Titolo: Il re-intervento nella chirurgia dei terzi molari - mandibolari sottoposti a coronectomia: indicazioni e opzioni cliniche.

Titolo: Il re-intervento nella chirurgia dei terzi molari
mandibolari sottoposti a coronectomia: indicazioni e
opzioni cliniche.

A cura di: Società Italiana di Chirurgia Odontostomatologica
(SIdCO)

Autore: Saturnino Marco Lupi

INDICE
  1. La coronectomia: risultati in termini di successo e insorgenza di
     complicanze. Presentazione dell’articolo “Coronectomy as a surgical
     approach to impacted mandibular third molars: a systematic review.” di
     Martin A, Perinetti G, Costantinides F, Maglione M.
  2. La coronectomia: tecnica chirurgica. Presentazione dell’articolo
     “Coronectomy: Indications, Outcomes, And Description Of Technique” di
     Gady J, Fletcher Mc.
  3. La coronectomia: parametri per il re-intervento. Presentazione
     dell’articolo “What Are The Parameters For Reoperation In Mandibular
     Third Molars Submitted To Coronectomy? A Systematic Review” di
     Barcellos Bm, Velasques Bd, Moura Lb, Xavier Cb.
  4. Presentazione di un caso clinico.

Martin A, Perinetti G, Costantinides F, Maglione M.
Coronectomy as a surgical approach to impacted mandibular
third molars: a systematic review. Head Face Med. 2015 Apr
10;11:9.

Introduzione
L’estrazione di un terzo molare mandibolare incluso comporta il potenziale rischio di
causare disturbi neurologici temporanei o permanenti del nervo nervoso inferiore
(NAI).
L'incidenza delle lesioni al NAI riportata in letteratura varia dall'1,3% al 5,3%. Il
rischio di questa complicanza dipende principalmente dalla posizione del dente
incluso rispetto al canale alveolare inferiore prima dell'intervento chirurgico. Se c'è
una stretta contiguità tra il NAI e le radici del terzo molare, l'incidenza può
raggiungere il 19%.
Gli infortuni al NAI possono verificarsi a seguito della compressione del nervo, sia
indirettamente da forze trasmesse dalla radice durante la lussazione o direttamente
dalle leve. Il nervo può anche essere resecato da strumenti rotanti o durante la
rimozione di un dente la cui radice presenti un solco o una perforazione prodotta dal
NAI.
Diverse ricerche hanno cercato di correlare i marcatori radiografici con la relazione
tra NAI e radice del dente. Questi segni radiografici possono solo indicare al chirurgo
che esiste un aumentato rischio di lesione del nervo associato alla rimozione del dente
del giudizio corrispondente, ma non possono aiutare a prevenire il deficit nervoso se
il dente deve essere rimosso.
Nel momento che esiste una chiara indicazione all'estrazione, la rimozione chirurgica
di un terzo molare incluso con le radici a stretto contatto con il NAI dovrebbe tentare
di ridurre al minimo il rischio di complicanze neurologiche irreversibili.
Sono stati proposti diversi approcci al riguardo. Checchi et al. e Alessandri Bonetti et
al. hanno proposto l'estrazione ortodonticamente assistita dei terzi molari interessati,

che è stata adottata anche da altri. Questa tecnica può migliorare la guarigione
parodontale distale rispetto al secondo molare, ma può anche richiedere molto tempo
ed essere costosa.
La coronectomia è stata anche presentata in letteratura come un modo per ridurre le
complicanze neurologiche. Questa procedura chirurgica alternativa è stata proposta
per la prima volta nel 1984 e da allora é stata continuamente studiata.
Il metodo mira a rimuovere solo la corona del terzo molare mandibolare incluso
lasciando indisturbata la radice, evitando così danni diretti o indiretti al NAI. Frese a
fessura vengono utilizzate per ridurre le radici rimanenti fino ad almeno 3 mm al di
sotto della cresta delle corticali linguali e buccali. La polpa non viene toccata e la
radice viene controllata per qualsiasi mobilità. Successivamente dalla ferita vengono
accuratamente rimossi i residui di fresatura con una irrigazione con soluzione salina e
infine la ferita viene suturata.
È noto che i frammenti di denti vitali rotti generalmente guariscono senza
complicazioni; se una radice viene rotta durante l'estrazione di un normale dente non
infetto, può essere lasciata in situ. La coronectomia sfrutta questo presupposto. Ma
non tutti i terzi molari sono adatti per la coronectomia. Denti con infezione acuta e
denti mobili dovrebbero essere esclusi, perché i resti di radice di quei denti possono
agire come corpi estranei. Inoltre, i terzi molari inclusi orizzontalmente lungo il
decorso del canale alveolare inferiore possono essere controindicati, poiché il
sezionamento del dente potrebbe mettere in pericolo il nervo. Quando si opta per la
coronectomia, è necessario determinare la relazione corretta tra gli apici radicolari e il
canale alveolare inferiore. A questo punto, è possibile utilizzare diverse tecniche di
imaging radiologico. La tomografia computerizzata dentale può fornire informazioni
molto precise sulla relazione tra la radice ed il canale e rappresenta probabilmente la
scelta migliore per questo scopo.
Fino al 31 gennaio 2014 era disponibile solo una revisione sistematica sull'argomento,
che tuttavia considerava solo 4 studi caso-controllo. Pertanto, l'obiettivo della
presente revisione sistematica era di chiarire ulteriormente i risultati clinici della
coronectomia quando vi è un alto rischio di danno neurologico al NAI estrapolando i

risultati anche da studi non ancora rivisti che confrontano questa tecnica chirurgica
con l'estrazione totale di terzi molari mandibolari inclusi.

Materiali e Metodi
Le revisioni sistematiche sintetizzano le evidenze provenienti da differenti studi
scientifici per fornire risposte informative a domande scientifiche includendo un
riepilogo completo delle prove disponibili.

Strategia di ricerca e selezione degli studi
Questa revisione sistematica segue i criteri PRISMA e non ha utilizzato come
modello una qualsiasi revisione sistematica precedente. In questo lavoro sono stati
inseriti tutti gli studi che hanno riportati i risultati clinici della tecnica di
coronectomia attraverso una ricerca bibliografica condotto attraverso i motori di
ricerca PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), SCOPUS (www.scopus.com) e la
Cochrane Library (www.thecochranelibrary.com) dall’inizio fino all'ultimo accesso
del 31 gennaio 2014. "(Coronectomy) OR (Odontectomy)" è stato utilizzato come
stringa di ricerca. Non sono state utilizzate restrizioni linguistiche. Infine, è stata
eseguita anche una ricerca manuale controllando i riferimenti bibliografici all'interno
degli studi esaminati. Gli studi recuperati dovevano essere studi clinici randomizzati
(RCT), studi clinici controllati (CCT) e studi di coorte prospettici (PCS) o studi
retrospettivi (RS) con o senza gruppo di controllo. Sono stati esclusi case series, case
report, studi che hanno arruolato meno di 10 soggetti, commenti, opinioni di esperti,
lettere all'editore, recensioni, studi che hanno analizzato lo stesso campione di uno
studio preesistente.
Sono stati inclusi studi in cui i pazienti avevano un alto rischio di lesioni al NAI
valutato dalla radiografia (radiografia panoramica o Cone Beam CT). In particolare, i
criteri per un alto rischio di lesioni al nervo includevano: spostamento del canale
alveolare inferiore da parte delle radici; restringimento del canale alveolare inferiore;
area radiotrasparente periapicale; restringimento delle radici del terzo molare;

oscuramento delle radici del terzo molare; curvatura delle radici del terzo molare;
interruzione e perdita della lamina dura del canale del nervo.
Sono stati raccolti anche studi che hanno adottato la coronectomia come trattamento
chirurgico o hanno confrontato la coronectomia con la rimozione totale del terzo
molare inferiore con un alto rischio di lesioni al NAI. Sono stati inclusi studi in cui il
terzo molare inferiore presentava una delle seguenti condizioni: pericoronite, malattia
parodontale del secondo molare mandibolare, stadio follicolare o qualsiasi condizione
clinica che non influisce sulla vitalità del dente come carie, patologie endodontiche,
patologia apicale, cisti apicale o lesioni neoplastiche. Sono stati esclusi gli studi in cui
i pazienti presentavano uno dei seguenti parametri: segni clinici di infezione
sistemica; condizioni sistemiche compromesse a causa di diabete, chemioterapia,
precedente radioterapia, malattie immunologiche, malattie del metabolismo osseo
(osteoporosi, osteosclerosi o osteopetrosi); disturbi neurologici pre-esistenti; sindromi
craniofacciali con preesistente deficit del NAI; qualunque tipo di chirurgia
ortognatica; gravidanza; pazienti di età inferiore ai 16 anni (radici premature).
Inoltre, sono stati raccolti solo studi in cui il follow-up degli esiti clinici dopo
l'intervento chirurgico era superiore a due mesi. I criteri di inclusione ed esclusione
per la selezione degli articoli erano i seguenti:

Criteri di inclusione:
   • Studi clinici randomizzati (RCT); studi clinici controllati (CCT); e studi di
      coorte prospettici (PCS) o studi retrospettivi (RS) con o senza gruppo di
      controllo;
   • Pazienti che avevano un alto rischio di lesioni del nervo alveolare inferiore
      (IANI), come rivelato dalla radiografia (OPT o CBCT); in particolare, i criteri
      per un elevato rischio di lesione nervosa includevano: spostamento del canale
      alveolare inferiore da parte delle radici; restringimento del canale alveolare
      inferiore; area radiolucente periapicale; restringimento delle radici del terzo
      molare; area radiotrasparente delle radici del terzo molare; curvatura delle

radici del terzo molare; interruzione e perdita della lamina dura del canale
      nervoso;
   • Sono stati inclusi studi che hanno adottato la coronectomia come trattamento
      chirurgico o che hanno confrontato la coronectomia con la rimozione totale del
      terzo molare inferiore con alto rischio di lesioni al nervo. Nello specifico, come
      descritto da Pogrel et al., la coronectomia è la tecnica che prevede la rimozione
      della corona di un dente lasciando una parte delle radici senza toccarle. La
      corona del dente viene rimossa e delle frese a fessura vengono utilizzate per
      ridurre le radici rimanenti di almeno 3 mm al di sotto della cresta delle corticali
      ossee linguali e buccali. La polpa viene lasciata intatta e la radice viene
      valutata per qualsiasi mobilità. Dopo che dalla ferita sono stati accuratamente
      rimossi i residui di fresatura tramite irrigazione con soluzione fisiologica i
      margini vengono suturati. Al contrario, la rimozione totale è la tecnica
      convenzionale di estrazione chirurgica che rimuove completamente un dente;
   • I pazienti sono stati inclusi se i loro terzi molari inferiori presentavano una
      delle seguenti condizioni: pericoronarite, malattia parodontale del secondo
      molare mandibolare o qualsiasi condizione clinica che non influisca sulla
      vitalità del dente;
   • Studi in cui il follow-up degli esiti clinici dopo l'intervento chirurgico è stato
      superiore a due mesi.

Criteri di esclusione:
   • Case report, case series, studio che ha arruolato meno di 10 soggetti, commenti,
      opinione di esperti, lettere al direttore, recensioni, studi che hanno analizzato lo
      stesso campione di uno studio preesistente;
   • I pazienti sono stati esclusi se presentavano una delle seguenti condizioni:
      segni clinici di infezione sistemica; condizioni sistemiche compromesse a
      causa di diabete, chemioterapia, precedente radioterapia, malattia
      immunologica, patologia del metabolismo osseo (osteoporosi, osteosclerosi o
      osteopetrosi); disturbi neurologici esistenti; sindromi craniofacciali con

preesistente deficit del NAI; chirurgia ortognatica; gravidanza; pazienti di età
      inferiore ai 16 anni (radici premature);
   • I pazienti sono stati esclusi se i loro terzi molari inferiori presentavano una
      delle seguenti condizioni: terzi molari non vitali; carie; malattia endodontica;
      denti del giudizio associati a patologia apicale o lesioni apicali cistiche o
      neoplastiche.

Dati raccolti
Sono stati raccolti i seguenti dati: disegno dello studio (RCT, CCT, PC o RS con o
senza gruppo di controllo); dimensioni del campione; distribuzione per età e sesso del
campione; numero di denti coinvolti; trattamenti farmacologici aggiuntivi
(indicazioni comportamentali e possibile terapia farmacologica); fallimento
chirurgico, definito come la rimozione della corona che ha causato la mobilizzazione
delle radici con conseguente completamento dell'estrazione del dente con
conseguente rischio di lesioni al NAI (la decisione di rimuovere le radici mobilizzate
si basava sul presupposto che avevano perso la loro vitalità e quindi avevano una
maggiore suscettibilità alle infezioni); lesione al NAI, diviso in transitorio o
permanente; lesione del nervo linguale, divisa in transitoria o permanente; effetti
avversi postoperatori (valutazione del dolore, definiti come casi segnalati come
dolorosi una settimana dopo l'intervento; valutazione del gonfiore, definita come
gonfiore cutaneo del lato operato; alveolite secca, definita come presenza di forte
dolore , perdita del coagulo di sangue dall’alveolo e mancata chiusura della ferita;
tasso di infezione, definito come presenza di pus, febbre e dolore); patologia della
polpa, definita come la presenza di pulpite o comparsa di radiotrasparenza periapicale
nella valutazione radiografica postoperatoria; migrazione delle radici dal NAI dopo
l’intervento chirurgico (misurata come distanza radiografica dal punto di incontro tra
la corticale superiore del canale alveolare inferiore e l'asse lungo della radice,
all'apice della radice lungo l'asse lungo); reintervento (necessità di un secondo
intervento chirurgico per rimuovere le radici residue in caso di esposizione alla radice,
infezione o malattia della polpa); follow-up; implicazioni cliniche secondo gli autori.

Valutazione della qualità dello studio e del rischio di parzialità negli
studi individuali o tra studi
La valutazione della qualità metodologica degli studi pubblicati fornisce
un'indicazione della forza dei risultati forniti. Tuttavia, non esiste un approccio unico
nella valutazione della solidità metodologica che possa essere appropriato per tutte le
revisioni sistematiche. Pertanto, nel valutare la qualità dello studio, vengono seguite
considerazioni contestuali, pragmatiche e metodologiche. Qui è stato utilizzato un
metodo di valutazione della qualità modificato da Antczak et al. che ha seguito
caratteristiche prestabilite, insieme a punteggi sistematici assegnati ai singoli articoli
recuperati:

   • Progetto dello studio: 3 punti: RCT, 2 punti: CCT, 1 punto: PCS, RS;
   • Adeguatezza nella descrizione della selezione del campione basata su quattro
      criteri: (i) dimensione del campione; (ii) età e sesso; (iii) condizioni di salute
      sistemica: 2 punti: descrizione completa, 1 punto: descrizione parziale;
   • Adeguatezza nella valutazione radiografica preoperatoria della relazione tra
      dente e NAI: 2 punti: valutazione radiografica preoperatoria eseguita con
      CBCT, 1 punti: valutazione radiografica preoperatoria eseguita con OPT;
   • Adeguatezza nella descrizione del trattamento basata su tre criteri: (i)
      descrizione della tecnica chirurgica; (ii) descrizione dell'équipe chirurgica; (iii)
      descrizione dei trattamenti farmacologici aggiuntivi (indicazioni
      comportamentali e possibile terapia farmacologica): 2 punti: descrizione
      completa, 1 punto: descrizione parziale;
   • Adeguatezza del follow-up: 2 punti: descrizione completa, 1 punti: descrizione
      parziale;
   • Adeguatezza nella descrizione dei risultati clinici e numero dei risultati: (i)
      lesione al nervo alveolare inferiore o lesione al nervo linguale; (ii) valutazione
      del dolore; (iii) infezione da alveolite secca; (iv) tasso di infezione; (v)

patologia della polpa; (vi) migrazione delle radici; (vii) reintervento. 3 punti:
       descrizione completa (≥6 risultati), 2 punti: descrizione parziale (da 3 a 5
       risultati), 1 punto: descrizione scadente (≤2 risultati);
   • Adeguatezza dell'analisi statistica: 2 punti: statistica inferenziale, 1 punto:
       statistica descrittiva
   • Stima preventiva della dimensione del campione: 1 punto.

La qualità degli studi è stata considerata come segue: bassa (punteggio totale ≤11
punti), media (punteggio totale ≥12 e ≤13 punti), medio / alta (punteggio totale ≥14 e
≤15 punti), alta: punteggio totale ≥16 punti.

Risultati
Dalla ricerca automatica sono stati recuperati 84 articoli.
Trentatre dei 43 articoli full-text valutati per l'ammissibilità sono stati esclusi per i
seguenti:

   •   Revisione della letteratura (n = 2);
   • Case report (n = 3);
   • Case series (n = 1);
   • Parere dell'esperto (n = 9);
   • Lettera all'editore (n = 6);
   • Fuori tema (n = 10);
   • Tecnica chirurgica non corretta (n = 1);
   • Stesso campione di uno studio preesistente (n = 1).

Dieci studi sono stati giudicati rilevanti per il presente studio in base ai criteri di
inclusione/esclusione. Infine, dalla ricerca manuale non sono emersi ulteriori studi
pertinenti.

Disegno degli studi e popolazione
I 10 studi comprendevano 2 RCT, 2 CCT , 4 PCS e 2 RS.
La dimensione del campione di pazienti sottoposti a coronectomia variava da un
minimo di 21 soggetti a un massimo di 171 soggetti e l'età media era compresa tra
27,2 anni e 41,3 anni. Solo quattro studi hanno considerato un gruppo di controllo.
Sette studi hanno monitorato entrambi i sessi , mentre tre studi non hanno riportato
questa informazione. Solo lo studio di Pogrel et al. non ha fornito alcuna
informazione in merito sia all'età che al sesso. In tutti gli studi, i soggetti non
presentavano patologie sistemiche.

Denti studiati, trattamento chirurgico e trattamenti farmacologici
aggiuntivi
Le coronectomie sono state eseguite su un campione di denti che variava da un
minimo di 21 denti a un massimo di 171 denti.
Solo pochi studi hanno specificato le indicazioni e la terapia medica postoperatoria
fornita ai pazienti. In sei studi è stata prescritta una terapia antibiotica postoperatoria
e due di questi hanno anche usato sciacqui con clorexidina. Uno studio ha prescritto
risciacqui preoperatori con clorexidina [7] e due studi hanno inserito anche una
terapia antibiotica di profilassi. Due studi hanno prescritto una terapia
antinfiammatoria postoperatoria. Due studi non hanno fornito indicazioni
postoperatorie.

Fallimento della coronectomia
I criteri utilizzati per misurare il fallimento della terapia sono stati chiaramente
definiti in sei studi. In cinque di questi, è stata considerata come non riuscita la
coronectomia se si è verificata un'estrazione completa del dente dovuta alla
mobilizzazione delle radici durante la procedura di rimozione della corona (criterio
chirurgico). In uno studio gli autori hanno definito come coronectomia "fallita" la
procedura che porta all'estrazione delle radici residue a causa di infezione.

Indipendentemente dai criteri utilizzati per valutare il fallimento (quando riportato),
le coronectomie fallite variavano dallo 0% al 38,3%.

Risultati clinici
Cinque studi hanno riportato lesioni transitorie al NAI che variavano in percentuale
da un minimo dello 0% a un massimo del 9,5% e due studi hanno riportato lesioni
permanenti al NAI che variavano dal 2,2% al 4,8% . Renton et al. Hanno riscontrato
diciannove lesioni al NAI (19%) nel gruppo di controllo (n = 102), nessuno dopo
coronectomia riuscita (n = 58) e tre (8%) dopo coronectomia fallita (n = 36) (p =
0,01). Nello studio di Hatano et al., sei pazienti del gruppo di controllo (n = 118)
hanno mostrato segni di lesione al NAI (5%). Di questi, tre sono stati diagnosticati
come lesioni permanenti (2,5%). Nel gruppo della coronectomia, un paziente (1%) ha
lamentato una lesione transitoria al NAI. La differenza tra i gruppi non era
statisticamente significativa (p = 0,126). Leung e Cheung hanno riscontrato lesioni al
NAI per nove denti nel gruppo di controllo (5,10%, 9/178), mentre solo un caso si è
verificato dopo coronectomia (0,6%, 1/155). La differenza era statisticamente
significativa (p = 0,023). Sei pazienti nel gruppo di controllo hanno sviluppato una
lesione transitoria al NAI, mentre i restanti tre (33,3%) mostravano una lesione
permanente al NAI. Gli autori hanno anche riscontrato un caso di lesione transitoria
al NAI nelle sedici coronectomie fallite (6,2%). Nello studio di Cilasun et al. sono
stati osservati due casi di lesione transitoria al NAI (2,8%) nel gruppo di controllo (87
denti) mentre nessun paziente del gruppo di studio (88 denti) ha sviluppato una
lesione al NAI (0%). Due studi hanno riportato lesioni transitorie al NAI variabili in
percentuale dall'1,1% al 2% . Non sono state riscontrate lesioni permanenti al nervo
linguale. Non è stato osservato alcun LNI nei gruppi di controllo e con coronectomia.
Tre studi non hanno valutato questo risultato.
Cinque studi hanno riscontrato dolore clinico dopo il trattamento chirurgico che
variava in percentuale dall'1,1% al 41,9%. Renton et al. Hanno riportato dolore
clinico in 22 pazienti (21,6%) del gruppo di controllo (n = 102) rispetto a 8 pazienti
(13,8%) del gruppo coronectomia e 4 pazienti (11,1%) del gruppo coronectomia

fallito. La differenza non era statisticamente significativa. Leung e Cheung hanno
trovato che nel gruppo controllo, il 57,3% (102/178) dei denti è stato segnalato come
doloroso 1 settimana dopo l'intervento. La proporzione corrispondente nel gruppo
coronectomia era del 41,9% (65/155), con una differenza statisticamente
significativa (p = 0,005). Tuttavia, non c'erano differenze statistiche tra i due gruppi
da 1 a 24 mesi dopo l'intervento chirurgico. Inoltre, Hatano et al. hanno riportato
differenze significative nel dolore clinico post-operatorio nel confronto tra il gruppo
di controllo (6,78%, 8/118) e il gruppo coronectomia (18,6%, 19/102) con un valore p
di 0,012. Nello studio di Cilasun et al. non sono stati osservati casi (0%) di dolore
post-operatorio nel gruppo di controllo (n = 87), un caso è stato osservato dopo un
totale di 88 coronectomie (1,1%). Uno studio ha riportato gonfiore postoperatorio nel
4,6% dei casi dopo coronectomia completata con successo. Cinque studi hanno
riportato i dati relativi a infezioni da alveolite secca postoperatoria, che variavano da
un minimo del 2% a un massimo dell'11,1%. Renton et al. ha riscontrato
un'incidenza simile di alveolite secca nel gruppo di controllo (9,6%, 10/102), nel
gruppo coronectomia (12%, 7/58) e nel gruppo coronectomia fallita (11,1%, 4/36). Al
contrario, Hatano et al. hanno osservato una percentuale più alta di alveolite secca nel
gruppo di controllo (8,5%, 10/118) rispetto al gruppo coronectomia (2%, 2/102). La
differenza era significativa (p = 0,039). Anche Leung e Cheung hanno trovato una
differenza significativa (p = 0,036) tra il gruppo di controllo (2,8%, 5/178) e il gruppo
coronectomia (0%, 0/171). Cilasun et al. hanno riportato un caso di alveolite secca
nel gruppo di controllo (1,1%) e nessun caso nel gruppo coronectomia. Cinque studi
hanno riportato comparsa di infezione dall'1% al 9,5%. I risultati di Renton et al.
hanno riportato un caso di infezione nel gruppo di controllo (1%, 1/102), tre casi nel
gruppo coronectomia (5,2%, 3/58) e nessun caso nel gruppo coronectomia fallito.
Non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa. Hatano et al.
hanno riportato una percentuale di infezioni del 3,4% (4/188) nel gruppo di controllo
e dell'1% (1/102) nei pazienti sottoposti a coronectomia (p = 0,376). Leung e Cheung
hanno riscontrato un tasso di incidenza di infezioni del 6,7% (n = 178) nel gruppo di
controllo e del 5,8% (n = 155) nel gruppo della coronectomia, senza differenze

statistiche. Cilasun et al. non hanno osservato casi di infezione nel gruppo di
controllo (n = 87) e un caso nel gruppo coronectomia (1,1%, 1/88). Due studi non
hanno tenuto conto di questo valore nella loro analisi dei risultati clinici. Uno studio
ha riportato un caso di patologia della polpa il cui valore in percentuale era dello
0,9%. Quattro studi non hanno tenuto conto di questo valore nella loro analisi dei
clinici.
Cinque studi hanno riportato il numero di casi di migrazione delle radici che variava
da un minimo del 2% a un massimo dell'85,3%. Sei studi hanno riportato la distanza
in millimetri della migrazione delle radici in relazione al tempo di spostamento; non
tutti questi studi hanno considerato gli stessi punti temporali . Il movimento medio
dei resti di radice variava da 1,6 mm a 1,9 mm in 3 mesi, da 2 mm a 3,4 mm in 6
mesi, da 2 mm a 3,8 mm in 12 mesi e da 3,1 mm a 4 mm in 24 mesi. Due studi non
hanno tenuto conto di questo parametro nella loro analisi degli esiti clinici.
Otto studi hanno richiesto la necessità di reintervento che variava in percentuale da
un minimo dello 0,6% ad un massimo del 6,9% dei casi eseguiti.
Il follow-up medio variava da un minimo di 9,3 mesi a un massimo di 25 mesi.
Uno studio ha espresso il valore del follow-up in un intervallo di 2-40 mesi.

Principali risultati riportati e implicazioni cliniche
Nelle loro conclusioni, sei studi hanno considerato la coronectomia come una
procedura affidabile da considerare come alternativa efficace all’estrazione completa
nel caso di stratta contiguità tra terzo molare e NAI. Tre studi hanno affermato che la
coronectomia è una procedura chirurgica con minor rischio di complicanze rispetto
all'estrazione totale dei terzi molari. Uno studio ha concluso che la coronectomia è
una tecnica sicura fino a 12 mesi di follow-up.

Analisi della qualità e rischio di parzialità nei singoli studi
La qualità è risultata alta in uno studio, medio/alta in tre studi , media in due studi e
bassa nei rimanenti quattro studi.

La descrizione del campione è stata classificata come adeguata in sei studi e come
non adeguata in quattro studi. Tutti gli studi hanno riportato la dimensione del
campione, ma solo sei studi hanno ampiamente dettagliato l'età, il sesso e la salute
sistemica dei soggetti inclusi.
La valutazione radiografica preoperatoria della relazione tra dente e NAI è stata
eseguita in profondità con CBCT solo in cinque studi, mentre gli altri cinque studi
hanno utilizzato l'OPT.
La descrizione del trattamento era adeguata in sei studi, mentre non era adeguata
negli altri quattro studi per l'assenza della descrizione del team chirurgico e dei
trattamenti farmacologici.
Il follow-up è stato correttamente descritto ed eseguito da nove studi; l'ultimo studio
non è stato accurato nello sviluppo del follow-up.
I risultati clinici sono stati adeguatamente studiati e descritti in cinque studi, mentre
sono stati parzialmente descritti in quattro studi. Nell'unico studio con una
descrizione classificata come scarsa, la mancanza di informazioni ha riguardato la
valutazione del dolore, l’alveolite secca, il tasso di infezione e la patologia della
polpa.
I metodi statistici sono stati giudicati appropriati in cinque studi che hanno presentato
una statistica inferenziale; al contrario, cinque studi hanno riportato solo una statistica
descrittiva. Infine, solo due studi hanno utilizzato il calcolo a priori della dimensione
del campione.

Discussione
Pur essendo stata proposta oltre 20 anni fa, la coronectomia non è mai stata
considerata una opzione clinica comune, in gran parte a causa della mancanza di studi
ben progettati basati sull'evidenza a supporto del suo uso.
Questa revisione sistematica è stata condotta per valutare l'efficacia clinica e
l'affidabilità della tecnica chirurgica di coronectomia nell'estrazione di terzi molari in
stretta vicinanza con il NAI.

La procedura chirurgica, descritta da Pogrel et al. ed utilizzata negli studi inclusi in
questa revisione, sembra essere affidabile e riproducibile. Le sezioni appropriate di
una CBCT possono mostrare meglio una corretta relazione anatomica tra le radici ed
il NAI rispetto alle radiografie panoramiche e mostrano la posizione delle radici e del
NAI in una visione tridimensionale.
I risultati indicano che la coronectomia dei denti del giudizio è una tecnica sicura
quando il dente del giudizio mostra segni radiografici di stretta vicinanza tra il NAI e
la radice.
Il tasso di fallimento postoperatorio dopo coronectomia sembra essere basso, in
media inferiore al 10%; Renton et al. hanno rilevato un tasso di fallimento del 38,8%
e, considerando il punteggio di qualità medio / alto dello studio, questo valore merita
considerazione. La comparsa di lesioni transitorie al NAI é risultata infrequente, con
valori inferiori all’8%; Patel et al. hanno riportato una comparsa di lesioni transitorie
al NAI nel 9,5% dei casi e solo Dolanmaz et al. e Patel et al. hanno riportato lesioni
permanenti al NAI, fino al 4,8% dei casi. Tuttavia, questi studi non hanno specificato
se la comparsa di lesione transitoria o permanente sia avvenuta in seguito a
coronectomia riuscita o coronectomia fallita e successiva estrazione totale; questi
studi hanno un punteggio di bassa qualità e i loro risultati avrebbero meno rilevanza.
È stato riscontrato che la lesione del nervo linguale è estremamente rara ed é stata
riportata come valore massimo, nel caso di lesione transitoria, nel 2% dei casi nello
studio di Pogrel et al., considerato uno studio con punteggio di bassa qualità.
Gli effetti collaterali della coronectomia costituiscono una preoccupazione per il
clinico. La presenza di dolore sembra essere costante nel 10-20% dei casi dopo la
coronectomia e ha raggiunto valori molto elevati, pari al 41,9% nello studio di Leung
e Cheung, l'unico studio con un punteggio di alta qualità e con un campione di
numerosità molto ampia.
Il gonfiore è raro ed è stato rilevato in uno studio solo nel 4,6% dei casi. Sebbene
l’alveolite secca compaia in una frazione inferiore di pazienti in media, questa
complicanza ha raggiunto il 12% dei casi nello studio di Renton et al., uno studio con
un punteggio di qualità medio/alto. Sebbene possa verificarsi un'infezione

postoperatoria immediata, essa è molto rara, soprattutto se vengono utilizzati
antibiotici e si ottiene una chiusura primaria del lembo; Patel et al. hanno raggiunto
solo valori del 9,5%, ma si tratta di uno studio di bassa qualità.
Per quanto riguarda la necessità di una terapia antibiotica in caso di coronectomia,
nello studio di Pogrel et al. tutti i pazienti coinvolti sono stati sottoposti a profilassi
antibiotica prima dell'intervento, poiché si ritiene che gli antibiotici debbano trovarsi
nella camera pulpare del dente al momento dell’odontotomia. Ciò dovrebbe
migliorare i risultati clinici post-operatori. Tuttavia, alcuni studi hanno indicato che
gli antibiotici non erano necessari.
Renton et al., Leung e Cheung e Hatano et al. hanno mostrato le percentuali più alte
di effetti avversi e questi studi hanno mostrato il punteggio di qualità più elevato. Si
presume che la mancata somministrazione di una terapia antibiotica postoperatoria
abbia favorito la comparsa di un maggior numero di complicanze. Al contrario, gli
studi che hanno mostrato effetti collaterali minori sono stati quelli in cui la terapia
antibiotica è stata somministrata dopo l'intervento. Inoltre, lo studio di Monaco et al.
è stato l'unico a prescrivere la profilassi antibiotica prima della coronectomia e la
terapia prolungata dopo l'intervento, con un'incidenza molto bassa di infezioni.
Solo un caso di malattia della polpa è stato rilevato da Goto et al., in particolare un
caso di pulpite, che ha portato al reintervento e all'estrazione della radice residua.
Secondo i risultati degli studi sugli animali, non è necessario effettuare il trattamento
della polpa dentale alla radice rimanente. Sencimen et al. hanno riportato che risultati
prognostici migliori sono stati ottenuti in pazienti che non avevano ricevuto un
trattamento canalare con MTA dopo coronectomia.
La migrazione coronale della radice dopo coronectomia è stato un riscontro comune.
Leung e Cheung e Hatano et al. hanno riscontrato che oltre la metà delle radici è
migrata ad alta velocità per 3-6 mesi dopo l'intervento e poi si è gradualmente
fermata trascorsi 12-24 mesi.
Tutti gli studi che hanno valutato la migrazione della radice hanno rilevato una
effettiva migrazione della radice e tutti gli studi hanno suggerito che la maggior parte
della componente migratoria sarebbe presente nei primi 6 mesi dopo l'intervento, con

una migrazione media di 2-3 mm. Goto et al. hanno riscontrato che i fattori
significativamente correlati con la migrazione delle radici fossero l'età, il sesso e la
morfologia delle radici. Per quanto riguarda il sesso, la migrazione media era
significativamente maggiore nei pazienti di sesso femminile rispetto a quelli di sesso
maschile e anche nei pazienti più giovani. La migrazione da parte delle radici coniche
era significativamente maggiore di quella delle radici allargate o clavate.
La migrazione della radice verrebbe rallentata e gradualmente fermata mentre l'osso
si rigenera e si rimodella. Tuttavia, il movimento residuo della radice é risultato molto
variabile. Il tasso di reintervento a causa della migrazione post-operatoria della radice
nella cavità orale o di infezione variava dallo 0,6% al 6,8%.
Il follow-up medio degli studi è stato sufficiente per la poter valutare i risultati
riguardanti la lesione del NAI e del nervo linguale, del dolore e del gonfiore post-
operatori, la comparsa di alveolite secca, di infezione e di patologia della polpa
residua, ma troppo breve per una corretta valutazione della migrazione delle radici.
Secondo Pogrel et al. non sarebbe necessario richiamare il paziente dopo 6 mesi, a
meno che non diventi sintomatico. D'altro canto, altri autori sostengono che sia
necessario un periodo di follow-up di 25 mesi per valutare l’evoluzione di una lesione
nervosa, ma che questo non basti nel caso di eruzione tardiva, che può verificarsi fino
a 10 anni dopo l'operazione iniziale. Un periodo di follow-up più lungo può quindi
mostrare quale percentuale di queste radici incluse alla fine possa erompere, causare
un'infezione tardiva o richiedere la rimozione.
I risultati attuali richiedono quindi ulteriori ricerche con campioni più grandi e un
follow-up più lungo per descrivere in modo completo l'esito a lungo termine della
radice elettivamente lasciata. Inoltre, poiché diversi studi considerati in questa
recensione non descrivono il protocollo clinico impiegato, ulteriori studi sono
richiesti che focalizzino l'attenzione sulla tecnica dell'operatore che è una variabile
molto importante che potrebbe influenzare il successo clinico finale.

Conclusioni
La coronectomia sembra essere una procedura sicura almeno a breve termine, con
una ridotta incidenza di complicanze postoperatorie e rischio di lesione al NAI. Il
successo richiede una buona selezione del paziente e del caso e una buona tecnica
dell'operatore. Pertanto, una coronectomia può essere indicata per denti molto vicini
al NAi. Se fosse necessaria una seconda operazione per le radici residue dopo una
coronectomia, le radici possono essere rimosse con un basso rischio di parestesia,
poiché le radici si potrebbero essere allontanate dal canale alveolare inferiore.

2. GADY J, FLETCHER MC. CORONECTOMY:
INDICATIONS, OUTCOMES, AND DESCRIPTION OF
TECHNIQUE. ATLAS ORAL MAXILLOFAC SURG CLIN
NORTH AM. 2013 SEP;21(2):221-6.

La coronectomia è stata descritta per la prima volta da Ecuyer e Debien nel 1984
come una procedura alternativa all'estrazione tradizionale di terzi molari. Da allora
sono stati pubblicati numerosi report riguardanti la tecnica, le indicazioni, l'efficacia e
il risultato di questa procedura. Più recentemente, è stata studiata come alternativa
all'estrazione chirurgica tradizionale di terzi molari, in particolare per quelli con un
aumentato rischio di danni al nervo alveolare inferiore (NAI). Diversi studi hanno
dimostrato che la coronectomia riduce significativamente il rischio di danno
iatrogeno al NAI, con alcuni studi che suggeriscono anche un tasso di complicanze
inferiore. Questo articolo discute le indicazioni per la coronectomia, la tecnica
dell'autore e le complicanze e i risultati di questa procedura.

Indicazioni
L'indicazione principale per l'esecuzione di una coronectomia è quella di prevenire
lesioni iatrogene al NAI durante la rimozione di un terzo molare. Pertanto, la capacità
di determinare se vi è un alto rischio di lesione al NAI è fondamentale e deve essere
ben compresa.
La frequenza del danno NAI dopo l'estrazione di un terzo molare varia dallo 0,4%
allo 8,4%. Le radiografie panoramiche sono tradizionalmente utilizzate nella
valutazione preoperatoria dei pazienti sottoposti a estrazione chirurgica dei terzi
molari mandibolari. Sempre più spesso la tomografia computerizzata viene utilizzata
per valutare la relazione del dente con il NAI in 3 dimensioni, ma non è ancora lo
standard di cura, a causa dei costi e della maggiore esposizione del paziente a
radiazioni. Le caratteristiche radiografiche che descrivono un aumentato rischio di
danno iatrogeno al NAI durante l'estrazione di terzi molari includono l’oscuramento

della radice, il restringimento degli apici, la deflessione della radice, la deviazione del
canale alveolare inferiore, il restringimento del canale alveolare inferiore e
l’interruzione della corticale del canale alveolare inferiore. La coronectomia può
ridurre l'incidenza di danni alla NAI in questi casi di rischio aumentato.
Pogrel e colleghi hanno eseguito 50 coronectomie su 41 pazienti a rischio
significativamente aumentato di lesione al NAI valutato attraverso radiografica
panoramica e non hanno riscontrato casi postoperatori di coinvolgimento del nervo
alveolare inferiore. Risultati simili sono stati riportati da Leung e Cheung, che hanno
eseguito 171 coronectomie e 178 estrazioni chirurgiche (controlli) di terzi molari su
231 pazienti. Nove pazienti nel gruppo di controllo presentavano deficit sensoriale
del NAI rispetto a 1 paziente nel gruppo coronectomia, dimostrando una riduzione
statisticamente significativa di lesione al NAI utilizzando la coronectomia per
pazienti ad alto rischio.

Controindicazioni
Il successo della coronectomia dipende dall’evoluzione dei frammenti di radice
trattenuti con formazione di osteocemento e osso sopra le radici. Qualsiasi dente con
carie attiva nella polpa o che mostra un'anomalia periapicale non deve essere
candidato alla coronectomia. Dovrebbero essere esclusi i denti a inclusione
orizzontale e i denti associati a tumori o a grandi cisti. Al contrario la procedura di
coronectomia può essere eseguita con denti posizionati verticalmente, inclinati
mesialmente e angolati distalmente. Altri fattori locali che escludono la
coronectomia sono i pazienti programmati per un'osteotomia in futuro. I pazienti
esclusi per motivi sistemici dalla coronectomia comprendono pazienti
immunocompromessi (chemioterapia, AIDS, radioterapia, terapia farmacologica
immunomodulante e così via), i diabetici scarsamente controllati e quei pazienti che
devono sottoporsi a radioterapia.

Tecnica
La tecnica utilizzata dagli autori e qui descritta è simile a quella descritta in
letteratura, ad esempio da Pogrel e colleghi.
1. Innanzitutto i pazienti vengono valutati radiograficamente per la vicinanza della
radice al NAI. Se il paziente presenta un significativo aumento del rischio di lesione
al NAI, l'opzione della coronectomia viene valutata come alternativa all'estrazione
del terzo molare. I criteri per la selezione riguardano il grado di sviluppo delle radici,
il grado di anormalità associata, l'età del paziente e la tolleranza del paziente per il
potenziale di sostenere disturbi neurosensoriali permanenti.
2. Dopo aver deciso per il trattamento con coronectomia , si ottiene il consenso
informato. Nell’acquisizione del consenso è inclusa una discussione approfondita del
razionale della coronectomia. Vengono discussi i rischi tra cui, a titolo
esemplificativo, infezione, disturbi neurosensoriali, migrazione coronale di
frammenti di radice trattenuti che richiedono il recupero chirurgico e la potenziale
necessità di ulteriori procedure chirurgiche. Deve essere inclusa nel consenso la
possibilità che l'estrazione del dente in toto possa essere necessaria in caso di grave
carie, in sezione attiva e mobilità delle radici ritenute.

3. L’anestesia tronculare al NAI, compresa l'infiltrazione al nervo buccale, viene
effettuata con lidocaina al 2% con 1: 100.000 di adrenalina o con 0,5% di
bupivacaina con 1: 100.000 di adrenalina. Un lembo mucoperiosteo a spessore totale
viene sollevato con rilascio buccale posteriore. Se necessario, viene realizzata una
osteotomia vestibolare conservativa utilizzando una fresa rotonda in metallo duro n. 6
montata su un manipolo chirurgico dritto, consentendo l'accesso alla g iunzione
enamelocementizia del dente. Si presta attenzione a mantenere quanta più altezza
possibile dell'osso crestale minimizzando la larghezza dell’osteotomia vestibolare.
Dopo aver ottenuto l'esposizione del dente, viene utilizzata una fresa a fessura 701 e
viene eseguito un taglio orizzontale/trasversale attraverso il dente a livello della
giunzione enamelocementizia. La visualizzazione è importante per garantire un
adeguato sezionamento della corona senza perforazione della corticale ossea linguale.

La corona viene delicatamente fratturata e separata dalle radici residue del dente
usando una leva dritta. Deve essere posta attenzione a minimizzare qualsiasi
mobilizzazione delle radici residue. Alla rimozione della corona, eventuali frammenti
taglienti della struttura del dente trattenuto vengono levigati con una fresa rotonda
diamantata a 2,3 mm di diametro con simultanea abbondante irrigazione salina. Lo
smalto rimanente viene generalmente ridotto di circa 3 mm al di sotto della cresta
vestibolare dell'osso alveolare.

       Il trattamento del canale radicolare non è indicato durante la coronectomia.
      Sencimen e colleghi hanno riscontrato che i pazienti con coronectomia con
      trattamento del canale radicolare avevano un tasso di infezione molto più
      elevato rispetto ai pazienti sottoposti a coronectomia senza trattamento del
      canale radicolare. Sette degli 8 pazienti sottoposti a trattamento del canale
      radicolare hanno sviluppato infezioni postoperatorie, mentre solo 1 su 8
      pazienti nel gruppo di controllo ha sviluppato un'infezione. I ricercatori hanno
      suggerito che la mobilizzazione della radice durante la terapia del canale
      radicolare e / o la durata prolungata dell’intervento chirurgico possono
      contribuire ad un aumento del tasso di infezione nel gruppo di studio.
4. Una volta completata la coronectomia, viene utilizzata una curette dentale per la
rimozione di qualsiasi tessuto molle follicolare nel difetto osseo chirurgico. Tutti i
tessuti molli pulpari esposti in modo grossolano sono rimossi con la curette. Una lima
ossea viene utilizzata per levigare i bordi dell'osso lungo il difetto osseo dell’alveolo
e attorno all’osteotomia ossea vestibolare. La ferita viene abbondantemente irrigata
con soluzione fisiologica sterile e una piccola quantità di polvere di doxiciclina
(doxiciclina iclato, capsule da 50 mg) viene applicata localmente nel sito chirurgico
prima della chiusura con sutura cromica. La chiusura primaria è desiderabile quando
possibile e può comportare la realizzazione di un'incisione di rilascio distale rispetto
al secondo molare per facilitare la chiusura. Viene effettuata una radiografia
panoramica postoperatoria immediata per una valutazione basale del frammento di
radice lasciato.

5. Nel postoperatorio, i pazienti vengono sottoposti a un ciclo di terapia antibiotica di
1 settimana. Di solito si somministra penicillina VK, 500 mg per via orale 4 volte al
giorno o clindamicina 300 mg per bocca 3 volte al giorno (nei pazienti allergici alla
penicillina). Risciacqui orali con clorexidina gluconato 0,12% 3 volte al giorno per
10 giorni vengono prescritti dopo l'intervento. L'analgesia viene eseguita con
idrocodone/acetaminofene e antinfiammatori non steroidei, come nei pazienti a cui è
stato estratto un terzo molare. Viene programmata per il paziente una visita di follow-
up a circa 10 giorni dopo l'intervento chirurgico e in quel momento viene consegnata
una siringa per irrigazione per la pulizia del sito chirurgico. Ai pazienti viene chiesto
di tornare per la rivalutazione a 6 mesi dopo l'intervento. Una valutazione parodontale
e una radiografia panoramica vengono effettuati durante la visita post-chirurgica di 6
mesi. Nella pratica dell'autore, si ottiene una radiografia panoramica post-chirurgica
immediata per la valutazione basale e una successiva radiografia panoramica o
radiografia periapicale viene effettuata a 6 mesi dall’intervento per valutare la
migrazione coronale delle radici, la potenziale formazione di ascessi, la formazione
ossea sui frammenti di radice residui e guarigione generale. È opinione dell'autore
che questo protocollo radiografico possa essere sufficiente data la ridotta incidenza di
disturbi neurosensoriali permanenti in questi pazienti.

Complicanze
Le complicanze dopo la coronectomia sono simili a quelle della tradizionale chirurgia
del terzo molare, ben note ai chirurghi orali e maxillo-facciali: sanguinamento,
infezione, dolore, lesione al NAI, osteite alveolare e difficoltà di guarigione. Le
complicanze esclusive della coronectomia comprendono la mobilizzazione delle
radici durante la procedura e la migrazione post-operatoria delle radici.
Il disagio post-operatorio non sembra essere diverso da quello dell'estrazione
tradizionale del terzo molare, con alcuni ricercatori che segnalano meno disagio con
la coronectomia. L'incidenza dell'osteite alveolare è simile alla coronectomia,
compresa tra il 10% e il 12%. La guarigione ritardata si verifica in genere per uno dei
due seguenti motivi: mobilizzazione dei frammenti di radice durante la coronectomia

o ritenzione di smalto durante la procedura. Questi pazienti richiedono un intervento
aggiuntivo per rimuovere il frammento di radice o lo smalto residuo. I tassi di
infezione sono riportati tra l'1% e il 5,2%, con risultati simili all'incidenza dopo
l'estrazione completa di terzi molari.
La complicazione peri-operatoria più comune durante l'esecuzione della
coronectomia è la mobilizzazione della radice frammento. I pazienti a rischio più
elevato sono femmine e quelli con denti con radici coniche. La mobilizzazione delle
radici si verificherà anche quando viene applicata una forza significativa durante la
frattura della corona del dente durante la procedura. In caso di mobilizzazione
involontaria delle radici durante l’intervento, i frammenti di radice mobili devono
essere rimossi per prevenire una reazione da corpo estraneo e una cattiva guarigione.
La conseguenza a lungo termine della coronectomia più comunemente riportata è la
migrazione coronale delle radici. La migrazione sembra essere sempre in una
direzione coronale, con un tasso compreso tra il 14% ed il 81% delle radici che migra
in media da 2 a 4 mm. Sebbene siano ancora necessari studi di follow-up a lungo
termine, il movimento coronale delle radici sembra verificarsi prevalentemente nei
primi 6 mesi dopo l'intervento e rallenta in seguito.

Risultati
Ci sono diversi studi riportati in letteratura con dati di follow-up postoperatorio ai 12
mesi. Tuttavia, esistono pochi studi a lungo termine. Uno studio con follow-up di 3
anni pubblicato nel 2012 da Leung e Cheung non ha riscontrato alcun aumento
dell'incidenza di infezione, dolore, sviluppo di anomalie ed eruzione della radice
dopo 12 mesi. Inoltre, il 75% delle radici ha smesso di migrare da 12 a 24 mesi dopo
l'intervento, e non vi è stata migrazione delle radici tra 24 e 36 mesi.

Sommario
Gli autori ritengono che la coronectomia sia un'alternativa di trattamento ragionevole
e sicura per i pazienti che dimostrano un elevato rischio di lesione del NAI associato
alla rimozione di un terzo molare mandibolare. La procedura è stata documentata

nella letteratura di chirurgia orale e maxillo-facciale come alternativa al trattamento
per l'estrazione del terzo molare in pazienti considerati ad alto rischio di lesioni
nervose permanenti. La coronectomia è particolarmente appropriata per i pazienti di
età superiore ai 25 anni e che riportano bassa tolleranza per la possibilità di deficit
neurosensoriale post-trattamento durante la valutazione pre-operatoria. La procedura
è semplice e il recupero postoperatorio è paragonabile a quello della tradizionale
estrazione del terzo molare. Infine, la selezione appropriata del paziente per la
coronectomia è fondamentale. Sebbene non comune, i pazienti devono avere una
comprensione realistica della necessità di un ulteriore intervento chirurgico (ad es.
rimozione di radici residue o trattamento dell'infezione). Sono necessarie valutazioni
periodiche di follow-up ed è essenziale la collaborazione del paziente. In breve, la
coronectomia è una ragionevole alternativa di trattamento per i pazienti
opportunamente selezionati che si ritiene siano ad alto rischio di lesione al NAI in
associazione all'estrazione di terzi molari mandibolari.

3. BARCELLOS BM, VELASQUES BD, MOURA LB,
XAVIER CB. WHAT ARE THE PARAMETERS FOR
REOPERATION IN MANDIBULAR THIRD MOLARS
SUBMITTED TO CORONECTOMY? A SYSTEMATIC
REVIEW. J ORAL MAXILLOFAC SURG. 2019
JUN;77(6):1108-1115.

La rimozione chirurgica di terzi molari mandibolari inclusi che presentano radici
dentali in stretta vicinanza con il nervo alveolare inferiore (NAI) può determinare la
comparsa di lesioni neurologiche. Le modalità di imaging come la radiografia
panoramica e la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) sono strumenti
diagnostici importanti in questi casi.
I segni radiografici che indicano una stretta vicinanza tra le radici dentali ed il NAI
sono la deviazione del canale, il restringimento del canale, un'area radiolucente
periapicale, il restringimento delle radici, l'oscuramento delle radici, la curvatura
delle radici e la perdita della lamina dura del canale .
La tecnica della coronectomia è un'alternativa alla rimozione convenzionale dei denti
inclusi e mira a ridurre il rischio di danno neurologico al NAI. Questa tecnica
consiste nella rimozione della corona dentale e nella ritenzione intenzionale delle
radici residue all'interno dell'osso alveolare. La migrazione delle radici residue è un
possibile esito della coronectomia. Ciò si verifica nel 14-81% dei casi, con una
migrazione media da 2 a 4 mm a 2 anni verso la cavità orale. La migrazione della
radice è intensa nei primi 6 mesi postoperatori, è apprezzabile nei primi 2 anni
postoperatori e si stabilizza tra il secondo e il terzo anno. Se si verifica una
migrazione continua, può provocare l'esposizione alla radice nella cavità orale fino a
7 anni dopo la procedura con eventuale comparsa di infiammazione o infezione
localizzata.

Lo scopo di questo studio era di verificare l'incidenza e gli schemi che rendono
indicato il reintervento dopo coronectomia del terzo molare mandibolare. Gli autori
hanno ipotizzato che le ragioni principali del reintervento sarebbero legate alla
sintomatologia clinica e non ai cambiamenti radiografici come la migrazione radicale.
Gli obiettivi specifici dello studio erano verificare il tasso di incidenza del
reintervento dopo coronectomia del terzo molare mandibolare e definire parametri
clinici e radiografici che possano rendere indicato il reintervento.

Materiali e Metodi
Per conseguire lo scopo della ricerca, gli autori hanno progettato e implementato una
revisione sistematica modellata sulla base del Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement e delle
raccomandazioni per le revisioni sistematiche della Cochrane Collaboration.
In conformità con la dichiarazione PRISMA per revisioni sistematiche, è stato
stabilito il seguente quesito principale per la ricerca: quali sono i parametri clinici e
radiografici per il reintervento dei terzi molari mandibolari dopo la coronectomia?

DESIGN DELLO STUDIO
Questo studio è una revisione sistematica e il campione è stato composto da tutte le
pubblicazioni inerenti la coronectomia del terzo molare senza limiti di tempo fino a
giugno 2018. La ricerca elettronica è stata eseguita nei seguenti database: MEDLINE
(PubMed), SCOPUS (Elsevier) e la Cochrane Library.
La ricerca finale è stata eseguita il 13 giugno 2018. I termini di ricerca inizialmente
utilizzati erano coronectomia, terzo molare, complicanze, reintervento e migrazione
delle radici. Dalle parole chiave, sono state sviluppate strategie di ricerca dettagliate
per ciascun database. È stata inoltre condotta una ricerca manuale basata sui
riferimenti bibliografici degli studi inclusi e delle precedenti revisioni.

VARIABILI
Le seguenti variabili degli studi sono state considerate:

• Numero di pazienti e distribuzione di genere
   • Età media dei pazienti
   • Numero di denti sottoposti a coronectomia
   • Follow-up
   • Numero di reinterventi
   • Motivo del reintervento
   • Tempo fino al reintervento
   • Follow-up dopo il reintervento

MODALITÀ DI RACCOLTA DATI
Per la selezione iniziale, 2 revisori indipendenti (B.M.B. e B.D.V.) hanno analizzato il
titolo o l'abstract di tutti gli studi cercati, che sono stati sottoposti ai criteri di
inclusione ed esclusione stabiliti prima dell'inizio dello studio. Per essere incluse nel
campione di studio, le pubblicazioni dovevano adottare i seguenti criteri di inclusione:
studi in inglese, studi clinici (prospettici, retrospettivi o randomizzati), studi che
hanno riportato un periodo post-operatorio minimo di 6 mesi e studi che hanno
valutato i risultati per i quali era indicato il reintervento. Non ci sono stati limiti di
tempo per la data di pubblicazione. Revisioni sistematiche, meta-analisi, recensioni
narrative, case report e case series sono stati esclusi dalle analisi.
Dopo aver determinato gli studi inclusi nella revisione sistematica, i 2 ricercatori
appositamente preparati hanno raccolto e tabulato tutti i dati utilizzando Excel 2016
(Microsoft, Redmond, WA).
I risultati sono stati importati su Endnote (Thomson Reuters, Toronto, ON, Canada) e,
dopo una duplice rimozione, i titoli e gli abstract sono stati valutati da 2 revisori
indipendenti. In caso di divergenza, sono stati consultati 2 ricercatori esperti (C.B.X.
e L.B.M.). Dopo la selezione iniziale, i 4 esaminatori hanno letto il testo completo
degli studi e, utilizzando gli stessi criteri di selezione, hanno determinato l'inclusione
finale degli studi nella revisione sistematica. I disaccordi tra revisori sono stati risolti
attraverso ulteriori discussioni.

ANALISI DEI DATI
Sono stati estratti i seguenti dati: anno, autore, genere e numero di pazienti, età media
(anni), numero di denti sottoposti a coronectomia, follow-up, numero di reinterventi,
motivo del reintervento, tempo fino al reintervento e follow-up dopo il reintervento. I
dati estratti sono stati sottoposti ad analisi descrittiva.
La valutazione del controllo di qualità è stata eseguita utilizzando il metodo PRISMA.
I seguenti criteri sono stati utilizzati per classificare il rischio potenziale di
distorsione in ogni studio: selezione randomizzata della popolazione, definizione dei
criteri di inclusione ed esclusione, report dei soggetti usciti dal follow-up,
misurazioni validate e analisi statistica. Gli studi che hanno soddisfatto tutti questi
criteri sono stati classificati come a basso rischio di parzialità; quelli che non
soddisfacevano uno di questi criteri erano classificati con un moderato rischio di
parzialità; e quelli che non soddisfacevano almeno 2 di questi criteri sono stati
classificati come ad alto rischio di parzialità.

RISULTATI
La ricerca elettronica è stata condotta il 13 giugno 2018 e sono stati recuperati 362
studi. Dopo l'esclusione di 254 duplicati, sono rimasti 108 studi. Sono stati letti titoli
e abstract e sono stati selezionati 39 studi per la lettura e la validazione del testo
completo in base ai criteri di inclusione ed esclusione definiti in precedenza.
Ventiquattro studi sono stati esclusi perché non soddisfacevano almeno 1 criterio di
selezione. Pertanto, 15 studi sono stati inclusi in questa revisione sistematica.
Per la valutazione della qualità, solo 1 articolo ha presentato un basso rischio di bias,
5 studi hanno mostrato un rischio medio di bias e 9 studi hanno mostrato un alto
rischio di bias.
In totale, 1.664 pazienti sono stati sottoposti a procedure di coronectomia, la maggior
parte dei quali donne (68,58%). Tre studi non hanno documentato il genere dei
pazienti inclusi e solo 1 non ha riportato il numero totale di pazienti.
Dei 2.062 denti sottoposti a coronectomia, 105 denti (5,1%) sono stati sottoposti a
reintervento. La maggior parte delle cause riportate per il reintervento sono state