Dirigenza sanitaria: governance del sistema e responsabilità Comunicazioni 45 Congresso Nazionale - A.N.M.D.O.
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Associazione Nazionale dei Medici
delle Direzioni Ospedaliere
2 Aprile-Giugno 2019
TRIMESTRALE DI IGIENE, TECNOLOGIA, MANAGEMENT
DEGLI OSPEDALI E DEI SERVIZI SANITARI TERRITORIALI
Dirigenza sanitaria:
governance del sistema
e responsabilità
Comunicazioni
45° Congresso Nazionale
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Associazione Nazionale dei Medici
delle Direzioni Ospedaliere SOMMARIO 2 Aprile-Giugno 2019
4 irigenza sanitaria: governance
D
del sistema e responsabilità
Gianfranco Finzi, Alberto Santoli
36 C
omunicazioni
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A.N.M.D.O.
Dirigenza sanitaria: governance
del sistema e responsabilità
Riassunto ASSETTO DELLA GOVERNANCE E
1. Assetto della governance e delle responsabilita’ della dirigenza DELLE RESPONSABILITA’ DELLA
sanitaria nella organizzazione del sistema sanitario: evoluzione DIRIGENZA SANITARIA NELLA
normativa dal 1938 ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA
2. Aziendalizzazione del sistema sanitario: modifiche all’assetto
SANITARIO: EVOLUZIONE
della governance e delle responsabilita’ della dirigenza NORMATIVA DAL 1938
sanitaria
L’evoluzione della normativa sull’organizzazione
3. Privatizzazione del rapporto di pubblico impiego e
del sistema sanitario italiano prende le mosse dal
contrattazione collettiva: modifiche all’assetto della
Regio Decreto 30 settembre 1938, n. 1631 -Norme
governance e delle responsabilita’ della dirigenza sanitaria
generali per l’ordinamento dei servizi sanitari e
4. Governance del sistema sanitario: le responsabilita’ penali del personale sanitario degli ospedali-, prosegue
della dirigenza sanitaria con le innovazioni introdotte con la Legge 12 feb-
5. Focus: le responsabilita’ disciplinari della dirigenza sanitaria braio 1968, n. 132 -Enti ospedalieri e assistenza
dopo le ultime riforme ospedaliera-, attuata con il Decreto del Presidente
della Repubblica 27 marzo 1969, n. 128 -Ordina-
6. Conclusioni
mento interno dei servizi ospedalieri-, arriva alla
Legge 23 dicembre 1978, n. 833 -Istituzione del
servizio sanitario nazionale- e si conclude con la
Legge 23 ottobre 1992, n. 421 -Delega al Governo
per la razionalizzazione e la revisione delle disci-
pline in materia di sanità, di pubblico impiego, di
previdenza e di finanza territoriale-, attuata con il
Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 -Rior-
dino della disciplina in materia sanitaria, a norma
dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421- e
le successive modifiche ed integrazioni allo stesso.
Si tratta, quindi, di interpretare l’attuale assetto
della governance delle aziende che compongono il
SSN tenendo presenti le novità ovvero gli elementi
di continuità rispetto a quanto legiferato negli ulti-
mi novanta anni dallo Stato italiano e dalle regioni,
prima e dopo la Carta Costituzionale.
Appare evidente che l’attuale assetto legislativo
che si occupa del SSN, insieme a quello dei diversi
Dott. Gianfranco Finzi1, Avv. Alberto Santoli2 servizi sanitari regionali, ha subito una notevole
1 Presidente Nazionale ANMDO innovazione nei primi anni 90’, come si cercherà di
Direttore Sanitario Villa Erbosa Ospedale privato accreditato spiegare con il presente approfondimento.
Gruppo San Donato Per favorire la lettura del corpus normativo e ren-
2 Patrocinante in Cassazione dere agevole il raffronto tra le norme contenute nei
Avvocato Ordinaristico testi legislativi sopra richiamati, sulla evoluzione
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dell’assetto della governance e sulle modifiche via sia di pertinenza di azienda sanitaria ovvero costi-
via introdotte in materia di responsabilità della tuito in azienda ospedaliera sia presente un diret-
dirigenza sanitaria, si fornisce una rappresenta- tore sanitario, ruolo che deve essere ricoperto da
zione sinottica di norme per i seguenti ambiti: un dirigente medico -dipendente dell’azienda con
ospedali; dipartimenti; soprintendente sanitario contratto di lavoro subordinato- sul quale grava la
e direttore sanitario aziendale; direttore sanitario responsabilità igienica ed organizzativa del noso-
di presidio ospedaliero; primario e direttore di comio, cui si affianca un dirigente amministrativo.
struttura; dirigenti. DIPARTIMENTI: Come sopra accennato nel 1969
Come già detto il raffronto tra le norme interve- è stato fatto qualche passo avanti verso una orga-
nute sull’assetto della governance e sulle respon- nizzazione degli ospedali volta alla integrazione
sabilità della dirigenza sanitaria, permettono le delle competenze e delle capacità gestionali, infatti
seguenti considerazioni per gli ambiti presi qui il D.P.R. n. 128 prevede la facoltà delle amministra-
a riferimento: zioni ospedaliere di realizzare “strutture organiz-
OSPEDALI: L’organizzazione più risalente si rin- zative di tipo dipartimentale” tra le sezioni, divisio-
viene nel R.D. 1631 del 1938 che prevede la suddi- ni e reparti. Tutt’altro approccio è quello contenuto
visione in sezioni, divisioni e reparti, occorre poi nel D. Lgs. N. 502/1992, d’altra parte è pienamente
attendere il 1968 per rinvenire nella L n. 132 una coerente con la logica posta a base dell’aziendaliz-
più articolata declinazione delle esigenze di salute zazione del SSN la previsione che l’organizzazione
che devono trovare nei servizi e nei locali dei presidi dipartimentale è il modello ordinario di gestione
ospedalieri una adeguata organizzazione basata sul- di tutte le attività delle singole aziende. Per la mede-
la tecnica ospedaliera, ma seppur con qualche passo sima ragione risulta dedicata particolare attenzione
in avanti è prevista ancora la suddivisione in se- dal legislatore alla governance interna dei diparti-
zioni, divisioni e reparti, con l’aggiunta dei servizi. menti, all’assetto delle responsabilità organizzati-
Infatti, in attuazione della L. n. 132 nel 1969 è stato ve, gestionali e professionali all’interno di ciascun
emanato il D.P.R. n. 128 che ha suddiviso i servizi dipartimento e nei confronti dei vertici aziendali,
ospedalieri in tre gruppi (igienico organizzativi – di ferma restando la declinazione di norme di dettaglio
diagnosi e cura – amministrativi e generali) e con- affidate all’atto aziendale. Si ha, così, l’introduzione
fermato per ciascun ente ospedaliero la direzione della figura del direttore di dipartimento, nomina-
sanitaria e negli enti con più ospedali la soprin- to direttamente dal direttore generale dell’azienda,
tendenza sanitaria (come già nel R.D. n. 1631 del con attribuzione diretta delle responsabilità, come
1938). In occasione dell’istituzione del SSN nel 1978 detto, professionali, clinico-organizzative, di preven-
con la L. 833 gli stabilimenti ospedalieri sono stati zione, gestionali in ordine alla razionale e corretta
inseriti tra le strutture delle unità sanitarie locali, programmazione e gestione delle risorse assegna-
affidando alle regioni la competenza legislativa per te. Vengono, così, ascritte al dipartimento alcune
l’articolazione interna in dipartimenti, per superare responsabilità che la precedente normativa attri-
quella precedente che prevedeva sezioni, divisioni e buiva al direttore medico di presidio o direttore
reparti. La spinta decisiva verso la riorganizzazione sanitario di presidio, ed anche al soprintendente
della rete ospedaliera è certamente contenuta nel sanitario, figura quest’ultima che con il medesimo
D. L.gs n. 502/92 che consente alle regioni l’istitu- D. L.gs. n. 502/92 è stata abolita, per lasciare il
zione delle aziende sanitarie ospedaliere, a fianco posto al direttore sanitario aziendale. Al diretto-
di quelle che oltre ad avere competenza su uno o re di dipartimento sono assegnate, in particolare,
più presidi ospedalieri hanno la gestione dei servi- le funzioni di gestione del rapporto di lavoro dei
zi sanitari territoriali. Ma l’innovazione legislativa, dirigenti medici, ivi compresa l’obbligatoria vi-
nota come “aziendalizzazione del SSN”, è diretta gilanza sul rispetto degli obblighi contrattuali e
alla organizzazione, affidata all’atto aziendale, su l’attivazione dei procedimenti disciplinari. Si tratta
base dipartimentale delle unità operative (che han- di una profonda trasformazione della governance
no sostituto le sezioni, divisioni e reparti). Viene, degli ospedali, in particolare per quanto attiene
comunque, confermata la previsione vigente dal alla gestione delle risorse umane, dirigenziali e
1968 che presso ciascun presidio ospedaliero, che non, affidate ai dipartimenti, gestione che diviene
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propria e diretta del direttore di dipartimento, sen- del SSN, se si tiene in debito conto l’introduzione
za sovraordinazione in tale ambito del direttore dell’organizzazione dipartimentale quale model-
medico di presidio, come si vedrà meglio più avanti. lo ordinario di gestione di tutte le attività delle
SOPRINTENDENTE SANITARIO E DIRETTORE singole aziende, oltre alle conseguenze dell’inter-
SANITARIO AZIENDALE: La prima delle due fi- venuta privatizzazione del rapporto di lavoro e la
gure è stata prevista per le amministrazioni che natura privatistica dell’atto aziendale. Per rimanere
avevano diversi ospedali dipendenti dal R.D. n. nell’ambito del raffronto tra le attribuzioni del sop-
1631 del 1938, in aggiunta al direttore sanitario presso soprintendente sanitario rispetto a quelle del
dei singoli ospedali. L’assetto delle attribuzioni e DSA si può partire dalla sostanziale differenza che
la posizione gerarchica del soprintendente sanitario quest’ultimo ha un rapporto di prestatore d’opera,
erano ben diverse da quelle oggi attribuite al diret- non è un dipendente dall’azienda, scelto tra i sogget-
tore sanitario aziendale, figura che ha sostituto la ti inseriti in appositi albi regionali mediante intuitu
prima. Era espressamente previsto nel 1938 che il personae, non per concorso pubblico. Non solo dalla
soprintendente fosse gerarchicamente superiore natura del rapporto tra il DSA e l’azienda derivano
ai direttori sanitari dei singoli ospedali -in quan- le differenze di attribuzioni, ma anche dalla diversa
to entrambi dipendenti dell’amministrazione l’uno governance voluta a partire dal 1992 e proseguita
in posizione gerarchica superiore all’altro- tanto da fino ai nostri giorni negli ultimi venticinque anni,
essere titolare del compito di determinare le norme come già detto, in particolare la separazione tra atti-
che avrebbero dovuto seguire i direttori sanitari di vità di programmazione strategica e di assegnazione
presidio, i quali a lui avrebbero dovuto rivolgere pro- delle risorse rispetto a quella di gestione delle stesse
poste e relazioni. Inoltre al soprintendente sanitario non rende più compatibili le vecchie attribuzioni del
era attribuita la vigilanza sul funzionamento dei soprintendente sanitario (dal quale dipendevano i
servizi, con onere di formulare proposte all’ammi- direttori sanitari dei singoli ospedali, nonchè tutto
nistrazione per superare le criticità rilevate. La L. il personale addetto ai servizi sanitari, dirigenti
n. 132 del 1968 conferma l’assetto della disciplina e non), con l’attribuzione delle responsabilità orga-
riservata al soprintendente sanitario, tanto sotto il nizzative e di gestione dei rapporti di lavoro oggi
profilo del rapporto di lavoro dipendente dall’ente propri e diretti in capo al direttore di dipartimenti
ospedaliero, quanto sotto quello delle attribuzioni. ed alle unità operative, nonché ai direttori sanitari di
Infatti, nel D.P.R. di attuazione della delega conte- presidio. Non è affatto compatibile con l’architettura
nuta nella citata L. n. 132 è ancora previsto che il dell’aziendalizzazione del SSN l’attribuzione al DSA
soprintendente: dirige e coordina “ai fini igienico dei compiti che erano propri del sovrintendente sa-
organizzativi” l’attività e ne risponde al presiden- nitario, proprio per questo soppresso e sostituto con
te; da lui dipendono i direttori sanitari dei singoli il direttore sanitario aziendale. A tal riguardo si può
ospedali; è preposto a tutto il personale addetto rilevare agevolmente che risulta infelice la scelta di
ai servizi sanitari, dirigenti e non. Nulla di tutto chiamare allo stesso modo il direttore sanitario [di
ciò è sopravvissuto al processo di aziendalizzazione presidio] ed il direttore sanitario [aziendale], scelta
contenuto nella L. n. 421/1992 e nel D. L.gs n. 502/92 che, infatti, ha generato molteplici equivoci anche
e successive modifiche ed integrazioni, fatta eccezio- in occasione di verifica delle responsabilità anche
ne per la seguente previsione “Il direttore sanitario penali delle due figure. Non mancano episodi nei
[aziendale] dirige i servizi sanitari ai fini organiz- quali sia stata ascritta al direttore sanitario azien-
zativi ed igienico sanitari”. Con lo stesso articolo dale l’attribuzione delle funzioni previste dall’art. 5
con il quale viene introdotta per la prima volta la del D.P.R. n. 128/1969 invece proprie del direttore
figura del direttore sanitario aziendale è prevista sanitario di presidio, ovvero del primario ospeda-
la soppressione del soprintendete sanitario, ma liero previste dall’art. 7 del medesimo D.P.R., come
ciò non deve trarre in errore facendo ritenere che si vedrà dopo.
al primo siano state pedissequamente trasferite DIRETTORE SANITARIO DI PRESIDIO OSPEDA-
le attribuzioni del secondo. La governance delle LIERO: Il direttore sanitario degli ospedali è previsto
aziende sanitarie, infatti, stravolge completamente già dal R.D. 1632 del 1938, che oltre a preoccuparsi
quella delle unità sanitarie locali fino ad allora enti di stabilire che allo stesso era fatto divieto del libe-
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ro esercizio professionale -antesignano del rapporto L.gs. n. 502/92 affida all’atto aziendale la potestà di
esclusivo- declina le attribuzioni di tale figura. Tra le disciplinare l’attribuzione al direttore sanitario di
attribuzioni appare utile richiamare, così da demar- presidio i compiti e le decisioni che impegnano l’a-
care meglio l’ambito delle competenze del direttore zienda verso l’esterno, al pari di quanto lo stesso atto
sanitario di ospedale del Regno d’Italia (mantenu- aziendale deve contenere nei confronti dei direttori
te tali di fatto fino all’aziendalizzazione del SSN), di dipartimento e di struttura. Resta, cioè, affidato
suddivise in due gruppi e così sintetizzate. Il pri- all’assetto privatistico l’armoniosa e coerente distri-
mo gruppo di attribuzioni permangono in capo buzione delle attribuzioni all’interno di ciascuna
al direttore sanitario di presidio: vigilare sull’an- azienda del SSN, entro la cornice disegnata dalla
damento igienico anche con riguardo alla profilas- legislazione nazionale e dalle linee guida regionali
si delle malattie infettive; curare la denuncia delle per la formazione dell’atto aziendale.
malattie infettive, nonché di tutte le altre prescritte PRIMARIO E DIRETTORE DI STRUTTURA: Co-
dalle norme vigenti. Invece il secondo gruppo di me già detto il R.D. 1631 del 1938 prevede la suddi-
attribuzioni sono oggi distribuite ai direttori di visione dell’ospedale in sezioni, divisioni e reparti,
dipartimento ed ai direttori di struttura e solo in la cui direzione risultava affidata al primario. Le
parte condivise ancora dal direttore sanitario di attribuzioni del primario indicate nel 1938 possono
presidio: redigere le norme interne in relazione alla suddividersi in tre ambiti: professionale; organizza-
destinazione del personale e degli orari e turni di tivo e gestionale. Per fornire alcuni esempi si tenga
servizio; assicurare la sorveglianza sul personale conto che nel primo ambito, professionale, era asse-
sanitario; stabilire i turni di riposo; convocare trime- gnata al primario -nelle ore stabilite dalla direzione
stralmente i primari perché riferissero sul servizio sanitaria- la vigilanza giornaliera degli ammalati,
loro affidato; proporre l’acquisto di qualsiasi genere formulare le diagnosi, determinare il trattamento,
di apparecchio sanitario, l’arredamento ed il corredo curare “sotto la propria responsabilità” la regola-
dei reparti; vigilare sull’andamento disciplinare del re compilazione delle cartelle cliniche e dei registri
personale ospedaliero. Come detto l’assetto delle nosologici. Il secondo ambito, organizzativo, asse-
attribuzioni del direttore sanitario di presidio è gnava al primario di vigilare sull’operosità e la di-
rimasto quasi immodificato nel testo dell’art. 5 del sciplina del personale assegnato, di dirigere secondo
D.P.R. n. 128/1969 e di tale figura non si è occu- le disposizioni ed i turni determinati dal direttore
pata la L. n. 833/1978. Erano state aggiunte alcune sanitario. L’ultimo ambito di attribuzioni, gestionale,
attribuzioni nel 1969 che, come quelle previste nel prevedeva che il primario formulasse le richieste di
1938, possono essere suddivise in due gruppi quelle materiali e beni occorrenti e vigilasse sulla conser-
che permangono in capo al direttore sanitario di vazione degli stessi. Si rileva, dagli esempi appena
presidio e quelle che sono state del tutto o prevalen- accennati, che attribuzioni assai rilevanti in materia
temente ascritte ad altre figure dell’organizzazione di organizzazione delle attività delle singole divi-
aziendale. Nel primo gruppo rientrano: la vigilan- sioni o reparti prima affidate al direttore sanitario
za sull’archivio delle cartelle cliniche, la raccolta dell’ospedale, grazie all’aziendalizzazione del SSN
dei dati per la relazione annuale sull’andamento ed alla privatizzazione del rapporto di pubblico im-
dell’ospedale; esprimere parere sulle trasformazio- piego, sono oggi ascritte ai direttori di dipartimento
ni edilizie; rilasciare copia della documentazione ed ai direttori di unità operative, appunto ai dirigenti
sanitaria presente in archivio. Nel secondo gruppo che dal 1938 fino al 1992 la normativa ha chiamato
rientrano, invece: proporre iniziative per la prepa- primari. Infatti, a cura del D.P.R. n. 128 nel 1968 è
razione e l’aggiornamento del personale; vigilare stata rivista dall’articolo 7 la lista delle attribuzioni
sul personale assegnato anche dal punto di vista dei primari che, però, in sostanza ripropone quel-
disciplinare. Affrontando, quindi, le attribuzioni dei la contenuta nell’art. 24 del R.D. del 1938, con le
direttori di dipartimento e di struttura si potranno, seguenti integrazioni: aggiunge alla responsabilità
ancora di più, segnare le differenze tra le attribuzio- per la compilazione della documentazione sanita-
ni previste in capo al direttore sanitario di presidio ria anche quella sulla conservazione fino alla con-
prima e dopo l’aziendalizzazione del 1992. Ed in segna all’archivio presso la direzione sanitaria di
particolare si può concludere che l’art. 15/bis del D. presidio, l’inoltro delle denunce obbligatorie per il
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tramite della direzione sanitaria di presidio. Anche e cura (primari, aiuti ed assistenti). Inoltre con il
per il direttore di struttura o unità operativa vale D.P.R. n. 128/1969 vengono introdotte norme speci-
quanto già indicato per il direttore di dipartimento fiche sull’assunzione e lo stato giuridico del perso-
ed il direttore sanitario di presidio e cioè che l’art. nale degli ospedali e, tra questi, dei dirigenti medici.
15/bis del D. L.gs. n. 502/92 affida all’atto azien- Già in tale fase è prevista l’uniformità e conformità
dale la potestà di disciplinare l’attribuzione dei alle regole sul pubblico impiego, allora disciplinate
compiti e delle decisioni che impegnano l’azienda dal D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3 - Testo unico delle
verso l’esterno, ma, come già detto, la normativa disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati
nazionale nel 1992 definisce, però, la cornice en- civili dello Stato. Il rinvio ai principi generali sulla
tro la quale con l’atto aziendale ciascuna azienda disciplina del pubblico impiego, anche per i dirigenti
può definire le attribuzioni dei direttori di strut- medici è ribadita in sede di istituzione del SSN dalla
tura. Ancora una volta gli ambiti di cui si occupa il L. n. 833/1978. Pertanto, anche la disciplina sullo
legislatore sono tre: professionale, organizzativo e stato giuridico della dirigenza medica del SSN nel
gestionale, ma con significative innovazioni. La più 1992 viene riscritta nell’ambito del processo di priva-
rilevante tra le modifiche è quella che non prevede tizzazione del pubblico impiego. L’approfondimento
più l’intervento della direzione sanitaria di presi- sugli aspetti di dettaglio sulle attribuzioni, obblighi
dio nell’organizzazione interna ai dipartimenti ed e responsabilità della dirigenza medica del SSN è
alle singole strutture che li compongono, infatti, contenuta nelle parti successive.
con l’aziendalizzazione il compito di formulare gli
indirizzi operativi e gestionali viene attribuito al AZIENDALIZZAZIONE DEL SISTEMA
direttore del dipartimento, pertanto, i dirigenti con SANITARIO: MODIFICHE ALL’ASSETTO
incarico di direzione di struttura esercitano le loro DELLA GOVERNANCE E DELLE
attribuzioni nel rispetto degli indirizzi definiti per il RESPONSABILITA’ DELLA DIRIGENZA
dipartimento di appartenenza. In ambito professio- SANITARIA
nale viene esaltata l’attribuzione in capo ai direttori
di struttura dell’adozione delle decisioni necessarie La Legge 23 dicembre 1978, n. 833 ha istituito il
per il corretto espletamento del servizio e per rea- servizio sanitario nazionale, ma grazie alla Legge
lizzare l’appropriatezza degli interventi con finalità 23 ottobre 1992, n. 421 è stato riscritto l’assetto del-
preventive, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative. la governance del sistema sanitario, nell’ambito di
Viene, ancora, ribadito che sul direttore di struttura un processo di razionalizzazione e revisione delle
gravano funzioni di direzione e organizzazione del- norme in materia di SSN.
la struttura, al quale espressamente viene attribuita Quasi a voler significare un approccio complessivo e
la facoltà di emanare direttive a tutto il personale completo da parte del legislatore del 1992 al processo
operante nella stessa. In ambito gestionale il diret- di revisione del SSN, forse non è solo una coinciden-
tore di struttura viene individuato quale responsa- za che l’articolo 1 della predetta L. 421/1992 riporti
bile dell’efficace ed efficiente gestione delle risorse una elencazione di principi e criteri direttivi che
umane e non solo attribuitegli. Questa ultima pre- vanno dalla alla A alla Z, tutti utilizzati per definire
visione deve essere combinata con gli effetti della il processo di A-Ziendalizzazione del SSN.
privatizzazione del rapporto di pubblico impiego dei Prima di entrare nel merito della riforma del 1992
dirigenti medici, per cogliere appieno la portata delle si rende necessaria una breve premessa sull’assetto
innovazioni introdotte nel SSN dal 1992 e via via normativo preesistente.
maggiormente definite. Gli enti ospedalieri introdotti dalla L. n. 132 del
DIRIGENTI: Nel 1938 la legislazione si limitava a 1968, eretti in enti dotati di personalità giuridica,
distinguere il personale medico in direttori sanitari, sono stati soppressi nel 1978 e incorporati nelle USL
primari, aiuti ed assistenti, mentre nel 1968 è stata per effetto della L. 23 dicembre 1978, n. 833. Da
aggiunta la distinzione dei medici in due categorie: quel momento gli enti ospedalieri di cui alla L. n.
quelli con funzioni igienico-organizzative (soprin- 132 del 1968 cessarono di esistere (ex multis, Sez.
tendete sanitario, direttore sanitario, vicedirettore e 1, Sentenza n. 21241 del 14/10/2011, Rv. 619910).
ispettore sanitario) e quelli con funzioni di diagnosi A loro volta le USL vennero disciolte e sostituite
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dalle Aziende Sanitarie Locali per effetto della L. rita al Governo con la Legge 30 novembre 1998, n.
n. 421 del 1992, attuata con il D.Lgs. 30 dicembre 419 (Delega al Governo per la razionalizzazione
1992, n. 502. del Servizio sanitario nazionale e per l’adozione
Proprio la L. n. 421/1992 attribuisce alle regioni e di un testo unico in materia di organizzazione e
alle province autonome la competenza di comple- funzionamento del Servizio sanitario nazionale.
tare il riordino del Servizio Sanitario Nazionale, in Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992,
particolare la competenza in materia di program- n. 502.) Di ciò è data testimonianza dagli articoli
mazione e organizzazione dell’assistenza sanitaria da 3-bis a 3-octies del D. L.gs n. 502/92, introdotti,
e riservando allo Stato la programmazione sanita- appunto, nel 1999, grazie ai quali viene reso ancora
ria nazionale, la determinazione di livelli uniformi più chiaro che la disciplina nazionale vincola sol-
di assistenza sanitaria e delle relative quote capi- tanto nei principi fondamentali, con la precisazio-
tarie di finanziamento. ne, peraltro, che le disposizioni nazionali trovano
Vengono così introdotti nella legislazione nazionale diretta applicazione ove le regioni non dispongano
i principi, declinati grazie al D. L.gs 502/92, che diversamente.
hanno dato origine al processo di aziendalizzazio- L’Azienda sanitaria è definita nell’ordinamento co-
ne che, dal punto di vista organizzativo, nel 1992 è me azienda con personalità giuridica pubblica e
stato introdotto e successivamente perfezionato con autonomia imprenditoriale, la cui organizzazione e
la razionalizzazione operata dal d.lgs. n. 229/1999, funzionamento sono disciplinati dall’atto aziendale,
confermativo della personalità giuridica di diritto da adottarsi nel rispetto dei principi e criteri previsti
pubblico delle aziende sanitarie, accompagnata da disposizioni regionali (art. 3 d. lgs. 502/1992),
dall’assorbimento delle autonomie originariamente proprio in ragione della necessità di regolamentare
previste nell’autonomia imprenditoriale. in modo diverso situazioni caratterizzate da diffe-
In materia di organizzazione e di funzionamen- renti dimensioni e grado di complessità, anche in
to delle Aziende del Servizio Sanitario Nazionale funzione del numero e della dimensione dei Presidi
nel 1992 il legislatore oltre ad avere individuato Ospedalieri, dei Dipartimenti e delle Strutture ope-
i principi fondamentali ha dato applicazione agli rative Aziendali, complesse e semplici, distinguendo
stessi mediante la legislazione di riordino, rispetto tra la direzione aziendale/strategica e le aree orga-
a quanto risultava dal 1978 in virtù della L. n. 833, nizzative, con le relative strutture interne.
individuando proprio nell’aziendalizzazione della A questo punto occorre una precisazione, volta
produzione delle prestazioni e attività lo strumen- a distinguere la disciplina delle amministrazio-
to diretto ad assicurare la qualità e la razionalità ni pubbliche in genere da quella specifica delle
dei processi organizzativi, produttivi e gestionali, aziende sanitarie, prendendo spunto dalla sentenza
nonché il controllo della formazione dei costi. Nel- del T.A.R. Napoli sez. V, n. 1202, del 01/03/2013.
lo stesso contesto normativo, come detto, è stata La prima è dettata dal D.Lgs. 3 febbraio 1993, n.
introdotta la regionalizzazione dell’organizzazione 29, art. 2, trasfuso nel D.Lgs. 30 marzo 2001, n.
dei servizi sanitari quale mezzo per assicurare le 165, art. 2, in virtù della quale le amministrazioni
prestazioni e le attività previste dai livelli essen- pubbliche definiscono, mediante atti organizzativi,
ziali ed appropriati di assistenza in tutti i territori secondo i rispettivi ordinamenti, le linee fonda-
regionali italiani. mentali di organizzazione degli uffici; individuano
Proprio al fine di garantire un esercizio equilibra- gli uffici di maggiore rilevanza e i modi di confe-
to di entrambe le competenze legislative, quella rimento della titolarità dei medesimi; determinano
statale e quella regionale, è stata posta particolare le dotazioni organiche complessive. La cognizione
attenzione nel 1992 ad evitare che il dettaglio della di tali atti appartiene al giudice amministrativo.
disciplina si traducesse in una indebita compres- Invece, diversa è la disciplina legislativa dell’attivi-
sione dell’autonomia organizzativa delle regioni e tà organizzativa del servizio sanitario nazionale.
delle stesse aziende sanitarie. I principi, si è già A norma del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art.
detto, introdotti nel 1992 hanno trovato ulteriore 3, come modificato dal D.Lgs. 19 giugno 1999, n.
declinazione nel 1999 grazie al D. L.gs n. 229 del 229, art. 3, le aziende sanitarie, aventi personalità
19 giugno 1999, in attuazione della delega confe- giuridica pubblica ed autonomia imprenditoriale:
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022019
A.N.M.D.O.
disciplinano la loro organizzazione e funziona- rilevante momento di rottura con il sistema anteriore
mento con atto aziendale di diritto privato; agi- alla legge del 1992.
scono mediante atti di diritto privato; il direttore Anche le Sezioni Unite della Corte di Cassazione
generale adotta l’atto aziendale di organizzazione, hanno avuto modo di rilevare che, diversamente
è responsabile della gestione complessiva e nomina da quanto previsto per le amministrazioni pub-
i responsabili delle strutture operative dell’azien- bliche in genere, per il servizio sanitario naziona-
da. L’autonomia imprenditoriale è strumentale al le, l’individuazione, con atto del direttore generale,
raggiungimento del fine pubblico che caratterizza della struttura operativa dell’azienda sanitaria lo-
le Aziende del Servizio sanitario nazionale, e non cale, è atto di macro-organizzazione disciplina-
esclude la giurisdizione amministrativa nelle ma- to dal diritto privato, a norma del già ricordato
terie indicate dalla legge (ad es. D.Lgs. 31 marzo art. 3 D. L.gs n. 502/92, quindi, in coerenza con il
1998, n. 80, art. 33, comma 1, lett. e), che assogget- carattere imprenditoriale del SSN, strumentale al
ta alla giurisdizione del Giudice amministrativo le raggiungimento del fine pubblico dell’azienda, con
controversie sulle attività e prestazioni rese nell’e- la conseguenza che la giurisdizione a conoscere di
spletamento di pubblici servizi, ivi comprese quelle tali atti appartiene al giudice ordinario (cfr, Cass.,
rese dal Servizio sanitario nazionale (Cass. Sez. SU, nn. 2031/2008; 17783/2013). Si legge, infatti,
Un. 1 agosto 2006 n. 17461; Cons. Stato sez. 5^, 4 nelle decisioni della Suprema Corte a Sezioni Unite:
dicembre 2005 n. 1638). Ma la stessa giurispruden- “Poiché i provvedimenti amministrativi non sono
za precisa che nell’ambito strumentale privatistico mai di diritto privato, ma sono per definizione atti
rientra la individuazione, con atto aziendale, delle di diritto pubblico (e, di converso, un atto di diritto
strutture operative. Pertanto, diversamente che dal- privato non è mai e non può essere un provvedi-
le amministrazioni pubbliche in genere, gli atti di mento amministrativo) ne consegue che la defi-
macro organizzazione delle Aziende sanitarie sono nizione legislativa di determinati atti come atti di
adottate con atto di diritto privato, in coerenza con diritto privato esclude la giurisdizione del giudice
il carattere imprenditoriale strumentale. amministrativo in ordine ad essi” (cfr, Cass., SU,
Tale orientamento della giurisprudenza (T.A.R. Ca- n. 2031/2008, Civile Ord. Sez. U Num. 15304/2014).
labria Reggio Calabria, sez. I, 28 gennaio 2011, n. 58; L’attività strategica affidata, dai principi normativi
T.A.R. Emilia Romagna Bologna, sez. I, 27 dicembre introdotti nel 1992, alla Direzione Aziendale si arti-
2010 , n. 8401; TAR Catania, IV, 28 settembre 2010, cola anche nell’ambito dell’economizzazione delle
nr. IV), si fonda sulla oggettiva difficoltà di scindere risorse, nonché dell’interdisciplinarietà delle fun-
le controversie in ordine alle scelte di macro orga- zioni espletate, proprio in ragione del nuovo model-
nizzazione delle aziende del SSN e quelle, di solito lo ordinario di gestione di tutta l’attività dell’Azien-
alle prime connesse, afferenti la gestione delle risor- da, costituito dal dipartimento, per le cui modalità
se umane alle stesse assegnate, in quanto queste ul- organizzative occorre avere quale riferimento prin-
time sono -senza dubbio- ascritte alla giurisdizione cipale quanto previsto dall’atto aziendale.
del giudice ordinario (Cassazione civile, SSUU, 06 Tra i principi fondamentali introdotti dalle norme
marzo 2009 , n. 5457). In questo senso, l’attribuzione sull’aziendalizzazione del SSN riveste particolare
alla giurisdizione amministrativa sulle controversie importanza la disciplina introdotta nel 1999 e fi-
intorno alle scelte di macro-organizzazione nella nalizzata all’istituzione obbligatoria dell’organiz-
sanità (che, pure, potrebbe astrattamente fondarsi su zazione per dipartimenti, mediante la quale sono
più ordini di ragioni) rischierebbe, a tacere d’altro, di state individuate, rispetto alla precedente norma-
incidere negativamente sul fondamentale principio tiva, ulteriori figure, che si aggiungono al diretto-
della concentrazione dei mezzi di tutela e dunque re amministrativo aziendale, al direttore sanitario
dell’effettività della pronuncia giurisdizionale. Inve- aziendale, ma soprattutto si è trattato di norme di
ce, appare del tutto palese l’intento del legislatore di riordino finalizzate all’attuazione di un modello
sottrarre la gestione apicale delle aziende sanitarie organizzativo nel quale tutte le attività omogenee
ad ogni burocratica responsabilità, optando, inve- fossero riunite in comparti unitari, caratterizzati
ce, per una responsabilizzazione manageriale, che da un elevato grado di specializzazione.
comporta un’obbligazione di risultato. Questo è un Per chiarire meglio quanto appena detto si sotto-
10
022019linea che la previsione dell’organizzazione dipar- PRIVATIZZAZIONE DEL RAPPORTO DI
timentale, introdotta a partire dal 1992 quale mo- PUBBLICO IMPIEGO E
dello ordinario di gestione operativa, risulta confi- CONTRATTAZIONE COLLETTIVA:
gurato dal legislatore statale che però si è limitato MODIFICHE ALL’ASSETTO DELLA
a prevedere la figura del direttore di dipartimento GOVERNANCE E DELLE
e quella del comitato di dipartimento, senza indi- RESPONSABILITA’ DELLA DIRIGENZA
viduarne le funzioni, rimesse all’autonomia regio- SANITARIA
nale e, eventualmente, aziendale mediante l’Atto
Aziendale. La privatizzazione del pubblico impiego è stata
L’area della degenza di ciascun presidio viene così introdotta nell’ordinamento italiano con il D.Lgs
articolata in dipartimenti, la cui definizione or- 29/93, adottato in attuazione della delega conferita
ganizzativa deve essere operata in via esclusiva con l’art. 2 della L. 421/1992, la stessa che all’art. 1
dall’atto aziendale; a ciascuno dipartimento deve ha dato avvio all’aziendalizzazione del SSN.
essere preposto un direttore, al quale il medesi- Per esaminare il processo di privatizzazione occor-
mo atto affida sia responsabilità professionale in re anche tenere conto di quanto avvenuto a seguito
materia clinico-organizzativa, sia responsabilità di del nuovo riparto di competenze legislative definito
tipo gestionale, rivolta, quest’ultima, in particolare, dal Titolo V della Costituzione (l. cost 3/2001) e
alle risorse attribuite al dipartimento, con la col- della giurisprudenza costituzionale sul pubblico
laborazione del comitato di dipartimento, formato impiego formatasi successivamente.
dai responsabili delle strutture complesse che lo Nello specifico è il caso di richiamare la Sentenza
compongono. della Corte Costituzionale n. 123/2010, nella quale
Si può concludere che il modello organizzativo viene affermato che l’ordinamento del diritto priva-
aziendale è informato al principio della distinzio- to si pone quale limite alla legislazione regionale,
ne tra: in quanto fondato sulla esigenza sottesa al prin-
attività di indirizzo e programmazione; cipio costituzionale di uguaglianza, di garantire
attività gestionale; una disciplina per i rapporti tra privati, che sia
attività di controllo. uniforme su tutto il territorio nazionale, questo
per definire il limite dell’ordinamento privato che
Alla direzione strategica, ovvero al direttore gene- identifica un’area di competenza esclusiva dello
rale, coadiuvato dal direttore amministrativo e dal Stato, ed in essa rientra il rapporto di lavoro dei
direttore sanitario, competono i poteri di indirizzo dipendenti pubblici privatizzati: art. 117 comma 2
e programmazione (c.d. ambito strategico), mentre lett. l) Cost. Questi principi valgono anche per la
il potere gestionale e di direzione delle strutture dirigenza nell’ambito del SSN, sia per la costituzio-
aziendali spetta ai dirigenti (direttore medico di ne del rapporto di lavoro sia per la sua disciplina
presidio – capo dipartimento – direttore u.o.c. – e regolazione giuridica ed economica (Corte Cost.
direttore u.o.s.). 28 marzo 2014 n. 61; Corte Cost. 3 dicembre 2014
L’attività di controllo è, pertanto, pertinente a cia- n. 269 e Corte Cost. 18 luglio 2014 n. 211).
scuna delle due aree distinte: quello strategico In sostanza secondo il costante orientamento del-
farà capo alla direzione aziendale, mentre quella la Corte Costituzionale, a seguito della privatizza-
sulle fasi gestionali resta in capo ai dirigenti. zione del rapporto di pubblico impiego – operata
Due pilastri reggono l’architrave dell’aziendaliz- dall’art. 2 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 (n.b.:
zazione del SSN, l’autonomia imprenditoriale e la stessa legge che all’art. 1 ha introdotto l’azien-
l’organizzazione disciplinata dal diritto privato. dalizzazione nel SSN), dall’art. 11, comma 4, della
Rappresenta una lesione delle strutture portanti legge 15 marzo 1997, n. 59 (Delega al Governo per
del sistema la confusione tra attribuzioni, compre- il conferimento di funzioni e compiti alle regioni ed
se quelle di controllo, ambiti e livelli di responsa- enti locali, per la riforma della Pubblica Ammini-
bilità della dirigenza sanitaria, tanto da poter cau- strazione e per la semplificazione amministrativa),
sare il crollo dell’edificio disegnato dal legislatore e dai decreti legislativi emanati in attuazione di
per la governance di ciascuna azienda sanitaria. dette leggi delega - la disciplina del rapporto di
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022019A.N.M.D.O.
lavoro alle dipendenze della pubblica amministra- private e imponendo al dirigente un impegno e
zione ed anche del SSN e’ retta dalle disposizioni una collaborazione assoggettata a rigorose regole
del codice civile e dalla contrattazione collettiva. nonché evitando possibili situazioni di conflitto di
La medesima Corte Costituzionale aveva già affer- interessi obbiettivamente ipotizzabili per il medico
mato che, proprio a seguito di tale privatizzazio- dipendente che operi in concorrenza con la propria
ne: “i principi fissati dalla legge statale in materia azienda (Trib. Milano 31/7/00, in Orient. giur. lav.
costituiscono tipici limiti di diritto privato, fondati 2000, pag. 887).
sull’esigenza, connessa al precetto costituzionale di Infatti, nel caso di rapporto di lavoro con dirigenti
eguaglianza, di garantire l’uniformita’ nel territorio medici, non è consentita la trasformazione del rap-
nazionale delle regole fondamentali di diritto che porto di lavoro da tempo pieno a tempo parziale,
disciplinano i rapporti fra privati e, come tali, si avendo il D. Lgs. 19/6/99 n. 229 eliminato con rife-
impongono anche alle Regioni a statuto speciale” rimento alla dirigenza medica l’istituto del tempo
(Sentenza n. 189 del 2007). definito e trasformato tutti i rapporti di lavoro in
Come detto, tanto l’aziendalizzazione che la priva- rapporti a tempo pieno; considerata la disciplina
tizzazione del rapporto di pubblico impiego sono speciale contenuta nel D. Lgs. 19/6/99 n. 229 deve
contestuali e contenuti nella medesima legge de- ritenersi che alla dirigenza medica non siano appli-
lega, in particolare, quest’ultima prevista dall’art. cabili le disposizioni contenute nell’art. 1, commi
2 della legge n. 421 del 1992, secondo il quale, 57° e 58°della L. 23/12/96 n. 669, che disciplinano
si ribadisce, la disciplina del rapporto di impiego in via generale il rapporto di lavoro a tempo par-
pubblico rientra nella materia dell’ordinamento ci- ziale nel pubblico impiego (Trib. Milano 28 marzo
vile riservata alla potestà legislativa esclusiva dello 2000, in D&L 2000, 735).
Stato (Corte Costituzionale sentenze n. 61 del 2014, Proseguendo l’approfondimento si trae spunto dalla
n. 286 e n. 225 del 2013, n. 290 e n. 215 del 2012, Sentenza n. 336 del 2001 della Corte Costituzionale
n. 339 e n. 77 del 2011, n. 332 e n. 151 del 2010). nella quale si rileva che: “… la disciplina del rap-
Il principio contenuto nella L. n. 421/1992, così porto di lavoro della dirigenza sanitaria dell’area
come declinato dalla giurisprudenza della Corte medica presenta risalenti profili di specialità (cfr.
Costituzionale, esclude, pertanto, la possibilità di sentenza n. 359 del 1993), anche in riferimento al
intervento legislativo da parte delle regioni, nell’e- regime dell’orario di lavoro e del principio di esclusi-
sercizio della potestà legislativa concorrente, anche vità della prestazione. La specialità del rapporto di
di quelle a statuto speciale. Per queste ultime, in lavoro dei medici non deriva soltanto dalla parti-
particolare, seppur dotate di competenza primaria colarità dell’attività svolta, ma anche dalle varie
in materia di organizzazione dei servizi sanitari, vicende normative relative alla organizzazione
non è possibile intervenire in materia di rapporto della sanità. Ed infatti fin dal decreto delegato 27
di pubblico impiego, pertanto, le leggi regionali marzo 1969, n. 130, per i medici dipendenti pubblici
che disciplinano il SSR non possono sconfinare nel l’art. 24 stabiliva due diverse tipologie di rapporto
campo riservato allo Stato dal citato art. 117 c. 2 di lavoro: a “tempo pieno” ed a “tempo definito” e
lett. l) Cost. la successiva evoluzione legislativa del sistema sa-
A riprova che l’assetto delle potestà legislative e nitario pubblico ha confermato questa scelta, poichè
della volontà del legislatore nazionale di dare avvio ha indicato “una precisa distinzione in due tipi di
dal 1992 ad un processo di privatizzazione del rap- rapporto di servizio dei medici, sulla base di una
porto di pubblico impiego, anche nel SSN/SSR, si diversità di impegni, modalità ed orario di lavoro,
può fare riferimento alle norme contenute nel D.lgs. nonchè in relazione alla peculiare disciplina della
n. 229/99, con il quale è stata nettamente delineata libera professione intramuraria” (sentenza n. 330
la distinzione tra regime lavorativo esclusivo e re- del 1999).”
gime non esclusivo e si è previsto l’affidamento di Assai illuminante risulta un altro passaggio delle
compiti manageriali e di responsabilità soltanto considerazioni in diritto contenute nella medesi-
ai medici dirigenti con rapporto di lavoro esclusi- ma Sentenza: “Ma é con l’art. 4, comma 7, della
vo, valorizzando il principio di concorrenzialità tra legge 30 dicembre 1991, n. 412 e con la riforma
strutture sanitarie pubbliche e strutture sanitarie sanitaria del 1992 che cominciano ad introdursi,
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022019attraverso i principi di unicità del rapporto di lavoro legge 12 febbraio 1968, n. 132, che distingueva il
con il Servizio sanitario nazionale e di unicità del rapporto di lavoro in rapporto a tempo pieno ed
ruolo dirigenziale, forme di progressiva “azienda- a tempo definito e soltanto dalla scelta per il pri-
lizzazione” del Servizio con conseguente incidenza mo derivava la rinuncia all’esercizio dell’attività
sulla configurazione del rapporto di lavoro dei libero-professionale extra ospedaliera. Anche la
medici. … Ed invero, soprattutto con il d.lgs. 19 nuova disciplina di tale istituto costituisce parte
giugno 1999, n. 229, modificativo di una serie di di un più ampio disegno di riforma, avviato con il
norme del d.lgs. n. 502 del 1992, si é consolidato d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, che mira a ricon-
un quadro normativo specifico per il rapporto di durre l’esercizio dell’attività libero-professionale dei
lavoro dei dirigenti sanitari. … In tal modo si é medici all’interno delle strutture pubbliche, soprat-
realizzata -come ha già rilevato questa Corte- una tutto dopo che é stata loro attribuita la qualifica
nuova, organica disciplina caratterizzata dalla dirigenziale e la sanità é stata organizzata secondo
esclusività del rapporto di lavoro e dall’esercizio un modello aziendale, che agisce in concorrenza
di attività libero-professionale in forme e tipologie con le strutture private. Infatti, i medici, proprio in
specificamente definite (sentenza n. 63 del 2000).” quanto dirigenti, contribuiscono al raggiungimento
Altra affermazione contenuta nella medesima sen- degli obiettivi strategici di pareggio di bilancio del-
tenza, molto utile ai fini dell’approfondimento che le aziende nelle quali operano, sicchè la disciplina
qui si intende svolgere, è quella secondo cui la ratio del rapporto é stata ispirata dalla finalità di con-
complessiva del sistema legislativo sulla dirigenza trobilanciare le nuove regole in materia di incom-
sanitaria può essere individuata nella statuizione patibilità e garantire nuove entrate alle aziende.
che attribuisce al dirigente sanitario la responsa- In questo quadro normativo, si é inserito in modo
bilità di risultato. innovativo il già citato art. 4, comma 7, della legge
Anche la disciplina delle incompatibilità mediche 30 dicembre 1991, n. 412, con il quale il legislatore,
e dell’attività libero-professionale, disposta dalla sempre secondo la Corte Costituzionale, ha inteso
citata legge n. 412, conferma la logica della azien- sancire “con rigore il principio di unicità del rap-
dalizzazione del Servizio sanitario e della “priva- porto di lavoro con il Servizio sanitario nazionale,
tizzazione” del rapporto di lavoro del personale avendolo ritenuto particolarmente valido al fine di
dipendente disposta dagli artt. 1 e 2 della legge 23 soddisfare l’esigenza, costituzionalmente protetta, di
ottobre 1992, n. 421. Logica che si evidenziava più restituire massima efficienza ed operatività alla rete
chiaramente con i decreti delegati n. 502 del 1992 sanitaria pubblica”(Sent. Corte Cost. n. 457/1993).
e successive modifiche ed integrazioni e n. 29 del Infatti, nell’interpretazione delle norme in questio-
1993, i quali hanno fissato il principio dell’unicità ne assume rilievo la disciplina adottata in sede
del ruolo dirigenziale del personale sanitario in di contrattazione collettiva, in quanto l’art. 15 del
un quadro di progressiva aziendalizzazione delle d.lgs. n. 502 del 1992 opera un espresso rinvio,
unità sanitarie locali e degli ospedali. Si è, così, de- come logica conseguenza della privatizzazione del
terminata una situazione in cui soggetti -pubblici e rapporto di impiego, alla contrattazione collettiva
privati- che erogano prestazioni per conto del Servi- nazionale relativamente a determinati aspetti della
zio sanitario nazionale, possono essere scelti libe- disciplina del rapporto di lavoro della dirigenza
ramente dal cittadino e vengono retribuiti in base sanitaria (Sentenza Corte Cost. n. 507 del 2000).
alle prestazioni rese. In questo modo il dirigente Per meglio comprendere la specialità della disciplina
medico, nel nuovo modello organizzativo, appare legislativa riservata alla dirigenza del SSN ed al per-
in grado di contribuire efficacemente a determinare tinente “comparto di contrattazione”, differente e di-
sia le scelte strategiche ed operative dell’azienda, stinto da tutti gli altri del pubblico impiego, in quanto
attraverso la partecipazione al Consiglio dei sani- con la legge 23 ottobre 1992, n. 421 (art. 1, lettera d)
tari, sia quelle specifiche del dipartimento o del e con il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
servizio, cui era preposto. (Sentenza Corte Cost. (art. 3, comma 1) le unità sanitarie locali sono venute
n. 330 del 1999). a differenziarsi dagli altri enti pubblici, essendo state
Come già accennato la disciplina del regime dell’in- configurate come aziende dotate di personalità giuri-
compatibilità dei medici ospedalieri risale alla dica. (Sent. Corte Cost. n. 98/1997).
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022019A.N.M.D.O.
Si ricava, così, la conclusione che il CCNL del- Ecco perché il D.lgs n.502/92 promuove in modo
la dirigenza medica, oltre al d.lgs. 30 dicembre chiaro l’organizzazione dipartimentale quale ele-
1992, n. 502 e successive modificazioni ed inte- mento essenziale nell’individuazione degli ospedali
grazioni, ivi comprese quelle apportate dal d.lgs. di rilievo nazionale e di alta specialità e indica alle
19 giugno 1999, n. 229, nonché per il pubblico regioni di riorganizzare tutti i presidi ospedalieri
impiego quelle relative al d.lgs. 3 febbraio 1993, per dipartimenti (art.4).
n. 29, così come modificato, integrato o sostitu- Rilevante, ai fini del presente approfondimento è la
ito dai d.lgs. 4 novembre 1997, n. 396 e d.lgs. 31 definizione delle finalità dei dipartimenti contenuta
marzo 1998, n. 80, tutti sostituiti dal d.lgs. n. 165 nel predetto studio ministeriale:
del 2001, insieme all’atto aziendale di cui all’art. “Nella prospettiva della progressiva introduzione
3 bis del d.lgs. n. 229 del 1999, costituiscono del Governo Clinico, le finalità perseguite dall’or-
l’assetto complessivo della normativa sulla diri- ganizzazione dipartimentale possono essere così
genza sanitaria e sulle pertinenti responsabilità. schematizzate:
Per concludere, in merito alla modifica della Sinergie per l’efficacia. L’integrazione ed il coor-
governance definita con l’aziendalizzazione del dinamento delle diverse professionalità, che posso-
SSN, si deve fare riferimento alle “articolazioni no utilizzare risorse da loro scelte ed organizzate,
aziendali” direttamente individuate nel D.lgs. aumenta la probabilità della efficacia terapeutica.
n. 502 del 1992 (Dipartimento, Distretto, Presi- Garanzia dell’outcome. La misura degli esiti dei
dio Ospedaliero) ovvero in altri provvedimenti trattamenti deve essere prevista nell’ambito del
normativi o regolamentari di livello nazionale, Dipartimento, per assicurare i risultati migliori in
comprese le “unità operative”, “strutture orga- termini di salute, nel rispetto delle risorse econo-
nizzative” o “servizi”, tutte articolazioni interne miche disponibili e tramite l’implementazione e la
delle aziende e degli enti - così come individuate manutenzione sistematica di linee guida nazionali
dalle leggi regionali di organizzazione, dall’atto e internazionali;
aziendale o dai rispettivi ordinamenti - cui sono Continuità delle cure. I percorsi assistenziali, la
preposti dirigenti. presenza di professionisti che hanno condiviso scel-
Ed ancora, in merito alle modifiche alla gover- te terapeutiche ed organizzative, nonché momenti
nance delle aziende del SSN e delle responsabi- formativi, con la conseguente riduzione di trasferi-
lità poste in capo ai dirigenti è utile riprendere i menti e prese in carico del paziente da parte delle
contenuti dello studio pubblicato dalla Direzio- diverse unità operative, favorisce l’integrazione e la
ne generale e della programmazione sanitaria, continuità delle cure.
dei livelli essenziali di assistenza e dei princi- Integrazione inter-disciplinare. La elaborazione
pi etici di sistema del Ministero della Salute il condivisa di percorsi assistenziali e linee guida fa-
23 febbraio 2005, sui dipartimenti, il cui incipit vorisce la reciproca conoscenza e valorizzazione dei
definisce l’organizzazione dipartimentale quale professionisti delle diverse discipline, incrementan-
modello ordinario di gestione operativa delle at- do di conseguenza l’ efficacia e l’efficienza.
tività a cui fare riferimento in ogni ambito del Orientamento al paziente. Nel dipartimento, la
Servizio Sanitario Nazionale (SSN) con la finalità visione complessiva delle problematiche del paziente
di assicurare la buona gestione amministrativa (garantita dalla presenza di tutte le professionalità
e finanziaria ed il governo clinico. necessarie ad affrontarla), favorisce l’impiego di per-
In particolare la L. n. 412/1991 rendeva obbliga- corsi assistenziali mirati, favorendo l’orientamento
toria la ristrutturazione degli ospedali secondo il al paziente di tutti i processi e la migliore gestione
modello delle aree funzionali omogenee e intro- del caso.
duceva il principio di unità operativa dotata di Aumento della sicurezza per il paziente. La pro-
autonomia funzionale in un quadro di integrazio- gettazione di strutture e percorsi integrati, l’impo-
ne e collaborazione con organi affini e con uso stazione interdisciplinare e multi professionale della
comune delle risorse e anticipava la possibilità cura, l’integrazione ed il coordinamento delle risorse
di procedere all’integrazione dipartimentale dei sono componenti importanti di un sistema volto alla
servizi sanitari. sicurezza del paziente.
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