Advanced Cardiac Life Support Parte I: Introduzione - Dott. Luigi Neglia - Università degli Studi di Palermo Facoltà di Medicina e Chirurgia ...

Università degli Studi di Palermo
          Facoltà di Medicina e Chirurgia
           Scuola di Specializzazione in
       Malattie dell’Apparato Cardiovascolare
        Direttore: Prof. Pasquale Assennato

Advanced Cardiac Life Support
    Parte I: Introduzione
           Dott. Luigi Neglia

DEFINIZIONI
ARRESTO CARDIORESPIRATORIO
Improvvisa cessazione della funzione di pompa del cuore e dell’attività
  respiratoria. Condizione potenzialmente reversibile mediante
  tempestive ed adeguate manovre rianimatorie, sempre che la causa
  scatenante lo permetta. Se non adeguatamente e rapidamente trattato
  porta inesorabilmente a morte.

MORTE IMPROVVISA
Morte naturale che avviene inaspettatamente ed improvvisamente, o entro
  breve tempo (massimo 1 ora) dalla comparsa di sintomi premonitori
  minacciosi

ARRESTO CARDIACO
                   EPIDEMIOLOGIA
Incidenza in Italia:

1 caso/1000 abitanti/anno

65000 decessi anno per morte
  improvvisa

Ogni 9 minuti si registra un ACC.
Ogni 3-4 minuti un persona viene colta
da attacco cardiaco
1 persona su 4 muore prima di arrivare in
ospedale

Fonte: dati ISTAT 2006
       Ministero della salute

ARRESTO CARDIACO
          EPIDEMIOLOGIA E PROGNOSI
DATI RELATIVI A 37 COMUNITÀ EUROPEE; ACC
DA QUALUNQUE RITMO TRATTATI DA SERVIZI
    DI EMERGENZA MEDICA IN AMBIENTE
            EXTRAOSPEDALIERO.
 I DATI RELATIVI A 10 CENTRI NORDAMERICANI
    RISULTANO DEL TUTTO SOVRAPPONIBLI

INCIDENZA: 38 CASI/100.000 ABITANTI/ANNO
INCIDENZA FV: 17 CASI/100.000 ABITANTI
SOPRAVVIVENZA ALLA DIMISSIONE
DALL’OSPEDALE:
    – 10,7% PER ACC SOSTENUTO DA
      QUALSIASI RITMO
    – 21,2% PER ACC DA FV

ARRESTO CARDIACO
              EPIDEMIOLOGIA

Il ritmo di esordio nel 25/30% dei casi è la FV
Rilevazione immediata con DAE in loco:
    – FV nel 59-65% dei casi

Probabilmente elevato il numero di paziente in FV/TV
al momento dell’arresto; spesso, alla prima determinazione
del ritmo, si è già verificato un deterioramento in asistolia.

ACC INTRAOSPEDALIERO
    EPIDEMIOLOGIA E PROGNOSI
INCIDENZA: 1-5 CASI/1000 RICOVERI
FV/TV SENZA POLSO sono i ritmi di esordio nel 25% dei
casi

SOPRAVVIVENZA ALLA DIMISSIONE:
• 17,6% dei casi per qualsiasi ritmo
• 37% dopo FV/TV senza polso
• 11,5% dopo PEA/asistolia

ARRESTO CARDIACO
  CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

• ACC primariamente cardiaco (es. cardiopatia
  ischemica, patologie ereditarie)
• ACC primariamente respiratorio (es. edema
  polmonare acuto, laringospasmo)
• ACC primariamente circolatorio (es. emorragia
  interna, embolia polmonare)
• ACC primariamente cerebrale (es. ictus)

PRINCIPALI PATOLOGIE E SINDROMI
            ESITABILI IN ACC:
                        CARDIACHE:
• CARDIOPATIA ISCHEMICA
• CARDIOPATIA IPERTENSIVA (IPERTROFICA)
• CARDIOMIOPATIE (DILATATIVA, IPERTROFICA, ARITMOGENA              del
VENTRICOLO DX)
• CARDIOPATIE CONGENITE
• VIZI VALVOLARI AORTICI
• SINDROME da PREECCITAZIONE VENTRICOLARE
• SINDROME del QT LUNGO - SINDROME di BRUGADA
• PROLASSO della VALVOLA MITRALE, emodinamicamente significativo
• DISSEZIONE AORTICA
• MIXOMA ATRIALE

ACC (PRIMARIAMENTE CARDIACO)
        ARRESTO DELL’ATTIVITA’ MECCANICA DEL CUORE

            ARRESTO DELL’ATTIVITA’ CIRCOLATORIA

BLOCCO DELLA PERFUSIONE CEREBRALE (e dei centri cardio-respiratori
          troncoencefalici) CON PERDITA DI COSCIENZA

            ARRESTO DELL’ ATTIVITA’ RESPIRATORIA
(ENTRO 1 MINUTO DALL’INIZIO DELL’ARRESTO CARDIACO)

PRINCIPALI PATOLOGIE E SINDROMI
         ESITABILI IN ACC:
          RESPIRATORIE:

• LARINGOSPASMO ALLERGICO
• DISTRESS RESPIRATORIO
• CRISI ASMATICA PROLUNGATA
• EDEMA POLMONARE ACUTO

ACC (PRIMARIAMENTE RESPIRATORIO
                    ARRESTO DELL’ATTIVITA’ RESPIRATORIA

ANOSSIA CEREBRALE (e dei centri cardio-respiratori troncoencefalici) CON PERDITA DI
                                 COSCIENZA

ARRESTO, DOPO ALCUNI MINUTI, DELL’ATTIVITA’ MECCANICA DEL CUORE (per
                       anossia centrale e cardiaca)

                    ARRESTO DELL’ATTIVITA’ CIRCOLATORIA

PRINCIPALI PATOLOGIE E SINDROMI
        ESITABILI IN ACC:
         CIRCOLATORIE

    •EMORRAGIA INTERNA ACUTA
    •TAMPONAMENTO CARDIACO
    •EMBOLIA POLMONARE
    •PNEUMOTORACE IPERTESO

ACC (PRIMARIAMENTE CIRCOLATORIO)

    OSTACOLO MECCANICO DEL CIRCOLO O IPOVOLEMIA ACUTA

            ARRESTO DELL’ATTIVITA’ CIRCOLATORIA

 BLOCCO DELLA PERFUSIONE CEREBRALE E CARDIACA CON ARRESTO
           DELL’ATTIVITA’ RESPIRATORIA E CARDIACA

PRINCIPALI PATOLOGIE E
SINDROMI ESITABILI IN ACC:
CEREBRALI E NEUROMUSCOLARI

•ICTUS ISCHEMICO/EMORRAGICO        (con
coinvolgimento troncoencefalico)
•MIASTENIA GRAVIS
•SINDROME DI GUILLAIN-BARRE’
•DISTROFIA MUSCOLARE DI DUCHENNE
•MALATTIA DI STEINERT

ACC (PRIMARIAMENTE CEREBRALE)

     ARRESTO DELL’ATTIVITA’ DEI CENTRI CARDIORESPIRATORI
                     TRONCOENCEFALICI

  ARRESTO DELL’ATTIVITA’ RESPIRATORIA E CARDI0-CIRCOLATORIA

EVENTI “ACCIDENTALI” ESITABILI IN ACC:

•INTOSSICAZIONE ACUTA (droghe, farmaci, alcool, fumi, etc.)
•TRAUMA (emorragie, fratture, etc.)
•OSTRUZIONE delle VIE AEREE: da CORPO ESTRANEO, da
COMPRESSIONE MECCANICA DEL TORACE
•ANNEGAMENTO
•ELETTROCUZIONE (folgorazione, fulminazione)

ARRESTO CARDIACO
            PATOGENESI
Le cause scatenanti prima citate causano a
livello cardiaco un DISTURBO ELETTRICO che
compromette l’efficienza meccanica del cuore
con cessazione dell’attività di pompa del cuore

                    5%
                               FV
              20%              TV
                               BradiAsist.
             3%                PEA

                         72%

LA CASCATA TACHIARITMICA
                NELL’ACC.
BEV
( R su T )

             TV
 FV AD ONDE “GROSSE”
                  FV AD ONDE “FINI”

                              ASISTOLIA

...IL SUBSTRATO ANATOMICO ARITMOGENO
                  TRIGGER
                   (BEV R su T)
  ANOMALIE
STRUTTURALI:
Necrosi/Fibrosi
                                       ANOMALIE
                                      FUNZIONALI:
Ipertrofia
                                  Ischemia/Riperfusione
Flogosi
                                  Alteraz. SN Autonomo
Vie by-pass
ecc.                              Squilibri Elettrolitici

                                  Effetto di Farmaci

                  TV / FV
                                      SCHEMA DI MEYERBURG

LA POSSIBILITA’ DI SOPRAVVIVENZA SI
RIDUCE DEL 10% PER OGNI MINUTO DI
  RITARDO DEL PRIMO SOCCORSO !!
                   100

                    80
 % Sopravvivenza

                    60

                    40

                    20

                     0
                         1     2      3     4     5      6       7        8        9         10
                             Tempo intercorso dall’ACC al primo soccorso

                                                         ( DA CUMMINS ET AL., MODIFICATO )

DANNO ANOSSICO CEREBRALE
• Inizia dopo 4-6’ di assenza di circolo
• Dopo circa 10’ si hanno lesioni cerebrali
irreversibili (morte biologica).
                4’ Morte clinica

                10’ Morte biologica

Management of cardiac arrest. ACLS Guidelines Circulation. 2005;112:IV-58-IV-66.)
© 2005 American Heart Association.

LA CATENA DELLA
              SOPRAVVIVENZA

• nei casi di ACC extraospedaliero da FV la RCP
  immediata raddoppia o triplica i tassi di sopravvivenza
• La possibilita’ di sopravvivenza si riduce del 10% per
  ogni minuto di ritardo del primo soccorso

LA RIANIMAZIONE CARDIO-
           POLMONARE
Consiste nel supporto di base delle funzioni
 vitali (BLS) e nell’esecuzione di manovre
 fisico - strumentali      che, tramite anche
 l’utilizzo di farmaci (ACLS), hanno lo scopo
 di ripristinare le funzioni vitali:
• la respirazione,
• l’ attivita’ cardiaca
• la circolazione

SUPPORTO DI BASE DELLE
FUNZIONI VITALI DELL’ADULTO
           (BLS-D)

SUPPORTO DI BASE DELLE
  FUNZIONI VITALI DELL’ADULTO
              (BLS)
IMPORTANTE. Una volta constato che il paziente sia privo di
coscienza e non respiri, o la faccia in maniera anomala, iniziate le
manovre rianimatorie, da quel momento saranno fondamentali:

• COMPRESSIONI TORACICHE DI
  ALTA QUALITA’

• LA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE
  IN CASO DI FV/TV.

ADVANCED LIFE SUPPORT

COMPRESSIONI TORACICHE DI
     ALTA QUALITA’
          •   Posizionare il palmo di una mano al centro del
              torace, sovrapporre l’altra mano ; intrecciare le
              dita.
          •   Generano un flusso ematico ridotto ma
              determinante per cervello e miocardio.
              Aumentano la probabilità di successo della
              defibrillazione.
          •   Frequenza di almeno 100/min (non superiori a
              120/min)
          •   Profondità di almeno 5 cm (max 6 cm)
          •   Consentire la completa riespansione del torace
          •   Impiegare lo stesso tempo per eseguire
              compressioni e rilasciamento.
          •   Sostituire ogni 2 minuti la persona che esegue le
              compressioni con minime interruzioni durante lo
              scambio.
          •   Impiegare un massimo di 5 secondi per erogare
              le 2 ventilazioni al termine del ciclo di 30
              compressioni
          •   Per la defibrillazione interrompere le
              compressioni toraciche per non più di 5 secondi
              complessivi

VENTILAZIONI

                  30                              2
VENTILAZIONI. Le ventilazioni di soccorso devono essere fornite in
circa 1 sec. Fornendo un volume tale da sollevare il torace della
vittima. Il tempo impiegato per fornire 2 ventilazioni non deve superare
i 5 secondi.

PUGNO PRECORDIALE
La sua erogazione non deve ritardare
  la richiesta di aiuto o l’accesso ad
  un defibrillatore

INDICATO SOLO IN CASO DI
  ARRESTO TESTIMONIATO DA
  PIU’ OPERATORI , CHE
  AVVIENE SU UN PAZIENTE
  MONITORIZZATO E QUANDO
  NON E’ IMMEDIATAMENTE
  DISPONIBILE UN
  DEFIBRILLATORE.

Posizione delle piastre: posizione sterno-apicale (piastra dx sede
sottoclaveare dx, piastra sx lateralmente alla mammella sx),
premendo con forza sul torace

LA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE

• Eseguire una RCP di buona qualità mentre il defibrillatore viene
  recuperato, applicato e caricato.
• Non è raccomandata l’esecuzione di un periodo predeterminato
  di RCP prima di eseguire l’analisi del ritmo ed erogare una scarica.
• Preferire l’utilizzo di placche autoadesive.
• Preferire defibrillatori con onde a morfologia bifasica.
• Massima energia impiegata: 360 J monofasico, 200 J bifasico.
• Applicare protocolli a singola scarica.
• Prendere in considerazione protocolli a tre scariche solo in caso di:
   – FV/TV durante cateterismo cardiaco.
   – FV/TV post cardiochirurgia.
   – FV/TV testimoniata in paziente già collegato a defibrillatore
     manuale.

GESTIONE DELLE VIE AEREE E
              VENTILAZIONE
• Riconoscimento dell’ostruzione delle vie aeree:
   – “guarda, ascolta e senti”
• Rumori caratteristici dell’ostruzione parziale:
   –   Stridore inspiratorio
   –   Sibili espiratori
   –   Gorgoglio
   –   Russamento
• Ostruzione completa:
   – Respiro “altalenante”
   – Assenza di murmure vescicolare all’auscultazione.
• Sedi di ostruzione più frequenti:
   – Palato molle
   – Epiglottide

GESTIONE DI BASE DELLE VIE
               AEREE
• Misure immediate per
  renderle pervie:
  – Iperestensione del capo
    (non effettuare in caso di
    trauma della colonna
    cervicale).
  – Sollevamento del mento.
  – Sublussazione della
    mandibola.
• Se disponibile usare un
  aspiratore rigido di
  grosso calibro per
  rimuovere liquidi dalle
  vie aeree superiori

GESTIONE DI BASE DELLE VIE
             AEREE
          L’OSSIGENO
• Somministrare ossigeno ogni qualvolta sia
  disponibile.
• Concentrazione di O2:
  – 16-17% aria espirata durante respirazione di
    salvataggio.
  – 21% pallone autoespandibile impiegato con aria
    ambiente.
  – 85% pallone autoespandibile con reservoir e
    connessione a fonte di O2 10-15 lt/min.
• Target:
  – SaO2 94-98%

PRESIDI AGGIUNTIVI PER LA
     GESTIONE DELLE VIE AEREE E
        PER LA VENTILAZIONE
• Cannule orofaringee o nasofaringee.
• Maschera tascabile (pocket mask).

PRESIDI AGGIUNTIVI PER LA
    GESTIONE DELLE VIE AEREE E PER LA
             VENTILAZIONE
• Pallone autoespandibile.
   – Meglio se munito di reservoir
     connesso a fonte di O2.
   – Preferibile tecnica di ventilazione a
     2 soccorritori.
   – Connesso a tubo tracheale o
     maschera laringea consente di
     effettuare ventilazioni alla
     frequenza di 10 atti/min senza
     interrompere CPR
• Ventilatori automatici.
   – Volume corrente 6-7 ml/KG
   – Frequenza 10 atti/min.
   – Possono essere connessi sia ad una
     maschera facciale che a tubi
     tracheali o dispositivi sovraglottici

PRESIDI ALTERNATIVI PER LA
    GESTIONE DELLE VIE AEREE
•   Maschera laringea.
•   Combitube.
•   Tubo laringeo.
•   I-gel

L’INTUBAZIONE OROTRACHEALE

•   Non esistono evidenze a favore o contro
    particolari tecniche di gestione delle vie
    aeree e ventilazione durante ACC.
•   Tuttavia l’intubazione ha dei vantaggi:
     – Ventilazione efficace, senza dover
         interrompere le compressioni toraciche.
     – Minima insufflazione gastrica.
     – Protezione contro l’aspirazione di
         materiale polmonare.
     – Libera le mani del soccorritore.
•   Svantaggi:
     – Mancato riconoscimento di un non
         corretto poisizionamento del tubo.
     – Interruzione prolungata delle CPR
         (interrompere solo durante passaggio
         attraverso le corde vocali e per non più
         di 10 sec.)

RIANIMAZIONE
           INTRAOSPEDALIERA
Centrale il problema della prevenzione
dell’arresto cardiaco intraospedaliero
mediante il riconoscimento precoce del
paziente critico
in fase di peggioramento.
• Punteggi di allarme precoce (early warning
  scores – EWS)
• Sistemi di track and trigger

PUNTEGGI DI ALLARME PRECOCE (EARLY
         WARNING SCORES – EWS)

• Polso.
• Pressione arteriosa.
• Frequenza
  respiratoria
• Temperatura
  corporea
• SpO2

GESTIONE DEL PAZIENTE
• Disponibilità immediata di:
  – Monitoraggio
    elettrocardiografico
  – Accesso venoso
  – Ossigeno

RIANIMAZIONE INTRAOSPEDALIERA

ALGORITMO DELLA TACHICARDIA

ALGORITMO PER LA BRADICARDIA

ACLS: FARMACI DI COMUNE IMPIEGO

• I farmaci indicati nell’immediato trattamento
  dell’arresto cardiaco sono pochi.
• Vanno presi in considerazione dopo l’erogazione dei
  primi shock (ove indicati).
• Non bisogna interrompere la RCP per somministrare
  i farmaci.
• Sono suddivisibili in 3 grandi gruppi:
   – Vasopressori.
   – Antiaritmici.
   – Altri farmaci.
• Si possono somministrare per via endovenosa o
  intraossea.

FARMACI
• Vasopressori:
   – Adrenalina.
• Antiaritmici:
   – Amiodarone
   – Lidocaina
   – Magnesio
• Altri farmaci:
   –   Atropina
   –   Calcio cloruro
   –   Fibrinolitici.
   –   Adenosina.
   –   Dopamina
   –   Dobutamina
   –   Isoproterenolo

ADRENALINA
                     EFFETTI
•Alfa-adrenergici: vasocostrizione sistemica con
aumento della pressione di perfusione coronarica e
cerebrale.
•Beta-adrenerigici: azione inotropa e cronotropa
positive con aumento del flusso ematico coronarico e
cerebrale ma anche aumento del fabbisogno
miocardico di ossigeno, facilitazione di aritmie
ventricolari, compromissione del micorcircolo,
disfunzione miocardica post arresto.

ADRENALINA
                 EFFETTI
• I suoi effetti beta-adrenergici potenzialmente
  dannosi hanno condotto alla ricerca di
  vasopressori alternativi
• Nessun vasopressore alternativo, paragonato
  all’adrenalina, ha mostrato alcun beneficio
  aggiuntivo nella sopravvivenza nella
  rianimazione dell’ACC.
• L’adrenalina è quindi il vasopressore
  standard nell’arresto cardiaco.

ADRENALINA
              INDICAZIONI
• E’ il primo farmaco da usare nell’arresto
  cardiaco.
• E’ il farmaco di scelta nel trattamento
  dell’anafilassi.
• E’ un trattamento di seconda linea per lo
  shock cardiogeno.

ADRENALINA
        POSOLOGIA NELL’ARRESTO
              CARDIACO
• ACC con FV/TV: somministrare 1 mg e.v. dopo
  il terzo shock e dopo che sono riprese le
  compressioni toraciche; ripetere la
  somministrazione ogni 3-5 min di RCP durante
  l’arresto cardiaco (a cicli alterni).
• PEA e asistolia: somministrare 1 mg e.v. non
  appena sia disponibile un accesso venoso.
  Ripetere ogni 3-5 min di RCP durante l’arresto
  cardiaco (a cicli alterni).
DILUIZIONI PRESENTI IN COMMERCIO:
1:10000 - 10 ml=1 mg
1:1000 - 1 ml=1 mg

AMIODARONE
                EFFETTI

• Antiaritmico di classe III con effetti propri di
antiaritmici di altre classi.
• E’ un farmaco stabilizzante di membrana che
  rallenta la conduzione AV e attraverso le vie
  accessorie.
• Debole azione inotropa negativa.
• Vasodilatazione periferica per effetto alfa-
  bloccante non competitivo.

AMIODARONE
      INDICAZIONI E POSOLOGIA
             NELL’ACC
• Nell’ACC indicato per FV/TV persistenti dopo il
terzo shock.
  POSOLOGIA: 300 mg e.v. diluiti in 20 ml di sol.
  Glucosata al 5% in bolo lento (ca. 5 min.).

• In caso di FV/TV ricorrenti o refrattarie.
  POSOLOGIA: ulteriore dose di 150 mg e.v.
  diluiti in 10 ml di sol. Glucosata al 5%
  seguita da una infusione di 900 mg nelle 24 ore

• Se non disponibile impiegare la lidocaina.

AMIODARONE
        EFFETTI AVVERSI ACUTI
• IPOTENSIONE. E’ causata dal solvente
  (Polisorbato 80 e alcol benzilico) che causa la
  liberazione di istamina. La sua entità dipende
  dalla velocità di infusione.

• BRADICARDIA. Dovuta agli effetti
  elettrofisiologici del farmaco.

LIDOCAINA
            EFFETTI ED INDICAZIONI
EFFETTI:
• Antiaritmico di classe IB.
• Stabilizzante di membrana.
• Riduce l’automatismo ventricolare.
• Sopprime l’attività ventricolare ectopica.
• Efficace nel trattare aritmie associate a miocardio depolarizzato.
INIDICAZIONI:
• Somministrare solo se non è disponibile l’amiodarone
• NON somministrare se è già stato somministrato amiodarone.
• FV/TV refrattaria

LIDOCAINA
   POSOLOGIA ED EFFETTI AVVERSI

POSOLOGIA IN CORSO DI ACC.
        1-1,5 mg/Kg in bolo – Ulteriore bolo di 50 mg se necessario
        La dose totale massima non deve superare i 3 mg/Kg

Usare con cautela in SOGGETTI EPATOPATICI E PAZIENTI ANZIANI

EFFETTI AVVERSI.
• Parestesie, sonnolenza, confusione mentale e clonie muscolari.

MAGNESIO
• INDICAZIONI
  – Tachicardia ventricolare o sopraventricolare associata a
    ipomagnesemia (spesso associata all’ipokaliemia).
  – Torsione di punta
  – Tossicità digitalica
• POSOLOGIA
  – 2 gr e.v (4 ml di magnesio solfato al 50%), diluiti, in 1-2
    minuti.
  – 0.5 -1 gr/h
• EFFETTI COLLATERALI
  – Inibisce il muscolo liscio causando quindi ipotensione
    transitoria dose-dipendente.

CALCIO
• EFFETTI.
  – Gli effetti del calcio, usato fuori indicazione sono
    sfavorevoli: può essere dannoso per il miocardio
    ischemico, può compromettere la funzione
    cerebrale.
• INDICAZIONI.
  – Arresti in PEA causati da:
     • Iperkaliemia.
     • Ipocalcemia.
     • Sovradosaggio di calcio-antagonisti.
• POSOLOGIA.
  – 10 ml di calcio cloruro al 10% e.v. ripetibile.

BICARBONATI
• PREMESSA.
  – Il miglior trattamento dell’acidemia in arresto sono le
    compressioni toraciche.
  – I bicarbonati causano produzione di CO2 con
    conseguenti:
     •   Aggravamento dell’acidosi intracellulare.
     •   Effetto inotropo negativo sul miocardio ischemico.
     •   Elevato carico di sodio osmoticamente attivo.
     •   Riduzione dell’oosigenazione tissutale.
  – La somministrazione di bicarbonato di sodio durante
    ACC, RCP o dopo ROSC, non è raccomandata.

BICARBONATI
• INDICAZIONI:
  – Iperkaliemia con pericolo di vita.
  – Arresto cardiaco associato ad iperkaliemia.
  – Overdose di antidepressivi triciclici

• POSOLOGIA:
  – 50 mmol e.v. ripetibile (50 ml di una soluzione
    all’8,4%).

ATROPINA
• EFFETTI.
  – Inibitore competitivo dei recettori Muscarinici per
    l’acetilcolina
  – Azione vagolitica a livello del nodo SA e AV con
    effetti cronotropo e dromotropo positivi
• INDICAZIONI.
  – Bradicardia con instabilità emodinamica.
  – Il suo utilizzo di routine PER L’ASISTOLIA E IL
    PEA NON E’ PIU’ RACCOMANDATO.
• POSOLOGIA.
  – 0,5-1 mg e.v. ripetibili fino ad un massimo di 3 mg.

ADENOSINA
eff. elettrofisiologici :    attività NSA e NAV
indicazione principale :TPSV rientranti attraverso il NAV
emivita : brevissima ( < 5 sec. )
dose : 6 mg in bolo (+ 20 cc fisiol.) + 12 mg dopo 1-2 min
se inefficace
effetti collaterali : flush,dispnea,dolore toracico,ipotens.
Interazioni : aminofillina     effetto
               dipiridamolo     effetto

ISOPRENALINA
• Indicazioni:
  – Bradicardia/asistolia in paziente con blocco
    atrioventricolare di grado avanzato.
  – Trattamento sintomatico del broncospasmo nel
    paziente asmatico o affetto da BPCO asmatiforme.
• Posologia: dose per l’adulto 1-20 mcg/min
• Controindicazioni.
  – aritmie associate a tachicardia, ipertensione, infarto
    cardiaco recente, tireotossicosi, stenosi aortica
    sottovalvolare, malattia ischemica cardiaca.

FIBRINOLITICI
Indicazioni: sindrome
  coronarica acuta,      STEMI
  embolia polmonare

Note. In caso di embolia
 polmonare sospetta o
 accertata e di ACC, se
 si somministra un       EMBOLIA
 fibrinolitico,          POLMON
 considerare di protrarre ARE
 la fibrinolisi per
 almeno 60-90 minuti.

FLUIDI
• E’ controverso se i fluidi
  vadano infusi di routine
  durante ACC in caso di
  normovolemia.
• La loro infusione rapida è
  invece sicuramente indicata in
  caso di ipovolemia.
• Utilizzare:
  – Cloruro di Sodio allo 0.9%
  – Soluzione di Hartmann

DOPAMINA
Effetti e dosi : tra 3 e 7.5 micrgr/min    beta recett.

                          Cronotr.            Inotrop.

    L’effetto inotropo è minore rispetto alla Dobutamina.
      L’effetto crono- e dromotropo è minore rispetto
                     all’Isoproterenolo.
       INDICATA PER IL TRATTAMENTO
     DELL’IPOTENSIONE, SOPRATTUTTO SE
   ASSOCIATA A BRADICARDIA SINTOMATICA

DOBUTAMINA
• Catecolamina sintetica.
• E’ indicata per il trattamento della disfunzione
  sistolica severa nell’insufficienza cardiaca.
• Effetti:
  – L’effetto principale è l’EFFETTO INOTROPO
    POSITIVO.
  – Causa delle piccole variazioni o riduzioni delle
    resistenza vascolari sistemiche
• Posologia:
  – Da 2 a 20 microgrammi/KG/min

L’ECOGRAFIA
     NELLA’ARRESTO CARDIACO
•   Consente di identificare una serie di cause
    reversibili:
     – Tamponamento cardiaco.
     – Embolia polmonare.
     – Dissezione aortica
     – Ipovolemia.
     – Pneumotorace.
•   Per minimizzare l’interruzione delle CPR
    posizionare la sonda in SEDE SOTTOXIFOIDEA
    appena prima che le CPR vengano sospese quindi
    ottenere le immagini nell’arco di 10 sec.
•   L’ASSENZA DI MOTILITA’ CARDIACA IN
    CORSO DI ARRESTO E’ UN SEGNO
    ALTAMENTE PREDITTIVO DI MORTE (non
    esistono tuttavia dati relativi alla sensibilità e alla
    specificità di tale segno).

ALGORITMO DELLA TACHICARDIA

ALGORITMO PER LA BRADICARDIA

GESTIONE DEL PAZIENTE
     TERAPIE FARMACOLOGICHE VS
        TERAPIE ELETTRICHE
• Il discrimine per la scelta dell’uno o dell’altro tipo di
  terapia è rappresentato dalla stabilità emodinamica
  del paziente.
   – Paziente emodinamicamente stabile: FARMACI
   – Paziente emodinamicamente instabile: TERAPIE
      ELETTRICHE
• Segni avversi:
   – Shock
   – Sincope
   – Scompenso cardiaco
   – Ischemia miocardica

RIPRISTINO DEL CIRCOLO
             SPONTANEO E
        SINDROME POST-ARRESTO
• Obiettivo delle manovre di BLS-D e ACLS è il RIPRISTINO DEL
  CIRCOLO SPONTANEO (attività elettrica cardiaca organizzata
  associata alla presenza di polso e a respiro spontaneo).
• Ripristinato il circolo spontaneo spesso la fase post-rianimatoria si
  complica con la SINDROME POST-ARRESTO:
   – Disfunzione miocardica con sindrome da bassa portata.
   – Danno cerebrale.
   – Risposta sistemica all’ischemia-riperfusione.
   – Eventuale persistenza della patologia scatenante.

RIPRISTINO DEL CIRCOLO
           SPONTANEO E
      SINDROME POST-ARRESTO
• Eseguire EMOGASANALISI (IPOSSIEMIA/IPERCAPNIA)
• Attento Monitoraggio elettrocardiografico e PAO per il pronto trattamento
  di IPOTENSIONE, BASSA PORTATA, ARITMIE (espansione
  volemica, farmaci vasoattivi, contropulsatore aortico)
• Ottimizzare il recupero neurologico:
   – Trattare CONVULSIONI E/O MIOCLONIE (si verificano nel 5-15%
      dei pazienti in cui sia stato ottenuto il ROSC, 10-40% di quelli che
      rimangono in coma) con benzodiazepine, fentoina, propofol,
      barbiturici.
   – Trattare l’IPERGLICEMIA: target glicemia

LA SCELTA: QUANDO
                 INTERROMPERE?
• The resuscitation team must make a
  conscientious and competent effort to give
  patients a trial of CPR and ACLS, provided
  that the patient has not expressed a decision to
  forego resuscitative efforts. The final decision
  to stop efforts can never be as simple as an
  isolated time interval. Clinical judgment and
  respect for human dignity must enter into
  decision making. There is little data to guide
  this decision.
 Management of cardiac arrest. ACLS Guidelines Circulation. 2005;112:IV-58-IV-66.)
 © 2005 American Heart Association.