Dissezioni coronariche spontanee: approccio interventistico o conservativo? - Enrico Cerrato - Cardio Alessandria
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Dissezioni coronariche
spontanee: approccio
interventistico o conservativo?
Enrico Cerrato
Unità di emodinamica funzionale interaziendale
Azienda Ospedaliero-Universitaria San Luigi Gonzaga - Orbassano
(TO)
ASL TORINO 3 Ospedale degli Infermi - Rivoli (TO)
TRATTAMENTO DISSEZIONI CORONARICHE NON ESISTONO TRIAL RANDOMIZZATI NE’ CONFRONTI tra il trattamento conservativo o strategia interventistica oppure CABG vs PCI
?
? PRIMA SCELTA:
ATTEGGIAMENTO
CONSERVATIVO
PERCHE’ ATTEGGIAMENTO CONSERVATIVO
GUARIGIONE SPONTANEA INDEX FOLLOW-UP: 2 mesi
GUARIGIONE SPONTANEA 2014 NSTEMI 12/2019: NSTEMI
GUARIGIONE SPONTANEA 2014 NSTEMI 12/2019: NSTEMI
OUTCOME: TRATTAMENTO CONSERVATIVO VS PCI
Lettieri AJC 2015
IN HOSPITAL OUTCOME
% rivasc % PCI/tot rivasc
Saw JACC 2016
QUANDO ATTEGGIAMENTO INVASIVO?
• PAZIENTE SINTOMATICA • EVIDENZA DI ISCHEMIA IN ATTO O EVOLUZIONE (sintomi, ECG, troponina) • INSTABILITA’ EMODINAMICA • FLUSSO CORONARICO (TIMI
45aa, ipertesa. NSTEMI
Type 2aCome ci comportiamo?
• NSTEMI stabilizzato
• Segni angiografici di SCAD
• Paziente asintomatica
• Flusso TIMI 3
Terapia medica
Acetylsalicilic acid 100 mg
Ticagrelor 90 mg x 2ECG all’ingresso Dopo 4 giorni... RECIDIVA DI ANGOR
SECONDA PROCEDURA
LCA: dissezione spontanea tipo 1 dell’IVA mediaPrima procedura: Seconda procedura:
BRS
MAGMARIS
3x25mm x 2
C
Risultato finale dopo
ulteriore postdilatazione1-YEAR
FOLLOW-UP
Quadri, Cerrato et al CCI 2017
Quadri Cerrato et al CCI 2018IMPORTANZA DELLA SORVEGLIANZA CLINICA
IMPORTANZA DELLA SORVEGLIANZA CLINICA
IMPORTANZA DELLA SORVEGLIANZA CLINICA
Giornale Italiano di
Cardiologia 2013COME AFFRONTARE LA PCI?
COME AFFRONTARE LA PCI?
DIFFICOLTA’ TECNICA
ALTO RISCHIO DI DISSEZIONE IATROGENA
2013
Donna 55aa
No CVRF STEMI
Type 4RCA, diagnostic angiogram
COME AFFRONTARE LA PCI?
- Donna 53aa
- 2008: STEMI anteriore SCAD -> PCI + BMS IVA II-III
- 2018: recidiva IVP di CDx -> Tx medica
Presentazione clinica
11/2019: NSTEMICOME AFFRONTARE LA PCI?
???
Evidenza di ristagno di contrasto
endoluminare, sopraslivellamento ST all'ECGWiring distale su vero lume confermato da iniezione
Rottura di ematoma con guida Sion Blue
con microcatetere doppio lumeDilatazione Cx per ripristino flusso
COME AFFRONTARE LA PCI? Importanza dell’imaging
Imaging intracoronarico dell’impianto LM
Imaging intracoronarico
2.1.
4.
3.
5.Immagine
Dissezione
Ottimale
Processodi
Sottoespansione apposizione
indissezione:
uscita allaal
di stent
dissecante
presenza
distalità
di
dello
di sopra
bloccato filo
dell’impianto
di stent
dal guida nel vero
ematoma
precedente
lumeBMS
impiantoRisultato finale post stenting su TC/IVA/Cx con tecnica mini-crush, stenting di CX, IVA II e IVA III
COME AFFRONTARE LA PCI? Importanza dell’imaging
Imaging intracoronarico
Subintimal Moving from Guidewire in
Intimal flap
Hematoma TL to FL FL
PROX DISTCOME AFFRONTARE LA PCI? Strategie alternative
60 years old female.
Risk factors: hypertension.
Silent past cardiovascular
history.
Clinical presentation:
Typical prolonged chest
pain at rest.
ECG: anterior T wave
inversion.
Troponin I elevated (1681
ng/l).
Diagnosis of NSTEMI
Right radial access, JL 3.5 6F AP cranial view after i.c. nitrates
RAO caudal view after i.c. nitrates Spontaneous dissection Type 2ALAO cranial view Iatrogenic dissection of Left Main
Hemodynamic
instability
- Ev. Inotropes;
- IAPB counter
pulsation, right
femoral access;
- Endotracheal
intubation and
ventilation;STAR (subintimal tracking and re-entry) technique in left anterior descending. 1) Polymer jacketed guidewire (PT 2) Advancing of the knuckled wire Graphix Intermediate) shaped with supported by a microcatheter Microcatheter injection with a tight loop (the knuckle). (Caravel). evidence of true lumen.
COME AFFRONTARE LA PCI?
1. WIRING: step-up
2. Utilizzo IMAGING INTRACORONARICO:
3. Se lesioni focali -> DIRECT STENTING: stent più lungo della lesione (fino a un massimo di 5-10
mm sia prox. che distal.)
4. Se lesioni lunghe -> approccio MULTISTENT:
1° stent distale
2° stent prossimale Per ridurre propagazione della dissezione
CUTTING B.
3° stent mediale
4. CUTTING BALLOON (eventuale): x ridurre compressione dell’ematoma intramurale
BVS
5. SCAFFOLD MEDICATI RIASSORBIBILI
6. soprattutto se lesioni lunghe.TERAPIA FARMACOLOGICA
STATINE
Utilizzo ragionevole se dislipidemia.ANTIAGGREGAZIONE
ANTIAGGREGAZIONE
DIssezioni Spontanee
Coronariche Italian
(DISCO-IT) Registry
• Italian, multicenter observational registry
• It was conducted at 20 centers enrolling SCAD patients admitted from 2008
Coordinators
Rivoli Hospital and
San Luigi Gonzaga University Hospital, Orbassano (Turin)
Italy
Participating Centers
• Città della Salute e della Scienza di Torino • Ospedale San Martino, Genova
• Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino • Azienda Ospedaliero Universitaria di
Ferrara
• Ospedale Maria Vittoria, Torino • Fondazione Poliambulanza Istituto
• Ospedale Civile Cardinal Massaia, Asti Ospedaliero, Brescia
• Policlinico Universitario Gemelli, Roma
• Ospedale Civile di Ciriè e Ivrea, Ciriè (TO)
• Ospedale S. Maria Goretti, Latina
• AOU Maggiore della Carità, Novara • Santa Maria della Misericordia, Perugia
• Ospedale SS Annunziata, Savigliano (CN) • Ospedale di Venere, Bari
• Ospedale Sant’Andrea di Vercelli • Ospedale S. Antonio Abate, Trapani
• Ospedale Santa Corona, Pietra Ligure (SV)
• Ospedale Santa Croce, Moncalieri (TO)SCAD N = 216
IN-HOSPITAL EVENTS
MACE N (%)
Total 20 (9.22)
All-cause death 2 (0.92)
Non-fatal MI 9 (4.15)
Any PCI Performed 18 (8.29)
FOLLOW-UP EVENTS
Average FU: 20 ± 27 months
MACE N (%)
Total 31 (14.29)
All-cause death 3 (1.38)
20/31 (64.5%) MACE occurring in hospital
Non-fatal MI 16 (7.4)
Any PCI Performed 22 (10.18)
RECURRENT SCAD 9 (5.06)SCAD N = 216 ANTIAGGREGAZIONE
5 (2.31%) minor bleedings (until BARC 3b) all occurred in DAPT patients
ASA + --- SAPT --- SAPT
Clopidogrel --- DAPT --- DAPT
35%
ASA +
Ticagrelor Log-rank p = 0.012
ASA +
Prasugrel 55%
10% Log-rank p = 0.1
20/31 (64.5%) MACE occurring in hospital --- Ticagrelor & Prasugrel
--- Clopidogrel
Log-rank p = 0.975RIVASCOLARIZZAZIONE CHIRURGICA?
In genere in bail-out.
Riservato a:
• Dissezioni estese, coinvolgenti il TC
• Fallimento della terapia medica e/o PCI
Difficoltà chirurgiche:
➢ Tenuta delle suture su arterie dissecate
Risultati precoci di CABG in SCAD: buoni.
Risultati a lungo termine di CABG in SCAD: no dati conclusivi.
Ma: CABG non garantisce
- Occlusione tardiva del bypass 73% protezione da recidive
- TVR 30% di SCADDISSEZIONI CORONARICHE SPONTANEE
ATTEGGIAMENTO CONSERVATIVO
Sempre prima scelta in paziente stabile o stabilizzato
SORVEGLIANZA CLINICA
Prolungare ospedalizzazione
STRATEGIA PCI COMPLESSA
Fondamentale conoscenza dei materiali e dell’imaging
TERAPIA FARMACOLOGICA
Differente da Sindrome Coronarica Acuta?enrico.cerrato@gmail.com GRAZIE DELL’ATTENZIONE!!! www.cardiogroup.org
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