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Medicina Pratica
Aspetti gestionali nel soggetto iperteso
Damiano Parretti1, Margherita Rocchi2
1
Responsabile Nazionale SIMG Area della Cronicità, Perugia; 2 Medico di Medicina Generale SIMG, Perugia
Introduzione corretti stili di vita, una diagnosi precoce negli ultimi 10 anni (dal 24% nel 2007 al
con preciso inquadramento diagnostico, un 29% nel 2017), maggiore prevalenza nel
Affrontare il tema dell’ipertensione arteriosa
adeguato trattamento mirato al raggiungi- sesso femminile rispetto al sesso maschile
(IA) e della sua gestione è argomento estre-
mento e al mantenimento dei target. (F = 30,6%, M = 29,3%) e maggior diffu-
mamente complesso e di grande rilevanza
Data la complessità dell’argomento “iper- sione al Sud Italia e in regioni come Emilia
epidemiologica, clinica, sociale ed econo-
tensione”, è impossibile in questo articolo Romagna e Liguria 1.
mica. La sua estesa prevalenza e il dato
trattarne tutti gli aspetti. Ci limiteremo per- La prevalenza dell’IA risulta tuttavia inferio-
che rappresenta la prima causa di accesso
tanto ad approfondire alcuni aspetti che re ai dati europei, secondo i quali è com-
degli assistiti negli ambulatori di Medicina
attengono all’atto diagnostico centrale per presa tra il 30 e il 45% nella popolazione
Generale rende ragione dell’importanza di
questa condizione, che è quello della cor- adulta, probabilmente per una sottodia-
un’adeguata competenza gestionale che
garantisca un appropriato percorso dia- retta misurazione della pressione arteriosa gnosi ancora presente nel nostro paese 2.
gnostico e terapeutico e un attento follow- (PA) (indagine di estrema importanza, spes- Anche l’aderenza alla terapia antipertensi-
up. Tutto questo in gran parte deve essere so purtroppo ancora banalizzata), dei suoi va rappresenta un elemento fondamentale
a carico del medico di medicina generale target nei diversi setting di misurazione nel management del paziente iperteso; ci
(MMG) (un assistito su tre è iperteso) con in diverse condizioni cliniche; tratteremo sono, infatti, sempre maggiori evidenze a
consulenza specialistica per alcuni accer- anche di quali siano i corretti procedimenti supporto del fatto che una scarsa aderen-
tamenti strumentali e per una valutazione diagnostici da eseguire alla prima diagnosi za terapeutica è la causa più importante di
clinica di secondo livello in casi di particola- e nel follow-up. ipertensione non controllata e di un più alto
re complessità, come ad esempio l’iperten- rischio CV.
sione resistente, l’ipertensione secondaria, Aspetti epidemiologici, Sembra, infatti, che un terzo dei pazienti
l’ipertensione nell’ambito di molteplici e il carico di lavoro interrompa il trattamento dopo solo 6 mesi
complesse comorbilità. di terapia e che circa la metà lo interrompa
Ribadiamo, infatti, come l’ipertensione in L’IA esercita un peso rilevante sul carico di dopo un anno di trattamento 2. Per que-
sé non vada considerata come una malat- lavoro del MMG per l’elevata prevalenza di sto diventa ancora più centrale il ruolo del
tia, ma un fattore di rischio cardiovascolare questa condizione nella popolazione gene- MMG nel mantenimento della compliance
(CV) indipendente e fortemente predittivo di rale. Il raggiungimento e il mantenimento terapeutica.
eventi cardio- e cerebrovascolari, di scom- del target pressorio, individuato in ogni
penso cardiaco, di insufficienza renale. In paziente in base alle proprie caratteristiche
generali (sesso, età, anamnesi, condizioni
La misurazione della PA
altre parole, trattare bene l’IA “fattore di
rischio” riduce in modo significativo l’inci- cliniche), rappresenta parte integrante della La misurazione della PA rappresenta
denza di “malattie” stabilizzate. nostra attività quotidiana in ambulatorio. In l’atto diagnostico centrale per una cor-
Da qui l’importanza di una buona preven- Italia la prevalenza di IA mostra un trend retta gestione di questa condizione ed è
zione primaria nei soggetti sani centrata su in crescita negli ultimi anni, in incremento una delle indagini svolte più di frequente
Conflitto di interessi
Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interesse.
How to cite this article: Parretti D, Rocchi M. Aspetti gestionali nel soggetto iperteso. Rivista SIMG 2020;27(1):27-34.
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Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 27 • 2020 27D. Parretti, M. Rocchi
nell’attività ambulatoriale e domiciliare del TA B E L L A I.
MMG. Negli ultimi anni tuttavia sono sorte Dimensioni del bracciale e circonferenza del braccio.
diverse perplessità circa la sua capacità di
Circonferenza del braccio (cm) Dimensione del bracciale (cm)
riflettere in modo accurato e affidabile il
carico pressorio esercitato sul sistema CV Da 18 a 26 9 x 18 (bambino)
dei singoli pazienti 3. Da 26 a 32 12 x 23 (standard modello adulti)
Una criticità frequente è rappresentata dalla
determinazione unica dei valori di PA da Da 32 a 41 15 x 33 (large)
parte del medico. A questo proposito deve > 41 18 x 36 (extra large, obesi)
essere rilevato che esiste un’ampia variabi-
lità della PA accompagnata da bassa sensi-
bilità (pochi veri positivi) e bassa riproduci-
bilità: la media di due rilevazioni di pressio- in pazienti diabetici, anziani e con sospetta nalmente al medico valori non veritieri;
ne arteriosa diastolica (PAD) > 90 mmHg è disautonomia (ad es. parkinsoniani) 2,4. d. “nevrosi” da misurazione.
predittiva di ipertensione vera solo nel 52% Una differenza nella pressione arte- In ogni caso, il medico deve provvedere a
dei casi; con 8 rilevazioni > 90 la sensibilità riosa sistolica (PAS) tra le due brac- un adeguato addestramento del paziente/
aumenta fino al 73%. cia > 15 mmHg è associata ad aumentato famliari/caregiver prima di affidare il com-
La rilevazione della PA può essere effettuata rischio CV, perché espressione di patologia pito dell’automisurazione.
in ambiente clinico (“Office PB”), attraverso ateromasica.
Monitoraggio della PA nelle 24 ore
l’automisurazione domiciliare e attraverso il
Automisurazione domiciliare della PA (ABPM)
monitoraggio nelle 24 ore (in questi casi la
(HBPM) Sempre di più questa tecnica si sta diffon-
rilevazione viene definita “out of Office BP”).
Premettendo che le accortezze e la precisio- dendo per le notevoli implicazioni di mag-
Misurazione della PA in ambiente clinico ne riportate per la misurazione clinica devo- giore accuratezza diagnostica; a facilitarne
(“BP Office”) no essere applicate anche in questo setting, la diffusione, questo esame viene ormai
Nella gestione quotidiana fondamentale è è ormai noto che la misurazione domiciliare svolto in molti studi di Medicina Generale.
la corretta misurazione della PA, utilizzando della PA, eseguita da persone con un profilo Tra i vantaggi della ABPM, consideriamo che:
metodi validati. Le linee guida americane ed di affidabilità, presenta numerosi vantaggi a. può identificare una ipertensione da cami-
europee delineano una check-list da veri- gestionali e clinici 5: ce bianco e una ipertensione mascherata;
ficare a ogni misurazione: osservare che il a. permette un numero di misurazioni b. permette misurazioni notturne e valuta
paziente sia in posizione seduta da almeno ripetuto nelle varie ore della giornata, l’effetto dipping;
5 minuti, che non abbia camminato, fuma- soprattutto la mattina e prima dell’as- c. ha un’evidenza prognostica più marcata;
to o bevuto bevande a base di caffeina da sunzione della terapia; d. si svolge nel normale setting della vita
almeno 30 minuti, che abbia svuotato la b. assenza di effetto camice bianco, con reale di tutti i giorni.
vescica, che non abbia le gambe accaval- conseguente possibilità di diagnosi dif- I problemi sono rappresentati dall’incom-
late, che non parli e che stia appoggiato ferenziale; pleta possibilità di diffusione dell’esame per
allo schienale della sedia, che i muscoli del c. non è operatore dipendente; l’alta prevalenza dell’IA.
braccio siano rilassati e che quindi il brac- d. costi contenuti; A testimonianza dell’estrema importanza
cio sia sostenuto, non contratto e privo di e. elevata riproducibilità; di un’accurata rilevazione della PA, le linee
indumenti ingombranti che potrebbero fal- f. migliora la compliance del paziente e guida europee pongono delle indicazioni
sarne il risultato, che lo sfigmomanometro ottimizza i tempi del medico. prioritarie per HBPM e ABPM, che riportia-
sia all’altezza del cuore. È stato dimostrato come l’automisurazione mo nella Tabella II.
È poi importante scegliere con cura lo della PA fornisca una predittività per eventi
strumento di valutazione: per evitare valori superiore alla PA rilevata in ambiente clini- Gli ipertesi non sono tutti
falsati è consigliato l’utilizzo di un bracciale co 6. Al tempo stesso la procedura può por-
tare con sé alcuni rischi che il medico deve
uguali
idoneo alla dimensione del braccio (Tab. I).
Le linee guida americane ed europee racco- valutare prima di affidare il compito dell’au- Nel nostro percorso sugli aspetti gestionali,
mandano, inoltre, alla prima visita di misurare tomisurazione al paziente o a un caregiver: il nostro focus non può essere sull’IA in sé,
la pressione in entrambe le braccia, di misu- a. uso di apparecchi a volte inadeguati, ma sui soggetti ipertesi, che presentano pro-
rarla ai successivi controlli dal lato in cui si è non validati e imprecisi; fonde differenze individuali dal punto di vista
riscontrato un valore più elevato e di misu- b. errori nella misurazione per problemi clinico e prognostico, nonché per aspet-
rarla anche in posizione eretta, per esclu- tecnici; ti riguardanti la compliance e l’aderenza
dere un’ipotensione ortostatica, soprattutto c. possibilità che vengano riferiti intenzio- terapeutica. Per quanto riguarda gli aspetti
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TA B E L L A II.
Indicazioni delle diverse metodiche di misurazione della PA.
Indicazioni cliniche per HBPM e ABPM Indicazioni specifiche per ABPM
Sospetto di ipertensione da camice bianco Marcata discordanza tra PA clinica e domiciliare
Sospetto di ipertensione mascherata Valutazione del profilo dipping
Marcata variabilità della PA tra diverse visite o nell’ambito della Sospetto di ipertensione notturna o assenza di dipping (apnee notturne)
stessa visita
Ipotensione autonomica, posturale, post prandiale, indotta da farmaci Valutazione della variabilità della PA
o dal riposo
Elevata PA clinica o sospetta preeclampsia in donne gravide
Identificazione dei veri e falsi ipertesi resistenti
PA: pressione arteriosa; HBPM: automisurazione domiciliare della PA; ABPM: monitoraggio della PA nelle 24 ore.
clinici, la presenza di ipertensione, differen- tensione 2, in cui appare chiaro come il livello controllo dei valori pressori secondo target
ziata in diversi gradi, va a incrociarsi con la di rischio CV globale sia prodotto dall’incro- differenziati, ma soprattutto alla gestione
presenza o meno di altri fattori di rischio CV, ciarsi dei diversi livelli di PA con la presenza clinica globale, con scelta di classi di farma-
con danni d’organo asintomatici, con patolo- di fattori di rischio, danni d’organo o patolo- ci diversi in base alle indicazioni specifiche.
gie associate, in particolare diabete mellito, gie conclamate, che ci permettono l’estrazio-
insufficienza renale, cardiopatia ischemica e ne di tre sottopopolazioni: La classificazione
pregressi eventi cardio- e cerebrovascolari. 1. soggetti con ipertensione non complicata;
Questa ampia variabilità è riportata in modo 2. soggetti con patologia asintomatica;
di ipertensione
chiaro nella Figura 1 ripresa dalle linee guida 3. soggetti con patologia stabilizzata. Un altro aspetto che deve essere chiarito è
europee 2018 per il management dell’iper- L’approccio e il trattamento si rivolgono al che la definizione di ipertensione si riferisce
FIGURA 1.
Classificazione degli stadi dell’ipertensione in base ai livelli di PA, presenza di fattori di rischio CV, danno d’organo mediato dall’ipertensione
o comorbidità.
Altri fattori di rischio, danno PA (mmHg)
d’organo asintomatico Normale alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
Stadi di ipertensione
o presenza di patologia PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180
concomitante PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥ 110
Rischio Rischio Rischio Rischio
Nessun altro fattore di rischio
basso basso moderato alto
Stadio 1 Rischio Rischio Rischio Rischio
1 o 2 fattori di rischio
(semplice) basso moderato moderato-alto alto
Rischio Rischio Rischio Rischio
≥ 3 fattori di rischio
basso-moderato moderato-alto alto alto
Stadio 2 Danno d’organo asintomatico,
Rischio Rischio Rischio Rischio
(malattia nefropatia cronica allo stadio 3,
moderato-alto alto alto alto-molto alto
asintomatica) diabete senza danno d’organo
Malattia CV accertata,
Stadio 3 Rischio Rischio Rischio Rischio
nefropatia cronica stadio ≥ 4,
(malattia accertata) molto alto molto alto molto alto molto alto
diabete con danno d’organo
PAD: pressione arteriosa diastolica; PAS: pressione arteriosa sistolica; CV: cardiovascolare; PA: pressione arteriosa.
Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 27 • 2020 29D. Parretti, M. Rocchi
a valori di PAS e PAD diversificati in base ai vengono considerati dalle linee guida ameri- lo studio SPRINT 7 pubblicato nel 2015, che
diversi setting di misurazione: cane come ipertensione di stadio 2. ha randomizzato 9341 soggetti non diabetici
• PA clinica, PAS ≥ 140 mmHg e Questa differente valutazione determina con PAS > 130 mmHg e rischio CV elevato
PAD ≥ 90 mmHg; inevitabili modificazioni nell’impatto epi- a trattamento intensivo (PAS < 120 mmHg)
• PA 24 ore, PAS ≥ 130 mmHg e demiologico che, con il ridursi dei target, vs trattamento standard (PAS < 140 mmHg)
PAD ≥ 80 mmHg; espande notevolmente la prevalenza dell’IA con outcome primario composito rappresen-
• PA 24 ore (diurna), PAS ≥ 135 mmHg e valutata secondo le indicazioni ACC/AHA tato da infarto miocardico e altre sindromi
PAD ≥ 85 mmHg; e dell’approccio gestionale e clinico che coronariche acute, ictus, scompenso cardia-
• PA 24 ore (notturna), PAS ≥ 120 mmHg necessariamente deve essere ritarato. co, morte CV. Per questo endpoint composito
e PAD ≥ 80 mmHg; La considerazione che deve essere fatta alla è stato dimostrato un vantaggio statistica-
• PA 24 domiciliare, PAS ≥ 135 mmHg e luce di queste differenze è che la popolazio- mente significativo del trattamento aggres-
PAD ≥ 85 mmHg. ne americana presenta un rischio CV globa- sivo (hazard ratio [HR] 0,75, intervallo di
le medio più elevato rispetto alle popolazioni confidenza [IC] 95% 0,64-0,89; p = 0,001).
Linee guida europee europee, per cui le raccomandazioni delle Anche per la mortalità da tutte le cause si è
dimostrato un vantaggio a favore del tratta-
e americane a confronto linee guida devono essere necessariamente
mento aggressivo (HR 0,73, IC 95% 0,60-
più drastiche.
Come viene evidenziato nella Tabella III, le 0,90; p = 0,003). Analizzando tuttavia gli
linee guida europee ESC/ESH (European endpoint secondari, nei soggetti con sindro-
Society of Cardiology/European Society of Considerazioni sui target me coronarica acuta è emersa una sostan-
Hypertension) e le linee guida americane (in linea con quanto riportato ziale parità di incidenza di eventi (HR 1,0,
ACC/AHA (American College of Cardiology/ dalle linee guida) IC 95% 0,64-1,55; p = 0,99) tra i rando-
American Heart Association) 4 differisco- mizzati a trattamento intensivo e i randomiz-
no notevolmente. I valori < 120/80 mmHg In tutti gli ipertesi il primo obiettivo è quello di zati a trattamento standard; nei soggetti con
vengono definiti “ottimali” dalle linee portare i valori di PA a livelli < 140/90 mmHg, ictus non è emersa significatività statistica
guida europee, mentre solo “normali” verificando la tollerabilità del trattamento. In nella superiorità del trattamento intensivo
dalle linee guida americane. I valori fino a molti soggetti che tollerano bene la terapia, il (HR 0,89, IC 95% 0,63-1,25; p = 0,5), così
129/84 mmHg sono “normali” per le linee target può essere portato a valori di 130/80 come nei soggetti con infarto miocardico (HR
guida europee, mentre per le americane si mmHg o più bassi. In particolare, negli iper- 0,83, IC 95% 0,64-1,09; p = 0,19).
tratta di pressione elevata. La valutazione tesi di età < 65 anni, la PAS potrebbe essere
clinica si differenzia notevolmente per valori portata a valori di 120/129 mmHg. Come Gli ipertesi diabetici
fino a 139/89 mmHg, definiti come “norma- si può rilevare, rispetto alle precedenti linee Nei pazienti con diabete mellito, si racco-
le alta” dalle linee guida europee, mentre guida, si registra uno spostamento dei target manda di iniziare la terapia farmacologica
per le americane si tratta di ipertensione di verso valori inferiori di PA e questo è suppor- per valori di PA ≥ 140/90 mmHg 8: se il trat-
stadio 1. A seguire, nelle linee guida euro- tato da nuove evidenze. tamento è ben tollerato, il target può essere
pee si definisce l’ipertensione di grado 1, 2 e Tra gli studi che hanno evidenziato un van- portato a PA ≤ 130/80 mmHg, senza tuttavia
3, mentre tutti i valori sopra 140/90 mmHg taggio del trattamento aggressivo riportiamo scendere sotto i 120 di PAS e i 70 di PAD.
TA B E L L A III.
Classificazione dell’ipertensione secondo le diverse linee guida.
PAS, PAD (mmHg) ESC/ESH ACC/AHA
< 120 e < 80 Ottimale Normale
120-129 e < 80 120-129 e/o 80-84: normale PA elevata
130-139 o 80-89 130-139 e/o 85-89: normale alta Stadio 1
140-159 o 90-99 Grado 1 Stadio 2
≥ 160 o ≥ 100 160-179 e/o 100-109: grado 2
> 180 e/o 110: grado 3
≥ 140 e ≤ 90: ipertensione sistolica isolata
PAD: pressione arteriosa diastolica; PAS: pressione arteriosa sistolica; PA: pressione arteriosa; ESC: European Society of Cardiology; ESH: European Society of Hypertension;
ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association.
30 Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 27 • 2020Aspetti gestionali nel soggetto iperteso
Deve essere riportato, a integrazione delle come riporteremo di seguito, determina malattia renale cronica e maggiore insor-
linee guida, che nel 2016 è stata pubbli- un beneficio statisticamente significativo genza di insufficienza renale acuta.
cata una meta-analisi di 49 trial clinici, con in termini di morbilità CV e mortalità CV e Le conclusioni che si possono trarre sono
74.000 partecipanti, che ha evidenziato che globale. In questi soggetti, secondo le linee legate all’evidenza che la popolazione reale
il trattamento antipertensivo nei diabetici ha guida europee, il target di PAS, se tollerato, assistita è molto diversa dalle popolazioni
comportato una riduzione di morbilità e mor- dovrebbe essere di 130-139 mmHg, man- dei trial, per cui le indicazioni che ne deri-
talità CV e totale per valori di PAS baseline tenendo tuttavia uno stretto monitoraggio vano devono sempre essere ritarate sulla
> 140 mmHg. Questi benefici non si regi- sugli effetti e sulla tollerabilità. complessità e diversità dei nostri assistiti e
strano più in diabetici ulteriormente trattati Anche in questo caso l’abbassamento dei che in ogni caso i soggetti più complessi
con valori di PAS baseline < 140 mmHg, valori target di riferimento sono legati a evi- e fragili devono essere attentamente e glo-
addirittura alla progressiva ulteriore ridu- denze di numerosi studi; tra i più significa- balmente monitorati, cercando di valutare il
zione dei valori baseline di PAS un ulteriore tivi citiamo lo studio HYVET (Hypertension in rapporto rischio-beneficio di ogni decisione
trattamento determina un incremento della the Very Elderly Trial) 12 e lo studio SPRINT e di ogni trattamento.
mortalità CV 9. (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) 7,
nel braccio che riguarda i soggetti anziani. Inquadramento clinico
Gli ipertesi con insufficienza renale Tuttavia a proposito di questi trial e delle
negli ipertesi di nuova
Nei pazienti con insufficienza rena- raccomandazioni che ne sono conseguite,
le cronica si raccomanda di iniziare occorre fare alcune considerazioni. diagnosi
la terapia farmacologica per valori di L’HYVET ha avuto il merito di essere il Una volta definita una nuova condizione di
PA ≥ 140/90 mmHg, con un target di primo studio randomizzato controllato IA, occorre procedere a un’attenta valuta-
PAS 130-139 mmHg. Un trattamento indi- disegnato su una popolazione di ultraottan- zione anamnestica, clinica, strumentale e di
vidualizzato può essere considerato in base tenni, ma se la popolazione di età 80-84 laboratorio, al fine di identificare eventuali
alla tollerabilità e all’impatto sulla funzione anni era costituita da un ampio campione, cause di ipertensione secondaria, di stratifi-
renale e sull’equilibrio elettrolitico 10. la popolazione da 85 anni in poi rappre- care il rischio CV globale, di ricercare even-
sentava solo il 22% di tutta la popolazione tuali danni d’organo asintomatici, la cui pre-
Gli ipertesi con cardiopatia osservata. In aggiunta sono stati esclusi senza colloca il paziente in una condizione
Nei pazienti con cardiopatia coronarica dallo studio soggetti fragili, istituzionalizza- di rischio CV elevato, indipendentemente da
in trattamento con farmaci antipertensi- ti, con diagnosi di demenza, con scompen- quanto rilevabile con le carte o gli algoritmi
vi, il target raccomandato di PAS è 120- so cardiaco in trattamento farmacologico, di rischio, e, infine, di accertare l’eventuale
130 mmHg per una età < 65 anni, mentre con insufficienza renale con creatinine- presenza di malattia cardio- o cerebrova-
per i pazienti di età > 65 anni il target di mia > 1,7 mg/dl, con recente stroke emor- scolare stabilizzata.
PAS è 130/140 mmHg. Per la PAD, il target ragico. La popolazione oggetto di studio, Le cause di ipertensione secondaria, la loro
è ≤ 80 mmHg, ma non è raccomandabile inoltre, aveva una bassa prevalenza di dia- frequenza, la sintomatologia e la diagno-
scendere sotto i 70 mmHg 11. bete e di ipotensione ortostatica rispetto ai si sono riportate in estrema sintesi nella
dati sull'intera popolazione. Tabella IV.
Gli ipertesi anziani (≥ 65 anni) Nello studio SPRINT una buona fascia del La presenza di altri fattori di rischio CV
Una serie di considerazioni particolari meri- campione era rappresentata da ultra set- deve essere indagata per poter effettuare
ta di essere fatta per i soggetti anziani. La tantacinquenni (28%) e i dati di significa- una prima stratificazione di rischio globale,
prevalenza di IA aumenta con l’aumentare tività statistica del beneficio, in relazione attraverso l’utilizzo delle carte o algoritmi di
dell’età, raggiungendo e superando, nelle all’endpoint primario composito e alla mor- rischio (le linee guida europee raccomanda-
fasce di età > 65 anni, oltre la metà della talità da tutte le cause, si sono confermati no l’utilizzo delle carte SCORE). Un’attenta
popolazione. Questo rende ragione di un anche per questa sottopopolazione di anzia- valutazione clinica individuale deve inoltre
corretto approccio alla gestione di questi ni; non sono invece soddisfatti gli endpoint essere effettuata per poter indagare la pre-
soggetti, che deve partire da una corretta secondari inerenti l’insorgenza di stroke, senza di danni d’organo asintomatici:
definizione dei target da raggiungere, in infarto del miocardico e sindrome coronari- • ipertrofia ventricolare sinistra (eco o
base alle evidenze disponibili in letteratura. ca acuta. Anche in questo studio sono stati ECG);
Per molti decenni l’età avanzata è stata esclusi pazienti con decadimento cognitivo, • ispessimento mio intimale (IMT > 0,9
considerata una barriera per il trattamento, istituzionalizzati, diabetici, con pregressi mm) o placche ateromasiche;
motivata da scarsa tollerabilità ai farmaci eventi cerebrovascolari, con scompenso • indice caviglia-braccio (ABI) < 0,9;
disponibili e dal supposto rischio di effetti cardiaco in fase di riacutizzazione. Inoltre, • microalbuminuria positiva o filtrato glo-
secondari e danni d’organo da ipoperfusio- nel braccio di trattamento intensivo si è merulare 30-59 ml/min;
ne. I dati più recenti dimostrano in realtà registrato incremento di sincopi, alterazioni • velocità dell'onda sfigmica (Pulse Wave
che il trattamento degli ipertesi anziani, elettrolitiche, ipotensione, peggioramento di Velocity, PWV), come misura della rigidi-
Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 27 • 2020 31D. Parretti, M. Rocchi
TA B E L L A I V.
Cause di ipertensione secondaria.
Problema Frequenza negli ipertesi Sintomi/segni principali Diagnosi
OSA 5-10% Obesità, russamento, cefalea mattutina Monitoraggio cardiorespiratorio
Malattie renali 2-10% Asintomatica, proteinuria, ematuria nicturia Creatinina, elettroliti, ecografia
Malattia reno-vascolare 1-10% Soffio addominale Ecocolordoppler renale
Iperaldosteronismo 5-15% Asintomatico, debolezza Potassio, aldosterone
Feocromocitoma < 1% Parossismi ipertensivi, cefalea Dosaggio metanefrine urine 24 h
Sindrome di Cushing < 1% Faccia lunare, strie cutanee, obesità centrale Dosaggio cortisolo urine 24 h
Malattie tiroidee 1-2% Segni/sintomi ipo-ipertiroidismo TSH, FT4
Iperparatiroidismo < 1% Ipercalcemia, ipofosfatemia PTH, calcio
Coartazione aorta < 1% Forte differenza pressoria aa (> 20/10) arti Ecocardiogramma
superiori e inferiori
TSH: ormone tireostimolante; PTH: ormone paratiroideo; FT4: secrezione di tiroxina libera.
tà arteriosa (arterial stiffness); la misu- farmacologiche, negli ipertesi di nuova europee raccomandano l’esecuzione di un
razione della velocità dell’onda sfigmica diagnosi devono essere eseguiti alcuni ECG a 12 derivazioni a tutti i pazienti iperte-
è un importante indicatore di arterio- accertamenti, alcuni dei quali come test di si. La sensibilità dell’esame nell'identificare
sclerosi sub-clinica e un predittore indi- routine da eseguire in tutti, altri come test un'ipertrofia ventricolare sinistra è bassa,
pendente di mortalità e morbilità CV 13. aggiuntivi da prescrivere per determinate ma la positività dell’indice di Sokolow-
Con l’obiettivo di una valutazione clinica condizioni. Questi accertamenti sono ripor- Lyon (SV1 + RV5 > 3,5 mV), dell’indice di
appropriata, aggiunto alla necessità di veri- tati nelle Tabelle V e VI. Sokolow-Lyon modificato (onda S più bassa
ficare l’appropriatezza di eventuali terapie Come riportato nella Tabella V, le linee guida + l’onda R piu alta > 3,5 mV), o la presenza
di R in AVL > 1,1 mV o il prodotto del vol-
taggio di Cornell e la durata del QRS (> 244
TA B E L L A V. mV*ms) sono fattori indipendenti per eventi
Test di routine (tutti). CV in numerosi trial clinici 14.
Esame Obiettivo
Assetto lipidico Stratificazione rischio CV Il follow-up
Glicemia a digiuno e (eventualmente) Stratificazione rischio CV e eventuale presenza IFG, Una volta inquadrato dal punto di vista
emoglobina glicata IGT, diabete mellito; scelta terapia clinico il paziente iperteso e definito il suo
trattamento, non farmacologico e farmaco-
Potassio e sodio Valutazione eventuale ipertensione secondaria, logico, questo deve essere seguito in modo
valutazione su terapia con diuretici
proattivo in un follow-up atto a monitora-
Acido urico Stratificazione rischio CV, valutazione su terapia con re i livelli di PA e tutti i parametri clinici. A
diuretici parte una periodica verifica anamnestica
Creatininemia e GFR Stratificazione rischio CV per danno d’organo, e un esame obiettivo adeguato, devono
valutazione funzione renale; scelta terapia essere richiesti a tutti gli ipertesi i seguenti
esami, in concordanza con le linee guida:
Urine standard + microalbuminuria Valutazione eventuale ipertensione secondaria,
(albuminuria/creatinuria) stratificazione del rischio CV, scelta terapia esame urine, microalbuminuria (se non
già precedente evidenza di danno renale),
Funzionalità epatica Stratificazione rischio CV (steatosi, sindrome metabolica) creatininemia e stima del GFR per il moni-
Emoglobina ed ematocrito Valutazione eventuale ipertensione secondaria, danno toraggio della funzione renale; assetto lipi-
renale dico completo per la stima del rischio CV
globale, glicemia ed eventualmente emo-
ECG a 12 derivazioni Stratificazione rischio CV
globina glicata, uricemia (soprattutto in
CV: cardiovascolare; GFR; Glomerular Filtration Rate; IFG: Impaired Fasting Glucose; IGT: Impaired Glucose Tolerance. coloro che assumono diuretici), sodiemia e
32 Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 27 • 2020Aspetti gestionali nel soggetto iperteso
TA B E L L A V I.
Test aggiuntivi (in base alle caratteristiche cliniche del paziente).
Test Obiettivo Quali pazienti?
Ecocardiogramma Rilevazione danno d’organo o cardiopatia In base all’esito ECG o se l’esito può influenza le
decisioni terapeutiche
Ecocolordoppler carotidi Rilevazione danno d’organo Soffi o pazienti con placche aterosclerotiche in altre
sedi o malattie cerebrovascolari
Fundus oculi Rilevazione danno d’organo Pazienti con ipertensione di Grado 2 e 3
Ecocolordoppler aorta addominale Rilevazione patologia (AAA) Soffio o prevalentemente pazienti maschi, fumatori,
> 65 anni 10
Eco addome Rilevazione eventuale ipertensione secondaria Sospetto clinico di ipertensione secondaria
Eco arterie renali Rilevazione eventuale ipertensione secondaria Sospette forme secondarie, soffi, specialmente nei
(nefrovascolare) soggetti con reni asimmetrici
Altri test per ipertensione secondaria Rilevazione eventuale ipertensione secondaria Sospetto di ipertensione secondaria
PWV (velocità dell’onda di polso) Danno d’organo Rilevanza crescente, difficoltà per estensibilità
dell’esame a tutti gli ipertesi
ABI (Anckle Brachial Index) Danno d’organo Ipertesi diabetici fumatori
Arteriopatia obliterante arti inferiori Esame eseguibile negli ambulatori di Medicina
Se positivo ecocolordoppler Generale
potassiemia (quest’ultima può modificarsi Messaggi chiave
in modo diverso per terapia diuretica, per
terapia con ACE-inibitori o sartani, in corso 1. Il MMG svolge un ruolo centrale nella diagnosi, cura e follow-up dell’IA. È fonda-
di insufficienza renale, in presenza di iperal- mentale un attento monitoraggio dei valori pressori e dell’aderenza terapeutica.
dosteronismo secondario); emocromo. Altri La misurazione della PA deve strettamente osservare le raccomandazioni delle
esami dovrebbero essere effettuati in base linee guida al fine di garantire una rilevazione corretta.
aspecifiche condizioni cliniche.
2. La possibilità di integrare la rilevazione clinica, definita dalle linee guida “Office
Inoltre tutti gli ipertesi dovrebbero effettuare
BP”, con rilevazioni e monitoraggio “Out of Office” (HBPM e ABPM) (Home
periodicamente un ECG.
Blood Pressure Monitoring, monitoraggio domiciliare della pressione arte-
La frequenza degli esami di laboratorio e
del controllo ECG non è specificato dalle riosa; Ambulatory Blood Pressure Monitoring, monitoraggio automatico della
linee guida, ma deve essere stabilito dal pressione arteriosa delle 24 ore) deve essere suggerita e implementata, per
medico in base alle condizioni cliniche, al la possibilità di misurazioni registrate nella real life, nel setting quotidiano, e
rischio CV globale, alle comorbilità, alla per la maggiore predittività di questo tipo di rilevazione rispetto alla pressione
terapia effettuata, all’ aderenza terapeutica. misurata in ambiente clinico.
Dovrebbe essere periodicamente eseguito 3. Per tutti i pazienti con una nuova diagnosi di IA, a parte la valutazione clinica
un ABI, con frequenza indicativa da 6 mesi necessaria, occorre richiedere esami di laboratorio e strumentali indispensabili
a 3 anni, in base alle condizioni cliniche. rivolti alla stratificazione del rischio CV globale, della funzione renale e dell’e-
Sempre in base alle condizioni cliniche ventuale presenza di diabete, e a valutare se esiste un danno d’organo cardiaco
devono essere eseguiti alcuni esami (ipertrofia ventricolare sinistra) o patologie cardiache.
aggiuntivi agli esami di routine sopra
riportati: i principali sono un ecocadio- 4. Altri esami aggiuntivi devono essere richiesti in base alle caratteristiche cliniche
gramma, un ecodoppler delle carotidi, individuali del paziente.
delle arterie renali e dell’aorta addomina- 5. In tutti i pazienti ipertesi deve essere programmato in modo proattivo un adeguato
le, un fundus oculi e un PWV. Altri esami follow-up, con cadenza di controlli variabile e tarato sulle caratteristiche cliniche,
sono da effettuarsi solo in caso di parti- sul grado di controllo dei valori di PA e sul rischio CV globale.
colari condizioni.
Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 27 • 2020 33D. Parretti, M. Rocchi
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