Diabete, attività fisica e sport: aspetti medico-legali - Pacini Medicina
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RASSEGNA
Diabete, attività fisica e sport: aspetti medico-legali
Rumi P
Istituto di Medicina dello Sport Milano, CONI/FMSI
RIASSUNTO
Per praticare attività sportiva in Italia è necessaria una certificazione medica. L’attività sportiva è classificata agonistica, non
agonistica, a elevato impegno cardiovascolare, ludico-motoria, con diversi tipi di certificazione. Nel percorso di idoneità medico-
sportiva della persona con diabete interagiscono diverse figure mediche (medico di medicina generale, pediatra di libera scelta,
diabetologo, medico dello sport). Il diabetologo riveste ruolo di consulente obbligatorio o facoltativo del medico certificatore.
Il soggetto diabetico per legge può praticare attività non agonistica senza limitazioni (in assenza di complicanze invalidanti). Per
l’idoneità agonistica, di competenza del medico dello sport, è invece necessario un certificato del diabetologo che attesti il
compenso metabolico e lo stato delle complicanze. Le linee guida di riferimento pongono tuttavia restrizioni alla pratica di
alcuni sport. L’attività fisica e sportiva hanno un effetto positivo dimostrato sulla malattia, migliorando compenso metabolico e
status psicosociale della persona, riducendo le complicanze croniche. In alcuni casi l’attività motoria o sportiva possono costituire
un rischio per i soggetti diabetici. In particolare nei pazienti di tipo 2 sedentari e/o a rischio cardiovascolare medio-elevato,
prima di essere avviati all’attività motoria direttamente dal diabetologo è opportuno eseguire uno screening cardiologico.
SUMMARY
Diabetes, physical activity and sports: medical and legal aspects
By law, in Italy a person intending to practice a sport must present a medical certificate. Sports are classified on different levels, requiring
different types of certificate: there is competitive and non-competitive sport, sport requiring substantial cardiovascular effort, leisure-
motor sports, etc. For anyone with diabetes intending to participate in physical activity or sport, various medical figures interact –
general practitioners, pediatricians, sports doctors, and a diabetologist, who may be an obligatory or optional consultant to the physician
issuing the certificate. The diabetic person is legally permitted to practice non-competitive sports, with no limitations as long as s/he has
no disabling complications. For certification to compete, however, the sports physician requires a clinical report from a diabetologist,
indicating good metabolic control and no complications. Reference guidelines, however, specify restrictions for certain sports.
Sport and physical activity in general have good effects on the disease, improving the metabolic balance and boosting the patient’s
psycho-social status, reducing chronic complications. However, in some cases motor activity or sport may be risky for a diabetic person.
Particularly in sedentary obese type 2 diabetics or those at moderate-to-high cardiovascular risk whose diabetes specialist suggests they
start some physical activity, a preliminary screening for CV risk is advisable.
Introduzione certificazione non è obbligatoria. Nella VRS del soggetto
diabetico vanno considerati molteplici fattori: tipo di ma-
In Italia, la tutela della salute nello sport è regolata per lattia (tipo 1 o tipo 2), grado di compenso metabolico,
legge(1) ed è subordinata a un esame clinico del soggetto rischio ipoglicemico, capacità del soggetto nel gestire te-
che definisca una VRS (valutazione del rischio sportivo) rapia e autocontrollo, rischio CV, presenza di complicanze
sport-specifica. L’atto riassuntivo è costituito dall’emis- croniche, rischio intrinseco correlato alla pratica di alcuni
sione di un certificato medico di idoneità medico-sportiva sport. Diverse figure professionali (medico di medicina
che ha validità temporale limitata. Il protocollo clinico generale, pediatra di libera scelta, diabetologo, medico
che porta alla certificazione varia in funzione del livello di dello sport) partecipano a vario titolo al percorso ido-
sport praticato (agonistico, non agonistico, elevato im- neativo del soggetto diabetico, o nel suo avviamento al-
pegno CV); in caso di attività a scopo ludico-motorio la l’attività ludico-motoria a scopo terapeutico.
Corrispondenza: dott. Paolo Rumi, Istituto di Medicina dello Sport CONI/FMSI, via Piranesi 46, 20137 Milano – e-mail: paolorumi@alice.it
Pervenuto il 30-03-2016 • Revisione del 10-04-2016 • Accettato il 12-04-2016
Parole chiave: idoneità medico-sportiva, certificazione medica, diabetologo, medico dello sport, rischio cardiovascolare • Key words:
sports eligibility, medical certificate, diabetologist, sport doctor, cardiovascular risk
Abbreviazioni: CHO, carboidrati; CIP, Comitato Italiano Paralimpico; COCIS, Comitato Organizzativo Cardiologico per l’Idoneità allo
Sport; CONI, Comitato Olimpico Nazionale Italiano; CSAI, Commissione Sportiva Automobilistica Italiana; CV, cardiovascolare; DSA,
disciplina sportiva associata; FMSI, Federazione Medico Sportiva Italiana; IRI, indice rapido di idoneità; MMG, medici di medicina ge-
nerale; SIE, Società Italiana di Endocrinologia; VRS, valutazione rischio sportivo; WADA, World Anti-Doping Agency.
G It Diabetol Metab 2016;36:102-112Diabete, attività fisica e sport: aspetti medico-legali
Gli scopi di questo lavoro sono di approfondire gli aspetti atleti agonisti ai sensi del D.M. 18/02/1982; cioè i
medico-legali relativi alla pratica dello sport e dell’attività soggetti che, pur tesserati a una Federazione, Ente o
ludico-motoria nella persona con diabete, in particolare: Disciplina sportiva associata al CONI, hanno un’età
– fare il punto sulla normativa che regola la certifica- minore o superiore a quella definita “agonistica”;
zione di idoneità medico-sportiva, con riferimento – i partecipanti ai giochi sportivi studenteschi nelle fasi
specifico alla persona con diabete; precedenti a quella nazionale.
– definire i diversi gradi di responsabilità delle figure La circolare ministeriale 17/06/2015 demanda al CONI,
mediche coinvolte nel percorso; entro il 31/05/2016, la classificazione delle attività spor-
– puntualizzare il ruolo del diabetologo nel processo di tive non agonistiche ai fini della sussistenza o meno del-
concessione dell’idoneità sportiva e nell’avviamento l’obbligo della certificazione. I medici aventi potestà
all’attività ludico-motoria; certificatoria sono: il medico di medicina generale
– fornire spunti di discussione che, alla luce delle evi- (MMG) e il pediatra di libera scelta, relativamente ai pro-
denze scientifiche più recenti, contribuiscano al su- pri assistiti; il medico specialista in Medicina dello Sport
peramento di alcune barriere tuttora presenti per la ovvero i medici soci aggregati della FMSI (Federazione
persona con diabete. Medico Sportiva Italiana). Il modello del certificato è pre-
definito e immodificabile. Non consente l’indicazione di
Certificazione di idoneità medico-sportiva limitazioni. La certificazione ha validità annuale e obbliga
il medico certificatore alla dichiarazione “che il soggetto
Le certificazioni mediche in ambito sportivo sono così de- non presenta controindicazioni o patologie in atto alla
finite. pratica sportiva non agonistica”. Non è sport-specifica,
consente al soggetto di praticare tutte le discipline al li-
Per attività ludico-motoria vello ammesso.
Regolamentata dal Decreto del Ministro della Salute del Il protocollo di visita è nazionale. Prevede: anamnesi, vi-
24 aprile 2013 e dalla Legge del 9 agosto 2013, n. 98. È sita medica con misurazione della PA, ECG a riposo, de-
per i soggetti che svolgono attività sportiva o fisica, se bitamente refertato, effettuato almeno una volta nella
non tesserati alle federazioni sportive nazionali, discipline vita; ECG basale con periodicità annuale per i soggetti
associate, agli enti di promozione sportiva riconosciuti oltre i 60 anni di età e che associno altri fattori di rischio
dal CONI (Comitato Olimpico Nazionale Italiano). Per CV; ECG basale con periodicità annuale per coloro che,
esempio: nuoto, palestra, calcetto, sci ecc. svolti da sog- a prescindere dall’età, siano affetti da patologie croniche
getti non tesserati. La certificazione ha validità annuale. comportanti aumentato rischio CV. Il medico certifica-
È facoltativa, ma può essere comunque richiesta da pa- tore, nei casi dubbi, può avvalersi di un test da sforzo
lestre o altri impianti a fini assicurativi. Rimane un rap- massimale o di altri accertamenti specifici, della consu-
porto privato tra erogatore e utente e può essere lenza di un medico specialista in Medicina dello Sport o
effettuata da tutti i medici iscritti all’Ordine dei Medici. di altro specialista di branca (come riportato dalle Linee
Viene rilasciata su apposito modello predefinito e può Guida del Ministro della Salute 8/8/2014 e successiva Cir-
prevedere limitazioni (per es. attività solo isotonica o iso- colare esplicativa del 16/06/2015: da intendersi come
metrica, di intensità lieve, moderata ecc.). specialista cardiologo per problematiche cardiologiche,
pneumologo per malattie polmonari ecc.). Nel caso si ri-
Per attività non agonistica levi una condizione di non idoneità, seppure non espli-
Obbligatoria, recentemente sottoposta a revisione da di- citamente dichiarato dalla legge, è da ritenersi opportuno
verse disposizioni di legge: D.M. 24 aprile 2013, art. 42- comunicare l’esito per iscritto al paziente (o ai genitori
bis; Legge 09/08/2013 n. 98, art.10-septies; Legge 30 in caso di minore età).
ottobre 2013 n. 125; Linee-Guida Ministro della Salute
Decreto 08/08/2014 e successive circolari (Nota esplica- Per attività di particolare
tiva 17 giugno 2015, Nota integrativa 28/10/2015). ed elevato impegno cardiovascolare
Sono tenuti all’obbligo: È regolamentata dal D.M. 24 aprile 2013. Necessitano
– alunni che svolgono attività fisico-sportive organiz- della certificazione: i partecipanti a manifestazioni podi-
zate dagli organi scolastici nell’ambito delle attività stiche di lunghezza superiore ai 20 km, gran fondo di
para-scolastiche (corsa campestre, tornei sportivi do- ciclismo, nuoto, sci di fondo o altre tipologie analoghe,
poscuola in ambito scolastico); non agonistiche o di tipo ludico-motorio, patrocinate da
– coloro che svolgono attività organizzate dal CONI, Federazioni sportive, Discipline Sportive Associate ed
società sportive affiliate alle Federazioni sportive na- Enti di promozione Sportiva cui i soggetti non risultano
zionali, Discipline Associate agli Enti di promozione tesserati. La valutazione medica comprende: esame cli-
sportiva riconosciuti dal CONI (DSA), non considerati nico, rilevazione pressione arteriosa, ECG basale, step
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test o test ergometrico con monitoraggio dell’attività rispetto agli altri Paesi dell’Unione Europea (e presso-
cardiaca e altri eventuali accertamenti ritenuti opportuni ché del resto del mondo). Rappresenta un valido stru-
dal medico. I certificati possono essere rilasciati dai me- mento di prevenzione, essendo in pratica l’unico
dici specialisti in Medicina dello Sport, MMG e pediatri screening medico rimasto nella popolazione giovanile,
di libera scelta limitatamente ai propri assistiti, su appo- essendo venute meno la visita scolastica e quella di leva
sito modello predefinito. In caso di eventuale non ido- per i maschi. Oltre a evidenziare incompatibilità con
neità valgono le stesse regole per la certificazione non una specifica pratica sportiva permette di rilevare pato-
agonistica. logie minori che, con diagnosi tempestiva e cure effi-
caci, assicurano un guadagno in salute e un risparmio
Per attività agonistica economico per il sistema sanitario. In alcune Regioni è
Obbligatoria, regolamentata dal D.M. Sanità 18 febbraio stato istituito il Libretto Sanitario dello Sportivo, un Pas-
1982(1); comprende anche quella per l’attività agonistica saporto della Salute per chi pratica uno o piu sport,
per sport professionistico, obbligatoria, regolamentata compilato e aggiornato in occasione delle visite di ido-
dal Decreto del Ministro della Salute 24/04/2013. neità.
La valutazione medica per l’idoneità sportiva agonistica Dati ISTAT 2013 hanno evidenziato la pratica di uno
estesa a tutti gli atleti tesserati è una peculiarità italiana sport in modo saltuario nel 30% della popolazione ita-
Figura 1 Accertamenti medici ri-
chiesti per gli sport a livello agoni-
stico classificati in Tabella A (im-
pegno cardiovascolare lieve-mode-
rato) secondo il D.M. 18/02/1992
(tratto da originale pubblicato su G.U.
del 05/03/1982).
104Diabete, attività fisica e sport: aspetti medico-legali
liana; in modo continuativo in circa l’8%. Quest’ultimo morte improvvisa CV negli atleti si è ridotta dell’89% dal
dato risulterebbe in aumento confrontato con prece- periodo pre-screening (ante 1982) a quello post-screen-
denti dati pubblicati nel 2011 dall’Unione Europea, nei ing tardivo (3,6 vs 0,4 × 100.000 anni-persona,
quali la media della pratica continuativa nei Paesi del- p < 0,001), mentre quella dei non atleti (non sottoposti
l’Unione si attestava all’8%, contro il 3% circa dell’Italia. a screening) è rimasta sostanzialmente invariata nel
Dati pubblicati dal Servizio Studi e Osservatori Statistici periodo dello studio (intorno a 0,8 × 100.000 anni-
del CONI(2) nel 2014 evidenziano oltre 4.500.000 atleti persona).
tesserati alle Federazioni Sportive o alle DSA, il 53% dei Sono tenuti all’obbligo della visita di idoneità agoni-
quali di età inferiore a 18 anni. Pertanto l’eligibilità alla stica:
visita medica idoneativa (agonistica o non agonistica) ri- – i tesserati a una Federazione del CONI, a una disci-
guarda oltre 2 milioni di giovani e circa 2 milioni e plina sportiva associata o a un Ente di Promozione
mezzo di adulti. La visita di idoneità ha permesso di ot- Sportiva riconosciuto dal CONI, con range di età mi-
tenere una significativa riduzione delle morti improvvise nima e massima specifici per sport;
sui campi di gara. In uno studio pubblicato nel 2006 su – studenti partecipanti alla fase nazionale dei Giochi
JAMA(3) è stato analizzato il trend nella mortalità im- della Gioventù.
provvisa CV tra il 1979 e il 2004 nella popolazione di Questa certificazione è compito dei medici specialisti in
atleti (sottoposti a screening) e non atleti in Veneto, di Medicina dello Sport operanti in strutture pubbliche o
età compresa tra 12 e 35 anni. L’incidenza annuale di private accreditate dalle Regioni. Il protocollo di visita è
Figura 2a Accertamenti medici ri-
chiesti per gli sport a livello agoni-
stico classificati in Tabella B (im-
pegno cardiovascolare elevato) se-
condo il D.M. 18/02/1992 (tratto
da originale pubblicato su G.U. del
05/03/1982; 1a parte).
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comune a livello nazionale, con alcune varianti in fun- respiratorio elevato: visita medica, esame completo
zione delle diverse pratiche sportive; le Regioni ne stabi- delle urine, spirometria, ECG a riposo e dopo step-
liscono l’attuazione e l’organizzazione. La certificazione è test di 3 minuti, con calcolo dell’indice rapido di ido-
specifica per singolo sport, per il quale viene valutato il neità (IRI) (Fig. 3). Il calcolo dell’IRI esprime un
“rischio sportivo” specifico evidenziando eventuali pato- giudizio sulle capacità di recupero del soggetto dopo
logie o particolari condizioni (per es. portatori di mono- uno sforzo e può essere quindi influenzato dal livello
organo in sport di contatto). Il protocollo di visita di allenamento; non evidenzia di per sé condizioni
prevede che tutti gli accertamenti obbligatori siano svolti patologiche; il calcolo è obbligatorio per norma di
in contemporaneità. Legge, tuttavia non costituisce elemento necessaria-
Gli sport sono classificati in tabelle in rapporto all’entità mente discriminante nel giudizio di idoneità rilasciato
dell’impegno richiesto, con differenti protocolli di visita: dal medico certificatore (un soggetto può essere
– tabella “A” (Fig. 1): impegno muscolare e cardiore- ritenuto idoneo anche in presenza di IRI “insuffi-
spiratorio lieve o moderato: visita medica, esame ciente”).
completo delle urine, ECG a riposo; Agli accertamenti standard, per alcuni sport si aggiun-
– tabella “B”: (Fig. 2a, b): impegno muscolare e cardio- gono ulteriori esami strumentali o visite specialistiche,
Figura 2b Accertamenti medici ri-
chiesti per gli sport a livello agoni-
stico classificati in Tabella B (im-
pegno cardiovascolare elevato) se-
condo il D.M. 18/02/1992 (tratto
da originale pubblicato su G.U. del
05/03/1982; 2a parte).
106Diabete, attività fisica e sport: aspetti medico-legali
come da tabelle di legge o su disposizioni delle singole fe- In caso di emissione di certificato di non idoneità il me-
derazioni sportive. La periodicità è in genere annuale dico deve, entro cinque giorni, darne comunicazione con
salvo per alcuni sport della Tabella A (golf, tiro con l’arco, lettera raccomandata AR all’atleta e al sistema pubblico
bridge, bocce) per la quale è biennale. di riferimento (ASL o struttura equivalente nelle diverse
Per formulare il giudizio idoneativo il medico dello sport Regioni) con relativa diagnosi e alla società sportiva di
ha a disposizione il supporto di linee guida elaborate appartenenza dell’atleta senza l’indicazione della dia-
dalla FMSI congiuntamente a società scientifiche di al- gnosi nel rispetto della privacy. L’atleta può ricorrere
cune branche specialistiche(4-7). Esse hanno valore di “in- entro trenta giorni alla Commissione Regionale di Ap-
dicazioni di comportamento” non costituendo norma di pello.
legge; sono da intendersi come regole generali di con- I praticanti sport a livello professionistico, ai sensi della
dotta cui il medico dello sport dovrebbe in generale uni- Legge 23 marzo 1981, n. 91 e successive integrazioni (in
formarsi, modulate e applicate al singolo caso. Seguirle in particolare il D.M. 13/03/95), sono soggetti, oltre alla
modo pedissequo non rappresenta di per sé uno scarico certificazione agonistica, di cui è responsabile il medico
di responsabilità per il medico certificatore; allo stesso certificatore specialista in Medicina dello Sport, ad ac-
modo l’allontanamento da esse va adeguatamente mo- certamenti sanitari periodici. Per questi, il responsabile
tivato e documentato(8). sanitario è il medico sociale, che per ciascun atleta deve
Al termine del percorso di visita l’atleta può essere giudi- compilare e tenere aggiornate periodicamente cartella
cato: clinica e scheda sanitaria.
a) idoneo;
b) temporaneamente non idoneo (sospeso in attesa di Attività agonistica per disabili
ulteriori accertamenti): il medico certificatore può ri- Per attività sportiva in ambito CIP (Comitato Italiano Pa-
chiedere esami suppletivi per la formulazione del giu- ralimpico); obbligatoria, regolamentata dal Decreto Mi-
dizio di idoneità. Il certificato, se non subentrano nistro della Sanità 4 marzo 1993 e successive integrazioni
condizioni ostative, viene rilasciato dopo la consegna legislative. Si attiene alle linee guida mediche del CIP per
e la visione degli esami richiesti. Il periodo temporale identificare, in funzione delle patologie, limitazioni e ri-
di concessione dell’idoneità può essere ridotto ri- schio specifico delle varie discipline sportive, le pratiche
spetto all’usuale; agonistiche di cui al D.M. 4/03/1993 rispetto al D.M.
c) non idoneo. 18/02/1982.
Figura 3 Tabella calcolo indice ra-
pido di idoneità (IRI) secondo il D.M.
18/02/1992 (tratto da originale
pubblicato su G.U. del 05/03/1982).
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Certificazione medico-sportiva nella persona stata emanata alcuna indicazione specifica, tanto che si
con diabete: il ruolo del diabetologo assiste a volte a una semplice ripetizione dell’enunciato
dell’articolo 8 della legge 115/87. In alcune Regioni,
La Legge 115 del 16/03/1987 all’articolo 8 stabilisce: «La come per esempio il Veneto, ai fini dell’attestazione del
malattia diabetica priva di complicanze invalidanti non buon compenso e dello stato delle complicanze vengono
costituisce motivo ostativo [...] per lo svolgimento di at- anche richiesti preventivamente accertamenti clinici e
tività sportive a carattere non agonistico [...]. Il certificato strumentali in numero assai corposo e talora da conside-
di idoneità fisica per lo svolgimento di attività sportive rare obsoleti (come per esempio il dosaggio della beta-
agonistiche viene rilasciato previa presentazione di una 2-microglobulina urinaria ai fini della valutazione
certificazione del medico diabetologo attestante lo stato nefrologica). Ciò in pratica può costituire una vera e pro-
di malattia diabetica compensata nonché la condizione pria barriera all’ottenimento dell’idoneità da parte della
ottimale di autocontrollo e di terapia da parte del sog- persona con diabete; generando altresì costi economici
getto diabetico». elevati per il paziente e per il Sistema Sanitario. Da ul-
Il ruolo del diabetologo nel percorso idoneativo differi- timo, viene a porsi, come peraltro accade per altre pato-
sce quindi in funzione della classificazione dell’attività logie, il problema della disparità di trattamento in
sportiva praticata. differenti contesti geografici.
Per l’attività agonistica, il certificato del diabetologo cu- In questa realtà polimorfa, accade talvolta nel quotidiano
rante è necessario a norma di legge ai fini dell’otteni- che le certificazioni diabetologiche non siano adeguate,
mento dell’idoneità. Non vi è distinzione fra diabete di per eccessiva sintesi, a rappresentare il quadro clinico del
tipo 1 e di tipo 2. A esso spetta l’attestazione dello stato soggetto al medico certificatore. Il medico dello sport, se
del compenso metabolico e delle complicanze, che con- non supportato da dati clinici esaustivi, può interpretare
corrono a definire la VRS specifica. Si tratta quindi di un in modo eccessivamente restrittivo le linee guida. Una
atto formale, che implica un’assunzione di responsabilità stretta collaborazione tra diabetologo e medico dello sport
su quanto dichiarato e contiene dati clinici sullo stato di risulta quindi fondamentale per cercare di superare diffe-
malattia necessari al medico dello sport per il giudizio fi- renti visioni e normative non del tutto omogenee. Consi-
nale. derando i progressi compiuti negli ultimi anni nella
Nella valutazione del rischio il diabetologo dovrà oppor- diagnostica e nel trattamento del diabete, in previsione di
tunamente considerare, avvalendosi dei dati clinici del future revisioni delle linee guida e nella prospettiva di un
follow-up periodico, che il soggetto richiedente sia in efficace utilizzo delle risorse economiche disponibili, può
grado di: gestire correttamente dieta e criteri per l’inte- essere proponibile un modello di certificazione diabetolo-
grazione di carboidrati (CHO) durante la performance gica in versione parzialmente modificata rispetto a quello
sportiva; adattare la posologia insulinica ed essere a proposto dalle linee guida FMSI/SIE-COCIS (Fig. 4) da uti-
conoscenza di fattore di sensibilità e rapporto insu- lizzare come modello laddove non sia previsto da specifi-
lina/CHO; praticare l’autocontrollo in modo adeguato, che normative locali. Anche il soggetto richiedente
anche nel contesto dell’allenamento o della gara; rico- l’idoneità, o chi esercita la patria potestà nel caso di mi-
noscere i sintomi dell’ipoglicemia e sapere come prevenirla nore, deve impegnarsi a seguire le terapie e i provvedi-
o trattarla; riconoscere un possibile stato di chetoacidosi e menti suggeriti dai medici curanti, sottoscrivendo una
sapere come prevenirlo o trattarlo; conoscere le regole dichiarazione di intenti e assumendosi la responsabilità
di una corretta idratazione durante la performance spor- delle conseguenze derivanti dalla loro eventuale trasgres-
tiva. Tutto ciò inquadrato nell’ambito delle specifiche ca- sione (Fig. 5). Questo aspetto è considerato in pari modo
ratteristiche dello sport per il quale viene richiesta sia nelle linee guida sia nelle normative regionali esistenti.
l’idoneità. In questa cornice, per formulare il proprio giu- Per quanto concerne l’attività non agonistica e quella a ele-
dizio, il diabetologo deve certamente avvalersi dell’ope- vato impegno cardiovascolare, va ricordato che la disciplina
rato dell’intero team diabetologico (infermiere, dietista, è stata sottoposta a revisione nel 2013. Il diabetologo può,
psicologo, specialista in scienze motorie, altro) senza tut- anche se non obbligatoriamente, essere interpellato dal
tavia dimenticare che la certificazione è un atto medico. medico certificatore per formulare un parere clinico sullo
Le linee guida FMSI/SIE (Società Italiana di Endocrinolo- stato di malattia. Potrebbe essere auspicabile che il sog-
gia) e COCIS (Comitato Organizzativo Cardiologico per getto alleghi comunque, all’atto della richiesta di idoneità,
l’Idoneità allo Sport)(4,5) ne propongono un modello pre- una relazione clinica del diabetologo curante.
formato assai dettagliato. Sul piano normativo a livello Diversa è la questione riguardante l’attività ludico-moto-
locale vi è una situazione non omogenea: in alcuni am- ria, per la quale non è obbligatoria certificazione medica.
biti regionali è indicato un modello di certificato cui at- Il ruolo dell’attività fisica e dello sport nella cura del dia-
tenersi (nel caso della Regione Toscana, per esempio, bete e nella prevenzione delle complicanze croniche è
derivato dal modello sopra citato), in altri non è invece stato ampiamente dimostrato dalla letteratura medica
108Diabete, attività fisica e sport: aspetti medico-legali
Modello di Certificazione Diabetologica
da consegnare allo Specialista in Medicina dello Sport
Si certifica che l’atleta
Nome..................................................... Cognome .............................................................
Nato a .................................................. il ..........................................................................
Residente a ..............................................Via .......................................................................
È affetto da Diabete Mellito tipo 1/tipo 2 dall’età di...............................................
Pratica terapia insulinica multiiniettiva /con microinfusore
Pratica terapia con i seguenti antidiabetici orali: ..................................................................
Rispetta norme dietetiche ........................................................................
Effettua/non effettua autocontrollo del diabete con determinazioni della glicemia capillare
È/non è istruito sui comportamenti da tenere in corso di attività sportiva
Attualmente è in situazione di (buono/sufficiente/scarso) controllo glicemico
manifesta complicanze acute( ipoglicemia/chetoacidosi) con frequenza: si/no
Non presenta/presenta complicanze d’organo:
- Retinopatia ..........- Nefropatia ..........- Neuropatia (sensitivo-motoria/autonomica)..........
Ultimi esami ematochimici effettuati (data)…………….
- HbA1c ……..- Microalbuminuria……- Creatininemia………- Col LDL…….-Trigliceridi…….
- Test da sforzo al cicloergometro (allegare eventuale referto): data……….
Normale/patologico
- Ecocardiogramma (allegare eventuale referto) data: …….
Normale/patologico
Altre patologie associate …………………………………………………………………………
Tipo di sport per il quale si richiede il certificato ……………………………………………….
Figura 4 Proposta di modello di certifi-
cazione diabetologica (modificata da Il Medico : (Timbro e Firma)
Protocolli COCIS, p. 138)(5).
Figura 5 Dichiarazione di responsabi-
lità (da Linee guida per la concessione
dell’idoneità all’attività sportiva ed il
monitoraggio degli atleti affetti da ma-
lattie del sistema endocrino)(4).
109Rumi P
degli ultimi anni e validato in tutte le linee guida italiane e quindi nel formulare un giudizio di idoneità o non ido-
e internazionali(9-15) nel quadro di un programma tera- neità, il professionista deve orientarsi in un contesto assai
peutico personalizzato. Il diabetologo ha il ruolo di av- complesso e talora contraddittorio, costituito da linee
viare direttamente i propri pazienti all’attività motoria, guida di riferimento di differente impostazione (clinica o
prescrivendo se possibile programmi personalizzati(11). medico-legale) con suggerimenti alla pratica di sport rac-
Poiché il diabete costituisce di per sé un fattore di rischio comandati/sconsigliati/vietati nel soggetto diabetico non
CV, lo sforzo fisico intenso, in alcuni casi moderato, può sempre sovrapponibili tra loro (Tabb. 1, 2), a volte deri-
rendere evidenti cardiopatie misconosciute, soprattutto in vanti da classificazioni assai datate; da normative regio-
categorie di pazienti a elevato rischio come i sedentari in nali specifiche in alcune Regioni presenti, in altre assenti,
sovrappeso/obesi, con complicanze croniche. È consiglia- con giudizio demandato al singolo medico dello sport; da
bile per il diabetologo attenersi alle indicazioni contenute posizioni espresse da altri soggetti istituzionali come As-
nelle principali linee guida, con specifico riferimento a: sociazioni Onlus di pazienti. In regione Veneto per esem-
screening del rischio CV; intensità dello sforzo da suggerire pio(17) sono vietati al diabetico per legge sport che invece
in funzione di fenotipo, profilo di rischio e livello di allena- sono concessi, in condizioni particolari, nei protocolli
mento; obiettivi terapeutici personalizzati; sconsigliando COCIS(5). Nelle linee guida FMSI-SIE(4) di fatto, in assenza
se necessario la pratica di alcuni sport/attività motorie se il di complicanze e con buon compenso metabolico, non
rapporto rischio-beneficio appaia sbilanciato a favore del appare preclusa la concessione dell’idoneità per alcuno
primo. Pur rimandando a un esame dettagliato delle linee sport. Nei protocolli COCIS, che peraltro sarebbero limi-
guida per i singoli casi, può essere accettabile un avvia- tati a problematiche cardiologiche, vengono classificati
mento alla pratica ludico-motoria senza effettuare screen- gli sport raccomandati/sconsigliati per il diabetico con in-
ing cardiologico solo in soggetti diabetici classificati dicazioni per la concessione dell’idoneità riferite a forme
“a basso rischio”: età fra 30-40 anni, durata di malattia complicate o non complicate e allo stato di compenso
< 10 anni, assenza di malattia CV nota e/o complicanze, (Tab. 2). Nei criteri generali è espresso comunque giudi-
suggerendo l’esecuzione di un test ergometrico massimale zio di non idoneità assoluta per il volo da diporto o spor-
per le categorie a rischio più elevato(12). È da ritenersi che tivo, paracadutismo, sport subacquei, alpinismo e per gli
anche i MMG, nel ruolo di certificatori, seguano le indica- sport motoristici per diabete (tipo 1 o 2) in terapia insuli-
zioni sopra descritte. Per quanto riguarda i pediatri di li- nica (Tab. 3); per il tipo 2 non in terapia insulinica si ri-
bera scelta, essi si confrontano solitamente con soggetti manda al giudizio della Commissione medica d’appello
affetti da diabete di tipo 1, nei quali il problema più rile- della CSAI (Commissione Sportiva Automobilistica Ita-
vante risulta la valutazione del rischio ipoglicemico(16). liana). In questo contesto per il medico dello sport può
risultare arduo collocare il singolo sportivo diabetico nella
Certificazione medico-sportiva nella persona giusta “casella” di valutazione, tenuto conto dei molte-
con diabete: il ruolo del medico dello sport plici orientamenti o “sottogruppi” classificativi. È quindi
importante che vi sia uno stretto rapporto reciproco tra
Il medico dello sport svolge il ruolo di certificatore finale diabetologo curante e medico dello sport affinché il giu-
per l’idoneità agonistica (e occasionalmente non agoni- dizio formulato sia coerente con il reale rischio intrinseco
stica, a elevato impegno CV, ludico-motoria) nel soggetto per uno specifico soggetto. È altresì auspicabile un ruolo
diabetico. Nella valutazione del rischio sportivo intrinseco più attivo delle Società Scientifiche diabetologiche ed
Tabella 1 Classificazione clinica sport permessi/vietati(10).
Tipo di complicanza Sport permessi Sport vietati
Retinopatia background Bicicletta - Footing Body building - Culturismo - Sollevamento pesi
e ipertensione Jogging - Nuoto Canottaggio - Wind-surf
Soprattutto sport che implicano
Retinopatia proliferante Cyclette - Marcia
salti e scuotamento del capo
Calcio - Pallavolo - Corsa di fondo
Neuropatia sensitiva distale Cyclette - Marcia Pallanuoto - Giochi sulla spiaggia
Danza (soprattutto aerobica)
Neuropatia clinicamente evidente
Nuoto - Marcia Ogni altro tipo
anche lieve o sublimica
Arteriopatia obliterante Camminare - Marcia
Alterazioni elettrocardiografiche Non fare sport se: la frequenza cardiaca
Cyclette - Nuoto - Marcia
di tipo ischemico è aumentata e se ci sono alterazioni del ritmo
Scompenso glicometabolico Evitare ogni tipo di sport fino al riequilibrio
110Diabete, attività fisica e sport: aspetti medico-legali
Tabella 2 Classificazione degli sport agonistici per il giudizio di idoneità nel diabetico (da Protocolli COCIS)(5).
Gruppo Caratteristiche Tipo Giudizio
Sport con impegno cardiocircolatorio
Camminata, marcia, corsa, nuoto,
A medio-elevato e regolari incrementi Raccomandati
ginnastica, sci (fondo e discesa), danza
della frequenza cardiaca
Calcio, calcio a 5, pallacanestro,
Sport con impegno cardiocircolatorio
pallavolo, pallamano, baseball,
medio-elevato
atletica leggera, canottaggio, tennis
B Autorizzati
Sport di tiro (a segno, a volo, con l’arco),
Sport di tipo neurogeno pesca sportiva, golf, bocce, bowling, equitazione,
ippica, vela non in solitario, tuffi, scherma
Sollevamento pesi, body building, pugilato
C Sport con impegno di tipo pressorio Sconsigliati
e simili, karatè, lotta (libera e greco-romana), judo
Sport motoristici (automobilismo, motociclismo),
D Sport a rischio intrinseco attività subacquee, paracadutismo, alpinismo, Sconsigliati
sci alpinismo, deltaplano, volo da diporto o sportivo
Idoneità allo sport:
1) forme non complicate: con controllo glicometabolico ottimale: idonei per gruppi A e B e per casi selezionati, in relazione al rischio specifico e al rischio ambientale, dei gruppi C
e D (per l’automobilismo idoneità concessa solo dalla Commissione Medica CSAI);
2) forme complicate: non idonei, se in scompenso metabolico, per tutte le attività sportive (gruppi A, B, C, D). Se in controllo glicometabolico: idonei per 6 mesi gruppi A e B
Tabella 3 Elenco sport per i quali viene espresso giudizio di non ido- cretine(18), singolarmente o in associazione. Per quanto
neità per diabete di tipo 1 e 2 in terapia insulinica (da Protocolli riguarda gli inibitori SGLT-2, date le recenti segnalazioni
COCIS)(5). sul possibile rischio di chetoacidosi(19) e in attesa di mag-
Sport oggetto di giudizio giori evidenze, è opportuno valutarne l’impiego nello
Sport motoristici, volo da diporto
di non idoneità assoluta sportivo sotto stretto monitoraggio clinico, con atten-
o sportivo, paracadutismo,
nel diabetico di tipo 1 o 2
sport subacquei, alpinismo zione alle situazioni ambientali favorenti la disidratazione.
in terapia insulinica
Un mondo in evoluzione
endocrinologiche, in collaborazione con la FMSI e le altre
società scientifiche del settore, nelle future revisioni delle Le cronache degli ultimi anni riferiscono di diabetici pro-
linee guida sull’argomento, che possano condurre a indi- tagonisti, individualmente o in team, di performance
cazioni più omogenee e tengano conto dei progressi sportive “estreme”: alpinismo(20), ciclismo a livello profes-
medico-scientifici degli ultimi anni. sionistico, immersioni subacquee(21), iron man triathlon,
corse in montagna, desert marathon(22). Ciò a testimo-
Terapia farmacologica del diabete nianza dei grandi progressi compiuti nello sviluppo di
e pratica sportiva nuovi farmaci, microinfusori e glucometri tecnologica-
mente avanzati, che permettono al diabetico di compiere
Un capitolo specifico va dedicato al trattamento farma- il gesto sportivo in maggiore sicurezza rispetto al passato.
cologico. La terapia con insulina o antidiabetici orali non In parallelo l’applicazione delle tecniche di educazione te-
costituisce causa ostativa alla concessione dell’idoneità, rapeutica ha favorito il sorgere della figura di una persona
fermo restando che l’insulina fa parte delle sostanze vie- con diabete capace di utilizzare strumenti tecnici com-
tate classificate nelle tabelle WADA (World Anti-Doping plessi e sempre più cosciente e autonoma nella gestione
Agency) – classe S2: ormoni e sostanze correlate – e che della malattia. In termini medico-legali, per la pratica di
pertanto il suo impiego è soggetto alla normativa nazio- sport estremi a livello agonistico, non agonistico e a ele-
nale e internazionale sul doping. Per quanto riguarda la vato impegno CV svolti in Italia, per il medico certifica-
terapia antidiabetica orale è opportuno, anche in consi- tore valgono le normative di Legge e le regole di buona
derazione degli aspetti medico-legali, che il diabetologo pratica clinica (attinenza alle indicazioni delle linee guida
consideri l’attività fisica regolare e lo sport nella scelta per sport a rischio intrinseco) descritte nei paragrafi pre-
dello schema terapeutico del paziente. Compatibilmente cedenti. Ciò vale ovviamente anche per il diabetologo
con il quadro clinico le scelte non dovrebbero includere nella compilazione del certificato, sia quando è obbliga-
farmaci a elevato rischio ipoglicemico come le sulfonil- torio (attività agonistica) sia su richiesta del medico certi-
uree, soprattutto a lunga emivita, ma orientarsi prefe- ficatore (attività non agonistica e a elevato impegno CV).
renzialmente verso altre classi a rischio significativamente Se l’attività sportiva rientra invece nel campo dell’attività
più basso, quali metformina, acarbosio, glitazonici, in- ludico-motoria, anche se a livello “estremo”, la responsa-
111Rumi P
bilità ricade di fatto sul soggetto praticante, non sussi- 2. Lo Sport in Italia: numeri e contesto, 2014. CONI servizi, Centro
stendo in Italia obbligo di certificazione medica. Per gare Studi e Osservatori Statistici per lo Sport, Roma, 17 luglio 2014.
3. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G.
a livello competitivo organizzate all’estero, per quanto Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athle-
concerne lo screening medico e la copertura assicurativa tes after implementation of a preparticipation screening program.
valgono i requisiti stabiliti nei singoli casi dai comitati or- JAMA 2006;296:1593-601.
4. Di Luigi L, Cappa M, Casasco M, Cupelli U, D’Armiento M, De
ganizzatori e le assunzioni di responsabilità accettate con-
Feo P et al. Linee guida per la concessione dell’idoneità all’attività
trattualmente dal partecipante all’atto dell’iscrizione. sportiva ed il monitoraggio degli atleti affetti da malattie del si-
stema endocrino. Medicina Dello Sport 2007;60:337-53.
Conclusioni 5. Romano V, Cristiano D, D’Andrea L, Pirelli S, Bettini R, Vilella A
et al. Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport ago-
nistico 2009. L’atleta diabetico. COCIS, Comitato Organizzativo
Lo sport e l’attività fisica in generale costituiscono un pre- Cardiologico per l’Idoneità allo Sport 2010, pp. 134-44.
sidio importante nella terapia del diabete, e un supporto 6. Agostoni P, Anedda A, Belardinelli R, Bettini R, Carlon R, Carù B
fondamentale per lo sviluppo di una normale vita di re- et al. La prescrizione dell’esercizio fisico in ambito cardiologico. Do-
cumento Cardiologico di Consenso della Task Force Multisocietaria
lazione negli adolescenti e nei giovani diabetici. FMSI - SIC SPORT - ANCE - ANMCO – GICR – SIC. G Ital Cardiol
L’attività fisica e la pratica sportiva possono costituire un 2007;8:681-731.
potenziale rischio per la salute nel soggetto diabetico, 7. Capovilla G, Veicsteinas A, Beccaria F, Beghi E, Beltrami G, Bruttini
F et al: Epilessia e attività sportive: raccomandazioni congiunte della
con ricadute sul piano medico-legale per i professionisti
Lega Italiana contro L’Epilessia (LICE) e della Federazione Medico Spor-
coinvolti nelle procedure di certificazione. Le indicazioni tiva Italiana (FMSI). Medicina dello Sport 2015:68(suppl. 1):1-22.
normative e le linee guida sul rischio intrinseco attual- 8. Verzeletti A. Medicina legale in Medicina dello Sport. Medicina
mente disponibili appaiono in alcuni casi contraddittorie dello Sport 2011;64(suppl. 4):1-121.
9. AMD-SID. Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2014.
e in ritardo rispetto ai progressi compiuti negli ultimi anni www.standard italiani.it
in ambito medico e tecnologico. È da ritenersi che l’am- 10. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White
bito degli sport proibiti per il diabetico possa in futuro RD. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. A consensus sta-
essere ridimensionato, utilizzando in modo più estensivo, tement from the American Diabetes Association. Diabetes Care
2006;29:1433-8.
pur nella direzione della tutela della salute della persona, 11. Hordern MD, Dunstan DW, Prins JB, Baker MK, Fiatarone Singh
un concetto di “supporto” in possibile alternativa al “di- MA, Coombes JS. Exercise prescription for patients with type 2 dia-
vieto”. Nell’ambito di una relazione medico-paziente mo- betes and pre-diabetes: a position statement from Exercise and
dernamente intesa, è importante che il diabetologo Sport Science Australia. J Sci Med Sport 2012;15:25-31.
12. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ,
mantenga un ruolo di “supervisore” attivo, sia per la pre- Rubin RR et al. Exercise and type 2 diabetes. The American College
venzione dei rischi sia per la gestione della performance of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint
e degli strumenti terapeutici. Inoltre il diabetologo, che position statement. Diabetes Care 2010;33:e147-67.
13. Marwick TH, Hordern M, Miller T, Chyun DA, Bertoni AG, Blu-
spesso assume il ruolo di “prescrittore” dell’attività mo-
menthal RS et al. Exercise training for type 2 diabetes mellitus. Im-
toria in soggetti diabetici di tipo 2, deve essere compe- pact on cardiovascular risk: a scientific statement from the
tente sull’argomento per non esporre il paziente a rischi American Heart Association. Circulation 2009;119:3244-62.
correlati a possibili cardiopatie. Poiché per lo sport ago- 14. Jimenez CC, Corcoran MH, Crawley JT, Hornsby WG, Peer KS,
Philbin RD et al. National athletic trainers’ association position
nistico il ruolo di certificatore finale è svolto dal medico statement: management of the athlete with type 1 diabetes melli-
dello sport, è auspicabile che le figure mediche coinvolte tus. J Athl Train 2007;42:536-45.
nel percorso dell’idoneità della persona con diabete iden- 15. American Diabetes Association. Standards of medical care in dia-
tifichino strumenti di collaborazione più stretti, in una lo- betes 2014. Diabetes Care 2014;37(suppl. 1):s14-80.
16. Brazeau AS, Rabasa-Lhoret R, Strychar I, Mircescu H. Barriers to
gica “allargata” di team diabetologico, che come noto physical activity among patients with type 1 diabetes. Diabetes
ha permesso di ottenere risultati significativi. Questo ap- Care 2008;31:2108-9.
proccio virtuoso necessita di nuove modalità di approc- 17. Abilitazione del diabetico all’attività sportiva. Regione Veneto,
cio e l’identificazione di strumenti di lavoro condivisi tra Legge 16/03/1987 n. 115, art 8.
18. Giorda CB, Ozzello A, Gentile S, Aglialoro A, Chiambretti A, Bac-
le diverse figure professionali, che possa produrre un va- cetti F et al.; on behalf the HYPOS-1 Study Group. Incidence and
lore aggiunto, nell’interesse della persona con diabete. correlates of hypoglycaemia in type 2 diabetes. The HYPOS-1
Study. J Diabetes Metab 2014;5:344.
19. Raccomandazioni aggiornate sul rischio di chetoacidosi diabetica
Conflitto di interessi durante il trattamento con inibitori SGLT2. Nota informativa con-
cordata con AIFA e autorità regolatorie europee, 14/03/2016.
Nessuno. www.agenziafarmaco.it
20. Peruffo M. Diabete in movimento. Portale di informazione sul-
l’attività fisica nel diabete 2012;14.
Bibliografia 21. Bonomo M, Valentini U, Di Bartolo P, Corigliano G, Longobardi
P, Galetta M et al. “Diabete Sommerso”: un progetto in evolu-
1. Norme per la tutela sanitaria dell’attività sportiva agonistica. De- zione. G It Diabetol Metab 2012;32:146-53.
creto Ministero della Sanità 18/02/1982. G.U. n. 63 5/3/1982. 22. Insulin line Sahara 2006. www.modusonline.it.
112Puoi anche leggere
