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SESSIONE “PREMIO H.M. GOLDMAN 2018”
Rimini, 15 marzo 2018
XX CONGRESSO NAZIONALE SIdP
PREVALENZA E INDICATORI DI RISCHIO DELLA PERIMPLANTITE
IN UN CAMPIONE DI PAZIENTI PROVENIENTI DA UNA CLINICA
UNIVERSITARIA IN ITALIA: STUDIO CROSS-SECTIONAL
Di Domenico G.L.1, Vignoletti F.1,2, Di Martino M.1, de Sanctis M.1
1 Dipartimento di Parodontologia, Dental School, Università Vita-San Raffaele, Milano
2 Department of Periodontology, University Complutense of Madrid
Abstract
Background & Aim: Reports regarding prevalence of peri-implant diseases show widely varying
prevalence rates, which can be explained partially by variable diagnostic criteria adopted by
different studies. Furthermore, several different factors have been associated with peri-
implantitis. Hence, the aim of this cross-sectional study is to i. determine the prevalence,
extent and severity of peri-implant diseases in patients enrolled in a University Dental Clinic
and ii. to evaluate the association between peri-implantitis and patient/implant-related
factors.
Methods: 237 patients attending a maintenance appointment at the Dental Department of Vita-
Salute San Raffaele University (Milan) with 831 implants, with more than one year of follow-
up after loading, were included and clinically examined. Implants showing the presence of
bleeding on probing/suppuration and/or PPD>4mm were radiographically analyzed.
Demographic and clinical data were collected to evaluate association of these factors with
peri-implantitis.
Results: On the patient level, the prevalence of peri-implant mucositis and peri-implantitis
were 38.8% and 35%, respectively. A multivariate logistic regression showed that presence of
deep pockets (>4mm), plaque and absence of at least 1 mm of keratinized mucosa were
associated with peri-implantitis.
Conclusions: Peri-implant diseases are common conditions and several patient/implant-related
factors may influence the risk for their development.
Introduzione
Uno dei fattori chiave per ottenere il successo a lungo termine degli impianti dentali è il
mantenimento della salute dei tessuti perimplantari. Sebbene sia chiaro che molteplici fattori
possano contribuire al fallimento degli impianti, un numero sostanziale di studi punta
l’attenzione sull’effetto negativo del biofilm orale sull’integrità strutturale dei tessuti
perimplantari duri e molli che li circondano. È stata dimostrata un’inequivocabile
associazione tra accumulo di placca e sviluppo di alterazioni infiammatorie (Heitz-Mayfield &
Lang 2010). La persistenza della condizione infettivo-infiammatoria può portare alla
distruzione progressiva dell’osso perimplantare e, in ultimo, al fallimento degli impianti.
Il termine “malattia perimplantare” è stato introdotto per descrivere i processi infiammatori
nei tessuti duri e molli che circondano un impianto, ossia la mucosite perimplantare e la
perimplantite (Albrektsson & Isidor 1996; Lang & Berglundh 2011). La mucosite
perimplantare è definita come una lesione infiammatoria che risiede nella mucosa
perimplantare, mentre la perimplantite interessa anche l’osso di supporto intorno agli
impianti (Lindhe & Meyle, 2008).SESSIONE “PREMIO H.M. GOLDMAN 2018”
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Il parametro chiave per la diagnosi di mucosite è la presenza di sanguinamento conseguente a
un sondaggio delicato (con una forza 0,5 mm. Considerando soltanto i
pazienti con forme moderate/severe di perimplantite, ovvero con una perdita ossea >2 mm, la
prevalenza risultava pari al 14,5%.
L’obiettivo del presente studio è quello di fornire dati relativamente alla prevalenza della
malattia perimplantare in un campione di pazienti in terapia di mantenimento reclutati
nell’ambito di una struttura universitaria. Inoltre, lo studio si propone di valutare
l’associazione tra le variabili analizzate, sia a livello impianto che paziente, con la
perimplantite al fine di identificare eventuali indicatori di rischio.
Materiali e metodi
Disegno dello studio
Il lavoro presentato è uno studio cross-sectional monocentrico, condotto in conformità alle
Norme di Buona Pratica Clinica dell’Unione Europea e alla revisione corrente della
Dichiarazione di Helsinki ed approvato dal Comitato Etico dell’Università Vita-Salute San
Raffaele (Milano) con n° protocollo “1 cross sec” in data 3/3/2016 (EC Reg. N. 31/INT/2016).
Il reclutamento dei pazienti è stato effettuato presso il reparto d’Igiene Orale e Prevenzione
dell’IRCCS Ospedale San Raffaele (Milano) nel periodo compreso tra giugno 2016 e dicembre
2017.
Sono stati inclusi tutti i soggetti di età >18 anni con uno, o più impianti, con almeno 1 anno di
follow-up dal carico protesico. Sono stati esclusi dallo studio: 1) i pazienti con malattie
sistemiche non controllate (diabete [HbA1c >7], osteoporosi); 2) i pazienti in terapia conSESSIONE “PREMIO H.M. GOLDMAN 2018”
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farmaci con un possibile effetto sul turnover dell’osso e sulla guarigione delle ferite (steroidi);
3) le donne in gravidanza o in allattamento.
Raccolta dei dati clinici
I soggetti includibili sono stati invitati a partecipare allo studio durante il corso della seduta di
mantenimento. Prima di procedere alla raccolta dei dati, ad ogni paziente sono state fornite
informazioni dettagliate sul protocollo di ricerca ed è stata richiesta la firma del consenso
informato.
Ogni paziente è stato sottoposto a un controllo per la verifica del livello di igiene orale (full
mouth plaque score, FMPS) e di infiammazione dei tessuti (full mouth bleeding score, FMBS) e
a un esame clinico perimplantare completo. L’esame clinico ha previsto la valutazione dei
seguenti parametri:
profondità di sondaggio (PPD) su 6 siti per impianto (DV, V, MV, ML/MP, L/P, DL/DP),
espressa in mm (è stato registrato il valore più alto);
indice di placca (PI) su 6 siti per impianto, mediante rilevazione dicotomica: alla
presenza visibile di placca è stato attribuito il valore 1, all’assenza il valore 0;
sanguinamento al sondaggio (BoP) su 6 siti per impianto, mediante rilevazione
dicotomica;
essudato, mediante rilevazione dicotomica;
mobilità, mediante rilevazione dicotomica;
presenza di tessuto cheratinizzato, mediante rilevazione dicotomica: alla presenza di
almeno 1 mm di tessuto è stato attribuito il valore 1, all’assenza il valore 0.
Sono state raccolte informazioni su: 1) fattori socio-demografici e sullo stile di vita (età, sesso,
n°sigarette/die), 2) frequenza delle sedute di mantenimento (n° sedute/anno).
A seguire, la seconda fase dello studio ha previsto l’esame delle cartelle cliniche dei pazienti al
fine di ottenere dati riguardati: 1) n° di anni di follow-up dal carico protesico, 3) tipologia di
superficie implantare, 4) diametro dell’impianto, 5) caratteristiche del manufatto protesico:
fisso/rimovibile, cementato/avvitato, corona singola/ponte/protesi ortopedica, 6) procedure
di aumento osseo contestuali o procedenti all’inserimento implantare.
Raccolta dei dati radiografici
Gli impianti che presentavano almeno un sito con sanguinamento al sondaggio e/o
suppurazione e/o una profondità di sondaggio superiore ai 4 mm, sono stati valutati con
radiografie endorali digitali (Digora Optime; Soredex/Orion Corporation, Helsinki, Finland)
eseguite con tecnica parallela a cono lungo e centratore di Rinn.
Le misurazioni sulle radiografie endorali sono state eseguite mediante l’uso di un software
dedicato (ImageJ 1.48a; Wayne Rasband, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA).
Due esaminatori indipendenti (MDM e GLDD) hanno misurato con un cursore, su un monitor
con ingrandimento del 200%, la distanza tra la piattaforma implantare e il livello osseo più
coronale ritenuto essere in contatto con la superficie implantare. Il cursore è stato calibrato su
ogni radiografia utilizzando le dimensioni dei sensori radiografici utilizzati.
Dal momento che ogni modello implantare è caratterizzato da un design macroscopico
differente, sono stati identificati punti di repere per ognuno di essi. Nei casi in cui è risultato
impossibile identificare la tipologia di superficie implantare, è stata misurata la distanza
verticale a partire dalla prima spira.SESSIONE “PREMIO H.M. GOLDMAN 2018”
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Al fine di minimizzare l’acquisizione di misurazioni distorte, ogni misurazione è stata rilevata
secondo un asse parallelo all’asse maggiore dell’impianto, tangenzialmente ai margini mesiale
e distale dell’impianto in esame. Per ogni impianto è stato preso in considerazione soltanto il
valore più elevato tra le due misurazioni.
Per valutare il grado di errore nelle misurazioni, sono state selezionate 20 radiografie
endorali in modo casuale e sono state misurate dai due esaminatori due volte, ripetendo la
misurazione a distanza di una settimana. Per verificare la riproducibilità inter- ed intra-
esaminatori sono stati eseguiti un t-test per campioni appaiati e un test di correlazione di
Pearson che hanno riportato che le differenze non erano statisticamente significative
(p>0.05).
Definizioni adottate
Sulla base dei dati riportati in letteratura (Sanz & Chapple, 2012) sono state identificate le
seguenti condizioni cliniche:
- salute dei tessuti perimplantari: assenza di BoP;
- mucosite perimplantare: presenza di BoP e/o essudato con perdita ossea radiografica
4.
Analisi statistica
Tutte le informazioni raccolte sono state registrate secondo una scheda di raccolta dati
definita a priori e successivamente inserite in un apposito database (Microsoft Excel;
Microsoft Corporation, WA, USA), al fine di ottenere un archivio omogeneo dei dati clinici e
socio-demografici dei pazienti reclutati. L'analisi statistica dei dati raccolti è stata condotta
mediante uso del software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences; SPSS Inc, Chicago,
IL, USA).
L’analisi ha compreso la valutazione delle caratteristiche metriche delle variabili continue
(media e deviazione standard) e delle frequenze assolute e percentuali delle variabili
categoriche.
L’estensione della perimplantite, definita come il numero di impianti affetti nei pazienti che
presentano tale patologia, è stata valutata nei soggetti con >1 impianto. La severità è stata
espressa in relazione ai vari gradi di perdita ossea perimplantare.
Modelli di regressione logistica uni- e multivariata sono stati utilizzati per determinare i
fattori associati alla perimplantite. La presenza/assenza di perimplantite è stata usata come
variabile dipendente. A livello paziente sono stati considerati: fattori socio-demografici (età,
sesso), fumo (si/no, n° di sigarette/die: 0, 4mm, presenza di placca, presenza >1 mm di tessuto cheratinizzato), tipo di edentulia, sede
dell’impianto (mandibola/mascellare, settori anteriori/posteriori), caratteristiche del
manufatto protesico (fisso/rimovibile, cementato/avvitato). Le variabili che hanno mostrato
un pSESSIONE “PREMIO H.M. GOLDMAN 2018”
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Risultati
Descrizione del campione
Nel periodo giugno 2016 – dicembre 2017, 1710 pazienti sono stati visitati nel reparto
d’Igiene Orale e Prevenzione dell’IRCCS Ospedale San Raffaele per una seduta di
mantenimento dell’igiene orale.
Un totale di 237 pazienti (110 uomini e 127 donne) sono stati inclusi nello studio e valutati
clinicamente. L’età media del campione è 59.51 anni (SD 9.5), con un range compreso tra 34 e
86 anni. I pazienti presentavano un totale di 831 impianti: di questi, 420 posizionati nel
mascellare superiore e 411 nella mandibola. La presenza di sanguinamento al
sondaggio/suppurazione è stata registrata in 458 impianti, la presenza di tasche con
PPD>4mm è stata riportata per 304 impianti.
L’esame radiografico è stato svolto per 175 pazienti per un totale di 508 impianti. La media di
perdita ossea registrata è stata 1.58 ± 1.63 mm.
Nella tabella 1 e 2 sono riportate le statistiche descrittive delle variabili analizzate.
Tabella 1 Variabili analizzate a livello paziente
Pazienti (n=237)
n %
Sesso
Maschi 110 46.4
Femmine 127 53.6
Fumo
0 201 84.8
25 128 54
FMBS
0-25 219 75.5
>25 18 24.5
Malattia parodontale
Si 179 75.5
No 58 24.5
N° di impianti
1-3 146 61.6
≥4 91 38.4
Frequenza di mantenimento
2 71 30
>2 166 70
Compliance
Si 193 81.4
No 44 18.6SESSIONE “PREMIO H.M. GOLDMAN 2018”
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Tabella 2 Variabili analizzate a livello impianto
Impianti (n=831)
n %
PPD
≤4 527 63.4
>4 304 36.6
Placca
No 315 37.9
Si 516 62.1
Tessuto chratinizzato
No 272 32.7
Si 559 67.3
Osso
Mascellare 420 50.5
Mandibola 411 49.5
Posizione
Anteriore (canino-canino) 164 19.7
Posteriore 667 80.3
Tipo di edentulia
Totale 150 17.1
Parziale 723 82.6
Tipo di ritenzione
Avvitata 129 16.4
Cementata 695 83.6
Tipo di protesi
Fissa 812 97.7
Rimovibile 19 2.3
Prevalenza
Dall’analisi dei 237 pazienti è emerso che il 26.2% (n=62) non mostra segni di malattia
perimplantare; il 38.8% (n=92) mostra segni di mucosite e il restante 35% (n=83) presenta
perimplantite (Tabella 3). I valori corrispondenti per l’analisi a livello impianto sono 45.2%
(n=376), 37.6% (n=313) e 17.1% (n=142), rispettivamente (Tabella 3).SESSIONE “PREMIO H.M. GOLDMAN 2018”
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Tabella 3 Prevalenza della malattia perimplantare a livello paziente e impianto
Pazienti (n=237) Impianti (n=831)
% (n) PPD>4mm, % (n) % (n) PPD>4mm, % (n)
Salute perimplantare 26.2 (62) 19.3 (12) 45.2 (376) 15.7 (59)
Mucosite perimplantare 38.8 (92) 58.6 (54) 37.7 (313) 52.7 (165)
Perimplantite
≥2 mm 35 (83) 78.3 (65) 17.1 (142) 56.3 (80)
>3 mm 22 (52) 84.6 (44) 8.8 (73) 52 (38)
>4 mm 11.4 (27) 81.5 (22) 3.7 (31) 22.6 (7)
>5 mm 10.5 (25) 52 (13) 2 (17) 53 (9)
Estensione
La perimplantite è stata osservata in 72 dei 178 pazienti con 2 o più impianti. Il numero
medio di impianti per paziente in questo gruppo è 4.9 ± 2.52, quello di impianti con segni di
perimplantite è 1.87 ± 1.3. Pertanto, l’estensione degli impianti con perimplantite è 38.2%.
Severità
La perdita ossea media nel gruppo dei 142 impianti con perimplantite è pari a 3.45 1,50
mm. Il valore corrispondente per i 313 impianti con segni di mucosite perimplantare è 0.72
0.68 mm.
Indicatori di rischio
La Tabella 4 mostra gli OR crudi per i possibili fattori associati al rischio di perimplantite a
livello paziente. Né l’età né il sesso risultano essere fattori associati alla patologia. Il fumo, il
numero di impianti e il n° di sedute di mantenimento/anno sono le variabili
significativamente associate al rischio di malattia (p10 sigarette al giorno mostrano un rischio aumentato di 3.02 di avere perimplantite
rispetto ai non fumatori. Analogamente i soggetti con numero di impianti superiore a 4 (OR
3.26, pSESSIONE “PREMIO H.M. GOLDMAN 2018”
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Tabella 4 Regressione logistica univariata con variabili a livello paziente (variabile dipendente:
presenza/assenza di perimplantite)
OR IC 95% p-value
Sesso Femmine 1.12 0.66-1.91 0.68
Età 1.01 0.99-1.05 0.23
Fumo Si 2.09 1.02-4.29 0.04*
0 vs 10 3.02 1.23-7.43 0.016*
25 1.005 0.99-1.02 0.471
FMBS >25 2.5 0.95-6.6 0.06
N° impianti ≥4 3.26 1.87-5.69SESSIONE “PREMIO H.M. GOLDMAN 2018”
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Tabella 6 Regressione logistica univariata con variabili a livello impianto (variabile dipendente:
presenza/assenza di perimplantite)
OR IC 95% p-value
PPD >4 2.68 1.85-3.87SESSIONE “PREMIO H.M. GOLDMAN 2018”
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Nel presente studio l’estensione della perimplantite è risultata pari al 17.2%. Se si
considerano i soli impianti con perimplantite grave (perdita ossea >5mm) la percentuale si
riduce al 2.2%. Pochi studi in letteratura riportano dati al riguardo. Fransson et al. (2009) e
Mir-Mari et al. (2012) hanno indicato rispettivamente che il 41.8% e il 37.2% degli impianti di
soggetti affetti presentava perimplantite. Derks et al. (2015) hanno riportato che il 40.1%
degli impianti del campione con perimplantite analizzato nel loro studio prospettico presenta
una forma moderata/grave di perimplantite (definita come perdita ossea >2mm).
Il secondo obiettivo del presente studio è stato investigare la presenza di indicatori di rischio
per la perimplantite.
Il fumo è stato associato alla presenza di perimplantite in diversi studi. Nel presente lavoro,
l’analisi univariata ha identificato il fumo come indicatore di rischio, in quella multivariata
però tale associazione ha perso la sua significatività statistica. Un risultato analogo è stato
riportato da Derks et al. (2016).
I pazienti con 4 o più impianti presentano un’associazione statisticamente significativa con la
perimplantite. Tale risultato è stato riportato anche da altri studi (Roos-Jansaker, Renvert et
al. 2006; Koldsland et al. 2011; Roccuzzo et al. 2012; Renvert et al. 2014; Derks et al. 2016).
Ciò potrebbe trovare spiegazione nel fatto che la presenza di un numero elevato di impianti
potrebbe fornire un numero maggiore di siti per l’accumulo di placca ed aumentare di
conseguenza il rischio di infezione perimplantare. Tale dato è in accordo con il risultato che ha
evidenziato che i siti implantari con PPD > 4mm mostrano un rischio maggiore rispetto a
quelli con profondità di sondaggio inferiore. Come riportato nello studio cross-sectional di
Merli et al. (2017), per ogni 1 mm di aumento della profondità di sondaggio perimplantare
aumenta di 1.81 il rischio di avere sanguinamento al sondaggio in quel sito. Del resto
all’interno di una tasca profonda, i patogeni risiedono in un ambiente strettamente
anaerobico che può compromettere i meccanismi di difesa dell’ospite e portare allo sviluppo
di una popolazione microbica capace di sfuggire alle difese e causare distruzione tissutale
(Socransky et al. 1998; Demmer et al. 2008).
Uno dei risultati più interessanti emersi dall’analisi dei dati è stata l’associazione
statisticamente significativa tra assenza di mucosa cheratinizzata e presenza di perimplantite.
Ad oggi, in letteratura non sono ancora disponibili dati certi circa l’influenza che la presenza
di tessuto cheratinizzato possa avere sulla salute dei tessuti perimplantari. I nostri risultati
sono in contrasto con quelli emersi in uno studio prospettico di Roos-Jansaker et al. (2006b)
che ha valutato 218 pazienti trattati con impianti in titanio. Gli autori non hanno evidenziato
alcuna associazione tra assenza di mucosa cheratinizzata e malattia perimplantare; al
contrario hanno riportato che la presenza di tessuto cheratinizzato è associata con la
mucosite perimplantare (definita come presenza di PPD>4 mm e BoP). Tale risultato è stato
spiegato con l’ipotesi che a livello dei siti con assenza di KT sono più frequenti le recessioni, e
quindi una minore tendenza alla formazione di tasche.
D’altro canto però, i dati presentati sono in accordo con quelli di un recente studio prospettico
di Roccuzzo et al. (2015) che ha rilevato come gli impianti con assenza di mucosa
cheratinizzata, posizionati nei settori posteriori della mandibola, sono più suscettibili ad
accumulo di placca e recessioni. Infatti, nel nostro studio si evince che il 73.2% degli impianti
privi di mucosa cheratinizzata presenta almeno un sito con accumulo di placca contro il
58.7% di quelli con tessuto cheratinizzato. Tale osservazione non esclude la possibilità che la
salute perimplantare possa essere preservata a lungo anche in assenza di KT, ma conferma
che adeguate procedure di igiene orale sono facilitate in quei siti dove il tessuto cheratinizzato
è presente (Lang et al. 1999). Una delle più recenti revisioni sistematiche su questo temaSESSIONE “PREMIO H.M. GOLDMAN 2018”
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(Wennstrom & Derks, 2012) ha indicato che l’assenza di un’adeguata altezza di tessuto
cheratinizzato è risultata essere associata a un maggior accumulo di placca e presenza di
sanguinamento al sondaggio intorno agli impianti. Al contrario, non c’è ancora evidenza di un
possibile effetto sulla perdita ossea perimplantare. Si può pertanto concludere che sono
necessari ulteriori studi randomizzati e controllati per supportare questi dati.
Sebbene in letteratura sia riportato che una protesi cementata aumenti il rischio di
perimplantite a causa della presenza di residui di cemento all’interno del solco perimplantare
(Linkevicius et al, 2013; Dalago et al, 2017), i risultati del presente studio non hanno
evidenziato tale associazione. Ciò potrebbe essere spiegato con la disomogenea distribuzione
del numero di protesi cementate e quelle avvitate all’interno del campione in esame
(rispettivamente, 84% vs 16%).
Nel presente lavoro la valutazione della perdita ossea radiografica è stata effettuata in assenza
di confronto con una radiografia allo stato basale (carico protesico). Ciò rappresenta uno dei
principali limiti, dal momento che non ha permesso di valutare la progressione della perdita
ossea perimplantare nel tempo. Inoltre, bisogna considerare che alcuni parametri relativi alle
caratteristiche implantari (diametro, tipo di superficie, follow-up dal carico protesico) non
sono stati valutati come fattori di rischio poiché non è stato possibile reperire tali
informazioni per l’intero campione. Inoltre, in letteratura è stato osservato che l’operatore
può essere un indicatore di rischio di perimplantite. Pertanto, un ulteriore limite da
considerare è la mancanza di dati relativi ai diversi clinici che hanno eseguito la chirurgia
implantare e la successiva fase protesica.
In conclusione, ad oggi non sono ancora disponibili dati epidemiologici certi sulla prevalenza
della perimplantite. Tuttavia, l’identificazione dei fattori di rischio risulta essere un
prerequisito fondamentale per mettere in atto le adeguate misure preventive e terapeutiche.
Pertanto ulteriori studi si rendono necessari per valutare se e come la presenza di alcuni
fattori locali e relativi al paziente possano contribuire alla perdita ossea perimplantare.
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