EBM nella riabilitazione dei pazienti con gravi cerebrolesioni acquisite - ROME REHABILITATION 2015
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ROME REHABILITATION 2015
EBM nella riabilitazione dei pazienti con
gravi cerebrolesioni acquisite
Paolo BOLDRINI
Dipartimento di Riabilitazione Ospedale-territorio
ULSS9 TREVISO
Ospedale Riabilitativo di Alta Specializzazione
di Motta di Livenza (TV)
NEUROLOGY 778 Epilessia
Funz. Esecutive
Agopuntura
INTERVENTION 760
Disordini percettivi
Apatia
HEAD INJURY 30 Fitness
Ansia
TREATMENT (ACUTE) 18 Agitazione
Multidisciplinarietà
Stimolazione sensoriale
REHABILITATION 10
2
Turner-Stokes L, Nair A, Sedki I, Disler PB, Wade DT.
Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working
age.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3.
Review content assessed as up-to-date: 22 April 2008.
MILD BRAIN INJURY: forte
16 studi: evidenza di buon recupero con
adeguata informazione, senza
10 TCE ulteriori interventi
4 stroke
MODERATE-SEVERE BRAIN
1 misto INJURY:forte evidenza che
programmi intensivi si
associano a recuperi funzionali
più precoci, e moderata
2233 pt. evidenza che terapia post
dimissione può aiutare nel
132 caregivers mantenere i livelli di recupero
ottenuti
3
Better reporting of interventions:
template for intervention description
and replication (TIDieR) checklist and
guide.
Hoffmann TC, Glasziou PP, Boutron I, Milne R, Perera R,
Moher D, Altman DG, Barbour V, Macdonald H, Johnston M,
Lamb SE, Dixon-Woods M, McCulloch P, Wyatt JC, Chan AW,
Michie S.
BMJ. 2014 Mar 7;348
4
Name
Why
What
Who
How
Where
When and how
much
Tailoring
Modification
How well
5Levack WMM, Weatherall M, Hay-Smith EJC, Dean SG,
McPherson K, Siegert RJ.
Goal setting and strategies to enhance goal pursuit for
adults with acquired disability participating in
rehabilitation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7.
39 studi (27 RCTs, 6 cluster-RCTs, and 6 quasi-
RCTs)
2846 partecipanti
Disordini muscoloscheletrici, cerebrolesioni,
dolore cronico, disturbi mentali, patologie
cardiovascolari
6Levack WMM, Weatherall M, Hay-Smith EJC, Dean SG,
McPherson K, Siegert RJ.
Goal setting and strategies to enhance goal pursuit
for adults with acquired disability participating in
rehabilitation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7.
Authors’ conclusions
There is some very low quality evidence that goal setting
may improve some outcomes for adults receiving
rehabilitation for acquired disability. The best of this
evidence appears to favour positive effects for psychosocial
outcomes (i.e. health-related quality of life, emotional
status, and self-efficacy) rather than physical ones. Due to
study limitations, there is considerable uncertainty
regarding these effects however, and further research is
highly likely to change reported estimates of effect.
7Lane-Brown A, Tate R.
Interventions for apathy after traumatic brain
injury.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.
We identified one trial that satisfied the
inclusion criteria for this review. This trial (N =
21) showed that cranial electrotherapy
stimulation (CES) decreased inertia, which is a
component of apathy, while no changes were
seen in the sham treatment or no treatment
control groups. Given that no between-group
analysis was reported, it was not possible to
determine if the CES treatment group improved
significantly more than the control group.
8BRAIN INJURY REHABILITATION: 3080 VOCI
REVISIONI SISTEMATICHE: 331
DARE: 32
COCHRANE 22
J. HEAD TRAUMA REHABILIT. 23
ARCH. PHYS. MED. REHABIL. 22
BRAIN INJURY 20
9QUALITY OF EVIDENCE OF REHABILITATION
INTERVENTIONS IN LONG- TERM CARE FOR PEOPLE WITH
SEVERE DISORDERS OF CONSCIOUSNESS AFTER BRAIN
INJURY: A SYSTEMATIC REVIEW
Klingshirn A. et al., J Rehabil Med 2015; 47: 577–585
There are a multitude of different
rehabilitation interventions for individuals
with disorders of consciousness, which
are established in clinical practice and
supported by expert opinion. However,
evidence regarding these interventions is
weak and recommendations are strictly
limited.
10Database of Abstracts of Reviews of
Effects (DARE)
NHS Centre for Reviews and Dissemination in
York, UK. One of the databases in The
Cochrane Library.
32 REVISIONI SISTEMATICHE SU
“brain injury rehabilitation”
11PEDro Database
100 voci per “brain injury
rehabilitation”
33 revisioni sistematiche (4 rev.
Cochrane)
12FASI DEL PERCORSO DI CURA DOPO GRAVE
CEREBROLESIONE ACQUISITA
Fase Fase
Fase Fase
POSTACUTA POSTACUTA
ACUTA PRECOCE TARDIVA DEGLI ESITI
• SOPRAVVIVENZA • STABILITA’ CLINICA • RIDUZIONE DELLE • INTEGRAZIONE
MENOMAZIONI SOCIALE
• STABILITA’ • RIDUZIONE DELLE SENSOMOTORIE, SCOLASTICA E
CLINICA MENOMAZIONI COGNITIVE, LAVORATIVA
• PREVENZIONE DI SENSOMOTORIE COMPORTAMENTALI
COGNITIVE, • AUTONOMIA NELLE • QUALITA’ DI VITA
ULTERIORI
DANNI COMPORTAMENTALI ATTIVITA’ DI CURA DI SÉ e • ADATTAMENTO
ATTIVITA’ QUOTIDIANE FAMILIARE
• AUTONOMIA NELLE
COMPLESSE
ATTIVITA’ DI CURA
DI SE’ • REINSERIMENTO SOCIALE
3°CONSENSUS 2°
1°
CONFERENCE CONSENSUS
CONSENSUS
2010 CONFERENCE
CONFERENCE
2005
2000www.simfer.it
www.consensuconferencegca.com
• MENOMAZIONI PAROSSISTICHE INTESE COME CRISI NEUROVEGETATIVE
• PROBLEMATICHENEUROENDOCRINOLOGICHE
• SVEZZAMENTO DAI PRESIDI E RAGGIUNGIMENTO DELL’AUTONOMIA
RESPIRATORIA, NUTRIZIONALE E SFINTERICA
• VALUTAZIONE E GESTIONE DELLA NUTRIZIONE
• VALUTAZIONE E GESTIONE DELLA VENTILAZIONE / RESPIRAZIONE
• MODALITÀ CLINICHE E STRUMENTALI PER LA DIAGNOSI E LA PROGNOSI DI
STATO VEGETATIVO E STATO MINIMAMENTE COSCIENTE
• FACILITAZIONE RIABILITATIVA E FARMACOLOGICA PER LA RIPRESA DI
CONTATTO CON L’AMBIENTE
• COMPLICANZE NEUROCHIRURGICHE E IDROCEFALO
• MENOMAZIONI E DISABILITÀ SENSO-MOTORIE
• VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DELLE MENOMAZIONI E DISABILITÀ
COGNITIVO- COMPORTAMENTALIwww.simfer.it
www.consensuconferncegca.com
La metodologia di lavoro comune a tutti i gruppi
si è basata sulla ricerca estensiva delle
evidenze scientifiche e sulla verifica critica del
loro impatto nella pratica clinica.
Per i gruppi di approfondimento afferenti
all’area tecnico-clinica e all’area metodologico-
organizzativa, si è attuata anche la raccolta di
informazioni relative ai comportamenti adottati dai
principali centri italiani che si occupano di
riabilitazione delle GCA, attraverso l’adozione di
specifici processi strutturati di
survey(questionari, interviste, ecc).
15Facilitazione riabilitativa e farmacologica per la
ripresa di contatto con l’ambiente
Quali sono i trattamenti farmacologici più efficaci e le
modalità riabilitative più appropriate per favorire il
recupero dell’interazione con l’ambiente e prevenire le
complicanze ?
Raccomandazioni
• La Giuria raccomanda prima di utilizzare farmaci attivanti di
valutare l’interferenza negativa sul recupero della coscienza
della terapia in atto (antiepilettica, antispastica, antidolorifica
...)
• Raccomanda in particolare di evitare l’uso profilattico di
farmaci anticonvulsivanti in assenza di definita epilessia.
• Considera giustificato il ricorso all’amantadina quale
farmaco di prima scelta per favorire il recupero della
vigilanza, pur tenendo conto dei potenziali rischi epilettogeni
• Ritiene che l’impiego di altre metodiche non farmacologiche
necessiti di prove di efficacia sostenute da studi clinici
consistenti.
• Ritiene giustificata, ancorché regolamentata, l’integrazione
dei familiari nel processo di stimolazione dei pazienti.
16Trattamento della spasticità nelle
GCA
Raccomandazioni della giuria:
• La riduzione della spasticità modifica in maniera significativa
la postura e, quando possibile, la deambulazione, in soggetti
con esiti di GCA;
• Il trattamento riabilitativo da solo non è in grado di
controllare in maniera soddisfacente la spasticità;
• I farmaci somministrati per via sistemica sono utili
particolarmente nelle persone che hanno una spasticitàlieve;
• Nella grave spasticità generalizzata trova indicazione l’utilizzo
del Baclofen per via intra-tecale;
• La tossina botulinica è indicata nelle spasticità focali;
• Alcune volte è indispensabile utilizzare ortesi, cast e splinting,
per stabilizzare la riduzione della spasticità;
• l’utilizzo degli stessi, accompagnato da un training
riabilitativo, migliora l’effetto decontratturante della tossina.
17Conferenza nazionale di Consenso
“Riabilitazione Neuropsicologica della persona
adulta”. 19-20 febbraio 2010
Alla luce della documentazione tecnico/scientifica disponibile, quali raccomandazioni è
possibile formulare relativamente alla valutazione e alla riabilitazione neuropsicologica
delle persone:
affette da: disturbi dell’attenzione e delle funzioni esecutive?
affette da eminattenzione spaziale?
affette da disturbi del campo visivo?
affette da disturbi della memoria?
affette da aprassia dell’articolazione?
affette da aprassia degli arti?
con postumi del trauma cranio-encefalico lieve o moderato?
con postumi di grave cerebrolesione acquisita con
menomazioni cognitivo-comportamentali?
stato di alterata coscienza?
disturbi del comportamento?
affette da sclerosi multipla?
affette da demenza (malattia di Alzheimer)?
18Conferenza nazionale di Consenso
“Riabilitazione Neuropsicologica della persona adulta”
19-20 febbraio 2010
Livello di evidenza e grado delle raccomandazioni, metodologia
SIGN-CEBM
1++ metanalisi di alta qualità e senza disomogeneità statistica;
revisioni sistematiche di RCT ciascuno con limiti fiduciali ristretti, RCT
con limiti fiduciali molto ristretti e/o alfa e beta molto piccoli; 1+
metanalisi ben fatte senza disomogeneità statistica o con
disomogeneità clinicamente non rilevanti, revisioni sistematiche di RCT,
RCT con limiti fiduciali ristretti e/o alfa e beta piccoli;
2++ revisioni sistematiche di alta qualità di studi caso-controllo o
coorte; studi caso-controllo o coorte di alta qualità con limiti fiduciali
molto ristretti e/o alfa e beta molto piccoli;2+ studi caso-controllo o
coorte di buona qualità con limiti fiduciali ristretti e/o alfa e beta
piccoli;
3 studi non analitici (case reports, serie di casi)
4 opinione di esperti
19Conferenza nazionale di Consenso
“Riabilitazione Neuropsicologica della persona adulta”
19-20 febbraio 2010
Disturbi dell’attenzione: indicato in particolare negli esiti di trauma cranico
anche se richiede lungo tempo di applicazione per ottenere effetti modesti
Disturbi delle funzioni esecutive: non possibile fornire indicazioni…non
esistono attualmente prove sufficienti di efficacia, fatta eccezione per l’uso di
ausili cognitivi come il “neuropage”.
Neglect: sono disponibili nella letteratura prove sufficienti per dare una
indicazione a favore del trattamento visuo-esplorativo… ancora preliminari le
indicazioni a favore del trattamento fondato sull’adattamento prismatico... non
vi sono elementi per ritenere indicati i trattamenti basati sul nistagmo
optocinetico, la stimolazione calorica vestibolare, la stimolazione elettrica
transcutanea, il feedback, i trattamenti con eye patch e farmacologici
Deficit di campo visivo: non sufficienti indicazioni per l’approccio restitutivo e
per l’uso di ausili ottici mentre può essere sostenuta l’indicazione per l’approccio
compensativo.
20Conferenza nazionale di Consenso
“Riabilitazione Neuropsicologica della persona adulta”
19-20 febbraio 2010
Disturbi di memoria: nei pazienti con disturbi stabilizzati indicato l’uso di metodiche
finalizzate al rafforzamento delle abilità residue di apprendimento ed in particolare
l’addestramento all’uso di ausili esterni… possono essere indicate le metodiche di errorless
learning, vanishing cues e spaced retrieval, anche se effetti positivi delle ultime due sono
stati ottenuti in un numero limitato di casi.
Disturbi di linguaggio e calcolo: studi di gruppo, forniscono indicazioni miste sull’efficacia
del trattamento dell’afasia. L’elemento che differenzia i trattamenti efficaci da quelli non
efficaci sembra essere soprattutto la quantità del trattamento. La quasi totalità degli studi
più recenti è indirizzata al trattamento di specifici aspetti del disturbo afasico. Tutti questi
studi dimostrano l’efficacia del trattamento mirato che è quindi fortemente indicato. Non vi
sono indicazioni sufficienti per trattamenti basati sull’uso esclusivo del computer e per
metodiche quali la MIT e la PACE. Per quanto riguarda i disturbi del calcolo sono disponibili
solo studi su casi singoli che comunque mostrano in generale l’efficacia del trattamento.
Aprassia dell’articolazione (apraxia of speech): in base alle scarse evidenze disponibili
l’approccio riabilitativo può essere indicato solo in casi selezionati.
Aprassia degli arti: le evidenze disponibili sono ancora scarse ma appaiono sufficienti per
ritenere indicata la riabilitazione di questa forma di aprassia.
21Conferenza nazionale di Consenso
“Riabilitazione Neuropsicologica della persona adulta”
19-20 febbraio 2010
Disturbi neuropsicologici nel trauma cranio-encefalico di grado lieve
e moderato: esiste sufficiente evidenza per una indicazione al
trattamento neuropsicologico olistico ed a programmi di educazione del
paziente e del care-giver. Anche i trattamenti neuropsicologici sono
indicati così come i programmi riabilitativi delle abilità sociali e di
reinserimento sociale e lavorativo. Non ci sono sufficienti evidenze per
dare indicazioni per la psicoterapia.
Menomazioni cognitivo-comportamentali in pazienti affetti da grave
cerebrolesione acquisita: non ci sono sufficienti elementi per
formulare indicazioni riabilitative specifiche.
Stati di alterata coscienza in pazienti affetti da grave
cerebrolesione acquisita: non ci sono sufficienti elementi per
formulare indicazioni riabilitative specifiche.
Disturbi del comportamento in pazienti affetti da grave
cerebrolesione acquisita: sulla base delle scarse evidenze esistenti
una indicazione generica può essere riservata a casi selezionati.
22Current research funding methods
dumb down health care and
rehabilitation for disabled people
and aging population: a call for a
change
S. NEGRINI, L. PADUA, C. KIEKENS, X. MICHAIL P.
BOLDRINI
EUR J PHYS REHABIL MED 2014;50:601-8
23GRACER – REGIONAL REGISTRY OF SEVERE BRAIN INJURIES
DATA COLLECTION 2006-2011
ACUTE POSTACUTE SOCIAL REINSERTION
PHASE REHABILITATION
PHASE PHASE
PATIENTS ENROLLED: PATIENTS ENROLLED: PATIENTS ENROLLED:
3269 1702 623
AETIOLOGY AETIOLOGY AETIOLOGY
• TRAUMATIC • TRAUMATIC • TRAUMATIC
1295 (40.9%) 723 (42.4%) 281(45.1%)
• NON TRAUMATIC • NON TRAUMATIC • NON TRAUMATIC
1974 (59.1) 979 (57.6%) 342 (54.9%)
ICU REHAB HOME AND COMMUNITY
HOSPITAL/CENTERS BASED REHABILITATION
TRAUMA CENTERS
SERVICES
OF THE GRACER NETWORK
NEUROSURGICAL
WARD
OF THE GRACER NETWORK 24GRAZIE! pboldrini@ulss.tv.it ROME REHABILITATION 2015
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