno origine
                                   Dai trattamenti prescritti dal
        Dagli obiettivi             medico e relativa gestione
      Che derivano dalla                 delle complicanze
      formulazione della              Problemi collaborativi
    Diagnosi infermieristica

REGISTRAZIONE DELLA
         PIANIFICAZIONE E ATTUAZIONE

  La registrazione degli interventi consente agli infermieri di:
•Condividere la gestione dell’assistenza generale
infermieristica della persona
•Garantire la continuità assistenziale
•Modificare la pianificazione in funzione della valutazione
dello stato di salute della persona
•Integrare gli aspetti standardizzati del percorso clinico
assistenziale con la       Visione olistica della persona

VALUTAZIONE FINALE

•VERIFICA DEI RISULTATI DEL PROCESSO DI
 ASSISTENZA

                   FEEDBACK FINALE

•VALUTAZIONE DELLE FASI

                   FEEDBACK CONTINUO

LUNGODEGENZA POSTACUZIE :
          un po’ di storia

• Dalla fine degli anni ’80 e all’ inizio
  degli anni ’90 la Sanità italiana ha
  iniziato un processo di modifica
  strutturale rimarcato da una sempre
  crescente attenzione a modelli
  gestionali volti a realizzare una
  assistenza efficace ed efficiente,
  organizzata secondo livelli di intensità
  di cure.

QUALE TIPOLOGIA DI
    PAZIENTI?

LUNGODEGENZA POSTACUZIE :
    Delibera Regione E.R. 1997/1455

…. Pazienti in fase post-acuzie stabilizzati

Questa categoria comprende ad esempio:
a) Pazienti con recenti fratture e/o con apparecchi gessati che
comunque necessitino di lungo riposo a domicilio, in carenza di
sostegno familiare adeguato.
b) Cardiopatici a bassa gravità clinica e non complicati, con quadro
clinico acuto a rapida risoluzione (ad es. cardiomiopatia ischemica
cronica riacutizzata, edema polmonare acuto recidivante in
cardiomiopatia cronica) diabetici in scompenso lieve, etc., per cui
persiste la necessità di trattamento sanitario di ridotta intensità.
c) Pazienti reduci da malattie acute che, non potendo
presumibilmente recuperare un'autonomia completa, sono in attesa di
essere accolti presso strutture residenziali extraospedaliere.
d) Broncopneumopatici cronici con lieve/media insufficienza
respiratoria, il cui iter diagnostico in fase acuta è già concluso, ma sono
considerati ancora suscettibili e bisognosi di sorveglianza medica.
e) Sindromi ipocinetiche secondarie a patologie comunque
  t bili  t

LUNGODEGENZA POSTACUZIE :
          Delibera Regione E.R. 1997/1455

…. Pazienti in fase post-acuzie non stabilizzati
Possono essere descritti secondo due categorie:

A1) Pazienti che a seguito della fase acuta di definizione diagnostica e
trattamento della patologia responsabile del ricovero, in via di regressione,
presentano tuttavia pluripatologie e/o instabilità clinica tali da
rendere necessario un ulteriore periodo di sorveglianza
medica e, soprattutto, di assidua assistenza
infermieristica, al fine di recuperare un buon compenso clinico

A2) Pazienti che a seguito della fase di definizione diagnostica e
trattamento della patologia per cui è stato effettuato il ricovero hanno
recuperato un buon compenso clinico ma nei quali persistono limitazioni
nelle condizioni di autosufficienza che richiedono un periodo di
riabilitazione estensiva (generalmente non superiore ai 30 giorni)
con finalità di recupero, anche attraverso un progetto riabilitativo
individualizzato.

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : per
        chi e come ?
- PAZIENTE POLIPATOLOGICO spesso
  ANZIANO CHE HA PRESENTATO UNA
  INSTABILIZZAZIONE SEVERA
  - Scompenso cardiaco
  - BPCO
  - Infezione severa con necessità di
    continuazione di terapie non fattibili a
    domicilio
  - Stabilizzazione di sintomatologie dolorose

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : per
        chi e come ?
 - PAZIENTI CHE NECESSITANO DI
   TERMINARE UN PERCORSO
   RIABILITATIVO
   - DI AMBITO INTERNISTICO
   - Ictus cerebrale
   - Disfagici e/o pazienti con percorso
     nutrizionale finalizzato a nutrizione
     enterale domiciliare

Problemi della vita reale:
• L’invecchiamento demografico nei pazienti ricoverati è
  stato “drammatico” negli ultimi 10 anni e ha fatto saltare
  ogni programmazione
• Molti dei pazienti ricoverati nei reparti medici per acuti
  sono malati cronici anziani polipatologici ed il confine
  tra acuto e post-acuto, stabilizzato e parzialmente
  stabilizzato può essere pertanto sfumato.
• Anche i pazienti ricoverati nei reparti chirurgici si sono
  molto modificati negli ultimi 10 anni : anche in questo
  caso l’età e la polipatologia hanno creato uno scenario
  nuovo
• in questo contesto il timore paventato nella delibera
  1455/1977 che la dimissione precoce favorita dal
  sistema di finanziamento a DRG potesse comportare
  rischi per la salute del paziente in assenza di una
  assistenza adeguata post-acuzie è più che mai attuale

Post-acuzie:modelli
              organizzativi
-Il modello organizzativo post-acuti deve prevedere una
multidimensionalità,una gestione della complessità legata alla
tipologia della maggior parte dei pazienti che può essere garantita
solo da una gestione strettamente integrata medico-infermieristica
di formazione internistica.

-Per i pazienti cronici con prevalenti bisogni socio-assistenziali è
peraltro perfino eccessivo pensare ad una gestione infermieristica
ospedaliera,che spesso risulta frustrante per gli operatori

• Considerato l'aumento esponenziale di pazienti
  anziani cronici e polipatologici ,solo con il
  potenziamento di altri modelli di “long-term care”
  (in particolare Hospice e RSA) si potranno
  decongestionare le LD post-acuzie da pazienti
  gestibili sul territorio
• D’altronde,per le medesime considerazioni, si
  potrebbero ipotizzare sempre meno letti per
  malati acuti nei reparti chirurgici, prevedendo un
  rapido passaggio in reparti di post- acuzie
  provvisti di adeguata dotazione di personale
  medico e soprattutto infermieristico,per la
  gestione della complessità e per le finalità
  riabilitative.

Proprio considerata la tipologia
      dei pazienti il modello
      organizzativo non può essere
      che di tipo internistico
• L'integrazione medico-
  infermieristica potrà prevedere
  modelli duttili anche in base alla
  disponibilità di professionalità
  dedicate (assistente sociale di
  ospedale; infermiere case-
  manager)

L’INFERMIERE CASE
       MANAGER

CASE MANAGEMENT E RAPPORTO CON
        IL COORDINATORE

CASE
 MANAGEMENT
     E
RAPPORTO CON
     IL
COORDINATORE

ORGANIZZAZIONE

 RIMODULAZIONE DELLA RETE OSPEDALIERA:
DIVERSIFICAZIONE DELL’OFFFERTA DELL’ASSISTENZA RESIDENZIALE
SECONDO FORME DIVERSIFICATE IN BASE ALLE CARATTERISTICHE
DEI PAZIENTI (P.A., L.D., R.I., R.E.)
RIORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI TERRITORIALI
FORTE INTEGRAZIONE CON LE STRUTTURE TERRITORIALI:
CARATTERISTICHE ASSISTENZIALI SIA DI MATRICE SANITARIA CHE
SOCIALE
NUOVA DEFINIZIONE DI MODELLI:
ORGANIZZATIVI ,GESTIONALI, ASSISTENZIALI

MODELLI
           PROGETTI ASSISTENZIALI
              INDIVIDUALIZZATI

FORTE INTEGRAZIONE TRA LE DIVERSE
 PROFESSIONALITA’
RUOLO ATTIVO DEL PAZIENTE E/O CARE GIVER
INTERAZIONE CON IL CONTESTO SOCIALE
CONOSCENZA DEL TERRITORIO E DELLE RISORSE
  DISPONILI
FORTE INTEGRAZIONE FRA I PROFESSIONISTI DEI DUE
 CONTESTI

MODELLI
       PROGETTI ASSISTENZIALI
          INDIVIDUALIZZATI

COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
TIPOLOGIA ED INTENSITA’ DELL’ASSISTENZA
 RICHIESTA
APPROPRIATEZZA DEL PROGETTO
 IDIVIDUATO
OTTIMIZZAZIONE DELLE RISORSE
 DISPONIBILI

I MODELLI ORGANIZZATIVI
         INFERMIERISTICI

FASE ACUTA: IL BISOGNO DI ASSISTENZA
MEDICA È MAGGIORMENTE RAPPRESENTATO
PER PREVALENZA E PER INTENSITÀ

FASE POST-ACUTA: IL BISOGNO DI
ASSISTENZA INFERMIERISTICA È QUELLO
MAGGIORMENTE RAPPRESENTATO PER
PREVALENZA E PER INTENSITÀ

I MODELLI ORGANIZZATIVI
       INFERMIERISTICI
PREVALENZA DELLA FORMA DI
 ASSISTENZA INFERMIERISTICA
 AUTONOMA
PREVALENZA DELLA FORMA DI
 ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN
 CORRESPONSABILITÀ CON L’AREA
 RIABILITATIVA E SOCIALE

I MODELLI ORGANIZZATIVI
         INFERMIERISTICI
           il management
IL COORDINATORE E IL
 MANAGEMENT ORGANIZZATIVO

L’ICM E IL MANAGEMENT CLINICO

L’INFERMIERE E IL MANAGEMENT
 ASSISTENZIALE

I MODELLI ORGANIZZATIVI
         INFERMIERISTICI
I processi:
 PRESA IN CARICO
ASSISTENZA
DIMISSIONE
            I principi :
             continuità assistenziale
             valutazione del rischio per il pz.

IL RUOLO STRATEGICO
 DEL COORDINATORE
 CONDIVIDE, INDIVIDUA , IMPLEMENTA E
SVILUPPA OBIETTIVI:
AZIENDALI, DIPARTIMENTALI, DI UNITÀ
OPERATIVA, TERRITORIALI CHE SI
SVILUPPANO NELL’UNITÀ ASSISTENZIALE.

IL RUOLO E’ QUELLO DI GUIDA E
SOSTEGNO NEL CAMBIAMENTO PER IL SUO
STAFF

IL RUOLO STRATEGICO
       DEL CASE MANAGER
Condivide con il Coordinatore le modalità di
Accoglienza,
 Assistenza, Dimissione del Paziente
Condivide con il Coordinatore gli Strumenti
necessari alla
  gestione dei percorsi Clinico/Assistenziali
Garantisce il coordinamento del progetto
assistenziale
  individualizzato con gli Infermieri
Sovrintende al corretto raccordo con i servizi
necessari

IL SISTEMA DI VERIFICA
      DEL COORDINATORE

 CONDIVIDE GLI INDICATORI, VALUTA E
  VERIFICA GLI ASPETTI QUALI E
  QUANTITATIVI DELL’ATTIVITA’ SVOLTA

INDIVIDUA E CONDIVIDE I CORRETTIVI
 NECESSARI

IL SISTEMA DI
     VERIFICA DEL CASE
         MANAGER

VALUTA E VERIFICA IL PERCORSO
 CLINICO/ASSISTENZIALE
CONCORRE CON GLI INFERMIERI ALLA
 VALUTAZIONE E VERIFICA DEL PIANO
 ASSISTENZIALE
CONCORRE AL SISTEMA DI VALUTAZIONE
 DEGLI OBIETTIVI INTERDISCIPLINARI (TEAM) E NE
 VERIFICA IL RAGGIUNGIMENTO

ASPETTI ORGANIZZATIVO/
    GESTIONALI DEL
     COORDINATORE
INDIVIDUA I MODELLI
  ASSISTENZIALI E GESTIONALI

CONDIVIDE GLI STRUMENTI OPERATIVI

ASPETTI
        ORGANIZZATIVO/
      GESTIONALI DELCASE
           MANAGER
AGISCE SECONDO IL MODELLO ASSISTENZIALE

AGISCE SECONDO IL MODELLO GESTIONALE

CONCORRE ALLA CORRETTA COMPILAZIONE DELLA
 DOCUMENTAZIONE CLINICO/ASSISTENZIALE
 UNITAMENTE AGLI INFERMIERI DELL’EQUIPE

IL COORDINATORE E IL
          FABBISOGNO DI
           CONOSCENZE
 E’ RESPOSNSABILE DELLA FORMAZIONE DEGLI
 OPERATORI DEL SUO STAFF
 GARANTISCE LA FREQUENZA AI CORSI DI AGGIORNAMENTO
 IMPLEMENTA PROCESSI DI
  APPRENDIMENTO/AGGIORNAMENTO
 E’ GARANTE DELLA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA
 EROGATA
 COLLABORA CON LE UNIVERSITA’ E CON ALTRI
 ISTITUTI DI FORMAZIONE NEL PIANO DI STUDI DEGLI
 STUDENTI ACCOLTI

L’ICM E IL FABBISOGNO
          DI CONOSCENZE

 RILEVA GLI ELEMENTI DI CRITICITA’ IN COLLABORAZIONE CON
  GLI INFERMIERI
 SOSTIENE IL NEO-ASSUNTO/INSERITO NEL PROCESSO DI
  INSERIMENTO
 COLLABORA CON IL TUTOR DEGLI STUDENTI NELLA FUNZIONE DI
  INSEGNAMENTO

IL COORDINATORE E
          LE RISORSE

 E’ GARANTE DEL CORRETTO APPORTO DI RISORSE MATERIALI,
  TECNICHE E PROFESSIONALI
 GARANTISCE UN EFFICACE PASSAGGIO DI INFORMAZIONE NEL
  CAMBIAMENTI ORGANIZZATIVI DEI SERVIZI CHE AFFERISCONO
  L’U.A. (MAGAZZINO, FARMACIA, ETC.)
 NEGOZIA LE RISORSE ED I PROGETTI DI CAMBIAMENTO

L’ICM E LE RISORSE

 GARANTISCE IL CORRETTO APPORTO DI RISORSE MATERIALI,
  TECNICHE E PROFESSIONALI AI PAZIENTI PRESI IN CARICO

 DISCUTE CON GLI INFERMIERI LA QUALITA’ DELLE RISORSE DA
  ACQUISIRE PER I PAZIENTI ACCOLTI

IL COORDINATORE E LE
      POSIZIONI DI LAVORO
 DEFINISCE LE POSIZIONI DI LAVORO DEI COLLABORATORI

 CONDIVIDE IL PIANO DELLE ATTIVITA’

 DEFINISCE LA TURNISTICA E CONDIVIDE LE MODALITA’ DI
 GESTIONE

GESTISCI I PROCESSI DI VALUTAZIONE DEL PERSONALE ALLE SUE
 DIPENDENZE, VALORIZZA LE CAPACITA’ E I SITEMI PREMIANTI

L’ICM E LE POSIZIONI
           DI LAVORO
 SI INSERISCE NEL PROPRIO PIANO DI ATTIVITA’

 CONDIVIDE IL PIANO DI LAVORO CON GLI INFERMIERI

 FUNGE DA RACCORDO NEI DIVERSI MOMENTI ASSISTENZIALI

IL COORDINATORE E
          LE RELAZIONI

 LA RELAZIONE E’ L’ELEMENTO PIÙ COMPLESSO E PIÙ
  QUALIFICANTE DEL COORDINATORE, RISENTE DEGLI IMPUT
  ESTERNI , INTERNI ALL’ORGANIZZAZIONE, DEL SISTEMA
  PAZIENTE/FAMIGLIA RICHIEDE CONOSCENZA ED EQUILIBRIO

 RAPPRESENTA LO STAFF ASSISTENZIALE AI DIVERSI LIVELLI
  DELL’ORGANIZZAZIONE

L’ICM E LE
                    RELAZIONI

    E’ L’ELEMENTO CHE STA ALLA BASE DELLA SUA FUNZIONE NEL
    RUOLO DI:
    SOSTEGNO, DI GUIDA PER IL PAZIENTE E I CARE GIVERS
    DI GESTORE DI PERCORSI INTRA ED EXTRA-OSPEDALIERI
    COLLABORA CON IL TEAM NELL’ORIENTAMENTO DEGLI
     ASSISTITI NEL RIENTRO AL DOMICILIO O VERSO LE STRUTTURE
     TERRITORIALI
    CONTIBUISCE A CONTENERE L’ANSIA NELL’ELABORAZIONE
     DELLA DIAGNOSI E A MANTENERE UN CLIMA TERAPEUTICO

IL RAPPORTO
                  ILCOORDINATORE SVILUPPA LE SUE
                  COMPETENZE SUL VERSANTE
                  ORGANIZZATIVO E GESTIONALE
                  DELL’EQUIPE ASSISTENZIALE

L’ICM SVILUPPA LE SUE COMPETENZE
NEL GOVERNO DEI PERCORSI CLINICO
ASSISTENZIALI

CASE MANAGEMENT
• Meccanismo autonomo di miglioramento
  dell’efficacia e dell’efficienza
  dell’assistenza sanitaria, basato sulla
  logica di coordinamento delle risorse da
  utilizzare per la specifica patologia di un
  paziente attraverso le diverse strutture e
  organizzazioni del Sistema Sanitario.

Case Management:
          componenti fondamentali
• Conoscenza clinica ed economica del percorso
  di una malattia articolato sulla base di linee
  guida in grado di rispondere alle modalità di
  intervento di ogni fase del processo di intervento
• Un sistema sanitario senza le tradizionali
  separazioni di struttura e specialità
• Un processo in evoluzione capace di sviluppare
  le conoscenze cliniche, di ridefinire le linee
  guida e di modificare il sistema di cure

CASE MANAGEMENT
• MODALITÀ DI GESTIONE CLINICO
  ORGANIZZATIVA, AD ELEVATA
  COMPLESSITÀ, CENTRATA SUL
  SINGOLO CASO

Risponde ai principi della Community
 care, la migliore assistenza possibile
 per il minor costo e con la maggiore
 efficacia

GESTIONE DEL CASO
NECESSITÀ
- Contatto costante con paziente e familiari
- Controllo dell’adesione alle terapie prescritte
- Gestione agenda degli appuntamenti
- Facilitazione dell’inserimento in attività
  riabilitative
- Affiancamento ai familiari per la gestione sociale
- Report di spesa per il singolo caso

Programma di intervento in case
   management per pazienti Alto Carico
• Creazione di gruppi di discussione del caso
  con medico referente
• Individuazione dei casi da gestire
• Individuazione dei cases managers ed
  assegnazione individuale
• Scelta dei canali di contatto immediato
• Informazione ad utenza
• Gestione
• Valutazione in itinere

INTERAZIONE OSS - INFERMIERE CASE
MANAGER NELL’UNITA’ ASSISTENZIALE
           POSTACUTI

           Ci presenti
          il paziente ?

Presa in carico
                 in Post Acuti

L’INFERMIERE
CASE MANAGER
PRESENTA
ALL’OSS E
ALL’INFERMIERE
DI SETTORE IL
PAZIENTE
VALUTATO NEL
REPARTO
INVIANTE

Presa in carico in
             Post Acuti

L’OSS , L’INFERMIERE CASE MANAGER E
L’INFERMIERE DEL SETTORE
INDIVIDUANO L’UNITÀ DA ASSEGNARE
ALL’UTENTE IN BASE ALLA SUA
AUTONOMIA, AL SESSO E AGLI OBIETTIVI
ASSISTENZIALI DA RAGGIUNGERE

Presa in carico
     in Post Acuti

L’OSS ACCOGLIE
L’UTENTE E I
FAMIGLIARI , LI
ACCOMPAGNA IN
CAMERA, ILLUSTRA
LORO L’UNITÀ DI
DEGENZA E LE
ABITUDINI DI REPARTO

Presa in
     carico in Post
        Acuti

 L’OSS COLLABORA CON
L’INFERMIERE NELLA
RILEVAZIONE DEI
PARAMETRI VITALI

ASSISTENZA

L’OSS PARTECIPA ATTIVAMENTE CON
L’EQUIPE INFERMIERISTICA AL BREAFING DI
SETTORE , RIFERENDO PER CIÒ CHE È DI SUA
COMPETENZA, SULL’ANDAMENTO DELLE
ATTIVITÀ DI VITA DEI PAZIENTI

RESPONSABILITÀ

MATRICE DI RESPONSABILITA’ DEL PROCESSO DI ACCOGLIENZA   I.C.M   INF    OSS
                                                                 SET.
Visita di pre –accoglienza                               R
Identificazione degli obbiettivi a lungo termine e del   R
processo di dimissione
Analisi delle risorse necessarie                         R
Presentazione                                            R
Accoglienza in reparto                                           R      C
Sistemazione nell’unità di degenza                                      A
Rilevazione dei parametri vitali all’ingresso                    R      SA

Il primo dovere di un Case Manager è il
prendersi cura dell’utente nella sua totalità,
 ponendolo al centro , assisterlo nelle cure ,
   coordinarle e tenendo in considerazione
principalmente la sicurezza, la tempestività ,
       l’efficacia , l’efficienza e l’equità.
Il processo del Case Management è centrato
      sull’utente e sui sistemi di supporto.

I Case Manager devono possedere
  un’elevata istruzione e formazione ,
  un’elevata conoscenza e competenza
  delle pratiche clinico-assistenziali e
    possedere una giusta e necessaria
 esperienza per rendere effettivamente
adeguate le cure e maggiormente sicure
     con un ottimo grado di qualità.