CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE AGGIUNTIVE EGK-TELMED AI SENSI DELLA LEGGE SULL'ASSICURAZIONE MALATTIE (CAA/LAMAL TELMED) - EDIZIONE 1.1.2010
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Condizioni di assicurazione
aggiuntive EGK-TelMed ai sensi
della legge sull’assicurazione
malattie (CAA/LAMal TelMed)
Edizione 1.1.2010
www.egk.ch
www.egk.chCondizioni di assicurazione aggiuntive
EGK-TelMed ai sensi della
legge sull’assicurazione malattie
(CAA/LAMal TelMed)
Edizione 1.1.2010
InDICE
I. Disposizioni generali
Art. 1 Basi legali
Art. 2 Principi
Art. 3 Infortuni
II. Rapporto contrattuale
Art. 4 Stipula
Art. 5 Disdetta
Art. 6 Cambio di assicurazione
III. Premio e partecipazione ai costi
Art. 7 Premio
Art. 8 Partecipazione ai costi
IV. Diritti e obblighi della persona assicurata
Art. 9 Consulenza telefonica
Art. 10 Violazione degli obblighi di cooperazione e sanzioni
Art. 11 Trasferimento e protezione dei dati
V. Clausole finali
Art. 12 Entrata in vigore
2Per rendere più facilmente leggibili queste condizioni assi
curative, si parla di «persona assicurata», o «assicurato» al II. RAPPORTO CONTRATTUALE
maschile, intendendo sia persone di sesso maschile che fem-
minile. Art. 4 Stipula
1. Il modello EGK-TelMed può essere stipulato solo da
persone che risiedono in Svizzera e che abitano nel-
le zone in cui l’EGK Assicurazioni di base (di segui-
to denominate EGK) offre questa forma di assicura-
I. disposizioni generali zione.
Art. 1 Basi legali 2. Il passaggio dall’assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie secondo LAMal all’assicurazione
A meno che le presenti condizioni di assicurazione EGK-TelMed è possibile per l’inizio del mese succes-
aggiuntive (CAA) non contengano disposizioni di- sivo.
vergenti, si applicano le condizioni generali di assi-
curazione in base alla legge sull’assicurazione ma-
lattie (CGA/LAMal). Art. 5 Disdetta
1. È possibile passare ad un altro assicuratore alla fine
Art. 2 Principi dell’anno civile, osservando un termine di disdetta
di tre mesi.
1. L’assicurazione EGK-TelMed è una forma di assicu-
razione particolare dell’assicurazione obbligatoria 2. Al momento della comunicazione del nuovo premio,
delle cure medico-sanitarie con scelta ristretta dei l’assicurato può cambiare assicuratore alla fine del
fornitori di prestazioni, ai sensi dell’art. 62 della mese che precede l’entrata in vigore del nuovo pre-
Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) e mio, osservando il termine di disdetta di un mese.
degli art. 99–101a dell’Ordinanza sull’assicurazione
malattie (OAMal).
Art. 6 Cambio di assicurazione
Essa si basa sul principio della prima consulenza
telefonica da parte di un centro di consulenza me- 1. È possibile passare ad un’altra forma di assicurazio-
dica. ne alla fine dell’anno civile, osservando un termine
di disdetta di tre mesi.
2. Prima di ricevere un trattamento medico o di con-
cordare un appuntamento dal medico, la persona 2. Al momento della comunicazione del nuovo premio,
assicurata si impegna a contattare telefonicamente l’assicurato può cambiare forma di assicurazione
il centro di consulenza medica. Questo è disponibile alla fine del mese che precede l’entrata in vigore del
per l’assicurato tutto l’anno e 24 ore su 24. Esso nuovo premio, osservando il termine di disdetta di
offre consulenza agli assicurati in caso di problemi un mese.
di salute e dispensa consigli per le seguenti fasi di
cura medica. La persona assicurata rimane sempre 3. L’EGK ha il diritto, rispettando il termine di 30 gior-
libera di scegliere l’eventuale fornitore di prestazio- ni prima della fine di un mese civile, di trasferire la
ni nell’ambito della LAMal. persona assicurata dal modello EGK-TelMed all’as-
sicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie
3. Le prestazioni garantite dal modello EGK-TelMed si secondo LAMal qualora:
basano sulla gamma di prestazioni dell’assicurazio- • la persona assicurata abbia infranto l’obbligo di
ne obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal). consulenza secondo l’art. 9 delle presenti CAA
• la persona assicurata si trattenga all’estero per
più di tre mesi
Art. 3 Infortuni • la persona assicurata non possa più adempiere
al presupposto di contattare telefonicamente il
Le presenti condizioni aggiuntive di contratto val- centro di consulenza prima di ricorrere a un
gono anche per tutti gli infortuni, che nell’ambito trattamento medico.
del modello EGK-TelMed sono a carico dell’assicu-
razione obbligatoria delle cure medico-sanitarie La diversa assegnazione avviene in seguito a comu-
(assicurazione di base). nicazione scritta da parte dell’EGK.
34. In caso di trasferimento della residenza all’estero, Il centro di consulenza medica non offre diagnosi o
l’assicurazione termina in ogni caso il giorno dell’ef- terapie, ma si limita alla consulenza medica e a con-
fettivo espatrio dalla Svizzera. L’EGK deve essere sigliare i successivi trattamenti basandosi sulle in-
avvertita del trasferimento. formazioni telefoniche e a seconda della gravità
della malattia e dell’urgenza del problema di salute.
5. L’EGK può rinunciare alla prestazione della forma
assicurativa EGK-TelMed per la fine di un anno civi- 2. Se in base al colloquio di consulenza è opportuno
le. In tal caso informa l’assicurato almeno due mesi un trattamento medico, il centro di consulenza me-
prima. dica concorda con la persona assicurata una fine-
stra di tempo in cui deve avvenire il trattamento
Gli assicurati vengono assegnati come richiesto presso un fornitore di prestazioni a scelta. Questo
all’assicurazione di base ordinaria o a un’altra for- vale anche per un’eventuale impegnativa necessa-
ma di assicurazione per l’1/1 dell’anno successivo. ria per ulteriori fornitori di prestazioni. Se la fine-
stra di tempo non è sufficiente per il trattamento,
prima della sua scadenza la persona assicurata con-
tatta nuovamente il centro di consulenza medica.
3. Nei casi seguenti non è necessaria una consulenza
III. PREMIO E PARTECIPAZIONE AI COSTI telefonica:
• in caso di visite ginecologiche di prevenzione
Art. 7 Premio • in caso di visite mediche durante la
gravidanza incluso il parto
La persona assicurata riceve uno sconto sul premio • per vaccinazioni
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico- • per cure dentali
sanitarie (LAMal). • in caso di brevi soggiorni all’estero
È determinante la rispettiva tariffa del premio vi- • in casi di emergenza
gente.
Al termine dell’assicurazione EGK-TelMed questo Un caso di emergenza si verifica quando lo stato
sconto decade. della persona assicurata è valutato da lei stessa o
da terzi come rischioso per la vita o immediatamen-
te bisognoso di trattamento.
Art. 8 Partecipazione ai costi
Un trattamento d’emergenza avvenuto deve essere
La partecipazione ai costi della persona assicurata è segnalato al centro di consulenza medica il prima
regolata in base alle disposizioni di legge e di con- possibile, al più tardi tuttavia 10 giorni dopo l’inizio
tratto. del trattamento.
4. Se la persona assicurata richiede trattamenti am-
bulatoriali o stazionari che non rientrano in una
situazione d’emergenza o nei casi eccezionali indi-
cati sopra senza precedente consulenza da parte del
IV. DIRITTI E OBBLIGHI DELLA centro di consulenza medica, essa assume perso-
PERSONA ASSICURATA nalmente l’intero onere dei costi.
Art. 9 Consulenza telefonica
Art. 10 Violazione degli obblighi di cooperazione
1. Prima di ricorrere a un trattamento medico, la per- e sanzioni
sona assicurata contatta telefonicamente il centro
di consulenza medica. Questo consiglia la persona 1. Se la persona assicurata viola l’obbligo di previa
assicurata dal punto di vista medico, indicandole il consulenza telefonica o se la raccomandazione del
percorso di cura ottimale, al quale la persona assi- servizio di consulenza telefonica non viene tenuta
curata si attiene in modo adeguato per quanto ri- ripetutamente in adeguata considerazione, l’EGK
guarda gli ulteriori passi da compiere. può escluderla da EGK-TelMed.
2. L’esclusione viene comunicata per iscritto dall’EGK
e comporta, osservando un termine di 30 giorni
prima della fine di un mese civile, l’assegnazione
all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sani-
tarie dell’assicuratore, mantenendo la stessa coper-
tura assicurativa (franchigia, infortuni, ecc.).
43. In questo caso per due anni non è possibile stipula-
re nuovamente un’assicurazione EGK-TelMed.
4. È fatta salva la prova della persona assicurata che la
violazione dell’obbligo di collaborazione sia avve-
nuta per motivi giustificabili.
Art. 11 Trasferimento e protezione dei dati
Tra l’EGK e il prestatore del servizio di consulenza
telefonica vengono scambiati solo i dati personali
necessari alla rispettiva parte per adempiere ai
compiti loro spettanti in base alla Legge federale
sull’assicurazione malattie, e a garantire lo svolgi-
mento corretto dell’assicurazione EGK-TelMed.
Entrambe le parti si attengono alle disposizioni sul-
la protezione dei dati della LPGA, LAMal, e della
Legge federale sulla protezione dei dati (LPD) del
19/6/1992.
V. CLAUSOLE FINALI
Art. 12 Entrata in vigore
Le presenti condizioni aggiuntive di contratto (CAA)
sono state approvate dal consiglio di fondazione
dell’EGK Assicurazioni di base il 04/09/2009 ed en-
trano in vigore il 1° gennaio 2010.
5Informazione importante per gli assicurati con una forma di assicurazione particolare Gentile assicurata, gentile assicurato Le assicurazioni malattia possono offrire forme di assicurazione particolari, limitando la scelta dei fornitori di prestazioni. Il fondamento è costituito dall’art. 99 dell’Ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal). Lei ha scelto consapevolmente una forma di assicurazione particolare, con limitazioni e obblighi aggiuntivi e in cambio ot- tiene uno sconto sul premio dell’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie. Il passaggio a un’altra forma di assicurazione particolare o il ritorno all’assicurazione ordinaria delle cure medico- sanitarie è possibile solo per la fine di un anno civile, conf. all’art. 100 OAMal. Questo vale anche per il cambio dell’assicurazione malattia. EGK-TelMed – n. telefonico 0800 800 735 Principio: Lei si limita volontariamente alla prima consulenza telefonica da parte di un centro di consulenza medica e si rivolge prima- riamente a questo servizio di consulenza per tutte le malattie nuove o acute. Non basta una semplice segnalazione; vige l’obbligo di ricorrere alla consulenza del servizio medico e alla considerazione appropriata dei suoi consigli. Se dopo una consulenza è necessario un trattamento medico e se esso dura più di tre mesi, si deve nuovamente consultare il servizio di consulenza e informarlo sulla situazione attuale. Eventualmente Lei riceve una consulenza su ulteriori possibilità o operazioni di trattamento. L’obbligo di richiedere una consulenza vale anche per persone con malattie croniche o per gli assicurati che devono sotto- porsi a visite mediche pianificabili a intervalli lunghi e regolari. Eccezioni: Nei casi seguenti non è necessaria una consulenza telefonica: • in caso di visite ginecologiche di prevenzione o di visite durante la gravidanza incluso il parto • per vaccinazioni • per cure dentali • in caso di brevi soggiorni all’estero • in casi di emergenza (i quali tuttavia devono essere segnalati al centro di consulenza entro 10 giorni) • per l’acquisto di medicinali (ricette ripetibili e annuali) in caso di trattamenti medici per i quali ha avuto precedentemente luogo una consulenza telefonica. Conseguenze: Se Lei ricorre a trattamenti ambulatoriali o stazionari, eccetto che in situazioni di emergenza o in una delle ecce- zioni elencate, si fa personalmente carico delle spese conseguenti. All’occorrenza, in caso di recidività, Lei viene riassegnata/o all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie. La preghiamo di attenersi a queste disposizioni contrattuali, che costituiscono il fondamento per lo sconto del premio ri- spetto all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie. Per eventuali domande siamo sempre a Sua completa disposizione. La Sua EGK Assicurazioni di base
EGK Assicurazioni di base Sede principale Brislachstrasse 2 casella postale 4242 Laufen Tel. 061 765 51 11 Fax 061 765 51 12 info@egk.ch www.egk.ch www.egk.ch
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