Vaccini e vaccinazioni - Mirella Pontello

Vaccini e
vaccinazioni

  Mirella Pontello

indice

1. Cenni storici
2. Tipi di vaccini
3. Strategie vaccinali
4. Parte speciale

1. Cenni storici

             Le origini

La scoperta della vaccinazione è attribuita
a E. Jenner (XVIII secolo – Inghilterra):
immunità contro il vaiolo umano mediante
inoculazione di pus prelevato da animali
affetti da vaiolo vaccino.
La storia scientifica delle vaccinazioni inizia
con i lavori di L. Pasteur, alla fine del XIX
secolo.

1. Cenni storici

1796 E.Jenner inocula J Phipps, 8 anni,

1. Cenni storici

  Didascalia dell’immagine

E.Jenner vaccinating James Phipps
On 14 may 1796 E.Jenner, an english
physician, inoculated James Phipps, age
8, with material from a cowpox lesion on
the hand of a milkmaid.
Jenner subsequently demonstrated that
the child was protected against smallpox.
This procedures became known as
vaccination, which resulted in the global
eradication of smallpox 181 years later.

1. Cenni storici
                      Dalla fase empirica
                      alla fase scientifica
Documenti storici attestano pratiche di variolizzazione
    •già ai tempi di Tucidide (500 a.C.),
    •in Cina (X secolo),
    •a Londra (1721);
    •in Italia per la prima volta nello Stato Pontificio (1750, dopo
    un’epidemia con > 6000 morti)

              1796 Jenner: prima sperimentazione della pratica di
              “vaccinazione” protettiva nei confronti del vaiolo
              Dal 1799 rapida diffusione della vaccinazione in Europa e
              oltre Oceano
              In Italia prima vaccinazione anti-vaiolosa a Cogoleto e quindi
              nella città di Genova
              A Lucca (1806) e quindi nel Regno di Napoli (1821)
              introduzione dell’obbligo di vaccinazione

1. Cenni storici

  Milestones in the history of
        vaccination (1)

1796   E.Jenner inoculates J.P. with cowpox and calls the
       procedure vaccination (vacca is Latin for cow)
1870   L.Pasteur creates the first live attenuated bacterial
       vaccine (chicken cholera)
1884   L.Pasteur creates the first live attenuated viral vaccine
       (rabies)
1885   L.Pasteur first uses rabies vaccine in human
1901   First Nobel Prize in Medicine to Van Behring for
       diphteria toxin
1909   Smith discovers a method for inactivating diphteria
       toxin
1909   Calmette and Guerin creeate BCG, the first attenuated
       live bacterial vaccine for humans

1. Cenni storici
  Milestones in the history of
        vaccination (2)
1949   Enders and coll. isolate Lansing Type II poliovirus in
       human cell line
1954   Enders isolates measles virus
1955   Inactivated polio vaccine licensed
1963   Measles vaccine licensed
       Trivalent polio vaccine licensed
1966   World Health Assembly calls for global smalpox
       eradication
1977   Last indigenous case of smallpox (Somalia)
1986   First recombinant vaccin licensed (hepatitis B)
1990   First polysaccharide conjugate vaccine licensed
       (H.influenzae type b)
1991   Last wild-virus polio case in Western Hemisphere
1999   Exclusive use of inactivated polio vaccine
       recommended

Vaccini oggi
WHO definizione di «VACCINO:»
A vaccine is a biological preparation that improves immunity to a
particular disease. A vaccine typically contains an agent that
resembles a disease-causing microorganism, and is often made from
weakened or killed forms of the microbe, its toxins or one of its
surface proteins. The agent stimulates the body's immune system to
recognize the agent as foreign, destroy it, and "remember" it, so that
the immune system can more easily recognize and destroy any of
these microorganisms that it later encounters.

Global vaccination has improved: 116 million children (86%)
worldwide receive basic vaccines every year
An estimated 2-3 millions deaths are prevented every year.

Oggi

Oggi le vaccinazioni a livello mondiale
 evitano 2-3 milioni di morti per anno
per difterite, tetano, pertosse, morbillo

                  ma

una stima di 18.7 millioni di bambini nel
mondo non hanno ancora accesso alle
         vaccinazioni di base.

2. Tipi di vaccini

                     Tipi di vaccini
•Vaccini a microrganismi uccisi/inattivati:
•Vaccini a microrganismi vivi attenuati:
•Vaccini costituiti da frazioni antigeniche
   *antigeni immunizzanti purificati; estratti con trattamenti chimico-fisici
   dal corpo batterico o dalla particella virale;
   *anatossine, ottenute trattando con mezzi fisico-chimici le tossine in
   modo da conservare l’attività immunogena e di perdere l’attività
   tossica

•Vaccini preparati con nuove tecnologie
   *sintetici
   *ricombinanti genetici

2. Tipi di vaccini

    General rule

“The more similar a vaccine
to the natural disease, the
better the immune response
to the vaccine.”

2. Tipi di vaccini
          Vaccini vivi attenuati
virus o batteri che mantengono la capacità di moltiplicarsi
nell’organismo del vaccinato stimolando le difese
immunitarie, ma senza provocare la malattia
   •sono costituiti da mutanti stabili ed immunogeni ottenuti mediante
   successivi passaggi in terreni di coltura per ridurre la virulenza;
   •immunità circolante e secretoria, simile a quella dell’infezione
   naturale;
   •di regola efficaci dopo una sola dosa
   •Interferenza con anticorpi circolanti (per es. di origine materna)
   •Instabilità del vaccino e rischio di retro-mutazione

   Esempi:
       Batteri:
           BCG (per la tubercolosi)
           Ty21a (per la febbre tifoide)
       Virus:
           MPR (morbillo, parotite, rosolia)
           poliomielite (Sabin)

2. Tipi di vaccini

        Vaccini uccisi/inattivati
Virus inattivati o batteri uccisi con mezzi fisici (calore, raggi UV)
o chimici (formolo, acetone,…) in modo da salvaguardare la
specificità antigenica
   •somministrazione per via parenterale
   •immunità circolante di breve durata e necessità di più dosi e richiami;
   •non inducono immunità di superficie(IgA secretorie);
   •sono meno efficaci di quelli vivi
   •minima interferenza con anticorpi circolanti

   Esempi:
    Batteri
        Pertosse*         * Non più in uso
        Febbre tifoide*
    Virus
        Poliomielite (Salk)
        Epatite A

2. Tipi di vaccini
        Frazioni di microrganismi
           /antigeni purificati
Utilizzo di frammenti di particelle virali
   esempio: vaccini “split” per l’influenza

oppure preparazione di frazioni antigeniche
purificate
   esempi:
   subunità vaccino acellulare anti-pertosse (tossina +
   altri componenti)
   polisaccaridi coniugati e non coniugati: vaccini anti-
   meningococco (polisaccaridi capsulari)
   anatossine (difterica, tetanica)

2. Tipi di vaccini

           Requisiti dei vaccini
• Innocuità
  – dei vaccini attenuati = incapacità di dare malattia*
  – dei vaccini uccisi, delle anatossine, ecc. = assenza di
    fenomeni tossici, di reazioni di ipersensibilità, …
• Efficacia immunizzante
  valutazione della risposta anticorpale negli animali da
    esperimento e nell’uomo**
• Efficacia protettiva
  valutazione sul campo dell’effettiva capacità del vaccino di
  proteggere dalla malattia
                              * verificare la non reversibilità
                              dell’attenuazione
                              ** l’immunità più significativa per
                              alcune malattie è quella cellulo-
                              mediata

3. Strategie vaccinali

          Vaccinazioni associate
            vaccini combinati

Vaccinazioni associate: somministrazione
contemporanea di vaccini per vie diverse(im,
sc, os) o in sedi diverse
  n.b. la risposta immunitaria e le reazioni avverse sono sovrapponibili a
  quelle osservate con somministrazioni separate dei diversi vaccini

Vaccini combinati: preparati vaccinali contenenti
antigeni derivati da patogeni differenti
  n.b. per l’indipendenza biologica dell’azione immunogena dei vari
  antigeni non si verificano interferenze significative nella risposta
  immunitaria e nemmeno problemi di tollerabilità diversi da quelli
  osservati per i singoli vaccini

3. Strategie vaccinali

   Strategie vaccinali:
      quali criteri?
•Criteri epidemiologici
•Criteri immunologici
•Criteri pratici

 obbligo o non obbligo?

WHO:
  il processo
  decisionale
       per
l’introduzione
   dei vaccini

3. Strategie vaccinali

 Un possibile effetto della vaccinazione nella
                 popolazione:
    Immunità di gregge = Herd immunity
Community immunity - Having a large
percentage of the population vaccinated in order
to prevent the spread of certain infectious
diseases. Even individuals not vaccinated (such as
newborns and those with chronic illnesses) are
offered some protection because the disease has
little opportunity to spread within the community.
Also known as herd immunity.
                                        (NIP Glossary)

3. Strategie vaccinali

                            In Italia
1888 obbligo della vaccinazione antivaiolosa nel Regno d’Italia
1926 e successive modifiche nel 1962 e 1980 obbligo della
vaccinazione selettiva anti-tifica
1939 obbligo della vaccinazione anti-difterica
1963 obbligo della vaccinazione selettiva anti-tetanica
1968 obbligo della vaccinazione estensiva anti-tetanica
1966 obbligo della vaccinazione anti-poliomielitica
1970 obbligo per la vaccinazione selettiva anti-TBC
1990 obbligo della vaccinazione anti-epatite B
Dagli anni 2000 «Piani Nazionali Prevenzione Vaccinale» che
includono altre vaccinazioni come «vaccinazioni raccomandate»,
offerte gratuitamente anche in assenza di un obbligo di legge

Il nuovo
    Piano
 Nazionale
Prevenzione
 Vaccinale
   (PNPV)
  2017-19

Il Piano Nazionale Prevenzione
 Vaccinale 2017-2019 (PNPV)
• Il PNPV è stato approvato in Conferenza Stato-Regioni il 19
  gennaio 2017 eo pubblicato in Gazzetta Ufficiale il mese
  successivo (G.U. Serie Generale, n. 41 del 18 febbraio 2017).
• ll Calendario vaccinale, incluso nel Piano Nazionale
  Prevenzione è stato inserito nel DPCM sui LIVELLI
  ESSENZIALI DI ASSISTENZA (LEA).
• Il DECRETO-LEGGE 7 giugno 2017, n. 73 ha
  successivamente reso OBBLIGATORIE per i minori di 16 anni
  dieci delle vaccinazioni e ne ha fortemente raccomandate
  quattro ad offerta attiva e gratuita.
• nel PNPV 2017-2019 sono altresì indicate in OFFERTA
  ATTIVA E GRATUITA anche le vaccinazioni antipapilloma
  virus (HPV) negli undicenni e anti-meningococcica
  tetravalente ACWY nell’adolescenza,

3. Strategie vaccinali
       vaccinazioni «obbligatorie» e
        «raccomandate» in Italia
        prima del PNPV 2017-19:
• Vaccinazioni obbligatorie
  –   anti-poliomielite
  –   anti-difterite
  –   anti-tetano
  –   anti-epatite B
• Vaccinazioni raccomandate
  –   anti-morbillo – rosolia – parotite
  –   anti-Haemophilus influenzae tipo b
  –   anti-pertosse
  –   anti-meningococco C
  –   anti-pneumococco
  –   anti-HPV

Il Piano Nazionale Prevenzione
      Vaccinale 2017-2019 (PNPV)

Le novità:
introduzione nel calendario delle vaccinazioni di nuovi
vaccini per l'età pediatrica, in particolare vaccinazione
contro
• varicella,
• Rotavirus
• meningococco di tipo B
ed estensione anche ai maschi adolescenti della
vaccinazione contro il papillomavirus, (HPV).

Il calendario vaccinale del PNPV

Il calendario vaccinale del PNPV

Note alla tabella del calendario vaccinale (Fonte: Ministero della Salute)

Il calendario vaccinale del PNPV
Note alla tabella del calendario vaccinale (Fonte: Ministero della Salute)

Il calendario vaccinale del PNPV
Note alla tabella del calendario vaccinale (Fonte: Ministero della Salute)

Il calendario vaccinale del PNPV
Legenda tabella calendario vaccinale

Gli obiettivi per le vaccinazioni
     di nuova introduzione

Le coperture vaccinali in Italia –
anno 2015 (coorte nuovi nati 2013)

Piano nazionale prevenzione vaccinale
(PNPV) 2017-18

SI CONSIGLIA DI LEGGERE IL
DOCUMENTO

Coperture per le vaccinazioni
storicamente «obbligatorie» in Italia

Coperture per le vaccinazioni
   raccomandate in Italia

Eventi avversi
        e
Controindicazioni &
   precauzioni

Adverse Events Following Immunization (AEFI)
       Evento avverso a vaccinazione
   AEFI - WHO Definition:
   «An Adverse event following immunization (AEFI)
   is any untoward medical occurrence which follows
   immunization and which does not necessarily
   have a causal relationship with the usage of the
   vaccine.»

   definizione di Evento avverso a vaccinazione:
   «Qualsiasi evento clinico avverso che si
   verifica successivamente alla
   somministrazione di un vaccino e che non ha
   necessariamente un rapporto causale con
   l’uso del vaccino.»

WHO: Adverse Events Following
       Immunization (AEFI)
Key points
•There is no such thing as a "perfect" vaccine which protects everyone
who receives it AND is entirely safe for everyone.
•Effective vaccines (i.e. vaccines inducing protective immunity) may
produce some undesirable side effects which are mostly mild and clear
up quickly.
•The majority of events thought to be related to the administration of a
vaccine are actually not due to the vaccine itself - many are simply
coincidental events, others (particularly in developing countries) are due
to human, or programme, error.
•It is not possible to predict every individual who might have a mild or
serious reaction to a vaccine, although there are a few contraindications
to some vaccines. By following contraindications the risk of serious
adverse effects can be minimized.

N.B.
“Temporal association does
   not prove causation”

Da WHO: Adverse events following
     immunization (AEFI)
As vaccine-preventable infectious diseases continue to decline, people have
become increasingly concerned about the risks associated with vaccines.
Furthermore, technological advances and continuously increased knowledge
about vaccines have led to investigations focused on the safety of existing
vaccines which have sometimes created a climate of concern.

Adverse event following immunization is any untoward medical occurrence
which follows immunization and which does not necessarily have a causal
relationship with the usage of the vaccine. If not rapidly and effectively dealt
with, can undermine confidence in a vaccine and ultimately have dramatic
consequences for immunization coverage and disease incidence.

Alternatively, vaccine-associated adverse events may affect healthy
individuals and should be promptly identified to allow additional research and
appropriate action to take place. In order to respond promptly, efficiently, and
with scientific rigour to vaccine safety issues, WHO has established a Global
Advisory Committee on Vaccine Safety.

Da WHO: Adverse events following
         immunization (AEFI)

The adverse event may be any unfavourable or unintended sign, abnormal
laboratory finding, symptom or disease.

AEFIs are grouped into five categories
                                          Vedi prossime slides
1. Vaccine product-related reaction
2. Vaccine quality defect-related reaction
3. Immunization error-related reaction
4. Immunization anxiety-related reaction
5. Coincidental event

Adverse events following
              immunization (AEFI)
1. Vaccine product-related reaction
An AEFI that is caused or precipitated by a vaccine due to one or more of the
inherent properties of the vaccine product.
Example: Extensive limb swelling following DTP vaccination.

2. Vaccine quality defect-related reaction
An AEFI that is caused or precipitated by a vaccine that is due to one or more
quality defects of the vaccine product including its administration device as
provided by the manufacturer
Example: failure manufacturer to completely inactivate a lot of inactivated polio
vaccine leads to cases of paralytic polio

3. Immunization error-related reaction
An AEFI that is caused by inappropriate vaccine handling, prescribing or
administration and thus by its nature is preventable
Example: Transmission of infection by contaminated multidose vial

Adverse events following
          immunization (AEFI)
4. Immunization anxiety-related reaction
An AEFI arising from anxiety about the immunization
Example : vasovagal syncope in a adolescent during/following
vaccination

5. Coincidental event
An AEFI that is caused by something other than the vaccine product,
immunization error or immunization anxiety.
Coincidental events reflect the natural occurrence of health problems in
the community with common problems being frequently reported
Example: a fever occurs at the time of the vaccination (temporal
association) but is in fact caused by malaria

   Un consiglio: consultare. http://vaccine-safety-training.org/home.html

Eventi avversi a vaccinazione (AEFI)
     classificazione riportata sul PNPV 2017- 19
1. Reazione vaccino-correlata o da difetti di qualità del vaccino:
    • Evento associato ala via o al sito di somministrazione o caratteristiche
      specifiche dle vaccino (es. dolore nel sito di inoculo)
2. Reazione immunomediata, dovuta a una o più componenti del vaccino:
    • Reazione locale (con o senza coinvolgimento dei linfonodi regionali)
    • Reazione generalizzata (es. febbre, anafilassi)
    • Reazione organo-specifica (es. trombocitopenia)
3. Reazione nel vaccinato o nei contatti dovuta a replicazione di agenti
   microbici (vaccini vivi attenuati, insufficiente inattivazione, contaminazioni
   durante il ciclo produttivo)
4. Reazioni dovuta ad errori nell’immunizzazione:
    • Per errori da inappropriata gestione o somministrazione
    • Per errori nella prescrizione o non aderenza alle raccomandazioni –
       non aderenza alla controindicazioni
5. Reazione ansia-correlata

Eventi avversi al vaccino:
        tipologia
    Tre categorie:
    •locali
    •sistemiche:
    •di tipo allergico

Eventi avversi locali

Sintomi: dolore, gonfiore,
arrossamento nella sede di inoculo
  sono comuni con i vaccini inattivati
  sono di regola lievi e auto-limitanti

Eventi avversi sistemiche
Sintomi: febbre, malessere, cefalea,
mialgia, …
  sono reazioni aspecifiche
  possono non essere correlate al
  vaccino (per es. per concomitanti
  infezione virale)
  sono più frequenti con i vaccini
  attenuati (simulano una modesta
  malattia, 7-21 giorni dopo la
  vaccinazione)

Reazioni allergiche

•Sono le più gravi (anafilassi) e le
meno frequenti (< 1/500.000
dosi)
•Possono esser causate dagli
antigeni propri del vaccino o da
altri componenti (materiale dalle
colture cellulari, preservanti,
antibiotici, …)

Da WHO - Vaccine safety and false controinbdications
                  to vaccination

Eventi avversi
    Eventi avversi dopo la vaccinazione
che vanno riportati ai sistemi di sorveglianza

Eventi avversi
    Eventi avversi dopo la vaccinazione
che vanno riportati ai sistemi di sorveglianza

Controindicazioni & precauzioni
                           Definizioni
Le controindicazioni e le precauzioni individuano quelle situazioni
nelle quali i vaccini non devono essere somministrati; la maggior
parte di queste situazioni sono temporanee (quindi richiedono
solo un rinvio della vaccinazione).
   controindicazione: condizione nel ricevente che aumenta
   grandemente il rischio di gravi reazioni avverse;
   precauzione: condizione nel ricevente che può aumentare il
   rischio di gravi reazioni avverse o compromettere la capacità del
   vaccino di stimolare la risposta immunitaria.

N.B. L’unica vera controindicazione valida per tutti i tipi di
vaccini è una storia di grave reazione allergica ad una dose
precedente di vaccino o a un su costituente

Controindicazioni & precauzioni
WHO: All infants should be immunized except in these three rare situations:
1. Anaphylaxis or a severe hypersensitivity reaction is an absolute
   contraindication to subsequent doses of a vaccine. Persons with a known
   allergy to a vaccine component should not be vaccinated.
2. Do not give BCG or yellow fever vaccine to an infant that exhibits the signs and
   symptoms of AIDS.
The following are not contraindications. Infants with these conditions
should be immunized:
•   allergy or asthma (except if there is a known allergy to a specific component of
    the vaccine mentioned above);
•    any minor illness, such as respiratory tract infections or diarrhoea with
    temperature below 38.5°C;
•   family history of adverse events following immunization;
•   family history of convulsions, seizures, or fits;
•   treatment with antibiotics;
•   known or suspected HIV infection with no signs and symptoms of AIDS;
•   signs and symptoms of AIDS, except as noted above (see 2_20);
•   child being breastfed;
•   chronic illnesses such as chronic diseases of the heart, lung, kidney, or liver
•   stable neurological conditions, such as cerebral palsy or Down’s Syndrome;
•   premature or low-birthweight (vaccination should not be postponed);
•   recent or imminent surgery;

Controindicazioni & precauzioni:
      dalla Guida ISS – Rapporti ISTSAN 2013

PER TUTTI I VACCINI:
CONTROINDICAZIONI:
  • Reazione allergica grave (anafilassi) dopo la
    somministrazione di una precedente dose
  • Reazione allergica grave (anafilassi) a un
    componente del vaccino

PRECAUZIONI:
  • malattia acuta grave o moderata, con o senza febbre
  • reazione allergica grave al lalttice (pe ri rpodotti che
    contengono lattice nella siringa)

Controindicazioni & precauzioni:
          dalla Guida ISS – Rapporti ISTSAN 2013
                    FALSE CONTROINDICAZIONI PER TUTTI I VACCINI
•   Allattamento al seno (bambino o puerpera)          •   Fibrosi cistica
•   Anamnesi positiva per allergia nei familiari       •   Gravidanza nei contatti
•   Anamnesi familiare positiva per Sids               •   Malattia acuta lieve con o senza febbre
•   anamnesi positiva per allergia alla penicillina,   •   Malattie croniche che non abbaiano
    alle proteine del latte e ad altre sostanze non        specifiche controindicazioni
    contenute nel vaccino                              •   Malattie neurologiche non evolutive o
•   Anamnesi positiva per convulsioni febbrili             stabilizzate
•   Assenza di esame obiettivo in soggetti             •   Malnutrizione
    apparentemente sani                                •   Prematurità
•   Contatti non vaccinati                             •   reazione febbrile dopo precedente dose
•   Convalescenza dopo malattia                        •   Rezioni locali lievi o moderate(es. edema,
•   Deficit selettivo IgA (escluso Ty21a) e IgG            dolore, rossore) dopo precedente dose
•   Dermatite atopica e seborroica                     •   Sindrome di Down
•   Diabete tipo 1 e 2                                 •   Terapia antibiotica in corso (escluso Ty21a)
•   Disturbi della coagulazione                        •   Terapia con anti-istaminici
•   Esposizione recente a a malattia infettiva o       •   Terapia inalante
    prevenbile con vaccino                             •   Terapia desensibilizzante

Controindicazioni & precauzioni:
dalla Guida ISS – Rapporti ISTSAN 2013
    Vaccino esavalente: difterite - tetano – pertosse – epatite B
    - polio (IPV) ed H. influenzae

Controindicazioni & precauzioni:
dalla Guida ISS – Rapporti ISTSAN 2013
Vaccino anti-meningococco C

Vaccino anti-meneingococco polisaccaridico tetravalente ACWY

Controindicazioni & precauzioni:
dalla Guida ISS – Rapporti ISTSAN 2013
 Vaccino MPR (morbillo - rosolia - parotite)

Controindicazioni & precauzioni:
    dalla Guida ISS – Rapporti ISTSAN 2013

Vaccino MPR (morbillo - rosolia - parotite)

Controindicazioni & precauzioni:
 dalla Guida ISS – Rapporti ISTSAN 2013

Vaccino anti-Rotavirus

Controindicazioni & precauzioni:
dalla Guida ISS – Rapporti ISTSAN 2013
   Vaccino anti-varicella (N.B. nel nuovo calendario è
   previsto nella formula tetravalente MPRV)

Dalla Guida ISS – Rapporti ISTISAN 2013

Vaccino anti-papillomavirus

Dalla Guida ISS – Rapporti ISTISAN 2013

 Vaccino anti-pertosse acellulare aP (adulti e pediatrico)

Dalla Guida ISS – Rapporti ISTISAN 2013

 Vaccino anti-pneumococcico coniugato

Vaccino anti-poliomielite inattivato (IPV)

Summarized conclusions of evidence
 regarding the possible association
between specific adverse effects and
         receipt of vaccins

 5 categorie in funzione dell’evidenza dela relazione
          causale vaccinazione-reazioni avverse
     1. No evidence was available to establish a
         causal relationship
     2. Inadequate evidence to accept or reject a
         causal relationship
     3. Evidence favored rejection of a causal
         relationship
     4. Evidence favored acceptance a causal
         relationship
     5. Evidence estabished a causal relationship

                                             Prossime slides

(1)
Conclusion by                                       Adverse events
determination of
causality                          DTP vaccine                       Measles vaccine
1.No evidence was
available to establish a   none                           none
causal relationship
                                                          encephalopathy; subacute
                           residual seizure disorder      sclerosing panancephalitis;
                           other than infantile spasms;   residual seizure desorder;
2.Inadequate evidence
                           demyelinating disease of the   sensorineural deafness (MMR);
to accept or reject a
                           central nervous system;        optic neuritis; transverse myelitis;
causal relationship
                           mononeuropathy; arthritis;     Guillain-Barrée syndrome;
                           erythema multiforme            thrombocytopenia; insulin-
                                                          dependent diabetes melitus
3.Evidence favored         encephalopathy; infantile
rejection of a causal      spasms (DT only); death from   None
relationship               SIDS (DT only)
4.Evidence favored
                           Guillain-Barrée syndrome;
acceptance a causal                                       anaphylaxis
                           brachial neuritis
relationship
                                                          thrombocytopenia (MMR);
5.Evidence estabished                                     anaphylaxis (MMR); death from
                           anaphylaxis
a causal relationship                                     measle-vaccine-strain viral
                                                          infection

(2)

Conclusion by determination                          Adverse events
of causality
                                         OPV/IPV                   Hepatitis B vaccine

1. No evidence was available    Transverse myelitis (IPV);      none
to establish a causal           Thrombocytopenia (IPV);
relationship                    anaphylaxis (IPV)
2.Inadequate evidence to        Transverse myelitis (OPV);      Guillain-Barrée syndrome;
accept or reject a causal       Guillain-Barrée syndrome        demyelinating disease of
relationship                    (IPV); death for SIDS           central nerrvous system;
                                                                arthritis; death for SIDS
3. Evidence favored rejection   none                            None
of a causal relationship
4. Evidence favored             Guillain-Barrée syndrome        none
acceptance a causal             (OPV);
relationship
5. Evidence estabished a        Poliomyelitis in recipient or   anaphylaxis
causal relationship             contact (OPV); death from
                                polio-vaccine strain viral
                                infection

A proposito di
eventi avversi:
   un caso
 clamoroso:
 vaccinazione
    MPR e
  autismo/1

Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell, Casson DM, Malik M, et al. Ileal lymphoid nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental diso

                                 A proposito di eventi avversi:
                            un caso clamoroso:
                       Vaccinazione MPR e autismo/2
       •     punto di partenza è il lavoro: Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell,
             Casson DM, Malik M, et al. Ileal lymphoid nodular hyperplasia, non-
             specific colitis, and pervasive developmental disorder in
             children. Lancet1998; 351:637-41.
       •     su Lancet del 6 marzo 2004 gli autori dell’articolo (tranne Wakefield e un
             altro) ritrattano le conclusioni dell’articolo pubblicato nel 1998
       •      dichiarano che il significato principale dello studio era la scoperta di
             lesioni intestinali anomale nei bambini autistici, ma l’associazione causale
             con la vaccinazione MPR non è stata dimostrata per mancanza di dati
       •      gli editori di Lancet chiedono scusa e criticano molti aspetti della vicenda
             tra i quali conflitto interessi non dichiarato da Wakefield.

un caso clamoroso:
         Vaccinazione MPR e autismo/3
In particolare:
• tre dei nove casi riportati nello studio come affetti da autismo regressivo non
   erano mai stati diagnosticati come autistici
• nonostante lo studio riportasse che prima della vaccinazione 12 bambini
   erano “normali”, cinque avevano una documentazione che attestava
   precedenti problemi dello sviluppo
• è stato riportato che alcuni bambini avevano sviluppato dei sintomi
   comportamentali nei giorni successivi alla vaccinazione, ma nella
   documentazione clinica veniva riportato che l’inizio di tali sintomi era
   avvenuto alcuni mesi dopo la vaccinazione
• in nove casi, i risultati istopatologici del colon sono stati alterati da “nessuna
   o una minima fluttuazione nelle cellule infiammatorie” a “colite non specifica”
• i soggetti erano stati reclutati attraverso gruppi di persone contrari alla
   vaccinazione Mpr e lo studio è stato commissionato e finanziato con
   l’obiettivo di avviare una vertenza legale

un caso clamoroso:
       Vaccinazione MPR e autismo/4
Per ulteriori approfondimenti:

Vaccines and autism: a tale of shifting
hypotheses. Clin Infect Dis, 2009; 48(4):456-461.

        Conclusions
        Twenty epidemiologic studies have shown that neither thimerosal
        nor MMR vaccine causes autism. These studies have been
        performed in several countries by many different investigators
        who have employed a multitude of epidemiologic and
        statistical methods. The large size of the studied populations
        has afforded a level of statistical power sufficient to detect even
        rare associations. These studies, in concert with the biological
        implausibility that vaccines overwhelm a child’s immune system,
        have effectively dismissed the notion that vaccines cause
        autism. Further studies on the cause or causes of autism should
        focus on more-promising leads.

WHO:
WHO

WHO: Six common
misconceptions about
    immunization

misconceptions
1. Disease had already begun to disappear before vaccines were
   introduced, because of better hygiene and sanitation”.
2. “The majority of people who get diseases have been vaccinated”.
3. “There are “hot lots” of vaccine that have been associated with
   more adverse events and deaths. Parents should find the numbers
   and not allow their children to receive vaccines from them".
4. "Vaccines cause many harmful side effects, illnessses, and even
   death - not to mention possible long-term effects we don't even
   know about".
5. "Vaccine-preventable diseases have been virtually eliminated from
   my country, so there is no need for my child to be vaccinated".
6. Giving a child multiple vaccinations for different diseases at the
   same time increases the risk of harmful side effects and can
   overload the immune system".

misconceptions

Per completare la discussione sui “misconceptions”
consultare sito WHO:

http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/detection/immunization_misconceptions/en/

Una nota “economica”
Lo studio più completo realizzato finora sul tema costo/beneficio delle
vaccinazioni è quello dei CDC di Atlanta, che hanno stimato, per ogni
dollaro investito in vaccini, un ritorno di 6,8 dollari in costi sanitari diretti
(ospedalizzazioni e cure mediche), che sale a 18,4 considerando anche i
costi indiretti (tra i quali i giorni di lavoro persi, invalidità, eccetera).

Secondo una ricerca italiana per ogni euro speso per le vaccinazioni si
ottiene un risparmio di 24 euro.

L'epidemia italiana di morbillo del 2002-2003, condizionata
dall’insufficiente copertura vaccinale, a fronte di circa 20 mila casi ha
portato a un costo enorme, pari a 22 milioni di euro

I risparmi da vaccinazioni

Una nota sulla
   complessità
 organizzativa:
il diagramma di
      flusso